Lapkas Tonsil

Embed Size (px)

Text of Lapkas Tonsil

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    1/40

    BAB I

    PENDAHULUAN

    A. Latar Belakang

    Tonsil atau yang lebih sering dikenal dengan amandel adalah massa yang terdiri

    dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya, bagian

    organ tubuh yang berbentuk bulat lonjong melekat pada kanan dan kiri tenggorok.

    Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil

    lingual yang membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Semuanya mempunyai

    struktur dasar yang sama massa limfoid ditunjang kerangka retinakulum jaringan

    penyambung. 1,

    !denoid (tonsilla faringeal) mempunyai struktur limfoidnya tersusun dalam

    lipatan, sedangkan tonsilla palatina mempunyai susunan limfoidnya sekitar pembentukan

    seperti kripta. Sistem kripta yang kompleks dalam tonsilla palatina mungkin bertanggung

    ja"ab pada kenyataan bah"a tonsilla palatina lebih sering terkena penyakit daripada

    komponen cincin limfoid lainnya.1

    Tonsilla lingualis mempunyai kripta#kripta kecil yang tidak terlalu berlekuk#lekuk

    atau bercabang dibandingkan dengan tonsilla palatina. $re%alensi penyakit tonsillitis akut

    lebih sering terkena pada anak#anak, sedangkan tonsillitis lingualis lebih sering terkena

    pada orang de"asa.1,

    Tonsillitis merupakan salah satu dari penyakit T&T yang sering dikeluhkan pasien

    ketika berobat ke dokter. 'anyak aspek yang harus diperhatikan dalam penanganan

    tonsillitis ini. ari sisi penyakitnya, terapinya, tindakannya, akibat akibat yangditimbulkan baik dari penyakitnya sendiri maupun dari terapi atau tindakan yang

    dilakukakan.

    B. Tujuan

    1

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    2/40

    Tujuan umum dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk lebih mendalami dan

    memahami kasus kasus tentang tonsillitis. Tujuan khususnya adalah sebagai

    pemenuhan tugas laporan kasus kepaniteraan stase T&T.

    BAB II

    LAPORAN KASUS

    2

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    3/40

    A. Identitas Pasien

    *ama + *y. cu Sugiarti-enis kelamin + $erempuan

    mur + 3 tahun!lamat + p. 'ojong /enteng 0T0W 22, esa /enteng Sari*o. 0/ + 24 345

    Tanggal berobat + 16 /aret 216

    B. Anamnesis

    . Kelu!an utama"

    *yeri tenggorokan

    #. Ri$a%at &en%akit sekarang"

    $asien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit.

    $asien merasa nyeri saat menelan makanan. $asien merasa ada yang mengganjal pada

    tenggorokan. !pabila tenggorokan sedang terasa nyeri, telinga kanan juga terasa nyeri

    dan badan terasa demam. 3 minggu belakangan pasien merasa dada terasa sesak. Terdapat

    batuk, tidak ada pilek, nafsu makan menurun.

    '. Ri$a%at &en%akit da!ulu"

    $asien pernah mengalami hal yang sama sejak tahun sebelumnya dan keluhan

    tersebut dirasakan memberat 4 bulan terakhir, setiap bulan minimal 7 kambuh.

    $asien memiliki ri"ayat gastritis.

    0i"ayat &ipertensi dan iabetes mellitus disangkal.

    3

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    4/40

    (. Ri$a%at &en%akit keluarga"

    Tidak ada keluhan yang sama di keluarga

    ). Ri$a%at alergi"

    0i"ayat alergi makanan, debu, cuaca dan obat#obatan disangkal

    *. Ri$a%at &eng+,atan"

    $asien sudah berobat ke dokter namun tidak ada perubahan

    -. Ri$a%at Psik+s+sial

    $asien seorang ibu rumah tangga, sehari#hari pasien sering mengkonsumsi makanan yang

    pedas dan berminyak. $asien juga sering mengkonsumsi minuman dingin seperti es.

    $asien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.

    . Pemeriksaan /isik

    1. eadaan umum + 'aik

    2. esadaran + Compos Mentis

    3. 'erat badan + 4 g

    4. Tanda 8ital

    Tekanan darah + 192:2 mm&g

    $enafasan + 2 7menit, teratur

    *adi + : 7menit, teratur, kuat angkat

    Suhu + 3.3;aringofaring

    Laring+4aring 5Laring+sk+&i indirect6

    @piglotis tidak dilakukan

    $lika ariepiglotika tidak dilakukan

    $lika %entrikularis tidak dilakukan

    $lika %okalis tidak dilakukan

    0ima glotis tidak dilakukan

    9

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    10/40

    (. Pemeriksaan 1aksil+4asial

    Tabel 6. $emeriksaan /aksilofasial

    De2tra Ner7us Sinistra

    *ormosmia

    I. Ol4akt+rius

    $enciuman*ormosmia

    (=)

    (=)

    II. O&tikus

    aya penglihatan

    0efleks pupil

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    III. Okul+m+t+rius

    /embuka kelopak mata

    Berakan bola mata ke superior

    Berakan bola mata ke inferior

    Berakan bola mata ke medial

    Berakan bola mata ke

    laterosuperior

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    I8. Tr+klearis

    Berakan bola mata ke lateroinferior

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    8. Trigeminal

    Tes sensoris

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    11/40

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    /engangkat alis

    erutan dahi

    /enunjukkan gigi

    aya kecap lidah 3 anterior

    (=)

    (=)

    (=)

    (=)

    *ormal

    8III.Akustikus

    Tes garpu tala

    *ormal

    (=)

    (=)

    I9. 0l+ss+4aringeal

    0efleks muntah

    aya kecap lidah 13 posterior

    (=)(=)

    (=)

    (#)

    Simetris

    9. 8agus

    0efleks muntah dan menelan

    e%iasi u%ula

    $ergerakan palatum

    (=)

    (#)Simetris

    5:6

    (=)

    9I. Asses+rius

    /emalingkan kepala

    ekuatan bahu

    5:6

    (=)

    (#)

    (#)

    9II. Hi&+gl+ssus

    Tremor lidah

    e%iasi lidah

    (#)

    (#)

    ). Le!er

    Tabel . $emeriksaan elenjar Tiroid dan elenjar Betah 'ening (B')

    De2tra Pemeriksaan Sinistra

    $embesaran (#) Tiroid $embesaran (#)

    $embesaran (#) elenjar submental $embesaran (#)

    $embesaran (=) elenjar submandibula $embesaran (#)

    11

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    12/40

    $embesaran (#) elenjar jugularis superior $embesaran (#)

    $embesaran (#) elenjar jugularis media $embesaran (#)

    $embesaran (#) elenjar jugularis inferior $embesaran (#)

    $embesaran (#) elenjar suprasternal $embesaran (#)

    $embesaran (#) elenjar suprakla%ikularis $embesaran (#)

    E. Resume

    $erempuan berusia 3 tahun, datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 bulan

    sebelum masuk rumah sakit. $asien merasa nyeri saat menelan makanan. $asien merasa ada

    yang mengganjal pada tenggorokan. !pabila tenggorokan sedang terasa nyeri, telinga kanan

    juga terasa nyeri dan badan terasa demam. 3 minggu belakangan pasien merasa dada terasa

    sesak. 'atuk (=), pilek (#), nafsu makan menurun. $asien pernah mengalami hal yang sama

    sejak tahun sebelumnya dan keluhan tersebut dirasakan memberat 4 bulan terakhir, setiap

    bulan 7 kambuh. $asien sering mengkonsumsi makanan yang pedas dan berminyak serta

    minuman dingin.

    $ada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Status T&T hasil

    pemeriksaan telinga kanan tampak hiperemis pada membran timpani dan pemeriksaan

    tenggorok menunjukkan tonsil tampak hiperemis, besar derajat tonsil kanan dan kiri T ?8T???,

    kripta tampak melebar, detritus (=). Terdapat pembesaran B' submandibula dekstra.

    /. Diagn+sis Banding

    1. Tonsillitis kronik hipertrofi

    . !bses peritonsiller dekstra

    0. Diagn+sa Kerja

    Tonsillitis kronik hipertrofi

    H. Pemeriksaan Penunjang

    &ematologi rutin" &emoglobin; leukosit, hematokrit, trombosit, masa

    perdarahan, dan masa pembekuan

    I. Penatalaksanaan

    1. *onmedikamentosa

    /enghindari minum es, makan makanan pedas, dan gorengan

    /akan makanan 9 sehat 4 sempurna

    /enjaga kebersihan mulut

    12

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    13/40

    . /edikamentosa

    Coamoksiklavtablet 422 mg 7 1

    $arasetamol tablet 422 mg 3 7 1

    !mbroksol 32 mg 7 1

    Cetirizine12 mg 1 7 1 (malam)

    3. 0encana Tindakan Tonsillektomi diseksi

    (?ndikasi relatif operasi)

    BAB III

    TIN

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    14/40

    menyambung ke esofagus setinggi %ertebra ser%ikal ke#6. e atas, faring berhubungan

    dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui

    ismus orofaring, sedangkan dengan laring di ba"ah berhubungan melalui aditus laring dan

    ke ba"ah berhubungan dengan esofagus. $anjang dinding posterior faring pada orang

    de"asa kurang lebih 19 cmE bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang.

    inding faring dibentuk oleh (dari dalam ke luar) selaput lendir, fasia faringobasiler,

    pembungkus otot, dan sebagian fasia bukofaringeal. Caring terbagi atas nasofaring,

    orofaring, dan laringofaring (hipofaring). nsur#unsur faring meliputi mukosa, palut lendir

    (mucous blanket) dan otot.1

    1. /ukosa

    'entuk mukosa faring ber%ariasi, tergantung pada letaknya. $ada nasofaring

    karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedamng epitelnya

    torak berlapis yang mengandung sel goblet. i bagian ba"ahnya, yaitu orofaring dan

    laringofaring, karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya berlapis gepeng dan tidak

    bersilia.1

    i sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang terletak

    dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial. Dleh

    karena itu faring dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh terdepan.1

    . $alut lendir (mucous blanket)

    aerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap melalui hidung. i

    bagian atas, nasofaring ditutupi oleh palut lendir yang terletak di atas silia dan bergerak

    sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. $alut lendir ini mengandung enFim lysoFyme

    yang penting untuk proteksi.1

    3. Dtot

    Dtot#otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan memanjang

    (longitudinal). Dtot#otot yang sirkular terdiri dari m. onstriktor faring superior, media,

    dan inferior. Dtot#otot ini terletak di sebelah luar. Dtot#otot ini berbentuk kipas dengan

    tiap bagian ba"ahnya menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. i sebelah

    depan, otot#otot ini bertemu satu sama lain dan di belakang bertemu pada jaringan ikat

    yang disebut Grafe faringH (raphe pharyngis). erja otot konstriktor untuk mengecilkan

    lumen faring. Dtot#otot ini dipersarafai oleh n.8agus (n.I).1

    14

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    15/40

    Dtot#otot yang longitudinal adalah m.Stilofaring dan m. $alatofaring. >etak otot#

    otot ini di sebelah dalam. /.Stilofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik

    laring, sedangkan m.palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian

    ba"ah faring dan laring. -adi kedua otot ini bekerja sebagai ele%ator. erja kedua otot itu

    penting se"aktu menelan. /. Stilofaring dipersarafi oleh n.?I sedangkan m. $alatofaring

    dipersarafi oleh n.I.1

    $ada palatum mole terdapat lima pasang otot yang dijadikan satu dalam satu

    sarung fasia dari mukosa yaitu m. >e%ator %eli palatini, m. Tensor %eli palatini, m.

    $alatoglosus, m. $alatofaring, dan m. !Figos u%ula.1

    a. /.>e%ator %eli palatini membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya untuk

    menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba @ustachius. Dtot ini

    dipersarafi oleh n. I.b. /.Tensor %eli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk

    mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba @ustachius. Dtot ini

    dipersarafi oleh n. I.

    c. /.$alatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan ismus

    faring. Dtot ini dipersarafi oleh n. I.

    d. /.$alatofaring membentuk arkus posterior faring. Dtot ini dipersarafi oleh n. I.

    e. /.!Figos u%ula merupakan otot yang kecil, kerjanya memperpendek dan menaikkan

    u%ula ke belakang atas. Dtot ini dipersarafi oleh n. I.

    Bambar . 0ongga mulut

    15

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    16/40

    Pendara!an

    Caring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang#kadang tidak beraturan. Jang

    utama berasal dari cabang a. arotis eksterna (cabang faring asendens dan cabang fasial) serta

    dari cabang a. /aksila interna yakni cabang palatina superior.1

    Persara4an

    $ersarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus daring yang ekstensif.

    $lesksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.8agus, cabang dari n. Blososfaring dan serabut

    simpatis.

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    17/40

    'erdasarkan letaknya faring dibagi atas+

    1. *asofaring

    'atas nasofaring di bagian atas adalah dasar tengkorak, di bagian ba"ah adalah

    palatum mole, ke depan adalah rongga hidung sedangkan ke belakang adalah %errtebra

    ser%ikal.1

    *asofaring yang relatif kecil, mengandung serta berhubungan dengan beberapa

    struktur penting, seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan

    resesus faring yang disebut fosa 0osenmuller, kantong 0athke, yang merupakan

    in%aginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus Tubarius, suatu refleksi mukosa

    faring di atas penonjolan kartilago tuba @ustachius, koana, foramen -ugulare, yang dilalui

    oleh n. Blosofaring, n.8agus, dan n.!sesorius spinal saraf kranial dan %.-ugularis interna,

    bagian petrosus os.Temporalis dan foramen laserum, dan muara tuba @ustachius.1

    . DrofaringDrofaring disebut juga mesofaring, dengan batas atanya adalah palatum mole,

    batas ba"ah adalah tepi atas epiglotis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke

    belakang adalah %ertebra ser%ikal.1

    Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterio faring, tonsil

    palatina, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, u%ula, tonsil lingual, dan

    foramen sekum.1

    #inding posterior $aringSecara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat dalam radang

    akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot#otot di bagian

    tersebut. Bangguan otot posterior faring bersama#sama dengan otot palatum mole

    berhubungan dengan gangguan n. 8agus.1

    %osa tonsil

    Cosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. 'atas lateralnya

    adalah m.konstriktor faring superior. $ada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole)

    terdapat suatu ruang kecil yang dinamanakan fosa supratonsil. Cosa ini berisi jaringan

    ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses.

    Cosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring, dan disebut

    kapsul yang sebenarnya bukan merupakan kapsul yang sebenarnya. 1

    17

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    18/40

    &onsil

    Bambar 9.

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    19/40

    langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur

    pertama yang tampak di ba"ah dasar lidah adalah %alekula. 'agian ini merupakan dua

    buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum

    glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. 8alekula disebut juga Gkantong pilH (pillKs pocket),

    sebab pada beberapa orang, kadang#kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. 1

    i ba"ah %alekula terdapat epiglotis. $ada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan

    pada perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang#kadang bentuk infantil

    (bentuk omega) ini tetap sampai de"asa. alam perkembangannya, epiglotis ini dapat

    menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak

    langsung tampak menutupi pita suara. @piglotis berfungsi juga untuk melindungi

    (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut

    menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus.

    1

    *er%us >aring superior berjalan di ba"ah dasar sinus piriformis pada tiap sisi

    laringofaring. &al ini penting untuk diketahui pada pemberian analgesia lokal di faring

    dan laring pada tindakan laringoskopi langsung.1

    B. /isi+l+gi /aring

    Cungsi faring yang utama ialah untuk respirasi, pada "aktu menelan, resonansi

    suara, dan untuk artikulasi.1,

    . /ungsi menelan

    Terdapat 3 fase dalam proses menelan yaitu fase oral, fase faringeal, dan

    fase esofageal. Case oral (%oluntary), bolus makanan dari mulut menuju ke faring.

    Case faringeal (in%oluntary) yaitu pada "aktu transpor bolus makanan melalui

    faring. Case esofagal (in%oluntary) yaitu pada "aktu bolus makanan bergerak

    secara peristaltik di esofagus menuju lambung.1

    #. /ungsi 4aring dalam &r+ses ,i3ara

    $ada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot#otot

    palatum dan faring. Berakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole ke

    arah dinding belakang faring. Berakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan

    melibatkan mula#mula m. Salfingofaring dan m. $alatofaring, kemudian m.

    >e%ator %eli palatini bersama#sama m. onstriktor faring superior. $ada gerakan

    19

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    20/40

    penutupan nasofaring m. >e%ator %eli palatini menarik palatum mole ke atas

    belakang hampir mengenai dinding posterior faring. -arak yang tersisa ini diisi

    oleh tonjolan $assa%ant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat macam

    mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan m. $alatofaring

    (bersama m. Salfingofaring) dan oleh kontraksi aktif m.onstriktor faring

    superior. /ungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada "aktu yang bersamaan. 1

    !da yang berpendapat bah"a tonjolan $assa%ant ini menetap pada periode

    fonasi, tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan hilang

    secara cepat bersamaan dengan gerakan palatum.1

    . Anat+mi T+nsil

    Tonsil atau yang lebih sering dikenal dengan amandel adalah massa yang terdiri

    dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya, bagian

    organ tubuh yang berbentuk bulat lonjong melekat pada kanan dan kiri tenggorok.

    Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual

    yang membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Tonsil terletak dalam sinus

    tonsilaris diantara kedua pilar fausium dan berasal dari in%aginasi hipoblas di tempat ini.

    Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak didalam fosa tonsil. 1

    Cosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan arkus faring posterior. !rkus

    faring anterior dibentuk oleh muskulus $alatoglosus yang kerjanya menyempitkan ismus

    faring, otot ini dipersarafi oleh ner%us 8agus (*.I). Sedangkan arkus faring posterior

    dibentuk oleh muskulus palatofaring, otot ini juga dipersarafi oleh ner%us 8agus (*.I).

    'atas lateral fosa tonsil adalah muskulus onstriktor faring superior. $ada batas atas

    yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fosa

    supra tonsil. Cosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah

    memecah keluar bila terjadi abses. Cosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian

    dari fasia bukofaring, dan disebut kapsul yang sebenarnya bukan merupakan kapsul yang

    sebenarnya. 1

    20

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    21/40

    Bambar 4.

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    22/40

    = !. >ingualis dorsalis, cabang !. /aksilaris interna, memperdarahi daerah antero#

    media

    = !. Caringeal ascenden, cabang !. arotis eksterna, memperdarahi daerah postero#

    superior

    = !. $alatida descenden dan cabangnya, !. $alatina mayor dan !. $alatina minor,

    memperdarahi daerah antero#superior

    aerah %ena dialirkan melalui pleksus %enosus perikapsular ke 8. >ingualis dan

    pleksus %enosus faringeal, yang kemudian bermuara ke 8. -ugularis interna. $embuluh

    darah %ena tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian lateral kapsula dan selanjutnya

    menembus dinding faring.1

    0am,ar *. 8askularisasi tonsil

    Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. !liran limfe dari parenkim tonsil

    ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak pada trabekula yang

    kemudian membentuk pleksus pada permukaan luar tonsil dan berjalan menembus /.

    konstrikstor faringeus superior, selanjutnya menembus fasia bukofaringeus dan akhirnya

    menuju kelenjar ser%ikalis profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher,

    dibelakang dan di ba"ah arkus mandibula. emudian aliran limfe ini dilanjutkan ke

    nodulus limfatikus daerah dada, untuk selanjutnya bermuara ke duktus toraksikus.1

    22

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    23/40

    0am,ar -. !liran limfe tonsil

    ?ner%asi tonsil terutama melalui *. $alatina mayor dan minor (cabang *. 8 ) dan

    *. >ingualis (cabang *. ?I). *yeri pada tonsillitis sering menjalar ke telinga, hal ini

    terjadi karena *. ?I juga mempersarafi membran timpani dan mukosa telinga tengah

    melalui(acobson)s nerve.1

    $eranan tonsil dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan meskipun

    fungsinya memproduksi sel#sel limfosit. 'erdasarkan penelitian, ternyata tonsil

    memegang peranan penting dalam fase#fase a"al kehidupan, terhadap infeksi mukosa

    nasofaring dari udara pernafasan sebelum masuk kedalam saluran nafas bagian ba"ah. 1

    &asil penelitian, mengenai kadar antibodi tonsil menunjukkan bah"a parenkim

    tonsil memang mampu memproduksi antibodi. $enelitian terakhir menyatakan bah"a

    tonsil memegang peranan dalam memproduksi ?g!, yang menyebabkan jaringan lokal

    resisten terhadap organisme patogen.1

    Se"aktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai Lcentrum

    germinati%umK, biasanya berbentuk kecil. Setelah antibodi ibu habis, barulah mulai

    terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yang pada permulaan kehidupan masa kanak#

    kanak dianggap normal dan dipakai sebagai indeks aktifitas sistem imun. $ada "aktu

    23

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    24/40

    pubertas atau sebelum masa pubertas, terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai

    proses in%olusi.1

    Drganisme#organisme patogen yang terdapat pada flora normal tonsil dan faring

    tidak menimbulkan peradangan, karena pada daerah ini terdapat mekanisme pertahanan

    dan hubungan timbal balik antara berbagai jenis organisme. 1

    D. T+nsillitis

    Tonsillitis adalah inflamasi pada tonsila palatina yang disebabkan oleh infeksi

    %irus atau bakteri. Saat bakteri dan %irus masuk ke dalam tubuh melalui hidung atau

    mulut, tonsil berfungsi sebagai filterpenyaring menyelimuti organisme yang berbahaya

    tersebut dengan sel#sel darah putih. &al ini akan memicu sistem kekebalan tubuh untuk

    membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang. Tetapi bila tonsil sudah tidak

    dapat menahan infeksi dari bakteri atau %irus tersebut maka akan timbul tonsillitis. alam

    beberapa kasus ditemukan 3 macam tonsillitis, yaitu tonsillitis akut, tonsillitis

    membranosa, dan tonsillitis kronis.3

    . T+nsilitis akut

    a. Eti+l+gi

    0adang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup ! Streptokokus M

    hemolitikus, $neumokokus, Streptokokus %iridans, dan Streptokokus pyogenes.

    &emophylus influenFae merupakan penyebab tonsillitis akut supuratif. 3

    ,. Pat+4isi+l+gi

    $enularan penyakit ini terjadi melalui droplet. uman menginfiltrasi

    lapisan epitel, kemudian bila kuman ini mengikis maka jaringan limfoid

    superficial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit

    polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. etritus ini merupakan kumpulan

    leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas. Secara klinis detritus ini

    mengisi kriptus tonsil dan tampak sebagai bercak kuning.,3

    24

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    25/40

    'entuk tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut t+nsillitis

    4+likularis. 'ila bercak#bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur#alur

    maka akan terjadi t+nsillitis lakunaris. 'ercak detritus ini dapat melebar

    sehingga terbentuk membran semu (pseudomembrane) yang menutupi tonsil. ,3

    Bambar 5. Tonsillitis akut

    3. 1ani4estasi klinik

    Bejala dan tanda#tanda yang ditemukan dalam tonsillitis akut ini meliputi

    demam dengan suhu tubuh yang tinggi, nyeri tenggorok dan nyeri se"aktu

    menelan, nafas yang berbau, rasa lesu, rasa nyeri di persendian, tidak nafsu

    makan, dan rasa nyeri di telinga (otalgia). 0asa nyeri ditelinga ini karena nyeri

    alih (referred pain) melalui saraf n.Blosofaringius (n.?I). 3

    $ada pemeriksaan juga akan nampak tonsil membengkak, hiperemis, dan

    terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna atau tertutup oleh membrane semu.

    elenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan. 3

    d. K+m&likasi

    Dtitis media akut (pada anak#anak), abses peritonsil, abses parafaring,

    toksemia, septicemia, bronchitis, nefritis akut, miokarditis, dan arthritis.3

    e. Pemeriksaan1) Tes >aboratorium

    Tes laboratorium ini digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada

    dalam tubuh pasien merupakan bakteri grup !, karena grup ini disertai dengan

    demam reumatik, glomerulonefritis.3

    ) $emeriksaan penunjang25

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    26/40

    ultur dan uji resistensi bila diperlukan.3

    4. Pera$atan

    $era"atan yang dilakukan pada penderita tonsillitis biasanya dengan

    pera"atan sendiri dan dengan menggunakan antibiotic.Tindakan operasi hanya

    dilakukan jika sudah mencapai tonsillitis yang tidak dapat ditangani sendiri. 3

    1) $era"atan sendiri

    !pabila penderita tonsillitis diserang karena %irus sebaiknya biarkan %irus itu

    hilang dengan sendirinya. Selama satu atau dua minggu sebaiknya penderita

    banyak istirahat, minum minuman hangat.

    ) !ntibiotik

    -ika tonsillitis disebabkan oleh bakteri maka antibiotic yang akan berperan

    dalam proses penyembuhan. !ntibiotik oral perlu dimakan selama setidaknya

    12 hari.

    3) Tindakan operasi

    Tonsillektomi biasanya dilakukan jika pasien mengalami tonsillitis selama

    tujuh kali atau lebih dalam setahun, pasien mengalami tonsillitis lima kali atau

    lebih dalam dua tahun, tonsil membengkak dan berakibat sulit bernafas,

    adanya abses.

    26

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    27/40

    #. T+nsilitis 1em,ran+sa

    Tonsillitis membranosa adalah radang akut tonsil disertai pembentukan selaput atau

    membrane pada permukaan tonsil yang dapat meluas kesekitarnya. 'ila eksudat yang

    menutupi permukaan tonsil yang bengkak menyerupai membran. /embran ini biasanya

    mudah diangkat atau dibuang dan ber"arna putih kekuning#kuningan. 3

    a. T+nsillitis di4teri

    Crekuensi penyakit ini sudah menurun berkat keberhasilan imunisasi pada bayi dan

    anak. $enyebab tonsillitis difteri ialah kuman Cor'ne bacterium diphteriae*kuman yang

    termasuk dalam gram positif dan hidung disaluran nafas bagian atas yaitu hidung, faring,

    dan laring.3

    Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 12 tahun dan

    frekuensinya tertinggi pada usia 4 tahun "alaupun pada orang de"asa masih mungkin

    menderita penyakit ini.3

    0ejala dan Tanda

    ibagi kedalam tiga golongan+3

    a. Bejala umum, sama seperti dengan gejala infeksi lainnya sepertiE kenaikan suhu, tidak

    nafsu makan, badan lemah, nyeri kepala, nyeri menelan, dan nadi melambat.b. Bejala >okal, tampak tonsil membengkak ditutupi oleh bercak putih kotor yang semakin

    lama semakin meluas dan membentuk membrane semu, kemudian meluas hingga

    palatume mole, u%ula, nasofaring, laring, trakea, dan bronkus yang dapat menghambat

    saluran nafas. 'ila penyakit ini berkembang terus kelenjar limfe leher akan membengkak

    dan disebut dengan bull neck( leher sapi ).c. Bejala akibat eksotoksin, yang dikeluarkan oleh kuman yang dapat menimbulkan

    kerusakan jaringan tubuh seperti jantung menjadi miokarditis sampai dekompensasi

    kordis, kemudian mengenai safar cranial yang dapat menyebabkan kelumpuhan otot

    palatum dan otot#otot pernafasan dan ginjal menimbulkan albuminuria.

    Diagn+sis

    27

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    28/40

    iagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan pemerikasaan refarat

    kuman yang diambil dari permukaan membrane semu dan didapatkan kuman

    Cor'nebacterium diptheriae.3

    Bambar :. Tonsillitis difteri

    Tera&i 3

    # !ntibiotik $enisilin @ritromisin 4 42 mg kg'' dalam 3 dosis selama 19 hari

    # ortikosteroid 1, mgkg'' per hari

    # !nti difteri serum (!S) diberikan tanpa menunggu hasil kultur dengan dosis 2.222

    sampai dengan 122.222 ribu unit, tergantung dari umur dan berat penyakit

    K+m&likasi

    apat terjadi laryngitis difteri dengan cepat, membrane semu menjalar ke laring

    dan menyebabkan sumbatan. /akin muda usia pasien makin cepat timbul komplikasi.

    elumpuhan otot palatum mole, otot mata akomodasi , otot faring serta otot laring.

    !lbuminemia sebagai akibat komplikasi ke ginjal.3

    28

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    29/40

    ,. T+nsilitis Se&tik

    $enyebab tonsillitis septik adalah !treptococcus hemoliticusyang terdapat dalam

    susu sapi sehingga dapat timbul epidemic. Dleh karena di ?ndonesia susu sapi dimasak

    dulu dengan cara pasteurisasi sebelum diminum. Bejalanya antara lain demam tinggi,

    sakit sendi, malaise, nyeri kepala, mual dan muntah. Tanda klinis yaitu mukosa faring dan

    tonsil hiperemis, bercak putih, edema sampai u%ula, mulut bau. Terapi yaitu pemeberian

    antibiotic dan terapi simptomatik.3

    Bambar 12. Tonsillitis septik

    3. Angina Plaut Vincent 5 St+matitis Ulser+ 1em,ran+sa 6

    $enyebabnya adalah bakteri spinochaeta atau triponema yang didapatkan pada

    penderita dengan hygiene mulut yang kurang dan defisiensi %itamin

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    30/40

    /ukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membrane putih keabuan diatas

    tonsil, u%ula, dinding faring, gusi serta prosesus al%eoluris, mulut berbau dan kelenjar sub

    mandibula membesar.3

    Bambar 11.+ngina plaut vincent

    Tera&i

    !ntibiotika spectrum luas selama 1 minggu. /emperbaiki hygiene mulut. 8itamin

    < dan %itamin ' kompleks. 3

    d. Pen%akit Kelaianan Dara!

    Tidak jarang tanda pertama leukemia akut, angina agranulositosis dan infeksi

    mononucleosis timbul difaring atau di tonsil yang tertutup membrane semu. adang

    kadang terdapat perdarahan di selaput lender dan mulut dan faring serta pembesaran

    submandibula.3

    Leukemia Akut

    Bejala pertama berupa epistaksis, perdarahan di mukosa mulut, gusi dan di ba"ah

    kulit sehingga bercak kebiruan. Tonsil bengkak ditutupi membrane semu tetapi tidak

    hiperemis dan rasa nyeri yang hebat di tenggorok.3

    30

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    31/40

    Angina Agranulositosis

    $enyebabnya adalah akibat keracunan obat dari golongan amidopirin, sulfa dan

    asren. $ada pemeriksaan tampak ulkus di mukosa mulut dan faring serta di sekitar ulkus

    tampak gejala radang. lkus ini juga dapat ditemukan di genitalia dan saluran cerna.3

    Bambar 1.+ngina agranulositosis

    In4eksi 1+n+nukle+sis

    $ada penyakit ini terjadi tonsilo faringitis ulsero membranosa bilateral. /embransemu yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan. Terdapat

    pembesaran kelenjar limfa leher, ketiak dan regioinguinal. Bambaran darah khas yaitu

    terdapat leukosit mononukleus dalam jumlah besar. Tanda khas lain adalah kesanggupan

    serum pasien untuk beraglutinasi terdapat sel darah merah domba ( reaksi $aul 'unnel ). 3

    31

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    32/40

    Bambar 13. ?nfeksi mononukleosis

    '. T+nsilitis kr+nis

    a. Eti+l+gi

    'akteri penyebab tonsillitis kronis sama halnya dengan tonsillitis akut ,

    namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan Bram negatif.3

    ,. /akt+r &redis&+sisi

    &igien mulut yang buruk, pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat,

    rangsangan kronik karena rokok maupun makanan. 3

    3. Pat+4isi+l+gi

    arena proses radang berulang maka epitel mukosa dan jarinagan limfoid

    terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan

    jaringan parut. -aringan ini akan mengerut sehingga ruang antara kelompok

    melebar yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas hingga menembus kapsul

    dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. 3

    d. Pemeriksaan

    1) Terapi

    Terapi mulut (terapi lokal) ditujukan kepada higien mulut dengan

    berkumur atau obat isap.3

    32

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    33/40

    Terapi radikal dengan tonsillektomi bila terjadi infeksi yang berulang atau

    kronik, gejala sumbatan serta curiga neoplasma. 3

    ) Caktor penunjang

    ultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil.

    Bambar 19. Tonsilitis kronik

    e. K+m&likasi

    Timbul rhinitis kronis, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum,

    endokarditis, arthritis, miositis, nefritis, u%eitis, iridosiklitus, dermatitis, pruritus,

    urtikaria, dan furunkulosis.3

    4. Indikasi T+nsillekt+mi

    Tonsilektomi menurut+merican +cadem' o$ ,tolar'ngolog'(!!D) adalah+

    3

    6 Indikasi A,s+lut

    a. $embengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia

    berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner.

    b. !bses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan

    drainase.

    c. Tonsillitis yang menimbulkan kejang demam.

    d. Tonsillitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

    #6 Indikasi Relati4

    a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi

    antibiotik adekuat.

    b. &alitosis akibat tonsillitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian

    terapi medis.

    33

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    34/40

    c. Tonsillitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak

    membaik dengan pemberian antibiotik M#laktamase resisten

    g. Teknik=Teknik T+nsillekt+mi

    1. Guillotine

    Tonsilektomi caraguillotinedikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 1:,

    dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil.

    *amun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai

    dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya

    merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan u%ulotome.

    -vulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong u%ula yang

    edematosa atau elongasi.4

    epustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu

    cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil. 4

    #. Diseksi

    ebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. i

    negara#negara 'arat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi

    umum dengan endotrakeal pada posisi 0ose yang mempergunakan alat

    pembuka mulut a%is, mereka lebih banyak mengerjakan tonsillektomi

    dengan cara diseksi.

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    35/40

    terfiksasi aman diantara lidah dan bilah.Mouth gagpaling baik ditempatkan

    dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan jari pertama tangan

    kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah.

    Mouth gagdiselipkan dan didorong ke inferior dengan hati#hati agar ujung

    bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat

    menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa

    endotrakeal dan lidah di tengah, wire bailuntuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan

    mouth gagdibuka.Tindakan ini harus dilakukan dengan %isualisasi langsung

    untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah.

    Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati#hati untuk

    mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit,

    sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior

    tonsil terlihat. epala di ekstensikan dan mouth gag diele%asikan. Sebelum

    memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum

    durum dan molle.4,6

    Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur

    garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade). 'ilah mouth gag

    tersedia dalam beberapa ukuran. !nak dan de"asa (khususnya "anita)

    menggunakan bilah no. 3 dan laki#laki de"asa memerlukan bilah no. 9. 'ilah

    no. jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil.?ntubasi nasal trakea

    lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak

    dilakukan adenoidektomi.4,6

    '. Electrosurgery5Beda! listrik6

    !"alnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum,

    karena mudah memicu terjadinya ledakan.*amun, dengan makin

    berkembangnya Fat anestetik yang non$lammable dan perbaikan peralatan

    operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas.4

    $ada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi

    radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek pada jaringan. Crekuensi radio yang

    digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 2.1 hingga 9 /&F.

    $enggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan

    35

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    36/40

    konduksi saraf atau jantung. $ada teknik ini elektroda tidak menjadi panas,

    panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari

    teknik ini.Teknik ini menggunakan listrik arah (!

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    37/40

    menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser.

    engan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila

    temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut

    (biasanya 142; < 922;

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    38/40

    7. Intracapsular partial tonsillectomy

    Intracapsular tonsillectom' merupakan tonsilektomi parsial yang

    dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. /eskipun

    mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan

    tonsillektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan

    ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai

    kapsulnya. 4

    $ada tonsillektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk

    menghindari terlukanya otot#otot faring akibat tindakan operasi dan

    memberikan lapisan Gpelindung biologisH bagi otot dari sekret. &al ini akan

    mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan

    lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan

    mempercepat "aktu pemulihan. -aringan tonsil yang tersisa akan

    meningkatkan insiden tonsillar regrowth. &onsillar regrowth dan tonsilitis

    kronis merupakan hal yang perlu mendapat perhatian khusus dalam teknik

    tonsilektomi intrakapsuler.Tonsilitis kronis dikontraindikasikan untuk teknik

    ini.4

    euntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi

    lebih rendah dibanding tonsilektomi standar.Tetapi masih diperlukan studi

    dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik ini.4

    BAB I8

    PENUTUP

    A. Kesim&ulan

    Tonsillitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman !treptococcus

    beta hemol'ticus, !treptococcus viridians, !treptococcus p'ogenes, neumococcus*

    aemoph'lus in$luenzaedan !taph'lococcus, dapat juga disebabkan oleh %irus.Tonsillitis

    kronik merupakan hasil dari serangan tonsillitis akut yang berulang.

    38

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    39/40

    uman#kuman penyebab menginfiltrasi lapisan epitel dan terjadi reaksi jaringan

    limfoid superfisial. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit

    polimorfonuklear. $roses ini tampak sebagau detritus pada korpus tonsil. etritus

    merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut

    dengan detritus disebut tonsillitis folikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu

    maka terjadi tonsillitis lakunaris.

    /anifestasi klinik tonsillitis akut berupa sakit tenggorokan, sakit saat menelan,

    muntah, tonsil bengkak, panas, gatal, sakit pada otot dan sendi, nyeri pada seluruh badan,

    sakit kepala dan sakit pada telinga. $ada tonsillitis dapat mengakibatkan kekambuhan

    sakit tenggorokan dan keluar nanah pada lekukan tonsil.

    omplikasi dapat berupa abses peritonsil, otitis media akut, mastioditis,

    laryngitis, sinusitis, rinitis, endokarditis bakterialis, arthritis reumatoid, B*!$S dan lain#

    lain.

    $enatalaksanaan tonsilitis akut dapat diberikan obat#obat simpotamatis dan

    antibiotic. Sedangkan tonsilitis kronis dapat diberikan coamo7icla% dan antipiretik#

    analgesik paracetamol.Terdapat dua indikasi tonsillektomi, yaitu indikasi yang bersifat relatif dan

    absolut. Sedangkan terdapat 5 buah metode tonsilektomi.

    B. Saran

    Tonsillitis seringkali menyebabkan gangguan menelan, umumnya pada anak#

    anak. Sebagai dokter, maka perlu diberikan penjelasan tentang penyakit, komplikasi,

    serta pilihan terapi baik dengan obat maupun tindakan pembedahan. okter juga harus

    memberikan informasi tentang hal#hal yang dapat menyebabkan kambuhnya penyakit ini.

    39

  • 7/26/2019 Lapkas Tonsil

    40/40

    DA/TAR PUSTAKA

    1. 0usmarjono, 'ambang &ermani.N'eri &enggorok. alam+uku +ar Ilmu 5esehatan

    &elinga idung &enggorok 5epala 6eher. @disi ketujuh. -akarta+ C?, 219. h. 1:2

    1:9. Standar $elayanan /edis 12 $enyakit Terbanyak. 0S&S 'andung. 229. h. 65 6:

    3. 0usmarjono, Soepardi @fiaty !. %aringitis &onsilitis*dan ipertro$i +denoid. alam+

    uku +ar Ilmu 5esehatan &elinga idung &enggorok 5epala 6eher. @disi ketujuh.

    -akarta+ C?, 219. h. 1:4 23

    9. !dam, Boerge >.1::.en'akit0pen'akit Naso$aring dan ,ro$aring dalam7 oeis uku+ar en'akit && /disi 8. @B