144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx

8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx

1/17

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor tonsil merupakan salah satu jenis tumor yang terdapat di rongga mulut,

karena tonsil merupakan bagian rongga mulut yang terdapat di palatum durum. Tumor

tonsil dapat bersifat jinak maupun ganas, biasanya hanya mengenai satu tonsil saja. Tumor

jinak tonsil jarang ditemui, karena penderita tidak mengalami gangguan yang berarti

sehingga mereka jarang berobat ke dokter. Biasanya tumor ganas ini terlambat ditanganikarena gejalanya yang kurang khas.

Tonsil adalah organ dari jaringan limfoid yang berlokasi di dinding lateral orofaring.

Bersama dengan adenoid, tonsil membentuk cincin Waldeyer, yaitu cincin jaringan limfoid

yang ditemukan di faring. Seperti halnya jaringan atau organ lain pada tubuh, pada daerah

orofaring umumnya, dan pada tonsil khususnya, dapat timbul tumor dan keganasan.

Bahkan, tonsil merupakan bagian dari orofaring dengan kejadian keganasan paling banyak

di banding struktur orofaring yang lain yaitu dasar lidah, palatum molle, dan dinding faring

posterior.

Ada banyak tipe keganasan yang dapat timbul pada jaringan tonsil yang kaya

dengan jaringan limfatik, pembuluh darah, otot, serabut saraf sekitar, dan epitel. Semua

jaringan ini adalah sumber keganasan yang potensial. Penyebab tumor ini belum diketahui

dengan pasti, tapi diduga sering berhubungan dengan erat dengan merokok,

penyalahgunaan alkohol, memamah sirih dan tembakau.

Di Amerika Serikat pada tahun !!", kanker orofaring menempati urutan ke#$

kanker paling banyak di antara pria dengan angka kejadian "%,$ per "!!.!!! orang.

&arsinoma sel skuamosa mencakup '!( karsinoma orofaring. Sedangkan limfoma

merupakan keganasan ke# terbanyak.

1


2/17

Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan lanjut karena

lesi a)al biasanya asimptomatik. *leh karena itu, diperlukan pembahasan lebih lanjut

mengenai tumor dan keganasan pada tonsil, sehingga diagnosis yang cepat dan tepat serta

penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi Tonsil

Tonsila palatina adalah dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding

lateral orofaring, dalam fossa tonsilaris. Tiap tonsila ditutupi oleh membran mukosa,

dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke dalam faring. Permukaannya

tampak berlubang#lubang kecil, yang berjalan ke dalam kripta tonsilaris. Permukaan

lateral tonsila ditutupi selapis jaringan fibrosa, yang disebut sebagai kapsul. Tonsila

mencapai ukuran terbesarnya pada masa kanak#kanak, namun sesudah pubertas akan

nyata mengecil. Batas#batas tonsila palatina dalam rongga mulut+

- anterior + arcus palatoglossus

- posterior + arcus palatopharyngeus

- superior + palatum molle

- # inferior + sepertiga posterior lidah

- medial + ruang oropharyn

- lateral+ m. constrictor pharynges superior

2


3/17

Gambar 1. Tonsil dan adenoid tampa anterior dan sa!ital

II." Epidemiolo!i

&eganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih

dari !,-( keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. Di ndonesia karsinoma tonsil

3


4/17

merupakan keganasan nomor / di bidang T0T setelah karsinoma nasofaring,

karsinoma hidung#sinus paranasalis dan karsinoma laring. Tumor tonsil yang paling

sering ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang ditemukan pada '!( kasus

rongga mulut. 1imfoma adalah keganasan paling banyak ke# di tonsil. Sisanya adalah

keganasan yang jarang meliputi tumor kelenjar ludah minor dan lesi metastatik.",/,-

&arsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia -! dan $! tahun.

Tumor#tumor ini 2 hingga / kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan

)anita, dan seringkali berhubungan dengan ri)ayat merokok dan meminum alkohol.

Sekitar %!( pasien datang dengan metastase ser3ikal, dimana "-( kasusnya adalah

bilateral. 4etastase jauh ditemukan pada sekitar $ ( kasus, mencapai paru, tulang

tengkorak, dan hati./

Gambar." Daera# pen$ebaran t%mor tonsil

1imfoma adalah keganasan tonsil ke# yang paling sering terjadi. 1imfoma

tonsil biasanya timbul dengan sebuah massa submukosa pada salah satu tonsil yang

membesar dan asimetris. 5ika terjadi limfadenopati, maka biasanya pembesaran nodus#

4


5/17

nodus limfe akan terlihat pada leher sisi yang sama. 1imfoma tonsil biasanya muncul

sebagai massa pada tonsil yang tidak nyeri, meskipun nyeri tenggorokan biasa

dijumpai. Sesekali, dapat timbul gejala otalgia. &arena kayanya jaringan limfoid pada

bagian ini, semua cincin Waldeyer, tonsil lingual, nasofaring, dan tonsil adalah tempat

limfoma yang sering dijumpai. 6incin Waldeyer adalah lokasi utama limfoma 7on#

0odgkin sekitar -#"!( dari semua pasien limfoma, dan mencapai lebih dari -!( dari

semua limfoma ekstranodal primer kepala dan leher.

II.& Etiolo!i

Ada banyak faktor lingkungan yang berhubungan dengan karsinoma sel

skuamosa orofaring, tetapi yang paling penting adalah pajanan berkepanjangan

terhadap rokok dan alkohol, seperti halnya pendapat dari the National Cancer Institute.

8fek agen#agen ini berkaitan dengan dosis, dan pajanan simultannya bersifat

sinergistik, dimana pajanan keduanya menghasilkan risiko yang lebih besar daripada

pajanan tunggal. Akan tetapi baru#baru ini, beberapa indikasi menunjukkan bah)a ada

kemungkinan penyebab 3irus juga. 4eskipun 3irus 8pstein#Barr 98B:; merupakan

pertimbangan penting pada karsinoma nasofaring, 3irus papilloma manusia 90P:;

terbukti lebih banyak menimbulkan penyakit pada daerah ini. Beberapa studi telah

mengidentifikasi indikasi adanya 0P: pada sekitar %!( karsinoma tonsil.

Adapun faktor risiko karsinoma sel skuamosa tonsil adalah+-

• Diet yang kurang buah dan sayuran

• nfeksi 0P:

•


6/17

7amun meskipun demikian, saat ini tidak ada faktor risiko umum maupun penyebab

limfoma yang disetujui.

II.' Per(alanan Pen$ait

&arsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fossa tonsil, tetapi

perluasan untuk struktur berdekatan adalah umum. &arsinoma umumnya menyebar di

sepanjang sulkus glossotonsillar sampai ke dasar lidah dengan tingkat ber3ariasi.

Selain itu, penyebaran sering ke superior sampai ke palatum mole atau nasofaring.

=ossa tonsil dibatasi lateral oleh m. constrictor superior, yang mungkin menjadi tempat

penyebaran karsinoma. 7amun, jika penyebaran mele)ati m. constrictor superior, tumor memperoleh

akses ke ruang parafaringeal, melibatkan otot#otot pterygoid atau mandibula. Perluasan

superior ruang parafaringeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan

penyebaran inferior dapat menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya,

penyebaran luas dalam ruang parafaringeal mungkin melibatkan arteri karotis.-

4etastasis ke daerah limfatik umum terjadi. 4etastasis leher dijumpai pada

sekitar %-( dari pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 2!( dari

pasien ini akan mengalami penyakit leher okulta.

II.) Ge(ala Klinis

Pasien kanker tonsil dapat mengeluhkan beberapa gejala dan banyak

diantaranya yang datang dengan tonsil yang membesar secara asimetrik. 0al ini

dikarenakan karsinoma timbul dari dalam kripta#kripta yang merupakan in3aginasi

epitel permukaan. Suatu karsinoma skuamosa dapat berasal dari " atau lebih bagian

dalam sarang atau cabang yang dalam pada tonsil. Tonsil juga dapat membesar sedemikian rupa sehingga menonjol ke rongga mulut, sebelum ia disadari oleh pasien.

Tonsil adalah jaringan limfoid yang kaya dan mengandung limfatik yang sangat

banyak, yang dapat membantu neoplasma memasuki dan bermetastase ke nodus#nodus

leher. Semua faktor ini, dan mungkin faktor lain yang belum diketahui, menjelaskan

6


7/17

mengapa pasien dapat datang dengan keluhan massa pada leher. 4eskipun demikian,

hanya -( pembesaran tonsil yang ternyata adalah suatu keganasan dan dari !( yang

terdiagnosis pasti dengan kanker tonsil, datang pertama kali dengan keluhan massa

leher yang terisolasi.

Salah satu hal yang tidak biasa pada metastase nodus leher adalah adanya fakta

bah)a sejumlah besar keadaan ini bersifat kistik, yang mana hal ini telah menyebabkan

kesalahan e3aluasi sebagai karsinoma cekungan brankial. 4eskipun sebenarnya masih

banyak perdebatan mengenai karsinoma cekungan brankial. Banyak ahli patologi yang

merasa bah)a karsinoma cekungan brankial sebenarnya adalah metastasis atau

penyebaran langsung karsinoma sel skuamosa tonsil. 4eskipun begitu, ditemukannya

nodus limfe leher yang kistik dengan suatu tumor primer okulta harus diikuti dengan pemeriksaan tonsil. &arsinoma sel skuamosa primer okulta yang bermanifestasi

sebagai limfadenopati leher adalah suatu keadaan yang sering dijumpai dalam kasus#

kasus T0T.

Selain adanya massa pada leher, yang biasanya pada daerah jugulodigastrik,

gejala dan tanda lain mungkin juga dapat dijumpai. >ejala dan tanda ini dapat timbul

bersamaan dengan adanya massa pada leher atau mungkin hanya sebagai penampakan

tunggal. >ejala yang biasanya dikeluhkan pasien adalah odinofagia, disfagia, trismus,

gangguan suara 9mengecil;, dan otalgia. >ejala lain yang mungkin didapati adalah

nyeri tenggorokan, sensasi adanya benda asing atau massa, dan pendarahan. Adapun

tanda#tanda dan gejala konstitusional adanya pengurangan berat badan dan kelemahan

9fatigue; jarang dijumpai pada neoplasma ini.

Diantara gejala#gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat

mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring 9ruang masticator dan

mandibula;. Tumor yang demikian dapat cukup besar hingga melibatkan atau

menyelubungi selubung karotis. Selain itu, tumor tersebut dapat meluas hingga ke

tulang tengkorak dan mediastinum.

5ika tak dapat terlihat dengan inspeksi, limfadenopati ser3ikal dapat teraba

dengan palpasi yang seksama. Tumor#tumor tonsil primer dapat tumbuh total di ba)ah

permukaan, sehingga tidak bisa dilihat dokter atau hanya terlihat sebagai sedikit

7


8/17

peningkatan ukuran tonsil atau kekerasan daerah tersebut. 5ika tumor telah melibatkan

dasar lidah, maka nodus#nodus kontralateral juga dapat terkena.

Selain itu, juga dapat dijumpai adanya suatu massa eksofitik seperti jamur

dengan ulserasi sentral dan tepi#tepi yang meninggi, yang dapat ber)arna merah tua

hingga putih. Pemotongan lesi pada biopsi dapat memperlihatkan tekstur granuler

9suatu fungsi yang menandakan derajat keratinisasi;, keras 9suatu fungsi penanda

derajat fibrosis;, dan kistifikasi 9suatu fungsi nekrosis;. 5elas bah)a temuan ini

ber3ariasi, tergantung pada spesifikasi tumor berdasarkan parameter#parameter diatas.

II.* Pemerisaan Pen%n(an!

Laboratori%m• Tes fungsi hati+ Pengetahuan fungsi hati adalah penting, karena 9"; ri)ayat diet

dan alkohol pada pasien seringkali menyebabkan memburuknya fungsi hati, 9;

kemungkinan digunakannya agen#agen kemoterapi atau obat lainnya yang

dimetabolisir hati 9misal+ pereda nyeri;, dan 92; kemungkinan metastasis ke hati.

• Tes fungsi paru+

o Pembedahan kepala dan leher memba)a tambahan risiko terjadinya

komplikasi nafas perioperasi dan pasca#operasi.

o Pengetahuan mengenai cadangan nafas diperlukan jika akan dilakukan operasi

semacam ini. -

• Tes fungsi ginjal+ Bila dipertimbangkan penggunaan agen kemoterapi tertentu,

maka diperlukan tes fungsi ginjal untuk memastikan apakah pasien dapat

mengeliminasi agen yang dikeluarkan melalui ginjal.

• Studi masa pembekuan dan koagulasi 9termasuk hitung trombosit, typing, cross-

match;.

o &epala dan leher adalah salah satu bagian tubuh yang sangat kaya dengan

3askularisasi.

o Pendarahan adalah salah satu masalah terbesar pada bedah tonsil.

o Adalah bijak untuk menyiapkan keperluan transfusi.

8


9/17

Pen+itraan

•


10/17

Biopsi

Biopsi merupakan satu#satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik+

o &eganasan tonsil dapat berupa limfoma? karena itu, ahli patologi dan timnya harus

selalu sedia menerima dan mera)at jaringan dengan baik.

o 0arus disiapkan sediaan fiksasi yang khusus. Beberapa jaringan mungkin

diperlukan untuk studi yang cepat, dimana studi ini bergantung pada )aktu dan

membutuhkan penanganan yang segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam

cairan nitrogen.

o

=akta bah)a karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kripta yang dalam,membuat ahli bedah mengambil biopsi yang dalam agar neoplasma yang

sebenarnya dapat terangkat. &arena tendensinya untuk mengalami pendarahan,

maka prosedur ini adalah prosedur yang sulit, dan ahli bedah harus siap untuk

kemungkinan#kemungkinan yang dapat terjadi.

Tem%an/tem%an patolo!i anatomi0

Karsinoma sel skuamosa

&ebanyakan karsinoma sel skuamosa tonsil palatina berdiferensiasi sedang

hingga buruk. :arian#3arian berikut ini, meskipun pada dasarnya adalah karsinoma sel

skuamosa yang sering dijabarkan+

• &arsinoma basoskuamosa

• &arsinoma non#keratinisasi 9sel transisional atau tipe sinonasal;.

• Tipe tak terdiferensiasi atau limfoepitelioma

Limfoma

Penentuan tipe limfoma adalah penting dan hanya dapat dilakukan dengan

bantuan studi khusus oleh ahli patologi. 4arker sel dan jaringan untuk menentukan

10


11/17

tipe limfoma cukup sensitif. 4arker ini membutuhkan jaringan beku yang segar dan

sediaan fiksasi khusus selain diperlukannya pengecatan imunohistokimia)i.

&ebanyakan karsinoma tonsil adalah limfoma sel#B besar non#0odgkin yang

difus. 1imfoma sel#B derajat#rendah yang bersifat mucosa-associated lymphoid tissue

94A1T; yang terdiri dari sel#sel kecil, jarang didapati pada tonsil. 0al ini

mengejutkan, karena tonsil terdiri dari gabungan susunan epitel dan limfosit yang

sangat erat, yang menurut teori, akan membentuk lingkungan yang ideal untuk

berkembangnya limfoma 4A1T. &enyataannya, mereka sangat jarang dijumpai pada

daerah ini.

II. PenatalasanaanPenatalaksanaan keganasan orofaring adalah kompleks dan dibutuhkan

kerjasama multidisiplin meliputi bedah kepala leher, bedah rekonstruktif, onkolog

radiasi, onkolog medik, prosthodontis, serta patologi bicara dan bahasa. Ahli bedah

harus mempertimbangkan sejumlah factor saat memutuskan regimen terapi yang akan

diberikan. Pertimbangan itu antara lain+ terapi untuk tumor primer dan leher, pilihan

rekonstruktif, kondisi umum pasien, dan yang paling penting apa yang diinginkan

pasien. =aktor sarana dan prasarana, keahlian, dan dukungan social juga berperan.

Semua pasien harus dikonseling untuk menghentikan konsumsi rokok dan alkohol.

Pili#an Terapi

".


12/17

- Dapat dilakukan sebelum radiasi atau kemoradiasi pada pasien dengan 7"#

72- Dapat dilakukan post#terapi pada pasien dengan 7 atau lebih dan@ atau

penyakit yang secara klinis terdeteksi- Terdapat kontro3ersi mengenai keperluan diseksi leher pada pasien dengan

7" setelah dilakukan radiasi atau kemoradiasi dengan anggapan tidak ada

penyakit yang terdeteksi secara klinis

d. Pilihan rekonstruktif+

- Penutupan primer atau penyembuhan yang merupakan efek sekunder yang

diharapkan dapat dicapai untuk defek yang sangat kecil yang timbul setelah

pembedahan reseksi.

- Flaps pedicled regional memberikan cukup jaringan pengisi dan kulit yang

adekuat untuk penutupan defek mukosa yang besar yang melibatkan

orofaring lateral dan dasar lidah+

o 4. pectoralis major merupakan sumber flap yang paling umum

untuk rekonstruksi orofaringeal

o =laps pedicled lain meliputi m.latissimus dorsi dan m. trapeius

- Pemindahan jaringan bebas+

o 1engan ba)ah radial berguna untuk defek jaringan lunak yang lebih

besar untuk lateral orofaring dan dasar lidah.

o Defek komposit dapat direkonstruksi dengan fibula atau flap

osteokutaneus scapula atau fibula.

Pembedahan atau radiasi secara tunggal sama efektif bagi kanker orofaring T"

dan T. Atau dapat dikombinasi sehingga salah satu modalitas merupakan pendukung

bagi modalitas yang lain sehingga keberhasilan kontrol lokal yang tinggi.


13/17

pre3ertebral, atau melibatkan arteri karotis. 8kstipasi kanker orofaring yang berhasil

bergantung pada eksposur yang baik dan batas reseksi yang luas 9"# cm; karena

tumor#tumor ini memiliki kecenderungan penyebaran submukosa.

II.2 Kompliasi

&omplikasi dari berbagai bentuk terapi adalah termasuk berikut ini+

•


14/17

• T/b+ Tumor in3asi otot pterigoid lateral, lateral nasofaring, dasar tengkorak atau

meyelubungi arteri karotis

&ategori nodus A566 9kecuali tiroid dan karsinoma nasofaring;

• 7+ 7odus limfe regional tidak dapat ditemukan

• 7!+ Tidak ada metastasis nodus regional

• 7"+ 4etastasis pada " nodus limfe ipsilateral, 2 cm atau kurar

• 7+ 4etastasis pada " nodus limfe ipsilateral, F 2 cm tapi tidak lebih dari % cm?

nodus limfe multipel ipsilateral yang tidak F % cm? nodus limfe bilateral atau

kontralateral, yang tidak F % cm

• 7a+ 4etastasis " nodus limfe ipsilateral F 2 cm tapi tidak F % cm.

• 7b+ 4etastasis nodus limfe multipel bilateral, tidak ada yang F % cm

• 7c+ 4etastasis nodus limfe bilateral atau kontralateral, tidak F % cm

• 72+ 4etastasis nodus limfe F % cm

4etastasis jauh+

• 4+ 4etastasis jauh tidak ditemukan

• 4!+ Tidak ada metastasis jauh

•

4"+ 4etastasis jauhStadium

• Stadium + T" 7! 4!

• Stadium + T 7! 4!

• Stadium + T2 7! 4! T" 7" 4! T 7" 4! T2 7" 4!

• Stadium :a+ T/a 7! 4! T/a 7" 4! T" 7 4! T 7 4! T2 7 4! T/a 7

4!

• Stadium :b+ T mana saja 72 4! T/b 7 mana saja 4!

• Stadium :c+ T mana saja 7 mana saja 4"

14


15/17

Gambar.) Lim4onod%s $an! dapat terlibat pada t%mor !anas tonsil

Prognosis dari tingkat sur3i3al -#tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah

tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut+2

• Stadium # G!(

• Stadium # $!(

• Stadium # /!(

• Stadium : # 2!(

15


16/17

>ambar &arsinoma sel skuamosa tonsil

>ambar 1imfoma Tonsil

16


17/17

KESI5PULAN

Daerah orofaringeal de)asa ini banyak sekali ditemukan keadaan

patologis baik yang jinak maupun ganas. Penyakit tonsil dan adenoid merupakan

masalah kesehatan yang sering terjadi dalam masyarakat. 7yeri tenggorokan,

infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga yang terkait adalah keluhan yang

paling sering ditemukan. Peranan tonsil dalam mekanisme pertahanan tubuh

masih diragukan meskipun fungsinya memproduksi sel#sel limfosit.

Tumor tonsil de)asa ini banyak ditemukan dengan berbagai macam

penyebab dan dapat mengenai usia berapapun. Semakin a)al ditemukan maka

prognosanys akan lebih baik.Pada prinsipnya dalam menegakan diagnosa kita membutuhkan anamnesa

yang baik, pemeriksaan fisik yang tepat dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.

Penanganan dari masing#masing tumor tonsil ber3ariasi tergantung jenis dan

stadiumn

ya.

17

Documents

144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx