INFERTILITE Dr BESSUEILLE PH Gynécologie obstétrique CHICAS

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  • INFERTILITE Dr BESSUEILLE PH Gyncologie obsttrique CHICAS
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  • Notions pidmiologiques
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  • Fertilit/infertilit Fcondit : aptitude obtenir une grossesse. Un couple est donc dit fertile ou fcond sil a obtenu une grossesse. Dans le cas contraire il est dit infertile ou infcond, on parle dinfertilit.
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  • Fcondabilit/ strilit/hypofertilit Fcondabilit = probabilit mensuelle dobtenir une grossesse. Dans lespce humaine ~ 25% ( trs variable ) Strilit =probabilit nulle, (incapacit totale de procrer naturellement) Hypofertilit = ( 20 x M spermatozodes/ml mobilit > 50 % progressifs morphologie > 30 % formes normales vitalit > 75 % vivants leucocytes < 1 x 106/ml">
  • Valeurs normales du spermogramme : selon lOMS (1992) . volume : 2ml-5ml pH 7,2-8,0 viscosit-liqufaction dans 60 minutes concentration > 20 x M spermatozodes/ml mobilit > 50 % progressifs morphologie > 30 % formes normales vitalit > 75 % vivants leucocytes < 1 x 106/ml
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  • Rsultats du spermogramme normal Azoospermie (absence complte de spermatozodes) Anomalies multiples concernant le nombre, la mobilit et la morphologie des spermatozodes ralisant le tableau d'oligoasthnotratospermie (OATS) Anomalies touchant 1 seul des paramtres.
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  • Exploration hormonale Chez l'homme, l'exploration hormonale comporte des dosages de testostrone, de LH de FSH et si possible d'inhibine B plasmatique Ces dosages simples permettent de dpister un dficit gonadotrope ou une insuffisance testiculaire primitive
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  • Pour les patients spermogramme normal si la partenaire n'a pas d'anomalies et si une grossesse ne survient pas, un test de Hhner et un test de migration dans la glaire in vitro seront effectus, ainsi que la recherche d'un ventuel facteur fminin nglig
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  • Biopsie testiculaire Jadis trs en vogue, voit son indication diminuer - Jadis trs en vogue, voit son indication diminuer - Ralise titre diagnostique dans les azoospermies - Ralise titre pronostique dans les infertilits scrtoires (mais maintenant il y a les dosages de FSH...) - Elle est souvent chirurgicale au cours dune exploration testiculaire.
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  • ETIOLOGIES Tableau : tiologies de la strilit
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  • A/ Etiologies conjugales Absence de rapports ou rapports incomplets Maladies infectieuses, notamment dordre sexuellement transmissible, touchant les trompes, lovaire, lutrus et le col chez la femme, les testicules et les canaux excrteurs chez lhomme Dautres facteurs peuvent aussi intervenir sur la fertilit conjugale, notamment lge de la femme
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  • B/ Etiologies fminines 1/Anomalies mcaniques : obstruction ou dficit fonctionnel des trompes adhrences pelviennes (accolements anormaux entre trompes, ovaires, utrus et intestin crs par une raction inflammatoire provoque par une infection, une intervention chirurgicale ou une endomtriose). 2/ Anomalies de lovulation dorigine hypothalamique, hypophysaire ou ovarienne 3/ Anomalies utrines gnant limplantation anomalies cervicales gnant la scrtion de glaire cervicale endomtriose
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  • LES ANOVULATIONS 1-C'est une cause trs frquente 20% 2- Diagnostic vident devant une amnorrhe ou une irrgularit menstruelle 3- Le plus souvent il s'agit d'un syndrome des ovaires polykystiques, d'une hyperprolactinmie, d'un dficit gonadotrope ou d'une insuffisance ovarienne primitive
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  • LES OBSTACLES MCANIQUES 1/ Le col utrin, insuffisance de glaire cervicale Stnoses cervicales ( conisation, curetage ou diathermocoagulation de l'endocol) Pathologie de la glaire cervicale =indication de choix aux insminations intrautrines (pathologie infectieuse, causes endocriniennes
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  • 2- Obstacle utrin Malformation utrines (cloisonnement, synchies infectieuses ou secondaires des maneuvres endo-utrines du post partum ou aprs une IVG Polypes muqueux, fibromes sous muqueux ou hyperplasie endomtriale
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  • 3- Obstacle tubaire Cause majeure Salpingite Traumatisme chirurgical ou endomtriose
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  • L'ENDOMTRIOSE L'ENDOMTRIOSE Cause frquente d'infertilit chez des femmes strilit idiopathique , 50% Diagnostic = douleurs pelviennes ou sur une hystrographie montrant des images plus ou moins typiques (diverticules) L'hystrographie peut cependant tre normale ce qui justifie la ralisation d'une coelioscopie chez toute femme prsentant une infcondit inexplique. Foyers d'endomtriose (grains bleuts) plus ou moins nombreux, dans le pritoine ou les ovaires.
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  • C/ Etiologies masculines 1/ Anomalies de formation des spermatozodes: dorigine hypothalamique,hypophysaire ou testiculaire 2/ Obstacles organiques ou fonctionnels lexcrtion des spermatozodes au niveau des canaux intra-testiculaires, de lpididyme ou du canal dfrent 3/ anomalies du plasma sminal : dues la prostate ou aux vsicules sminales
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  • Azoospermie une jaculation rtrograde par recherche de spermatozodes dans les urines aprs jaculation ou un obstacle mcanique seront recherchs, surtout si la FSH est normale Scrtoire Excrtoire
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  • Azoospermies scrtoires Absence de production de spermatozodes par les testicules. Volume testiculaire faible, FSH leve, Inhibine B basse. Klinefelter (formule caryotypique 47XXY) Dficits gonadotropes (impubrisme ou troubles de la libido >>>l'infertilit)
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  • Azoospermies excrtoires Obstruction des voies excrtrices Volume gonadique et FSH normaux Examen clinique de l'appareil excrteur (pididymes, dfrents, vsicules sminales et prostate), complt par une chographie
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  • Principales tiologies: Congnitales, (agnsies bilatrales des canaux dfrents), palpation = 0, + distention de la tte et une atrophie du corps de l'pididyme (mucoviscidose) Acquis, dont l'origine infectieuse n'est le plus souvent que prsume (gonocoque, tuberculose, chlamydiae)
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  • -En cas d'OATS- on doit rechercher en priorit une varicocle, une exposition la chaleur, des toxiques ou une infection Si aucun de ces facteurs n'est retrouv, la FSH est souvent augmente indiquant une OATS par insuffisance testiculaire scrtoire
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  • LES OLIGO-ASTHNO- TRATO-SPERMIES (OAT) Causes les plus frquentes d'infcondit masculine Diagnostic = ralisation de plusieurs spermogrammes montrant une diminution du nombre et de la mobilit des spermatozodes associes une frquence leve de formes anormales.
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  • -En cas d'atteinte d'un seul paramtre- Asthnospermie, cas le plus frquent, on recherchera des anticorps antispermatozodes, une infection, une hypoandrognie svre. Oligospermie isole, si le bilan endocrinien est normal, une jaculation rtrograde doit tre limine. Une concentration du sperme par centrifugation urinaire sera effectue. Ncrospermie isole un facteur toxique devra tre recherch Tratospermie isole un facteur gntique
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  • -Les traitements - Ils sont nombreux Ils doivent surtout tre adapts au diagnostic prcis de la cause de la strilit Certains traitements ne sappliquent qu des tiologies particulires :
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  • -Femme- Anomalie de lovulation : induction de lovulation Anomalie mcanique : chirurgie percoelioscopique ou microchirurgie
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  • -Homme- -Homme- : En fonction de la cause : Traitement dun trouble endocrinien Cure dune varicocle par chirurgie ou par sclrothrapie antrograde Antibiothrapie en cas dinfection En cas dazoospermie obstructive : chirurgie canalaire: (anastomose pididymodferentielle)
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  • -Assistance Mdicale la Procration- Dautres traitements dits Assistance Mdicale la Procration AMP: Strilits de cause tubaire, Strilits inexpliques avec ou sans endomtriose, Strilits immunologiques et certains types de strilit masculine.
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  • Techniques de Procration Mdicalement Assiste (PMA) --
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  • -Insmination artificielle- L'insmination intra-utrine (IIU) consiste dposer des spermatozodes mobiles dans le fond de la cavit utrine. Elle ncessite un minimum de 500 000 1 million de permatozodes mobiles dans l'insmint. Elle est effectue sur des cycles stimuls, afin de s'assurer d'une bonne ovulation (36 heures aprs le dclenchement par HCG).
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  • -Fcondation In Vitro (FIV) - Comporte plusieurs tapes : stimulation de lovulation chez la femme et recueil par ponction - Comporte plusieurs tapes : stimulation de lovulation chez la femme et recueil par ponction des ovocyte, traitement du sperme pour capaciter et slectionner les spermatozodes, fcondation et slection des embryons qui sont finalement implants.
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  • -Injection intracytoplasmique de sperme : Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) : Un spermatozode est directement inject dans lovule sous contrle microscopique Cette technique permet de dpasser toutes les barrires mcaniques la fcondation et dobtenir un embryon partir dun seul spermatozode. Spermatozodes= jaculat ou in situ (ponction percutane de lpididyme/testicule, prlvement chirurgical).
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