DELIVRANCE DIRIGEE SYSTEMATIQUE Delphine HEQUET DES gynécologie-obstétrique

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  • DELIVRANCE DIRIGEE SYSTEMATIQUE Delphine HEQUET DES gyncologie-obsttrique
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  • QUEST CE QUUNE DELIVRANCE DIRIGEE ?
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  • DELIVRANCE DIRIGEE = tout ce qui soppose une dlivrance naturelle ou physiologique, savoir, lexpectative.
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  • ENJEUX DE LA DELIVRANCE DIRIGEE
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  • HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE : 500 000 dces par an dans le monde dont 99% dans les PVD Premires tudes ds 1932 : Moir rapporte son tude concernant lutilisation de lergotamine Dans les annes 50 aux Etats-Unis, utilisation quasi-systmatique de lergotamine
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  • FAUT-IL REALISER UNE DELIVRANCE DIRIGEE SYSTEMATIQUE ?
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  • META-ANALYSE PRENDIVILLE, 1988 9 ETUDES 34 ANS 4494 PATIENTES Taille des tudes : de 26 1459 patientes Mdicaments utiliss : ergotamine, oxytocine, association ergotamine-ocytocine, prostaglandines Mode dadministration : intra-vasculaire, intramusculaire, intra-myomtrial Moment dadministration : tte, paule antrieure, aprs naissance RESULTATS Survenue dhmorragie de la dlivrance Oxytocic Control Odds ratio 95% CI Howard (1964) 24/963 25/470 0.43 0.23-0.78 McGinty (1951) 1/150 5/50 0.04 0.01-0.27 Daley (1951) 45/490 80/510 0.55 0.38-0.80 Rooney (1985) 34/346 42/278 0.61 0.38-0.99 Friedman (1957) 24/717 2/177 2.19 0.82-5.83 0.57
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  • Recours aux ocytociques en post-partum Oxytocic Control Odds ratio 95% CI Howard (1964) 46/984 58/475 0.32 0.21-0.49 Newton (1961) 1/50 11/50 0.15 0.05-0.51 Friedman (1957) 100/717 36/177 0.61 0.39-0.96 0.40 Hypertension en post-partum (PAS 17O ou PAS 140 et PAD 90) Oxytocic Control Odds ratio 95% CI Howard (1964) 153/983 50/475 1.57 1.15-2.15 Mc Ginty ( &(-) 43/150 6/50 2.45 1.17-5.15 Hacker (1979) 9/20 0/6 6.77 1.03-44.38 Friedman (1975) 14/717 1/177 2.32 0.64-8.33 1.76 AU TOTAL : HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE DIMINUEES DE 40%
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  • RESULTATS CONTRADICOIRES DRIFE, 1997 : Rtention placentaire 3 fois plus frquentes en cas de dlivrance dirige GIACALONE, 2000 MAC DONALD, 2000 Pas de diffrence significative de survenue dhmorragie de la dlivrance entre le BEGLEY, 1990 groupe dlivrance dirige et le groupe dlivrance physiologique.
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  • AUTRES ETUDES EN FAVEUR DUNE DELIVRANCE DIRIGEE SYSTEMATIQUE PRENDIVILLE, 1988 : essai randomis management actif versus management passif de la dlivrance 1695 patientes OXYTOCIN 5 UI + ERGOMETRINE 0.5 mg, IV, paule antrieure, traction sur le cordon clamp moins de 30 sec de la naissance RESULTATS : 5.9% HD versus 17.9%, odd ratio 3.3 PIERRE, 1991 THILAGANATHAN, 1993 Management actif diminue la dure de la troisime phase du travail POESCHMANN, 1991 ROGER, 1998 Management actif diminue le risque dhmorragie de la dlivrance
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  • COMMENT REALISER UNE DELIVRANCE DIRIGEE
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  • DELIVRANCE DIRIGEE MECANIQUE DRAINAGE DU CORDON THOMAS, 1990 : Etude randomise, 1908 femmes, administration prophylactique doxytocines lpaule antrieure. Pas de bnfice supplmentaire du drainage. DELAI DE SECTION DU CORDON OXFORD MIDWIVES RESEARCH GROUP, 1991 : Etude randomise, 554 femmes, section rapide ou diffre. Pas de diffrence. TRACTION CONTROLLEE DU CORDON KHAN, 1997 : Etude randomise, 1648 femmes. Groupe actif : oxytocique 10 UI IM et traction du cordon Groupe passif : efforts expulsifs maternels Diminution des hmorragies de la dlivrance et des rtentions placentaires dans le groupe actif.
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  • DELIVRANCE DIRIGEE PHARMACOLOGIQUE OCYTOCINE + ERGOMETRINE : SYNTOMETRINE ELBOURNE, 1988 : Mta-analyse, 17 essais randomiss Efficacit suprieure aux drivs de lergot de seigle seuls, non concluant versus oxytocine seul Combine la rapidit daction de locytocine et la dure prolonge de laction de lergotamine. Nombreux EI : HTA, angor, arrt cardiaque Quasi-totalit des tudes management actif-management passif de la dlivrance , implique syntomtrine. Largement utilise aux Etats-Unis, non disponible en France.
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  • OCYTOCINE : SYNTOCINON MC DONALD, 1993 : Etude randomise en double aveugle, oxytocine versus oxytocine+ergomtrine 3497 patientes 1730 oxytocine(5 UI) + ergomtrine(0,5 mg) dont 664 bas risque dhmorragie ( grossesse unique, parit inf 5, pas dATCD dHD, travail spontan inf 12 h, accouchement voie basse normal) 1753 oxytocine(10 UI) dont 658 bas risque dhmorragie
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  • Au total : ocytocine est aussi efficace que lassociation ocytocine-ergomtrine et entraine moins dEI.
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  • AUTRES ETUDES COMPARANT SYNTOCINON-SYNTOMETRINE ATHAVALE, 1991 KHAN, 1994 Mme efficacit, EI moindres SORIANO, 1996 YUEN, 1995 ELBOURNE, 1998 Mme efficacit, EI moindres mais plus de rtention placentaires MC DONALD, 2006 : mta-analyse incluant 6 essais, 9332 femmes HD 500-1000 ml : supriorit de syntomtrine HD >1000 ml : mme efficacit EI ( vomissements, HTA) : suprieurs avec syntomtrine
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  • SORIANO, 1996 : administration doxytocine lexpulsion de la tte versus lexpulsion du placenta meilleure prvention lors dune administration prcoce. ZAMORA, 1999 : tendance une diminution dHD (pas de rsultats significatif) lors dune administration prcoce (avant dlivrance placentaire) des oxytociques. COCHRANE, 2006 : tude en cours VOIE DADMINISTRATION ETUDE DE LA VOIE OMBILICALE REDDY, 1989 Rduction des pertes sanguines et de la troisime phase du travail DAHIYA, 1995 CHESNUT, 1987 YOUNG, 1988 Pas deffet statistiquement prouv TIMING DADMINISTRATION
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  • MISOPROSTOL : CYTOTEC EL-REFAEY, 1997 : Etude prospective descriptive. 600 g misoprostol per os; efficacit dans le traitement des HD. Intrt dans les PVD. Nombreuses tudes randomises
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  • Etudes randomises Misoprostol Etudes randomises Misoprostol HD (>1 000) Recours Ocytociques Effets Indsirables HOFMEYR, 1998 6%-9% RR=0,65 NS 2,8 %-8,4% RR=0,33 Tremblements 19%-5%RR=3,69 250 Misoprotol 400 g Po Vs. 250 Placebo DANIEL, 1999 7%-15% NS 16%-38% RR=0,47 31 Misoprostol 600 g Po Vs. 34 Placebo WHO, 2001 4%-3% RR=1,39 15%-11% RR=1,40 Tremblements RR=3,48 9264 Misoprostol 600 g Po Hyperthermie RR=7,17 Vs. 9266 Oxytocine 10 UI IV NG, 2001 5%-4% RR=1,26 NS 22,6%-14% RR=1,62 1026 Misoprostol 600 g Po Vs. 1032 Syntomtrine IM 1mL VILLAR, 2002 (Revue) RR=1,36 RR=1,80 Tremblements RR=3,27 10 539 Misoprostol 600 g Po Hyperthermie RR=6,96 Vs. 10 558 Oxytocine IV O BORO, 2003 1%-0% RR=3,02 NS Tremblements 57%-14% RR=4,06 966 Patientes Misoprostol 600 g Po Vs. Oxytocine IV 10 UI HOFMEYR, 2004 5,1%-9,2% RR=0,56 NS 57%-56% RR=1,01 NS Mortalit maternelle 2,6%-0% 117 Misoprostol 1 000 g Po,IR,S Fivre 9,6%-1,7% RR=5,69 Vs. 121 Placebo LAEGER, 2006 11%-17% RR=0,66 Misoprostol 600 g SL Vs. Oxytociques
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  • Au total : Efficacit Moindre Effets secondaires plus nombreux Pas dindication dans les centres quips
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  • VOIE DADMINISTRATION ETUDE DE LA VOIE INTRA-RECTALE OBRIEN, 1998 : 14 prsentant une hmorragie de la dlivrance, traites avec succs par 1000 g de cytotec intra-rectal seul DIAB, 1999 : Etude comparant 200 g misoprostol IR (25 patientes) 400g misoprostol IR (45 patientes) syntomtrine IM (75 patientes) Diminution significative des pertes sanguines avec le misoprostol IR quelque soit la dose BAMIGBOYE, 1996 : 271 patientes 400 g cytotec IR 275 patientes placebo 1997 : 241 patientes 400 g cytotec IR 250 patientes syntomtrine pas de rduction significative dhmorragie de la dlivrance avec le cytotec pas dEI supplmentaire avec cette voie dadministration ces doses
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  • ANALOGUE PGE2 : NALADOR POESCHMANN, 1991 : Efficacit quivalente locytocine mais EI nombreux ANALOGUE PGF2 CHUA, 1995 : CARBOPROST versus syntomtrine : mme efficacit mais EI frquents (diarrhe) et prix 20 fois suprieur LAMONT, 2001 : HEMABATE versus syntomtrine : mme conclusion Au total : pas davantage des prostaglandines dans la prvention des hmorragies de la dlivrance AUTRES PROSTAGLANDINES
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  • DE GROOT, 1996 : Etude randomise comparant ergomtrine oxytocine Diminution des pertes sanguines : 5% pour ergomtrine versus 9% pour oxytocine METHYLERGOMETRINE : METHERGIN
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  • CONCLUSION
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  • AVANTAGES A UNE DELIVRANCE DIRIGEE SYSTEMATIQUE SYNTOCINON ASSOCIE LEFFICACITE ET PEU DEFFETS SECONDAIRES LUTILISATION DU CYTOTEC EST PEU CONCLUANTE MALGRE LES AVANTAGES QUIL PRESENTE NOTAMMENT POUR LES PVD DERNIERES ETUDES PORTENT SUR LAPPLICATION ET LA FAISABILITE DUNE DELIVRANCE DIRIGEE SYSTEMATIQUE DANS LES PVD : 2003 : Indonsie 2004 : Uruguay 2005 : Gambie, Angola 2006 : Egypte, Tibet, Vietnam
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  • 1: Tsu VD, Mai TT, Nguyen YH, Luu HT.Related Articles, Links Reducing postpartum hemorrhage in Vietnam: assessing the effectiveness of active management of third-stage labor. Obstet Gynaecol Res. 2006 Oct;32(5):489-96. 2: Mercer SW, Sevar K, Sadutshan TD.Related Articles, Links Using clinical audit to improve the quality of obstetric care at the Tibetan Delek Hospital in North India: a longitudinal study. Reprod Health. 2006 Jun 7;3:4. 3: Lagro MG, Stekelenburg J.Related Articles, Links [The Millennium project of the United Nations, focusing on adequate postpartum care to reduce maternal and neonatal mortality world-wide] Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 May 20;150(20):1143-7. Review. Dutch. 4: Maughan KL, Heim SW, Galazka SS.Related Articles, Links Preventing postpartum hemorrhage: managing the third stag