IInfertilité tubairenfertilité tubaireFimbrioplastie et néostomie Fimbrioplastie et néostomie distale technique distale technique chirurgicalechirurgicale

Marion JoubertDES gynécologie obstétrique

IntroductionIntroductionPathologie tubaire retrouvée chez ¼ des

femmes infertilesBilan complet du couple infertile nécessairePrise en charge : Chirurgie réparatrice par

coeliosopie / FIV suivant nature et sévérité des lésions

Chirurgie tubaire réparatrice par coelioscopie :◦ Adhésiolyse (non traitée dans ce topo)◦ Fimbrioplastie : reconstition du pavillon comme

à l’état naturel à partir de l’ancien ostium tubaire à lumière diminuée. Amélioration de la perméabilité de la portion distale de la trompe.

◦ Néosalpingostomie : création d’un ostium tubaire de novo en cas d’ obturation tubaire complète. Restauration de la perméabilité de la portion distale de la trompe.

Indications chirurgie tubaire reconstructrice Exclusions

Pathologies tubaires distales, responsables d’infertilité tubaire: infections génitales hautes, endométriose, adhérences post-opératoires

Chirurgie indiquée quand le pronostic tubaire est encore bon

Evaluation préopératoire par hystérosalpingographie et évaluation peropératoire par coelioscopie

Autres causes d’infertilité masculine ou féminine

Infection génitale au stade aigu, tuberculose génitale

Lésions tubaires bifocales

Hydrosalpinx sévèreScore tubaire >III Score muqueux de

grade IV-VPelvis gelé

EEvaluation de l’état valuation de l’état tubairetubaire

TechniqueTechniqueVoie d’abord : coelioscopie

◦microchirurgie tubaire par laparotomie limitée (CI à la coelioscopie, geste associé par laparotomie)

Adhésiolyse première si nécessaire◦ Dans le cadre de cœlioscopie pour infertilité, pas d’étude comparative affirmant le

bénéfice de l’adhésiolyse versus abstention thérapeutique, mais séries rétrospectives montre un taux de GIU dans les 12 mois post-adhésiolyse annexielle de 46%

Epreuve au bleu, en début et fin d’intervention

Bilan tubaire (score tubaire distal et muqueux)

Bilan d’opérabilité.

NÉOSALPINGOSTOMINÉOSALPINGOSTOMIEE

1/ Examen de l’extrémité tubaire mise en tension par l’épreuve au bleu (ouverture possible avec la pression), repérage de la cicatricice d’occlusion2/ Incision aux ciseaux froids cruciforme, intéressant les 3 tuniques (et pas seulement la séreuse) évacuation de bleu

3/ Ouverture du néo-ostium par traction divergente par 2 pinces atraumatiques +/-Hémostase (faible intensité)

4/ Eversion par petites touches de coagulation bipolaire sur la séreuse ou suture des franges à la séreuse tubaire au Vicryl 7/0.

FIMBRIOPLASTIFIMBRIOPLASTIEE1/ Petit pertuis avec passage faible de bleu visualisé au niveau de l’ostium ou du phimosis tubaire2/ Agrandissement de l’orifice par introduction d’une pince atraumatique, les mors fermés, et de ressortir doucement en ouvrant les mors, permettant de lever les brides, passage franc et massif de bleu Possibilité d’incision aux microciseaux de l'anneau scléreux du phimosis.

3/ Microhémostase soigneuse4/ Eversion des franges et +/- Fixation des franges par quatre points de 6/05/ Epreuve au bleu

RésultatsRésultats

Réussite de l’intervention = perméabilité tubaire, 70 à 85% de réussite tous stades tubaires confondus, affirmée en cœlioscopie.

Taux de ré obstruction complète 4%

Taux de grossesse entre 25 et 64% après fimbrioplastie

Taux de grossesse entre 10 et 33% après néosalpingostomie

CONCLUSIONCONCLUSION

• La restitution de laperméabilité tubaire est

nécessaire mais non suffisante dans le traitement des obstructions tubaires du fait de la présence de lésions histologiques chroniques

• Résultats de la chirurgie tubaire distale corrélés au

score tubaire determiné par HSG et coelioscopie

• Principal facteur pronostic= aspect de la muqueuse

tubaire

bibliographiebibliographieLa pratique chirurgicale en gynécologie

obstétrique. Jacques Lansac,Gilles Body,Guillaume Magnin

Chirurgie de la stérilité tubaire distale. C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon, H. Dechaud. Techniques chirurgicales – gynécologie 2007

La chirugie de la reproduction. C. Yazbeck, A. Fauconnier, J-L. Pouly. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010

Textes de recommandation. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010

La chirurgie est-elle encore d’actualité chez la femme infertile. P. Madelenat. Gynecol Obstet Fertil 2010

Pour la pratique systématique d’une coelioscopie dans le bilan d’une infertilité. C. Yasbeck, A. Le Tohic, M. Koskas, P. Madelenat. Gynecol Obstet Fertil 2010.

Tubal surgery. A. Zarei, W. Al-Ghafri, T. Tulandi. Clin Obstet Gynecol 2009

Surgical treatment for tubal disease. Cochrane Database 2004