Diplôme Inter Universitaire de Gynécologie Obstétrique Médicaments Suites de Couches

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  • Diplme Inter Universitaire de Gyncologie Obsttrique Mdicaments Suites de Couches
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  • Mdicaments et Grossesse
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  • Mdicaments et grossesse Introduction : Drame du thalidomide -> exposition d'une grossesse des agents exognes - > inquitudes Mais au cours d'une grossesse connue (ou prvue), des thrapeutiques peuvent tre ncessaires, voire indispensables. Donc valuer correctement le bnfice attendu d'une thrapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels) tentation de " sous-traiter " les femmes enceintes peut constituer une grave erreur
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  • Quelles sont les particularits de la pharmacocintique au cours de la grossesse ? La femme enceinte et le futur nouveau-n sont solidaires sur les plans physiologique et mtabolique. En effet, le placenta n'est pas une barrire. A l'exception de grosses molcules comme l'hparine et l'insuline tout mdicament administr la mre traverse le placenta et peut avoir des rpercussions immdiates ou lointaines sur l'embryon, le ftus et le nouveau-n. Ainsi, l'analyse du risque mdicamenteux ncessite : la bonne connaissance du calendrier de dveloppement de l'embryon, des paramtres pharmacologiques de chaque produit et la prise en compte des modifications physiologiques conscutives l'tat de grossesse.
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  • Risque aprs exposition mdicamenteuse Embryo (J0 - J56) Embryo (J0 - J56) Fetal loss, embryo malformations, functional damage Fetal period (M3 - M9) Fetal period (M3 - M9) Fetotoxicity, functional or morphologic anomalies, death in utero
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  • Risque tratogne : valuer si risque > 2-4 % Risk A : tudes contrles chez lhomme Risk A : tudes contrles chez lhomme Risk B : donnes animales non tratognes Risk B : donnes animales non tratognes Risk C : bnfice-risque : effets adverses animal Risk C : bnfice-risque : effets adverses animal Risk D : effets adverses ftaux mais bnfice du traitement maternel Risk D : effets adverses ftaux mais bnfice du traitement maternel Risk X : contre-indiqu au cours de la grossesse car effet tratogne clairement dmontr et pas de bnfices chez la mre Risk X : contre-indiqu au cours de la grossesse car effet tratogne clairement dmontr et pas de bnfices chez la mre chelle US FDA
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  • Agents tratognes connus : Acitrtine (Retinoides - isotretinoine) Anticoagulants : antivitamine K Acitrtine (Retinoides - isotretinoine) Anticoagulants : antivitamine K Anticonvulsivants (acide Valproique, carbamazpine, Phenobarbital, ) Anticonvulsivants (acide Valproique, carbamazpine, Phenobarbital, ) Antidpresseurs : Lithium Antidpresseurs : Lithium Alcool Alcool Chimiothrapie : mthotrexate, 6-MP Chimiothrapie : mthotrexate, 6-MP Hormone : 19-Norstroides, andrognes Hormone : 19-Norstroides, andrognes Thalidomide Thalidomide E. Jacqz-Aigrain Paediatric and Perinatal Drug Therapy 1999
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  • Les Types de Situation A. AVANT LE TRAITEMENT OU AVANT LA GROSSESSE : DMARCHE PRVENTIVE Une femme est enceinte. Si un traitement est ncessaire, comment envisager la thrapeutique maternelle la moins nocive pour l'enfant en fonction de son terme de grossesse? OU : Poser le problme de l'interaction possible de la pathologie et de la grossesse. Choisir le mdicament le mieux connu au cours de la grossesse. Ne pas sous traiter les femmes enceintes. Programmer les lments de surveillance chez la mre et l'enfant. Assurer une bonne coordination des quipes prenant en charge la mre et l'enfant. Une femme est traite au long cours (cardiopathie, diabte, pilepsie, maladies rhumatismales, pathologie psychiatrique) et dsire une grossesse. Comment envisager la thrapeutique maternelle efficace la moins nocive pour l'enfant ? Si une modification du traitement est ncessaire, la programmer, si possible, avant le dbut de la grossesse et s'assurer du bon contrle thrapeutique de la maladie. Envisager, si besoin, des mesures prventives : acide folique..
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  • Les Types de Situation B. APRS LE DBUT DU TRAITEMENT : DMARCHE PROSPECTIVE Une femme enceinte (et ne le sachant pas le plus souvent) a pris des mdicaments Quels sont les risques pour l'enfant ? La dcision est un acte mdical Ne pas affoler : peu de mdicaments justifient une dcision d'interruption de grossesse. o Tenir compte du contexte spcifique : - mdical (y compris les habitudes : alcool, tabac), - gynco-obsttrical, - antcdents (personnels, familiaux, gntiques), - personnel (psychologique). Connatre prcisment le traitement et son motif. o Analyser les documents disponibles : pharmacologiques, embryologiques, pidmiologiques. o Si le traitement est chronique, envisager la grossesse dans toute sa dure (cf. A)
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  • Les Types de Situation C. APRS LA NAISSANCE : DMARCHE RTROSPECTIVE Une femme donne naissance (ou le diagnostic antnatal visualise) un enfant malform et/ou ayant une pathologie nonatale non malformative. L'anamnse obsttricale permet de retrouver une prise mdicamenteuse. Quel est le lien possible entre l'exposition et la malformation et/ou la pathologie ? Obtenir un compte-rendu spcialis de la malformation ou de la pathologie nonatale (droulement de la grossesse, accouchement). Rechercher une cause non mdicamenteuse: gntique, etc... Envisager une consultation spcialise si besoin (conseil gntique..). o Communiquer ce cas un systme d'enregistrement.
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  • Quels sont les principaux mdicaments tratognes ? Quels sont les risques ? Quelle est la conduite tenir en fonction des mdicaments ? Ces mdicaments ont t spars ainsi : A - Les mdicaments rcents, de prescription courante, qui posent le problme de la poursuite de la grossesse et pour lesquels le diagnostic antnatal est assez limit. B - D'autres mdicaments tratognes qui ont la particularit d'tre des traitements chroniques. Le problme pos est celui de l'apprciation du bnfice maternel attendu (et des difficults du relais thrapeutique), par rapport un risque ftal pour lequel des possibilits de diagnostic antnatal existent.
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  • Quels sont les principaux mdicaments tratognes ? Quels sont les risques ? Quelle est la conduite tenir en fonction des mdicaments ? A : courants, risque tratogne important, possibilits de diagnostic antnatal limites. Mdicaments / Indications : formes graves et rares de dermatoses rsistant aux traitements classiques Roaccutane (isotrtinone) Soriatane (acitrtine) Risques tratognes - Roaccutane : chez l'animal et en clinique, malformations prdominantes : SNC, oreille ext, cur - Soriatane : beaucoup moins de donnes chez l'animal et en clinique : quelques malformations prdominantes au niveau du squelette Conduite tenir: Grossesse : contre-indication absolue. Chez toute femme susceptible d'tre enceinte, indication fermement pese. Si le traitement est indispensable, une contraception doit tre rigoureusement suivie et des mesures de prescription et de surveillance particulires doivent tre prises, - En cas d'exposition en dbut de grossesse, discussion d'interruption de grossesse justifie. - l'arrt du traitement : Roaccutane : grossesse viter dans le mois suivant l'arrt du traitement, Soriatane : grossesse viter dans les 2 annes suivant l'arrt du traitement, en raison de l'accumulation tissulaire.
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  • Chan A MJA1996; 165: 164-167 Malformations Classe des drivs de la vitamine A Atteint le systme Cardiovasculaire SNC Face (oreilles) ++ Squelette
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  • Chan A MJA1996; 165: 164-167 Danger ; accumulation des mtabolites dans la graisse Attention au relarguage !
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  • Mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est possible Lithium : Neurolithium Tralithe - Malformation cardiaque dans environ 4 8 % des cas (communication interventriculaire, canal artriel et maladie d'Ebstein). En cas de grossesse dbute sous lithium, il n'est plus lgitime de conseiller systmatiquement une interruption de grossesse chez une femme bien quilibre. En effet, un diagnostic antnatal est possible par une quipe spcialise en chographie cardiaque ftale partir de la 20e semaine d'amnorrhe.
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  • Mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est possible Certains antipileptiques : Dpakine (valproate de sodium), Tgrtol (carbamazpine) Anomalie de fermeture du tube neural (AFTN) (spina bifida, mylomningocle) : 1 % 2% des cas (1 dans la population gnrale en France) pour le valproate de sodium, - ce risque semble quivalent pour la carbamazpine, - de plus, des anomalies des membres et de la face sont rapportes avec le valproate de sodium. Sans preuve d'efficacit, proposition de prvention de survenue d'AFTN par acide folique, 2 mois avant et 1 mois aprs la conception, sans dpasser 5 mg/24 h, Malgr l'apport d'acide folique, diagnostic antnatal d'AFTN : chographies du tube neural, ventuellement alpha-ftoprotine maternelle sanguine et amniocentse (actyl-cholinestrase, alphafto-protine).
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  • Spina bifidaAnencphalie
  • Page 18 385) on peut proposer de suspendre l'allaitement et transitoirement d'utiliser un tire lait
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  • DEROULEMENT NORMAL DE L'ALLAITEMENT Il ncessite une certaine harmonie de l'environnement familial. Il ncessite une certaine harmonie de l'environnement familial. Avant chaque tt le mamelon est nettoy soigneusement l'eau puis sch. La mre doit tre en position confortable (le dos soutenu), la position allonge sur le cot peut tre un bon compromis. Chaque sein est vid alternativement au dbut par priode de 5 minutes puis 10 15 minutes, en cas de tte incomplte (un sein non vid) une vidange manuelle pourra tr