Proctologie en gynécologie-obstétrique

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  • COLLGE NATIONAL DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS

    Prsident : Professeur J. Lansac

    Extrait desMises jour

    en Gyncologie et Obsttrique

    Tome XXXIII

    publi le 9.12.2009

    TRENTE-TROISIMES JOURNES NATIONALESParis, 2009

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    Mots cls : examen coloproctologique, coloscopie, fibroscopie, toucher anal, toucherrectal, pathologie trophique et vasculaire de lanus, maladie hmorrodaire, fissure delanus, prurit anal, sensations de grattage ou brlure anale, saignements lanus, abcsanal, suintement anal, ulcrations anales, thrombose anale, hmorrodes internes ouexternes, douleurs anales, thrombectomie, chirurgie de lanus et du rectum, constipation,incontinence, descente prinale, mdecine ou chirurgie, rle des explorationsfonctionnelles ano-rectales et/ou prinales.

    1. PHYSIOPATHOLOGIEET TIOPATHOGNIE

    DE LA MALADIE HMORRODAIRE

    Rsum

    Lhmorrode anatomique doit tre dfinie comme une formation normale existant dsla naissance, parfois mme utile, de nature vasculaire, davantage artrielle que veineusequil faut bien distinguer de lhmorrode maladie . Il nexiste aucune corrlation

    * 66 avenue de Breteuil - 75007 Paris - E-mail : roljfcop@club-internet.frwww.proctologie-professeur-cope.eu

    Proctologieen gyncologie-obsttrique

    R. COP *(Paris)

  • anatomo-clinique, aucune spcificit symptomatique, de nombreuses lsions proctologiquespeuvent avoir les mmes signes dappel.

    Le traitement est la fois variable et vari. La majorit des cas justifie le seultraitement mdical chez la femme enceinte.

    Les traitements ambulatoires instrumentaux sont contre-indiqus sauf la photo-coagulation linfrarouge dans certains cas de saignement hmorrodaire rebelle.

    Quant lindication chirurgicale durgence, elle est tout fait exceptionnelle et sediscute dans les 2 ou 3 mois qui suivent le post-partum afin dviter des complicationsaigus lors de grossesses ultrieures ventuelles.

    1.1. Rappel anatomique de la rgion anale

    La complexit de la maladie hmorrodaire implique une bonneconnaissance anatomique et histologique de la rgion anale (a).

    Cette coupe frontale (a) du canal anal situe la ligne pectine lapartie moyenne du canal anal. Elle est forme par le bord libre desvalvules, replis semi-lunaires transversaux concavit suprieure qui,appliqus contre la paroi, constituent les cryptes de Morgagni .

    Ces cryptes sont le lieu dorigine de toutes les infections et de laplupart des tats inflammatoires de lanus. Ce quil faut noter :

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    (a) Schma 1 - Coupe frontale du canal anal

  • la situation des hmorrodes internes dans la sous-muqueuseentre muqueuse et appareil musculaire (sphincter interne etsphincter externe) et les hmorrodes externes la marge,directement sous la peau ;

    la coloration de la muqueuse ; au-dessus de la ligne pectine,la muqueuse est rouge sombre en raison des volumineux plexushmorrodaires sous-jacents, partir desquels se dveloppent leshmorrodes.Au-dessous de la ligne pectine, la muqueuse devient gris-bleut. Elle adhre intimement au sphincter interne, puis faitplace la zone cutane lisse qui a en fait les structures de lapeau mais sans poils ni glandes, puis enfin la peau.

    Lexquise sensibilit de la muqueuse de tout le canal anal quitranche sur linsensibilit relative de la muqueuse rectale. Celafait comprendre la rigueur des techniques chirurgicaleshabituellement utilises. Les hmorrodectomies sont faites parpaquets spars afin de conserver toujours de larges ponts depeau et surtout de muqueuse pour respecter au maximum leszones de sensibilit.

    Ltude anatomique du rseau veineux (b) montre une richesseconsidrable des veines satellites des artres avec, dans le tissu sous-muqueux, des dilatations veineuses appendues des veines qui, parconfluence, constituent des troncs de plus en plus gros, formant devritables grappes veineuses, disposes par paquets spars autour ducanal anal la hauteur des valvules de Morgagni, selon la mmetopographie que celle des groupes artriels.

    Les planches danatomie vasculaire permettent de comprendre lanature de ces formations appeles hmorrodes , constitues par desveines, des artres, et aussi des communications artrio-veineuses.

    Le schma des plexus veineux situe (b) : le plexus hmorrodal interne drain par les veines hmorro-

    dales suprieures, affluents du systme porte par lintermdiairepar la veine msentrique infrieure,

    le plexus hmorrodal externe, drain par les systmes veineux,honteux internes latralement, et en avant par les systmeshonteux externes, et en arrire, les systmes coccygiens et aussides plexus veineux au-dessus et au-dessous des sphincters.

    Tous ces groupes de veines disposes en grappes richementanastomoses expliquent quil existe bien une anastomose porto-cave.

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    PROCTOLOGIE EN GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE

  • Le schma des artres montre que la participation artrielle estimportante (c) :

    Trois pdicules principaux dans la rgion ano-rectale : les artres hmorrodales suprieures, branche de la msent-

    rique infrieure, lartre hmorrodale moyenne, branche de lhypogastrique, lartre hmorrodale infrieure, branche de lartre honteuse

    interne, lartre sacre moyenne plus accessoire.

    Ce quil faut retenirLimportance de lapport artriel dans lapparition des hmorrodes.

    Cela explique le principe de la chirurgie qui consiste supprimer cetapport artriel par la ligature des branches terminales des artreshmorrodales.

    La variabilit de distribution des branches de lartre hmorrodalesuprieure permet de comprendre que le sige et le nombre despaquets hmorrodaires puissent varier, trois paquets classiquement,mais dans plus de la moiti des cas, 4, 5, voire 6 paquets peuvent trerencontrs.

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    (b) Schma 2 - Disposition des plexus veineux

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    PROCTOLOGIE EN GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE

    1.2. tiopathognie et physiopathologie

    Le mot hmorrode , du grec Hemorhein , signifie coulementsanglant.

    Les anciens ne sy taient pas tromps, ils avaient judicieusementdfini les hmorrodes non par leur aspect mais par leur manifestationessentielle : les hmorragies.

    La dfinition des hmorrodes ne peut tre quimprcise puisquilsagit de formations de nature vasculaire, plus artrielle que veineuse,sigeant au niveau de la sous-muqueuse anale, dont le rle physio-logique et le mode de transformation en un tat pathologique demeurehypothtique sur bien des points. Il faut en effet distinguer leshmorrodes : formations anatomiques normales du canal anal, existant dsla naissance, et lhmorrode maladie. Mais il ny a aucune corrlationanatomo-clinique : de grosses hmorrodes peuvent tre parfaitementtolres et des hmorrodes discrtes ou un anus seulement congestiftre lorigine de saignements et dinconfort en permanence.

    (c) Schma 3 - Affrences artrielles aux plexus veineux ano-rectaux

  • 1.2.1 Facteurs prdisposants et dclenchantsLa maladie hmorrodaire dbute avant 30 ans et touche autant les

    femmes que les hommes. Des tudes contrles font apparatre unterrain prdisposant : hrditaire, familial, constitutionnel, sur lequelvont intervenir des facteurs dclenchants :

    les troubles du transit, notamment la constipation mais aussi ladiarrhe, les pisodes de la vie gnitale chez la femme, (phasepr-menstruelle, grossesse, accouchement). Malgr de fortesprsomptions, dautres facteurs nont pas confirmstatistiquement leur responsabilit ; ils ne doivent pas pourautant tre totalement ngligs ;

    on retrouve frquemment les faiblesses possibles du tissu las-tique et musculaire (ptose urinaire et gnitale), les habitudesalimentaires (alcool, pices, caf fort), le mode de vie (sden-tarit, position de travail assise ou debout prolonge), certainssports (quitation, moto), les contraceptifs oraux, certainstroubles humoraux (hypertriglycridmie, hypercholestrolmie,et surtout hyperuricmie), certaines thrapeutiques gnrales etlocales agressives. En revanche, la coexistence frquente devarices semble fortuite ; il sagit de deux maladies diffrentesvoluant chacune pour son propre compte ;

    le facteur hormonal doit tre minimis et les thories infec-tieuses et tumorales autrefois voques totalement exclues.

    1.2.2 Facteurs pathogniquesLes facteurs pathogniques sont les plus intressants tudier.

    Dimportants travaux ont apport ces dernires annes des notionsphysiopathologiques et tiopathogniques extrmement sduisantespermettant de clarifier une maladie dont on parle souvent sans tropsavoir ce que cest.

    a) Le facteur mcanique (voir figures compares) (d),(e),(f),(g)Il joue un rle essentiel notamment dans le glissement et le

    prolapsus des hmorrodes sous linfluence dterminante de laconstipation et des efforts quelle impose lors de la dfcation. Ilsexplique par la laxit de la sous-muqueuse anale et des lmentsmusculo-ligamentaires de soutien.

    En effet, le canal anal comporte habituellement trois renforce-ments de tissu conjonctif sous-muqueux hautement spcialis, cellulo-fibro-lastique, que Thomson a appels coussinets . Ils constituentde vritables capitons, renfermant un riche rseau de veines succes-sivement antro-latral droit, postro-latral droit et latral gauche,

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  • cest--dire l o se dveloppent gnralement les hmorrodes. Cescoussinets sont susceptibles de grandes variations de volume, et parleur disposition tri-valve confrent la sous-muqueuse anale unecapacit importante lui permettant une turgescence variable capable desadapter aux dimensions changeantes du canal anal et dassurerlocclusion complte de la lumire anale. Cela explique leur rlephysiologique au niveau de la continence anale fine.

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    PROCTOLOGIE EN GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE

    (d) Figure 1 - Hmicoupe frontale du canal anal : aspect anatomiqueStade volutif du prolapsus hmorrodaire. Hmorrodes stade I (anus bleu). Lesveines sont simplement d