Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon

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  • Mtrorragies et grossesse A Collin Service de Gyncologie - Obsttrique CHU Besanon
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  • Hmorragies obsttricales
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  • Mtrorragies La patiente est-elle enceinte ? 1.mtrorragies en dehors de la grossesse 2.mtrorragies au cours de la grossesse
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  • Mtrorragies en dehors de la grossesse
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  • Causes gyncologiques Lsions cervicales Ectropion Cervicite Cancer du col Traumatisme post-cotal Infections Endomtrite Salpingite
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  • Mtrorragies en dehors de la grossesse Grossesse mconnue ATCD IVG ou curetage Conisation Autre plaie vaginale Primnopause
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  • Mtrorragies au cours de la grossesse
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  • Premier trimestre grossesse extra-utrine mle hydatiforme avortement spontan en cours autres causes Deuxime trimestre et troisime trimestre placenta prvia hmatome rtro placentaire Hmorragies lies l'accouchement (HPPI)
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  • Mtrorragies conduite tenir univoque - pouls, pression artrielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spcialis
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  • Dterminer Le terme 1 er T : rarement visible, grossesse parfois mconnue 2 me T : se voit mieux, parfois difficile 3 me T : plus facile, mais pronostic La gravit
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  • Mtrorragie 1 e Trimestre de grossesse
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  • Interrogatoire DDR Circonstance dapparition Caractre spontan ou provoqu : toilette, rapport sexuel Caractre du saignement : Couleur, dure, abondance Signes daccompagnement fivre, LKR, douleur, SFU, signes dig. ATCD
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  • tiologies Causes gyncologiques: vulvovaginal, col GEU GIU Mle hydatiforme
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  • Grossesse Extra- Utrine
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  • Dfinition Implantation du trophoblaste en dehors de la cavit utrine.
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  • pidmiologie Environ 2% des grossesses Frquence en augmentation : x 2 en 15 ans Concerne ~ 1 femme de 15 44 ans sur 500. Augmentation des FDR Diminution de la mortalit
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  • tiologie Lsions tubaires (congnitales ou acquises) = GEU maladie Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident
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  • FDR Cicatrices : GEU Infection gnitale haute (CT : 73% des GEU) Endomtriose Post-chirurgicale Asynchronisme hormonal : COP (mini & micro) Inducteurs de lovulation Malformation congnitale Autres : DIU, FIV, Tabagisme
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  • Aspect classique Douleurs pelviennes basses, aigus Mtrorragies spia Interrogatoire : DDR, cycle, signes de grossesse, rech. FDR Examen clinique : Spculum : saignement utrin TV : Taille utrine inf. / amnorrhe, douleur, MLU sinon perte de souplesse du CdS latral
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  • Forme gravissime = Inondation pritonale Collapsus par spoliation sanguine Douleur hypogastrique aigu, brutale Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matit abdo
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  • Formes trompeuses Pauci- symptomatique Pseudo-abortive ( rtrospectif) Pseudo-infectieuse Formes rares : Association GEU - GIU (FIV +++) GEU bilatrale GEU post IVG Grossesse abdominale
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  • volution Rupture tubaire cataclysmique Loc. interstitielles ou isthmiques Implantation profonde Proximit des axes vasculaires Hmatosalpinx Loc. ampulaires Implantation superficielle Petits vaisseaux Hmorragie peu abondante mais continue
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  • volution (2) Hmatocle Hmatosalpinx mconnu, enkyst Rvlation tardive, inflammatoire Avortement tubo-abdominal Loc. ampulaire ou pavillonnaire Implantation trs superficielle Risque hmorragique faible Gurison spontane
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  • Examens paracliniques -HCG plasmatique Dosage radio-immunologique ou immuno- enzymatique (+ ds J10) X 2 tous les 2 jours Si > 1000, sac normalement visible lchographie Urinaire : peu sensibles et Fx -
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  • Examens paracliniques (2) chographie : Diagnostic de certitude : Sac ovulaire typique extra-utrin, avec embryon et activit cardiaque Signes indirects : Ligne de vacuit utrine (> 5 SA) panchement CdS Douglas Masse latro-utrine Epaissessement endomtrial Absence de SGIU Absence dpanchement Sac ectopique droite
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  • Grossesse extra-utrine
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  • Examen de certitude Clioscopie : Trompe boursoufle, hmorragique Hmopritoine Intrt diagnostique et thrapeutique
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  • Grossesse extra-utrine
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  • Traitement chirurgical Clioscopie ou laparotomie CI clio : urgence +++, multi-opre Chirurgie radicale ou conservatrice Etat de la trompe atteinte et contro-latrale Dsir de grossesse Parit, Antcdents, possibilit de FIV Ncessit et possibilits de surveillance des -HCG
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  • Traitement mdical Per-clioscopique : MTX sur site 80% de bons rsultats, si HCG < 5000 Par voie gnrale MTX 1mg/kg IM Efficace ++ ( ~80 100%) HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au dbut Abstention HCG < 1000 et dcroissance spontane
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  • 123 Amnorrhe (jours)> 49< 50< 43 HCG (UI/l) 5000 Progestronmie (ng/ml) 10 Douleurnulleprovoquespont. Hmatosalpinx (cm) 3 Hmopritoine (cc) 100 Score de Fernandez score > 13:laparoscopie (car chec MTX 50 %) score < 14:trait. mdical ( fait dans 35 55 % des cas)
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  • Indications TTT Mdical possible si : GEU peu volutive Diagnostic vident en chographie vaginale Non embryonne Pas dpanchement dans le Douglas HCG < 5000 Surveillance possible Attention Rhsus - : Srum anti-D
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  • Pronostic Risque de rcidive : 10 15% (RR = 5 10) Fertilit : tiologie de la GEU Antcdents Type de lsion tat de la trompe controlatrale
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  • Conclusion Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en ge de procrer est une GEU jusqu preuve du contraire. Ne pas hsiter doser les HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDR Traitement mdical possible dans 30 40 % des cas -indications prcises -moins cher -surveillance plus longue Traitement chirurgical: coelioscopie -permet exploration du pelvis + geste opratoire complmentaire Fertilit ultrieure similaire (dpendant davantage du terrain que du geste thrapeutique)
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  • Grossesse intra-utrine
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  • Grossesse volutive Volume utrin en rapport avec le terme Col ferm Sac ovulaire normal ou activit cdq. ( 7 SA) Causes : Anomalie de la caduque Lyse du 2 me jumeau Surveiller
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  • Dcollement trophoblastique Menace dAS Diagnostic chographique Bon pronostic Traitement par repos, spasmolytiques Contrle US aprs 10 jours
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  • Avortement spontan Tableau clinique= Rtention duf mort uf clair ( 8 SA) Avortement en cours Expulsion complte de luf ou rtention +/- importante de rsidus trophoblastiques Traitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetage Parfois vritable urgence chirurgicale
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  • MOLE HYDATIFORME
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  • Mle hydatiforme Dgnrescence kystique des villosits trophoblastiques MTR rptes souvent abondantes AEG Parfois signes de toxmie gravidique Augmentation des signes de grossesse Gros utrus mou +/- kystes ovariens HCG >> 100 000 UI chographie : flocons sans embryon +++ Curetage aspiratif et surveillance HCG
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  • Tableau clinique Peut tre complte ou incomplte Diffrence de prsentation clinique, pathologique, gntique et pidmiologique Risque de squelle maligne ncessitant TTT 8 15 % ( forme complte) et 1,5 6 % ( incomplte) Symptme: saignements ++++ 84 % 50 % cas utrus et HCG (complte) Forme incomplte: mime AVS
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  • Diagnostic cho+++ Bta HCG quantitatif Confirmation par lanapath demande en urgence Bilan dextension minimal: Rx thoracique et US hpatique
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  • Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERIN Curetage aspiratif doux sous chographie et syntocinon Risque hmorragique +++ Risque perforation +++
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  • Surveillance +++ Contraception efficace 1 ans Dosage hebdomadaire HCG jusqu trois ng conscutif puis 6 mensuels - Examen gyn 1 mois puis tous les 6 mois Rx thor si HCG et examen complmentaire orient fonction clinique Curetage secondaire? MTX ++ Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON
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  • Centre de Rfrence des Maladies trophoblastiques Le Centre de Rfrence des Maladies trophoblastiques a t cr en France en 1999 avec lobjectif premier doptimiser la prise en charge des patientes atteintes de mle hydatiforme ou de tumeur trophoblastique. http://www.mole-chorio.com/
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  • Mtrorragie 2 e et 3 e Trimestre de la grossesse
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  • Moins frquentes (3 5%) Plus graves Pronostic ftal +/ - maternel Pas de TV avant lchographie Introduction
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  • tiologies Causes placentaires (50%) Placenta prvia Hmatome rtro-placentaire Rupture dun vaiss