Cours DES gynécologie-obstétrique 5è semestre- 17/12/2012 Chloé Maignien

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  • Cours DES gyncologie-obsttrique 5 semestre- 17/12/2012 Chlo Maignien
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  • Madame M, ne en 1970, G0P0, clibataire est porteuse depuis 12 mois dun SIU au levonorgestrel. Aprs une phase de 3 mois o elle a prsent de lacn et des saignements, les problmes cutans se sont amends, mais les saignements persistent. Ils sont isols. Le SIU a t mis en place en raison de rgles devenues plus abondantes, lchographie nayant pas dcel danomalie. Mme M na pas dantcdents personnels en dehors dun surpoids (IMC 30 kg/m2). Elle na pas dantcdents familiaux notamment carcinologiques.
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  • Quelles indications donnez-vous Mme M sur ces saignements? Persistance de mtrorragies > 3-6 mois, sous SIU au levonorgestrel ncessite des explorations complmentaires But : liminer une pathologie organique sous- jacente Les mtrorragies fonctionnelles doivent rester un diagnostic dlimination
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  • Pathologies organiques bnignes : Fibromes Polype Adnomyose Hyperplasie de lendomtre Pathologies organiques malignes : Cancer du col ou de lendomtre (facteurs de risque : nulliparit, surpoids) Grossesse Moins probables : Troubles de lhmostase (thrombopnies, thrombopathies, maladie de Willebrand)
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  • Mtrorragies fonctionnelles = diagnostic dlimination : Echec du traitement mdical par SIU au lvonorgestrel (hyperplasie de lendomtre lie une hyperoestrognie relative, favorise par lobsit) Iatrognie du SIU (atrophie endomtriale) : habituellement, les effets indsirables du SIU sont frquents les 1ers mois, puis diminuent avec le temps acn les 3 premiers mois
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  • Quel bilan clinique et/ou paraclinique ralisez- vous dans un premier temps (justifier)? Interrogatoire Histoire menstruelle, pour identifier facteurs de risque de cancer de lendomtre ou arguments en faveur dune pathologie organique prexistante : Date de la mnarche Dure des cycles Dure et abondance des rgles Signes fonctionnels associs (dysmnorrhe, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie) Vie sexuelle (facteurs de risque de cancer du col, grossesse) Tabagisme (risque de cancer du col)
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  • Caractristiques des saignements : Priodicit Dure Facteurs dclenchants (rapports sexuels cancer du col ) Abondance : nombre de protections, score P BAC, retentissement sur la qualit de vie, signes danmie Signes associs : altration de ltat gnral, douleurs pelviennes, signes fonctionnels urinaires/digestifs Recherche dtiologies spcifiques : Prise mdicamenteuse (aspirine, AINS) Histoire personnelle/familiale vocatrice de troubles de lhmostase (hmatomes spontans/post-opratoires, hmorragies muqueuses, ATCD de maladie de Willebrand) Signes sympathiques de grossesse
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  • Examen clinique Inspection cutano-muqueuse, pouls : recherche de signes danmie (pleur, tachycardie, dyspne deffort) PA, poids, taille, BMI : recherche de facteurs de risque de cancer de lendomtre (HTA, obsit) Palpation abdominale Hpato/splnomgalie, ascite; en faveur dune pathologie maligne Taille de lutrus (fibromes) Aires ganglionnaires (adnopathies suspectes de malignit)
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  • Examen au spculum : Inspection vaginale et cervicale la recherche dun diagnostic diffrentiel (ectropion, cervicite, lsion suspecte), dun polype accouch par le col Ablation du SIU et envoi en bactriologie Frottis cervico-utrin Biopsie de lendomtre avec une pipelle de Cormier (hyperplasie, cancer) Touchers pelviens : Volume utrin Douleur la mobilisation utrine Masse latro-utrine Col/vagin/paramtres Carcinose
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  • Examens complmentaires : hCG NFS-plaquettes (retentissement des saignements = anmie; thrombopnie) Ferritine si anmie TP-TCA, facteur Willebrand si histoire de vocatrice de coagulopathie Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale + tude doppler: Fibromes Polypes Aspect vocateur dadnomyose (volumineux utrus, asymtrie des parois myomtriales, aspect htrogne du myomtre avec images kystiques) Epaisseur, rgularit, vascularisation de lendomtre
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  • Lchographie montre un endomtre de 12 mm; quel complment de bilan ralisez- vous? Hystroscopie diagnostique : En consultation; aprs avoir limin une grossesse Srum physiologique pour la distension utrine Aspect de la cavit, de lendomtre : Fibrome, polype ? Lsion endomtriale suspecte Biopsies de lendomtre diriges, pour examen anatomopathologique
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  • Votre bilan met en vidence trois foyers microinvasifs dadnocarcinome endomtrioide de lendomtre class stade 1A grade 1 au sein dun endomtre en hyperplasie atypique. Mme M souhaite ne pas tre opre car elle est nullipare. CAT?
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  • Classification FIGO anatomochirurgicale (2009) Stades I : Tumeur limite au corps utrin o IA : Tumeur limite lendomtre ou ne dpassant pas la moiti du myomtre o IB : Tumeur envahissant la moiti du myomtre ou plus de la moiti du myomtre Stades II : Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne stendant pas au del de lutrus Stades III : Extensions locales et/ou rgionales comme suit o IIIA : Sreuse et/ou annexes o IIIB : Envahissement vaginal et/ou paramtrial o IIIC : Atteinte des ganglions lymphatiques rgionaux o IIIC1 o Ganglions pelviens o IIIC2 o Ganglions lomboaortiques +/- ganglions pelviens Stades IV : Extension la muqueuse vsicale et/ou intestinale et/ou mtastases distance o IVA : Extension la muqueuse vsicale et/ou intestinale o IVB : Mtastases distance incluant les mtastases intraabdominales et/ou ganglions inguinaux
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  • Grade histologique La prise en charge thrapeutique est dtermine en fonction du risque de rcidive, dfini en fonction du stade, du type histologique et du grade selon la classification de lEuropean Society for Medical Oncology (ESMO) pulie en 2009 : Stade IA grade 1, type 1 histologique = Risque bas Traitement chirurgical : hystrectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatrale Le traitement conservateur de lutrus nest pas recommand mais peut tre discut pour des patientes dsirant une grossesse, prsentant des tumeurs supposes de stade I, grade 1 sans envahissement myomtrial, au mieux aprs exploration coelioscopique des ovaires pour liminer une extension extra-utrine ou de la sreuse - grade 1 : 5 % de contingent indiffrenci, - grade 2 : 6-50 % de contingent indiffrenci, - grade 3 : > 50 % de contingent indiffrenci
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  • Faire un bilan dextension locorgionale, pour rechercher une contre-indication au traitement conservateur : Clinique (SF vocateurs dun envahissement digestif ou urinaire, aires ganglionnaires, ascite, envahissement col/vagin/paramtres au spculum/TV/TR) IRM pelvienne avec exploration des aires ganglionnaires lomboaortiques ( infiltration myomtriale, envahissement cervical/vaginal/ paramtrial, atteinte rectale/vsicale, extension ganglionnaire) Exploration coelioscopique : atteinte ovarienne ou de la sreuse CA 125 recommand si suspicion dextension rgionale, atteinte ovarienne (stade III), ou type 2 histologique
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  • Information de la patiente sur le traitement de rfrence : Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale par voie coeliovaginale Intrt double : Staging Thrapeutique Pronostic : 95% de survie 5 ans
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  • Information concernant le traitement conservateur : Hormonothrapie par progestatifs (actate de mdroxyprogestrone, actate de mgestrol, SIU au levonorgestrel) Risques : Sous-estimer le stade tumoral, et la prsence de tumeurs synchrones (11-29%) exploration coelioscopique des ovaires Progression sous traitement/rcidive aprs traitement Peu de donnes de la littrature concernant lefficacit, les rechutes, le taux de grossesse, les modalits du traitement et du suivi
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  • Rsultats : Etudes descriptives, petits effectifs, diffrences dans les thrapeutiques et modalits de suivi, dure de suivi Taux de rponse complte : 75 % Taux de rechute : 30 % (mdiane variable) Taux de grossesse : 30 % Ncessit dun suivi rapproch (chographies, biopsies endomtre rptes), recours frquent la PMA, lutte contre le surpoids Traitement chirurgical ds projet parental accompli Ushijima et al. J Clin Oncol 2007 Park et al. Eur J Cancer 2012 Koskas et al. Anticancer Res 2012 Bovicelli et al. J Cell Phys 2012 Kesterson et al. J Clin Oncol 2012 Gallo et al. Am J Obstet Gynecol 2012
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  • Mme M a finalement bnfici dune HTNC + curages pelviens. Elle revient vous voir en raison de bouffes de chaleur importantes. Que peut on lui proposer? Troubles du climatre lis une mnopause secondaire lovariectomie bilatrale Problme : THS classiquement contre-indiqu chez les patientes aux antcdents de cancer de lendomtre Mais
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  • Recommandations de lINCa ( 2010) : Il ny a pas de contre-indication un traitement hormonal substitutif uniquement oestrognique chez les femmes de moins de 50 ans qui peut tre propos au titre du traitement de la mnopause secondaire lovariectomie bilatrale.
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  • Donnes de la littrature : Quelques tudes non randomises, rtrospectives Patientes traites par THS (ATCD de cancer de lendomtre stade I) vs patientes contrles Pas daugmentation du risque de rcidive Biais : petits effectifs, groupes non comparables, pronostic plus favorable des patientes traites par THS Creasman et al. Obstet Gynecol. 1986 Lee et al. Gynecol Oncol. 1990 Chapman et al. Am J Obstet Gynecol. 1996 Suriano et al. Obstet Gynecol. 2001 Ayhan et al. Int J Gynecol Cancer. 2006
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  • 1 essai contrl randomis, THS contre placebo, en double-aveugle THS aprs cancer st

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