INFERTILITEINFERTILITE

Dr BESSUEILLE Dr BESSUEILLE

PH Gynécologie obstétrique PH Gynécologie obstétrique CHICASCHICAS

Notions Notions épidémiologiquesépidémiologiques

Fertilité/Fertilité/iinfertiliténfertilité

Fécondité : aptitude à obtenir une Fécondité : aptitude à obtenir une grossesse. grossesse.

Un couple est donc dit fertile ou Un couple est donc dit fertile ou fécond s’il a obtenu une grossesse. fécond s’il a obtenu une grossesse.

Dans le cas contraire il est dit Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, on parle infertile ou infécond, on parle d’id’infertiliténfertilité..

Fécondabilité/ Fécondabilité/ stérilité/hypofertilitéstérilité/hypofertilité

FFécondabilitéécondabilité = probabilité = probabilité mensuelle d’obtenir une grossesse. mensuelle d’obtenir une grossesse. Dans l’espèce humaine ~ 25% Dans l’espèce humaine ~ 25% ( très variable ) ( très variable )

StérilitéStérilité =probabilité nulle, =probabilité nulle, (incapacité totale de procréer (incapacité totale de procréer naturellement) naturellement)

Hypofertilité Hypofertilité == (<5%) (<5%)

DNC = délai nécessaire DNC = délai nécessaire pour concevoirpour concevoir

Délai entre l’arrêt de toute Délai entre l’arrêt de toute contraception et l’obtention de la contraception et l’obtention de la grossesse grossesse

Moyenne de 6 mois Moyenne de 6 mois Anormal si délai supérieur à 2 ansAnormal si délai supérieur à 2 ans Début d'explorations d’infertilitéDébut d'explorations d’infertilité

FécondabilitéFécondabilité

Variation en fonction du jour du Variation en fonction du jour du rapport sexuel selon le cycle rapport sexuel selon le cycle menstruel menstruel

Maximale au moment de Maximale au moment de l’ovulation, c’est-à-dire en l’ovulation, c’est-à-dire en moyenne entre le 13ème et le moyenne entre le 13ème et le 15ème jour du cycle (1er jour = 15ème jour du cycle (1er jour = 1er jour des règles) pour un cycle 1er jour des règles) pour un cycle de 28 jours.de 28 jours.

Ovulation

Données Données épidémiologiquesépidémiologiques

Problème de santé publique: environ Problème de santé publique: environ 14% des couples consultent un médecin 14% des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème au moins une fois pour un problème d’infertilité.d’infertilité.

Dans environ 33% des cas, il est trouvé Dans environ 33% des cas, il est trouvé une cause purement féminine, dans une cause purement féminine, dans 21% des cas une cause uniquement 21% des cas une cause uniquement masculine, dans 39% des cas les deux masculine, dans 39% des cas les deux et dans 7% des cas aucune cause n’est et dans 7% des cas aucune cause n’est trouvée (infertilités inexpliquées).trouvée (infertilités inexpliquées).

Graphique indiquant l’incidence (en %) des différentes causes d’infertilité 

Facteurs influençant la Facteurs influençant la fertilitéfertilité

Chez la femme:Chez la femme: 1/ A1/ Agege: :

-D° des chances de grossesses -D° des chances de grossesses s’amenuisent de façon très s’amenuisent de façon très importanteimportante

-Augmentation des fausses couches-Augmentation des fausses couches -Après un maximum vers 25 ans, la -Après un maximum vers 25 ans, la

fertilité féminine décroît fertilité féminine décroît rapidement: diminuée de 50 % (35 rapidement: diminuée de 50 % (35 a), de 75 % (40 a), et se trouve a), de 75 % (40 a), et se trouve pratiquement réduite à 0 à 45 anspratiquement réduite à 0 à 45 ans

2/ Déséquilibres alimentaires:2/ Déséquilibres alimentaires:

entraînant un excès (obésité) ou entraînant un excès (obésité) ou un déficit de un déficit de poidspoids (maigreur) (maigreur) ont une influence péjorative sur ont une influence péjorative sur la fécondité, (Qualité de la fécondité, (Qualité de l’ovulation)l’ovulation)

3/ Tabac3/ Tabac 4/ Alcool4/ Alcool

Chez l’homme:Chez l’homme: 1/ Age: associé à une baisse de la 1/ Age: associé à une baisse de la

fertilité mais à un degré bien moindre fertilité mais à un degré bien moindre que chez la femmeque chez la femme

2/ Obésité2/ Obésité 3/ Tabac3/ Tabac 4/Alcool4/Alcool 5/ Certaines conditions de 5/ Certaines conditions de

l’environnement (chaleur, solvants, l’environnement (chaleur, solvants, pesticides...) peuvent entraîner une pesticides...) peuvent entraîner une diminution de la féconditédiminution de la fécondité

InterrogatoireInterrogatoire

-Femme-Femme

-Homme-Homme

-Deux membres du couples +++-Deux membres du couples +++

femmefemme

Etat civil, âge, professionEtat civil, âge, profession VVie génitaleie génitale : date des premières règles, : date des premières règles,

pbde puberté, régularité et durée des pbde puberté, régularité et durée des cycles, durée et abondance des règles, cycles, durée et abondance des règles, dysménorrhée, infections génitales dysménorrhée, infections génitales (hautes ou basses).(hautes ou basses).

Ancienneté de l'infertilité et son Ancienneté de l'infertilité et son caractère primaire ou secondaire, avec caractère primaire ou secondaire, avec le même ou avec un autre partenairele même ou avec un autre partenaire

Antécédents chirurgicaux : ayant Antécédents chirurgicaux : ayant porté sur l’abdomen et le pelvis, porté sur l’abdomen et le pelvis, intervention ayant porté sur les intervention ayant porté sur les trompes …trompes …

Antécédents médicaux : primo-Antécédents médicaux : primo-infection tuberculeuse, diabète...infection tuberculeuse, diabète...

Habitudes : drogue, tabac, alcoolHabitudes : drogue, tabac, alcool

La notion d’IVG, et d'infections génitales (salpyngites) ou de tuberculose (urogénitale)

Antécédents chirurgicaux (col, petit bassin, abdomen, curetages utérins (post partum, post abortum))

Douleurs pelviennes (endométriose, synéchies, infections)

HommeHomme•

état civil, âge, professionétat civil, âge, profession Antécédents Antécédents

Génital : infection (orchite ourlienne)Génital : infection (orchite ourlienne) Obstétrical: notion de grossesseObstétrical: notion de grossesse

induite chez une autre partenaireinduite chez une autre partenaire Médical : diabète, hypertension Médical : diabète, hypertension

artérielle, artérielle, cryptorchidiecryptorchidie......

Chirurgical : Chirurgical : hernie, ectopie testiculaire, torsion hernie, ectopie testiculaire, torsion

testiculaire, Hernie inguinale testiculaire, Hernie inguinale bilatérale opérée (lésion des bilatérale opérée (lésion des canaux déférents)canaux déférents)

Col vésical, Prostate Col vésical, Prostate (obstruction des canaux (obstruction des canaux éjaculateurs ou éjaculation éjaculateurs ou éjaculation rétrograde).rétrograde).

Le coupleLe couple

Année de mariage ou de Année de mariage ou de concubinageconcubinage

Date du début de projet de Date du début de projet de grossessegrossesse

Contraception : Quand, durée, le Contraception : Quand, durée, le type (pillule, stérilet, moyen type (pillule, stérilet, moyen mécanique, méthode « naturelle »)mécanique, méthode « naturelle »)

Vie sexuelle : Vie sexuelle : fréquence des rapports, notion fréquence des rapports, notion

de dyspareunie, etc… de dyspareunie, etc… type de rapports sexuels (!) et type de rapports sexuels (!) et

programmation adéquate des programmation adéquate des rapports sexuels en phase pré-rapports sexuels en phase pré-ovulatoireovulatoire

Examen clinique Examen clinique et explorationset explorations

FemmeFemme HommeHomme Le coupleLe couple

FemmeFemme

Etude du morphotype (rapport Etude du morphotype (rapport poids-taille)poids-taille)

Pilosité (hypertrichose, hirsutisme Pilosité (hypertrichose, hirsutisme ou dépilation)ou dépilation)

Palpation de la thyroïdePalpation de la thyroïde

examen gynécologique examen gynécologique classique:classique:

Inspection du périnéeInspection du périnée (recherche (recherche d’une malformation)d’une malformation)

Examen au speculumExamen au speculum pour apprécier pour apprécier le vagin, le col et la glaire par rapport à la date le vagin, le col et la glaire par rapport à la date des dernières règles (DDR)des dernières règles (DDR)

Toucher vaginalToucher vaginal (taille, mobilité et (taille, mobilité et sensibilité de l’utérus, masse latéro-utérine),sensibilité de l’utérus, masse latéro-utérine),

Examen des seins et aires Examen des seins et aires ganglionnairesganglionnaires de drainage de drainage (nodules, (nodules, galactorrhée provoquée uni ou bilatérale,uni galactorrhée provoquée uni ou bilatérale,uni ou pluricanalaireou pluricanalaire)

A/ Appréciation de A/ Appréciation de l’Ovulationl’Ovulation

33 Courbe thermiqueCourbe thermique UltrasonographieUltrasonographie Dosage estrogeneDosage estrogene Glaire cervicaleGlaire cervicale

1/ Courbe de la 1/ Courbe de la Température Basale (CTB)Température Basale (CTB) elle a été décrite, pour la première fois, elle a été décrite, pour la première fois,

en 1904 par Van Der Veeda. en 1904 par Van Der Veeda. C’est une méthode très utilisée pour la C’est une méthode très utilisée pour la

détection de l’ovulation. détection de l’ovulation. Immédiatement avant l’ovulation, la Immédiatement avant l’ovulation, la

température a une descente et ensuite température a une descente et ensuite une ascension (Zenith). L’ascension de une ascension (Zenith). L’ascension de la température est l’effet la température est l’effet thermogénique de la progestérone thermogénique de la progestérone produite par le corps jaune. produite par le corps jaune.

Dès J1Dès J1

Prise de la température matinale de Prise de la température matinale de façon quotidienne avec un thermomètre façon quotidienne avec un thermomètre médical et retranscrite immédiatement médical et retranscrite immédiatement sur une courbe appropriéesur une courbe appropriée

Dans des conditions basales, (après Dans des conditions basales, (après une période de repos suffisante, en une période de repos suffisante, en pratique au moment du réveil avant pratique au moment du réveil avant toute activité)toute activité)

2/ dosage des 2/ dosage des estrogènesestrogènes

Au cours de la période pré-Au cours de la période pré-ovulatoireovulatoire

L’évolution des estrogènes en L’évolution des estrogènes en période pré-ovulatoire est le période pré-ovulatoire est le reflet du folliculereflet du follicule

3/3/ UltrasonographieUltrasonographie

Dans 90 % des cas, lors d’examens Dans 90 % des cas, lors d’examens sériés, accompagne la croissance sériés, accompagne la croissance folliculaire et sa transformation en folliculaire et sa transformation en corps jaune, après l’ovulationcorps jaune, après l’ovulation

Méthode trop chère pour être Méthode trop chère pour être utilisée couramment dans la utilisée couramment dans la confirmation de l’ovulation.confirmation de l’ovulation.

B/ Exploration B/ Exploration hormonalehormonale

Différente selon le contexte:Différente selon le contexte: - En cas d'aménorrhée ou d'irrégularités - En cas d'aménorrhée ou d'irrégularités

mentruelles: on cherche d'abord à préciser mentruelles: on cherche d'abord à préciser leur origineleur origine

Les dosages les plus utiles dans un premier Les dosages les plus utiles dans un premier temps sont ceux de temps sont ceux de l'estradiol, de LH,de l'estradiol, de LH,de FSH et de prolactineFSH et de prolactine plasmatiques plasmatiques

- Si cycles réguliers on cherche à préciser - Si cycles réguliers on cherche à préciser leur caractère ovulatoire par un dosage de leur caractère ovulatoire par un dosage de la la progestérone plasmatiqueprogestérone plasmatique au 22è-24ème au 22è-24ème jour du cycle, et ce pendant 2 ou 3 cycles.jour du cycle, et ce pendant 2 ou 3 cycles.

C/ Hystérosalpingographie: C/ Hystérosalpingographie:

Etude: trompes et utérusEtude: trompes et utérus Introduction d’une substance de Introduction d’une substance de

contraste dans la cavité utérinecontraste dans la cavité utérine Première partie de cycle j8 j10 Première partie de cycle j8 j10 en dehors de tout contexte en dehors de tout contexte

infectieux infectieux (risque d'endométrite ou de (risque d'endométrite ou de salpingite) salpingite)

ou de grossesseou de grossesse

Indispensable Indispensable Diagnostic :Diagnostic :

de perméabilité tubairede perméabilité tubaire Aspect de la lumière tubaire imprégnée par Aspect de la lumière tubaire imprégnée par

le produit de contraste radiographiquele produit de contraste radiographique obstruction ou spasme (répéter l’HSG après obstruction ou spasme (répéter l’HSG après

prescription d’anti-spasmodique)prescription d’anti-spasmodique) Adhérences péritonéales (Facteur Adhérences péritonéales (Facteur

Péritonéal), Péritonéal), Lésions dans la cavité utérine (Facteur Lésions dans la cavité utérine (Facteur

Utérin)Utérin)

L’obstruction peut être:L’obstruction peut être: proximale ou distale proximale ou distale unilatérale ou bilatérale unilatérale ou bilatérale Parfois, aspects typiques comme dans Parfois, aspects typiques comme dans

les cas de tuberculose génitale les cas de tuberculose génitale (trompes en fil de fer, rosaire ou pipe)(trompes en fil de fer, rosaire ou pipe)

Il peut y avoir des diverticules faisant Il peut y avoir des diverticules faisant suggérer l’endométriose (salpingite suggérer l’endométriose (salpingite isthmique noduleuse)isthmique noduleuse)

Coelioscopie et Coelioscopie et hystéroscopiehystéroscopie

Ces deux examens sont groupés Ces deux examens sont groupés dans le même chapitre car il y a dans le même chapitre car il y a toujours intérêt à profiter de l’AG toujours intérêt à profiter de l’AG pour explorer la cavité utérine et pour explorer la cavité utérine et l’appareil génital dans un même l’appareil génital dans un même tempstemps

l’hystéroscopie est réalisée avant l’hystéroscopie est réalisée avant la coelioscopiela coelioscopie

D/ COELIOSCOPIED/ COELIOSCOPIE

Utile:Utile: Diagnostic Diagnostic

Infertilité InexpliquéeInfertilité Inexpliquée EndométrioseEndométriose

Hystérographie anormaleHystérographie anormale Obstacle tubaire: diagnostic, Obstacle tubaire: diagnostic,

pronostic et traitement pronostic et traitement Traitement: fimbrioplastie, Traitement: fimbrioplastie,

adhésiolyse, kystectomie, adhésiolyse, kystectomie, myomectomiemyomectomie

Epreuve de perméabilité au bleu Epreuve de perméabilité au bleu (perméabilité tubaire)(perméabilité tubaire)

RisquesRisques

AG AG Perforation digestive Perforation digestive Perforation artériellePerforation artérielle

Interets et descriptionInterets et description

Etat tubaire dans ses différentes Etat tubaire dans ses différentes portions (trompes noueuses, portions (trompes noueuses, inflammatoires, dilatation ampullaire)inflammatoires, dilatation ampullaire)

Qualité du pavillonQualité du pavillon Score adhérentielScore adhérentiel Région sous-hépatique :adhérences Région sous-hépatique :adhérences

signant le syndrome de Fitz-Hugh et signant le syndrome de Fitz-Hugh et Curtis (Curtis (Chlamydiae)Chlamydiae)

Prélèvements bactériologiquesPrélèvements bactériologiques

E/ HYSTEROSCOPIEE/ HYSTEROSCOPIE

Diagnostic, exploration du col et de Diagnostic, exploration du col et de l’isthme ( sténoses souvent liées à l’isthme ( sténoses souvent liées à de l’adénomyose )de l’adénomyose )

Résection de polype, de cloison, de Résection de polype, de cloison, de fibrome, dilatation…fibrome, dilatation…

Une biopsie exploratoire peut être Une biopsie exploratoire peut être faite si une endométrite est faite si une endométrite est suspectée suspectée

F/ Etude de la glaire F/ Etude de la glaire cervicale et test post-coïtal cervicale et test post-coïtal

dedeHuhnerHuhner

Etude de la glaire cervicaleEtude de la glaire cervicale

= gel glycoprotéique avec 2 attributs = gel glycoprotéique avec 2 attributs physiques très importants : physiques très importants :

Elasticité et Elasticité et

CristallisationCristallisation

Le mucus est observé, pour vérifier son Le mucus est observé, pour vérifier son élasticité (8 cm ou plus), son abondance et élasticité (8 cm ou plus), son abondance et sa cristallisation en feuille de fougèresa cristallisation en feuille de fougère

Test post-coïtalTest post-coïtal

Il s’agit de l’étude de la mobilité des Il s’agit de l’étude de la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale après spermatozoïdes dans la glaire cervicale après un rapportun rapport

En pratique, ce test n’est interprétable que si En pratique, ce test n’est interprétable que si la glaire est suffisante, c’est-à-dire en période la glaire est suffisante, c’est-à-dire en période pré-ovulatoirepré-ovulatoire

On demande au couple d’avoir un rapport la On demande au couple d’avoir un rapport la veille au soir ou le matin meme. veille au soir ou le matin meme.

Au laboratoire, un petit prélèvement de glaire Au laboratoire, un petit prélèvement de glaire est examiné au microscopeest examiné au microscope

RésultatsRésultats Test positif : un certain nombre de Test positif : un certain nombre de

spermatozoïdes se déplacent librement spermatozoïdes se déplacent librement dans la glaire cervicaledans la glaire cervicale

Test négatif : il n’y a pas de Test négatif : il n’y a pas de spermatozoïdes ou tous immobilesspermatozoïdes ou tous immobiles

Score est coté au maximum 12/12Score est coté au maximum 12/12

Tableau : score cervical Tableau : score cervical selon Inslerselon Insler

HOMMEHOMME

Examen clinique de Examen clinique de l’hommel’homme

Etude du morphotype et de Etude du morphotype et de la pilositéla pilosité

Examen des organes Examen des organes génitaux externes génitaux externes (recherche de toute (recherche de toute anomalie anomalie qui pourrait qui pourrait entraînerentraîner l'émission de l'émission de l'éjaculât en dehors ou l'éjaculât en dehors ou dans un site non favorable dans un site non favorable du vagin):du vagin):

ScrotumScrotum : Taille, Consistance, : Taille, Consistance, Varicocèle, Varicocèle,

Testicules Testicules (consistance, (consistance, localisation, volume testiculaire (80 localisation, volume testiculaire (80 % du volume des testicules sont % du volume des testicules sont constitués par les tubes constitués par les tubes séminifères) = élément capital du séminifères) = élément capital du bilan initial. Il est apprécié à l'aide bilan initial. Il est apprécié à l'aide d'un orchidomètre de Prader.d'un orchidomètre de Prader.

EpididymesEpididymes (présence, taille et (présence, taille et consistance (tête, corps et queue)consistance (tête, corps et queue)

Canaux déférentsCanaux déférents( kyste du cordon) ( kyste du cordon) Hydrocèle Hydrocèle Cicatrices scrotales, inguinales ou Cicatrices scrotales, inguinales ou

abdominales. abdominales. Aspect de la pilosité, Aspect de la pilosité,

gynécomastie, morphotype gynécomastie, morphotype eunuchoïde, hypoandrisme, eunuchoïde, hypoandrisme, hypospadias, varicocèlehypospadias, varicocèle

Toucher rectal (consistance et Toucher rectal (consistance et sensibilité de la prostate, analyse sensibilité de la prostate, analyse des vésicule séminales)des vésicule séminales)

Pour apprécier le Pour apprécier le versant masculin : versant masculin : l’étude du spermel’étude du sperme

Un spermogramme et un Un spermogramme et un spermocytogrammespermocytogramme

Une spermoculture complète Une spermoculture complète l'examen, à la recherche de l'examen, à la recherche de germes banals. germes banals.

Spermogramme avec Spermogramme avec spermocytogrammespermocytogramme

Etude de 3 paramètres essentiels : Etude de 3 paramètres essentiels : le nombre, la mobilité, et la le nombre, la mobilité, et la morphologie des spermatozoïdesmorphologie des spermatozoïdes

EssentielEssentiel Période d’abstinence de 2 ou 3 Période d’abstinence de 2 ou 3

jours et le prélevement total du jours et le prélevement total du sperme doit être fait par sperme doit être fait par masturbation, dans un récipient masturbation, dans un récipient non spermatoxique, au laboratoire.non spermatoxique, au laboratoire.

Une anomalie de la Une anomalie de la spermatogenèse doit être spermatogenèse doit être confirmée sur 2 prélèvements à 3 confirmée sur 2 prélèvements à 3 mois d'intervalle, mois d'intervalle, en raison d'une part de la grande en raison d'une part de la grande

variabilité des paramètres variabilité des paramètres spermatiques spermatiques

et d'autre part du cycle de la et d'autre part du cycle de la spermatogenèse (74 ± 4 jours)spermatogenèse (74 ± 4 jours)

Valeurs normales du Valeurs normales du spermogramme : selon spermogramme : selon

l’OMS (1992)l’OMS (1992) ..volume : 2ml-5mlvolume : 2ml-5ml • • pH 7,2-8,0pH 7,2-8,0 • • viscosité-liquéfaction dans 60 minutesviscosité-liquéfaction dans 60 minutes • • concentration > 20 x M concentration > 20 x M

spermatozoïdes/mlspermatozoïdes/ml • • mobilité > 50 % progressifsmobilité > 50 % progressifs • • morphologie > 30 % formes normalesmorphologie > 30 % formes normales • • vitalité > 75 % vivantsvitalité > 75 % vivants • • leucocytes < 1 x 106/mlleucocytes < 1 x 106/ml

Résultats du Résultats du spermogrammespermogramme

normalnormal Azoospermie (absence complète de Azoospermie (absence complète de

spermatozoïdes)spermatozoïdes) Anomalies multiples concernant le Anomalies multiples concernant le

nombre, la mobilité et la nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes morphologie des spermatozoïdes réalisant le tableau réalisant le tableau d'oligoasthénotératospermie d'oligoasthénotératospermie (OATS)(OATS)

Anomalies touchant 1 seul des Anomalies touchant 1 seul des paramètres.paramètres.

Exploration hormonaleExploration hormonale

Chez l'homme, l'exploration Chez l'homme, l'exploration hormonale comporte des hormonale comporte des dosages de testostérone, de LH dosages de testostérone, de LH de FSH et si possible d'inhibine de FSH et si possible d'inhibine B plasmatiqueB plasmatique

Ces dosages simples Ces dosages simples permettent de dépister un permettent de dépister un déficit gonadotrope ou une déficit gonadotrope ou une insuffisance testiculaire insuffisance testiculaire primitiveprimitive

Pour les patients à Pour les patients à spermogramme normalspermogramme normal

si la partenaire n'a pas si la partenaire n'a pas d'anomalies et si une d'anomalies et si une grossesse ne survient pas, un grossesse ne survient pas, un test de Hühner et un test de test de Hühner et un test de migration dans la glaire in migration dans la glaire in vitro seront effectués, ainsi vitro seront effectués, ainsi que la recherche d'un éventuel que la recherche d'un éventuel facteur féminin négligéfacteur féminin négligé

Biopsie testiculaireBiopsie testiculaire

- Jadis très en vogue, voit son Jadis très en vogue, voit son indication diminuerindication diminuer

- Réalisée à titre diagnostique dans - Réalisée à titre diagnostique dans les azoospermiesles azoospermies

- Réalisée à titre pronostique dans - Réalisée à titre pronostique dans les infertilités sécrétoires (mais les infertilités sécrétoires (mais maintenant il y a les dosages de maintenant il y a les dosages de FSH...)FSH...)

- Elle est souvent chirurgicale au - Elle est souvent chirurgicale au cours d’une exploration cours d’une exploration testiculaire.testiculaire.

ETIOLOGIESETIOLOGIES

Tableau : étiologies de la stérilité

A/ Etiologies conjugalesA/ Etiologies conjugales

Absence de rapports ou rapports Absence de rapports ou rapports incompletsincomplets

Maladies infectieuses, notamment Maladies infectieuses, notamment d’ordre sexuellement transmissible, d’ordre sexuellement transmissible, touchant les trompes, l’ovaire, l’utérus touchant les trompes, l’ovaire, l’utérus et le col chez la femme, les testicules et et le col chez la femme, les testicules et les canaux excréteurs chez l’hommeles canaux excréteurs chez l’homme

D’autres facteurs peuvent aussi D’autres facteurs peuvent aussi intervenir sur la fertilité conjugale, intervenir sur la fertilité conjugale, notamment l’âge de la femmenotamment l’âge de la femme

B/ Etiologies fémininesB/ Etiologies féminines 1/Anomalies mécaniques :1/Anomalies mécaniques :

obstruction ou déficit fonctionnel des obstruction ou déficit fonctionnel des trompestrompes

adhérences pelviennes (accolements adhérences pelviennes (accolements anormaux entre trompes, ovaires, utérus et anormaux entre trompes, ovaires, utérus et intestin créés par une réaction intestin créés par une réaction inflammatoire provoquée par une infection, inflammatoire provoquée par une infection, une intervention chirurgicale ou une une intervention chirurgicale ou une endométriose).endométriose).

2/ A2/ Anomalies de l’ovulation nomalies de l’ovulation d’origine d’origine hypothalamique, hypophysaire ou ovariennehypothalamique, hypophysaire ou ovarienne

3/ A3/ Anomalies utérines gênant nomalies utérines gênant l’implantationl’implantation anomalies cervicales gênant la sécrétion de anomalies cervicales gênant la sécrétion de

glaire cervicaleglaire cervicale endométrioseendométriose

LES ANOVULATIONSLES ANOVULATIONS

1-C'est une cause 1-C'est une cause très fréquente très fréquente 20%20%

2- D2- Diagnostic évident iagnostic évident devant une devant une aménorrhée ou une irrégularité aménorrhée ou une irrégularité menstruellemenstruelle

3- Le plus souvent il s'agit d'un 3- Le plus souvent il s'agit d'un syndrome des ovaires polykystiques, syndrome des ovaires polykystiques, d'une hyperprolactinémie, d'un déficit d'une hyperprolactinémie, d'un déficit gonadotrope ou d'une insuffisance gonadotrope ou d'une insuffisance ovarienne primitiveovarienne primitive

LES OBSTACLES LES OBSTACLES MÉCANIQUESMÉCANIQUES

1/1/ Le col utérin, insuffisance de glaire Le col utérin, insuffisance de glaire cervicalecervicale

Sténoses cervicales ( conisation, Sténoses cervicales ( conisation, curetage ou diathermocoagulation de curetage ou diathermocoagulation de l'endocol)l'endocol)

Pathologie de la glaire cervicale Pathologie de la glaire cervicale =indication de choix aux =indication de choix aux inséminations intrautérines inséminations intrautérines (pathologie infectieuse, causes (pathologie infectieuse, causes endocriniennesendocriniennes

2- Obstacle utérin2- Obstacle utérin

Malformation utérines Malformation utérines (cloisonnement, synéchies (cloisonnement, synéchies infectieuses ou secondaires à infectieuses ou secondaires à des maneuvres endo-utérines des maneuvres endo-utérines du post partum ou après une du post partum ou après une IVGIVG

Polypes muqueux, fibromes Polypes muqueux, fibromes sous muqueux ou hyperplasie sous muqueux ou hyperplasie endométrialeendométriale

3- Obstacle tubaire3- Obstacle tubaire

Cause majeureCause majeure

SalpingiteSalpingite

Traumatisme chirurgicalTraumatisme chirurgical

ou endométrioseou endométriose

L'ENDOMÉTRIOSEL'ENDOMÉTRIOSE Cause fréquente d'infertilité chez des Cause fréquente d'infertilité chez des

femmes « stérilité idiopathique », 50%femmes « stérilité idiopathique », 50% Diagnostic = douleurs pelviennes ou sur Diagnostic = douleurs pelviennes ou sur

une hystérographie montrant des une hystérographie montrant des images plus ou moins typiques images plus ou moins typiques (diverticules)(diverticules)

L'hystérographie peut cependant être L'hystérographie peut cependant être normale ce qui justifie la réalisation normale ce qui justifie la réalisation d'une coelioscopie chez toute femme d'une coelioscopie chez toute femme présentant une infécondité inexpliquée. présentant une infécondité inexpliquée.

Foyers d'endométriose (grains bleutés) Foyers d'endométriose (grains bleutés) plus ou moins nombreux, dans le plus ou moins nombreux, dans le péritoine ou les ovaires.péritoine ou les ovaires.

C/ Etiologies C/ Etiologies masculinesmasculines

1/ Anomalies de formation des 1/ Anomalies de formation des spermatozoïdes: spermatozoïdes: d’origine d’origine hypothalamique,hypophysaire ou hypothalamique,hypophysaire ou testiculairetesticulaire

2/ O2/ Obstacles organiques ou fonctionnels bstacles organiques ou fonctionnels à à l’excrétion des spermatozoïdes au l’excrétion des spermatozoïdes au niveau des canaux intra-niveau des canaux intra-testiculaires, de l’épididyme ou du testiculaires, de l’épididyme ou du canal déférentcanal déférent

3/ 3/ anomalies du plasma séminal : anomalies du plasma séminal : dues à dues à la prostate ou aux vésicules la prostate ou aux vésicules séminalesséminales

AzoospermieAzoospermie

une éjaculation rétrograde par une éjaculation rétrograde par recherche de spermatozoïdes recherche de spermatozoïdes dans les urines après dans les urines après éjaculation ou un obstacle éjaculation ou un obstacle mécanique seront recherchés, mécanique seront recherchés, surtout si la FSH est normalesurtout si la FSH est normale

SécrétoireSécrétoire ExcrétoireExcrétoire

Azoospermies Azoospermies sécrétoiressécrétoires

Absence de production de Absence de production de spermatozoïdes par les testicules.spermatozoïdes par les testicules.

Volume testiculaire faible, FSH élevée, Volume testiculaire faible, FSH élevée, Inhibine B basse.Inhibine B basse.

Klinefelter (formule caryotypique Klinefelter (formule caryotypique 47XXY)47XXY)

Déficits gonadotropes (impubérisme ou Déficits gonadotropes (impubérisme ou troubles de la libido >>>l'infertilité)troubles de la libido >>>l'infertilité)

Azoospermies Azoospermies excrétoiresexcrétoires

Obstruction des voies excrétricesObstruction des voies excrétrices

Volume gonadique et FSH normauxVolume gonadique et FSH normaux

Examen clinique de l'appareil excréteur Examen clinique de l'appareil excréteur (épididymes, déférents, vésicules (épididymes, déférents, vésicules séminales et prostate), complété par séminales et prostate), complété par une échographie une échographie

Principales étiologies:Principales étiologies: Congénitales, (agénésies bilatérales des Congénitales, (agénésies bilatérales des

canaux déférents), palpation = 0, + canaux déférents), palpation = 0, + distention de la tête et une atrophie du distention de la tête et une atrophie du corps de l'épididyme (mucoviscidose)corps de l'épididyme (mucoviscidose)

Acquis, dont l'origine infectieuse n'est le Acquis, dont l'origine infectieuse n'est le plus souvent que présumée (gonocoque, plus souvent que présumée (gonocoque, tuberculose, chlamydiae)tuberculose, chlamydiae)

-En cas d'OATS--En cas d'OATS-

on doit rechercher en on doit rechercher en priorité une varicocèle, une priorité une varicocèle, une exposition à la chaleur, à exposition à la chaleur, à des toxiques ou une des toxiques ou une infection Si aucun de ces infection Si aucun de ces facteurs n'est retrouvé, la facteurs n'est retrouvé, la FSH est souvent FSH est souvent augmentée indiquant une augmentée indiquant une OATS par insuffisance OATS par insuffisance testiculaire sécrétoiretesticulaire sécrétoire

LES OLIGO-ASTHÉNO-LES OLIGO-ASTHÉNO-TÉRATO-SPERMIES (OAT)TÉRATO-SPERMIES (OAT)

Causes les plus fréquentes d'infécondité Causes les plus fréquentes d'infécondité masculinemasculine

Diagnostic = réalisation de plusieurs Diagnostic = réalisation de plusieurs spermogrammes montrant une spermogrammes montrant une diminution du nombre et de la mobilité diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes associées à une des spermatozoïdes associées à une fréquence élevée de formes anormales.fréquence élevée de formes anormales.

-En cas d'atteinte d'un -En cas d'atteinte d'un seul paramètre-seul paramètre-

Asthénospermie, cas le plus fréquent, Asthénospermie, cas le plus fréquent, on recherchera des anticorps on recherchera des anticorps antispermatozoïdes, une infection, une antispermatozoïdes, une infection, une hypoandrogénie sévère.hypoandrogénie sévère.

Oligospermie isolée, si le bilan Oligospermie isolée, si le bilan endocrinien est normal, une éjaculation endocrinien est normal, une éjaculation rétrograde doit être éliminée. Une rétrograde doit être éliminée. Une concentration du sperme par concentration du sperme par centrifugation urinaire sera effectuée.centrifugation urinaire sera effectuée.

Nécrospermie isolée un facteur toxique Nécrospermie isolée un facteur toxique devra être recherché devra être recherché

Tératospermie isolée un facteur Tératospermie isolée un facteur génétiquegénétique

-Les traiteme-Les traitementsnts--

Ils sont nombreuxIls sont nombreux

Ils doivent surtout être adaptés au Ils doivent surtout être adaptés au diagnostic précis de la cause de la diagnostic précis de la cause de la stérilitéstérilité

Certains traitements ne Certains traitements ne s’appliquent qu’à des étiologies s’appliquent qu’à des étiologies particulières :particulières :

--FemmeFemme--

Anomalie de l’ovulationAnomalie de l’ovulation : induction  : induction de l’ovulationde l’ovulation

Anomalie mécanique Anomalie mécanique : chirurgie : chirurgie percoelioscopique ou microchirurgiepercoelioscopique ou microchirurgie

--HommeHomme- - :

En fonction de la cause :En fonction de la cause :

Traitement d’un trouble Traitement d’un trouble endocrinienendocrinien

Cure d’une varicocèle par chirurgie Cure d’une varicocèle par chirurgie ou par sclérothérapie antérogradeou par sclérothérapie antérograde

Antibiothérapie en cas d’infectionAntibiothérapie en cas d’infection En cas d’azoospermie obstructive : En cas d’azoospermie obstructive :

chirurgie canalaire: (anastomose chirurgie canalaire: (anastomose épididymodéferentielle)épididymodéferentielle)

-Assistance Médicale à la -Assistance Médicale à la

Procréation-Procréation-

D’autres traitements dits D’autres traitements dits « Assistance Médicale à la « Assistance Médicale à la Procréation » AMP:Procréation » AMP: Stérilités de cause tubaire, Stérilités de cause tubaire, Stérilités inexpliquées avec ou Stérilités inexpliquées avec ou

sans endométriose, sans endométriose, Stérilités immunologiques et àStérilités immunologiques et à certains types de stérilité certains types de stérilité

masculine.masculine.

Techniques de Techniques de Procréation Procréation

Médicalement Assistée Médicalement Assistée (PMA)(PMA)

-

-Insémination artificielle--Insémination artificielle-

L'insémination intra-utérine (IIU) L'insémination intra-utérine (IIU) consiste à déposer des spermatozoïdes consiste à déposer des spermatozoïdes mobiles dans le fond de la cavité mobiles dans le fond de la cavité utérine.utérine.

Elle nécessite un minimum de 500 000 Elle nécessite un minimum de 500 000 à 1 million de permatozoïdes mobiles à 1 million de permatozoïdes mobiles dans l'inséminât. dans l'inséminât.

Elle est effectuée sur des cycles Elle est effectuée sur des cycles stimulés, afin de s'assurer d'une bonne stimulés, afin de s'assurer d'une bonne ovulation (36 heures après le ovulation (36 heures après le déclenchement par HCG).déclenchement par HCG).

-Fécondation In Vitro -Fécondation In Vitro (FIV)(FIV)--

- Comporte plusieurs étapes : Comporte plusieurs étapes : stimulation de l’ovulation chez la stimulation de l’ovulation chez la femme et recueil par ponctionfemme et recueil par ponction

des ovocyte, traitement du sperme pour des ovocyte, traitement du sperme pour capaciter et sélectionner les capaciter et sélectionner les spermatozoïdes,spermatozoïdes,

fécondation et sélection des embryons fécondation et sélection des embryons qui sont finalement implantés.qui sont finalement implantés.

-Injection intracytoplasmique -Injection intracytoplasmique de sperme : Intra Cytoplasmic de sperme : Intra Cytoplasmic

Sperm Injection (ICSI) :Sperm Injection (ICSI) : Un spermatozoïde est directement Un spermatozoïde est directement

injecté dans l’ovule sous contrôle injecté dans l’ovule sous contrôle microscopiquemicroscopique

Cette technique permet de Cette technique permet de dépasser toutes les barrières dépasser toutes les barrières mécaniques à la fécondation et mécaniques à la fécondation et d’obtenir un embryon à partir d’un d’obtenir un embryon à partir d’un seul spermatozoïde. seul spermatozoïde.

Spermatozoïdes= éjaculat ou in situ Spermatozoïdes= éjaculat ou in situ (ponction percutanée de (ponction percutanée de l’épididyme/testicule, prélèvement l’épididyme/testicule, prélèvement chirurgical).chirurgical).

Pour les couples qui ne sont que Pour les couples qui ne sont que seulement hypo-fertiles, les seulement hypo-fertiles, les traitements sont destinés à traitements sont destinés à augmenter leur fertilité afin que la augmenter leur fertilité afin que la grossesse puisse être obtenue plus grossesse puisse être obtenue plus rapidement. A terme, le pronostic est rapidement. A terme, le pronostic est bon et la plupart de ces couples bon et la plupart de ces couples arrivent à obtenir la grossesse qu’ils arrivent à obtenir la grossesse qu’ils désirent. désirent. Pour les couples totalement stériles, Pour les couples totalement stériles, le but du traitement est de rétablir un le but du traitement est de rétablir un certain degré de fertilité. Parmi ces certain degré de fertilité. Parmi ces couples 1/2 arrivera à obtenir une couples 1/2 arrivera à obtenir une grossessegrossesse