Claire Villette Interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012 Cas clinique 9

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  • Claire Villette Interne de gyncologie-obsttrique 22 octobre 2012 Cas clinique 9
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  • Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinmie Elle est IIG IIP a eu des cycles rguliers de 1 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses 28 et 30 ans. Elle est porteuse dun DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle prsente une amnorrhe depuis 3 mois aprs trois mois de saignements irrguliers. Elle a comme ATCD des pigastralgies intermittentes et une maladie de Hashimoto traite par Lvothyrox. Elle se plaint de cphales intermittentes depuis les rsultats de son bilan. En effet, Mme V prsentant une galactorrhe provoque unipore, son mdecin a prescrit un dosage de prolactine qui est 70 ng/ml. Vous notez galement dans le bilan une TSH 5 mui/ml
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  • Rappels
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  • La prolactine : Cellules lactotropes de lanthypophyse Rgulation inhibitrice prdominante Inhibition par : Dopamine +++ Peptide GAP, GAMA Stimulation par : TRH strogne VIP Action directe sur les tissus cibles Normes = entre 15 et 25 ng/ml
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  • Quelles informations donnez vous cette patiente trs inquite ?
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  • Ncessit dun 2 me dosage Facteurs physiologiques responsables de fluctuations du taux Stress (tant physique que psychologique) Sommeil Hypoglycmie Activit sexuelle Exercice physique Stimulation du mamelon Alimentation (repas protin) Cycle menstruel (phase ovulatoire et lutale)
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  • Etiologie de son amnorrhe DIU au lvonostregel Progestatif Mcanisme daction : Action sur lendomtre : antinidation et atrophiant Diminution la mobilit des spermatozodes paississement de la glaire 20% damnorrhe Hyperprolactinmie Amnorrhe frquente 90% Inhibition scrtion pulsative de la GnRH Responsable dun hypogonadisme hypogonadotrope
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  • A propos de sa galactorrhe unipore Atypique dans les hyperprolactinmies Unilatrale ou bilatrale Spontane ou provoque Multipore Prsente dans 80 % des hyperprolactinmies Rechercher quand mme pathologie mammaire sous-jacente : Examen clinique Echographie Mammographie +/- Cytologie de lcoulement
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  • Etiologies des hyperprolactinmies
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  • MACROPROLACTINEMIE ou big-big prolactine prolactine de haut poids molculaire complexe PRL-Ig antiprolactine 15% de la population source de confusion diagnostique sans retentissement clinique dtection par chromatographie gel-filtration (cot++) CAUSES PHYSIOLOGIQUES Grossesse Allaitement Post-partum jusqu'au jour 7 me sans allaitement Stress (tant physique que psychologique)
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  • CAUSES MEDICAMENTEUSES Neurolpetiques Antidpresseurs Antimtique Antihypertenseur Morphine Mthodone Estrogne forte dose Les pilules oestroprogestatives actuelles ne sont pas responsables dHPRL
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  • CAUSES ORGANIQUES Causes hypothalamo-hypophysaires Adnomes hypophysaires dont les adnomes prolactine Section de la tige pituitaire Syndrome de la selle turcique vide Tumeurs Maladies granulomateuses Hypothyrode (Augmentation de la TRH) Insuffisance rnale chronique Cirrhose Epilepsie SOPK (hyperoestrognie relative)
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  • Quelles causes dhyperprolactinmie allez vous discuter (hirarchiser). Indiquer pour chacune votre dmarche diagnostique ? 32 ans Thyrodite de Hashimoto avec TSH = 5 Amnorrhe + Galactorrhe provoque unipore pigastralgies intermittentes Cphales intermittentes depuis le rsultat des examens Prolactine = 70 ng/ml
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  • 1 re intention 2 me dosage car fluctuations physiologiques avec recherche de big big prolactine (chromatographie) Conditions du dosage (consensus 2006) Conditions de repos (pas de stress) Nimpose pas la pose dun cathter Ne justifie pas des prlvements multiples Pas ncessaire de tenir compte dhoraire (mais en vitant fin de nuit) Pas ncessaire de tenir compte du cycle ou des repas Si lvation < 5 fois la normale, re-contrler, si possible avec une trousse de dosage diffrente
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  • Grossesse indice de Pearls du Mirena : 0,5-1,1% Hypothyrodie sous dosage en Lvothyrox recherche autres signes dhypothyroidie contrle PRL aprs correction de la TSH Causes mdicamenteuses PRL ds larrt sauf Neuroleptiques (3semaines) Cratinmie et bilan hpatique 1 re intention
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  • 2 me intention : rechercher dun adnome hypophysaire IRM en premire intention +++ limine les autres causes hypothalamo-hypophysaires Microadnome versus macroadnome Prolactinomes les plus frquents
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  • Micro-adnomeMacro-adnome < 10mm> 10mm Pas de rhaussement aprs GadoRhaussement aprs Gado Pas denvahissement des structures adjacentes Envahissement /compression : haut : chiasma optique bas : sinus sphnodal latral : sinus caverneux Pas de syndrome tumoralSyndrome tumoral IRM
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  • MicroadnomeMacroadnome IRM
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  • Hyperprolactinmie et adnome hypophysaire HYPERSECRETION : adnome prolactine masse tumorale proportionnelle au taux de prolactine micro adnome : 90%, stable macroadnome : 10%, volutif Si taux PRL > 200 ng/ml = macroadnome PRL Adnome mixte GH-PRL HPR DE DECONNEXION Non corrl ni la taille ni la nature PRL < 150 ng/ml Le plus probable chez cette patiente : Si microadnome : microadnome PRL (cphale non due au sd tumoral) Si macroadnome : adnome autre avec hyperPRL de dconnexion
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  • Si adnome confirm Recherche dun syndrome scrtant associ Recherche dune insuffisance anthypophysaire Et les pigastralgies intermittentes ? Recherche dun gastrinome dans les NEM de type 1 ? Hrditaire Transmission AD mutations inactivant le gne suppresseur de tumeurs MEN1
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  • 3 me intention : si IRM normal SOPK ? Peu probable Cycle rgulier sans contraception Absence dinfertilit Critres diagnostiques Oligo ou anovulation Hyperandrgnie clinique et/ou biologique Aspect chographie dovaires polymicrokystiques Doit rester un diagnostic dlimination
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  • HPRL idiopathique ? Pas de cause extrahypophysaire retrouve, et pas danomalie hypothalamo-hypophysaire lIRM Que sont-elles ? des fausses hyper PRL ? (stress lors du prlvement ?) des microadnomes PRL trop petits pour tre dcelables lIRM ? des macroprolactinmies ? des hypophysites lymphocytaires infracliniques?
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  • Pour finir
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  • Indications du dosage chez la femme Devant des symptmes dhyperprolactinmie Galactorrhe Perturbation du cycle Troubles sexuels Ostopnie par hypo-oestrognie Infertilit Devant un syndrome tumoral hypophysaire Cphale (typiquement rtro-orbitaire) Troubles visuels (hmianopsie bitemporale) Troubles oculomoteurs Dans le bilan dune pathologie hypophysaire
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  • HYPERPROLACTINEMIE OUINON Grossesse ? Mdicaments ? Hypothyrodie ? IRC ? IHC ? Vrifier le chiffre de PRL Ecarter la macroprolactinmie IRM - Pas de traitement hypoprolactinmiant - Traitement de la cause Microadnome hypophysaire Macroadnome hypophysaire PRL > 200 < 200 Macroprolactinome- Macroprolactinome - Macroadnome autre + PRL de dconnexion Attention, effet crochet possible
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  • Motif de consultation frquent Responsable de 20-25% des consultations pour amnorrhe secondaire Syndrome amnorrhe - galactorrhe Eliminer les causes physiologiques et mdicamenteuses Si absence de causes extrahypophysaires certaines : faire une IRM
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  • Bibliographie The levonorgestrel intrauterine system in contraception. Lhteenmki P. et al. Steroids. 2000 Anti-prolactin autoantibodies cause asymptomatic hyperprolactinemia : bioassay and clearance studies of PRL- immunoglobulin G complex. Hattori N, Inagaki C. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinmies Consensus dexpert de la Socit Franaise dEndocrinologie (SFE). 2006 Physiologie de la prolactine. EMC. P. Tourraine, V. Goffin. 2005