Algies pelviennes chez la femme

Christophe Masson

Gynécologie-Obstétrique

C.H.I.C

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• Mme S. est amenée par le Samu pour une douleur pelvienne d ’apparition brutale à droite ne cédant pas spontanément. Elle a déjà 2 enfants et possède un stérilet depuis 4 ans. Une entorse de la cheville droite a nécessité un traitement par AINS pendant 3 semaines. Elle présente un retard de règle d ’1 semaine et 3 jours.

• 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Devant quels arguments?

• 1- – GEU droite

– Rupture de corps jaune hémorragique gravidique droit

– Appendicite aiguë

– Torsion d ’annexe droite

– Torsion de fibrome pédiculé droit

– Nécrobiose aseptique de fibrome droit

• 2- Quels examens paracliniques réalisez-vous en urgence? Que recherchez-vous?

• 2- – Échographie gynécologique trans-pariétale et intra-vaginale

– bHCG plasmatiques quantitatifs

– NFS, plaquettes

– Groupe rhésus RAI

• L ’échographie retrouve un épanchement intra-abdominal abondant associé à un caillot flottant. On retrouve une masse latéro-utérine associée à une vacuité utérine.

• La NFS montre une Hg à 8.5 g/dL et les bHCG sont à 526 UI/L

• 3-Quelles sont à nouveau vos hypothèses diagnostiques et pourquoi?

• 3- – GEU droite

– Rupture de corps jaune hémorragique gravidique droit

– Torsion d ’annexe droite

• 4- Que faites vous?

• 4- – Intervention chirurgicale en urgence

– Coelioscopie première

– Patiente prévenue du risque de laparoconversion

– Cell-saver, transfusion

– Si GEU, salpingostomie ou salpingectomie droite

– Si kyste hémorragique, kystectomie puis supplémentation en PG retard

– Si torsion d ’annexe -> détorsion +/- annexectomie +/- kystectomie +/- PG retard

– +/- gamma globulines anti D en fonction du groupe sanguin.

• Finalement vous réalisez une salpingostomie.

• 5- Qu ’est ce que c ’est? Quelle attitude adoptez vous pour la surveillance?

• 5- bHCG hebdomadaires jusqu ’à négativation

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• Mme V, âgée de 31 ans, consulte aux urgences pour une dysménorrhée tardive apparaissant du 3e jour à la fin des règles. Elle est G0P0 malgré de multiples tentatives. Elle décrit par ailleurs des douleurs profondes au moment des rapports.

• 1- Quel diagnostic évoquez vous et pourquoi?

• 2- quel est le synonyme de «  douleurs profondes au moment des rapports »?

• 1- Endométriose

• 2- Dyspareunie profonde

• 3- Quels examens complémentaires demandez vous et que recherchez vous?

• 3- – Echographie pelvienne

– IRM pelvienne

– Coelioscopie diagnostique

• 4- Vos examens retrouvent cela, commentez.

• 5- Quel séquence de traitement pouvez-vous mettre en œuvre?

• 5-– progestatif de synthèse (Lutenyl, Luteran)

– agoniste de la LH-RH (Decapeptyl LP, Enantone LP) = castration

– coelioscopie opératoire

• 6 mois plus tard elle revient avec une violente douleur en FIDte apparue depuis 5h. Vous décidez une coelio en urgence et retrouvez un ovaire noir.

• 6- Quelle est votre hypothèse diagnostique?

• Quelle est votre attitude pratique?