Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

  • View
    53

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

n/a

Text of Dificultati Ale Diagnosticului de Laborator in Boala Lyme

  • DIFICULTATI ALE DIAGNOSTICULUI DE

    LABORATOR IN BOALA LYME

    Daniela Badescu, Ani Ioana Cotar, Cornelia Ceianu,

    Raluca Ioana Gatej

    INCDMI Cantacuzino

  • Ixodes ricinus: in stanga stadiul de larva si adult femela ;

    in dreapta stadiul de nimfa si adult mascul. Sursa:

    Institut de Zoologie,Neuchtel, Switzerland.

    1 patrat mic = 1mm2

  • Aspecte clinice

    Boala Lyme este in emisfera nordica una dintre cele mai frecvente boliinfectioase transmise de capusa.

    Agentul patogen: Borrelia burgdorferi sensu lato - un complex de genospecii

    dintre care frecvent intalnite in Europa sunt 3: B.b. sensustricto, B. afzelii, B. garinii.

    Vectorii: capuse din genul Ixodes.

    Evolutie multistadiala:

    -stadiul I (borrelioza localizata cu manifestari precoce) debut 3-4 zile 6saptamani: eritem migrator (EM)

    limfocitom borreliozic (rar, mai ales la copii)-stadiul II (borrelioza diseminata cu manifestari precoce) debut 6-12saptamani cateva luni:

    neuroborrelioza acuta - complicatia majora (~ 10% cazuri) paralizie nerv facial meningita limfocitara radiculonevrita

    eritem migrator multiplu artrita recurenta cardita recurenta (tulb de cond-bloc AV)

  • Eritem migrator

  • Aspecte clinice (continuare)

    -stadiul III (borrelioza diseminata cu manifestari tardive la cei netratati) debut

    cateva luni cativa ani;

    neuroborrelioza cronica (encefalomielita)

    acrodermatita cronica atrofica (ACA)

    artrita Lyme

    Infectia cu B.b . poate fi asimptomatica!

    Acrodermatita cronica atrofica

  • Diagnosticul in boala Lyme (I)

    Diagnostic complex:

    EM : diagnostic clinic + date epidemiologice (muscatura de capusa,preferabil certificata de un medic zona endemica pt boala Lyme)

    Testele de laborator nu sunt necesare. Se pot efectua:

    cultura din biopsii tegumentare pe medii speciale pentru borrelia(dificil )

    testare serologica (IgM poate fi +/-)

    Limfocitom borreliozic : diagnostic clinic +/- date epidemiologice + testede laborator (obligatorii pentru confirmare)

    teste serologice (IgM + )

    frotiuri din tesut pentru examen histologic

    cultura din biopsii tegumentare vizualizare spirochete lamicroscopul cu camp intunecat /PCR (dificil)

  • Diagnosticul in boala Lyme (II)

    Neuroborrelioza acuta : diagnostic clinic +/- date epidemiologice +

    teste de laborator (obligatorii pentru confirmare)

    detectie de anticorpi in probe de ser si lcr recoltate simultancu evidentierea producerii intratecale de anticorpi IgM si IgG

    (index de anticorpi)

    detectie de benzi oligoclonale in lcr detectie de anticorpi in probe duble de ser cu modificarea

    semnificativa in dinamica a titrului de anticorpi

    cultura din lcr

    Cardita : diagnostic clinic +/- date epidemiologic + teste de laborator

    (obligatorii pentru confirmare)

    modificarea semnificativa in dinamica ( pe probe duble de ser) a titrului de anticorpi specifici IgG

    cultura din biopsii endomiocardice (+) vizualizare spirochete la microscopul cu camp intunecat /PCR

  • Diagnosticul in boala Lyme (III)

    Artrita: diagnostic clinic +/- date epidemiologice + teste de laborator(obligatorii pentru confirmare)

    teste serologice (IgG +++)

    cultura din lichidul sinovial sau/si tesut vizualizare spirochete lamicroscopul cu camp intunecat , IF /PCR

    ACA : diagnostic clinic +/- date epidemiologic + teste de laborator

    (obligatorii pentru confirmare)

    teste serologice (IgG +++)

    ex histologic

    cultura din biopsie tegumentara vizualizare spirochete lamicroscopul camp intunecat , IF /PCR

  • Diagnosticul in boala Lyme (IV)

    Neuroborrelioza cronica: diagnostic clinic +/- date epidemiologice + teste

    de laborator (obligatorii pentru confirmare)

    pleiocitoza limfocitara in lcr

    productie intratecala de anticorpi specifici (IgM si IgG prezentiin probe de ser si lcr recoltate simultan)

    IgG specifici +++ in ser

    detectia de benzi oligoclonale specifice in lcr

    Nivelul seric al anticorpilor poate creste ca urmare a evolutiei bolii sau a

    instituirii tratamentului antibiotic si poate descreste in cursul procesului de

    vindecare recoltarea probelor biologice trebuie facuta la un interval deminimum 3 luni pentru a observa descresterea nivelului IgG.

  • Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (I)

    Metode directe

    Microscopie - fara valoare diagnostica mare datorita numarului mic de spirochete din probele clinice

    - se utilizaeaza in corelatie cu cultura

    Cultura - test de confirmare; mediu BSK II, BSK-H;

    - in EM, ACA biopsii de tegument sensibilitate crescuta, in absenta tratamentului; rata pozitivitate ~ 80%

    sange rata pozitivitate 10 - 40%

    - in localizari extracutanate ale bolii sange, lcr, lichid sinovial sensibilitate scazuta

    - durata mare in timp (1-12 saptamani)

    - crestere lenta

    - costuri ridicate

  • Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (II)

    Teste de biologie moleculara (PCR)

    - tintesc gene cromozomale si plasmidiale

    - in EM si ACA sensibilitate mai crescuta (aprox 64% si respectiv

    54%) pe probe de tegument

    - in boala Lyme sensibilitate scazuta pe probe de sange (10-18%)

    - in neuroborrelioza pe probe de lcr sensibilitate mai buna in forma

    precoce acuta decat in cea tardiva

    - in artrita Lyme sensibilitate de aprox 80-90% pe lichid sinovial

    /membrana sinoviala mai ales la cei netratati (OspA)

    - per ansamblu sensibilitate scazuta

  • Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (III)

    Metode indirecte

    Detectie de anticorpi in ser si lcr

    Imunofluorescenta indirecta (IFA)

    Teste imunoenzimatice (ELISA si western blot) cele mai utilizate

    Imunoprecipitare un test foarte specific (100%) si sensibil (98%): Luciferase Immunoprecipitation system (LIPS) care utilizeaza un antigen

    obtinut prin tehnici de recombinare (VOVO =VlsEOspCVlsEOspC).

    Diagnosticul serologic este utilizat in mod curent in boala Lyme.

    In stadiul initial al bolii: predomina IgM, care se poate secreta in toate etapele

    bolii in absenta tratamentului; tinte antigenice: flagelina (p41), OspC, VlsE,

    p39

    In stadiul II: IgM + IgG predominant; tinte antigenice : p39, p58, p83, VlsE, etc.

    In stadiul III: IgG titruri mari; IgM foarte rar detectabil; tinte antigenice: p83/100,

    p30, p39, p21, p58, p43, Osp17, etc

  • Dificultatile diagnosticului serologic:

    Sunt legate in principal de :

    a) raspunsul imun particular al gazdei din cadrul bolii Lyme si

    b) dificultatea dezvoltarii de teste fata de multiplele antigene care se exprima

    diferentiat in cursul bolii

    a) Raspunsul imun al gazdei:

    In faza initiala a bolii serologia poate fi negativa;

    Anticorpii de tip IgM pot fi absenti/nedetectabili prin metodele curente;

    IgM pot persista luni de zile;

    IgG pot persista si dupa remisiunea clinica a bolii;

    Existenta unor reactii incrucisate cu alte microorganismediagnostic diferential

    Importanta interpretarii testelor de laborator in context clinic si epidemiologic!

  • Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (IV)

    b) Dificultati ale dezvoltarii de teste fata de tintele antigenice mentionate:

    - expresia unor antigene diferite in functie de gazda (OspA la capusa

    nehranita OspC la cea care a avut o masa de sange pe mamifer)si de ciclul de evolutie al bolii

    - expresia unor antigene exclusiv in vivo la mamifere (VlsE,BBK32)

    - pierderea prin cultivare (pasaje multiple) a unor antigene codificate in

    plasmide

    Sensibilitatea si specificitatea truselor functie de tipul antigenelor si destadiul de evolutie al bolii.

    SENSIBILITATE 20-50% in stadiul I

    70-95% in stadiile II si III

    SPECIFICITATE 90-95% ELISA si WB cu antigene obtinuteprin recombinare (obligatoriu 95%pentru WB)

  • Metode de diagnostic de laborator in boala Lyme (V)

    Antigenele utilizate in truse ELISA :

    - lizate celulare reactii incrucisate ale proteinelor flagelare si heat-shock(famHSP60 si HSP70 omologie cu GroEL si DNaK de la E.coli)

    - antigene purificate si recombinate

    - ELISA avantaje: automatizare,exprimare cantitativa /semicantitativa

    Antigenele utilizate pentru WB:

    - sunt separate prin greutatea moleculara

    - utilizarea lor a permis identificarea celor imunodominante, cu specificitate

    inalta

    - dezavantaje: apreciere subiectiva a benzilor;

    - in prezent exista posibilitatea evaluarii automatizate (scanner)

  • Algoritm de diagnostic in boala Lyme (I)

    ECDC, CDC, EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) si alte organizatii propun un algoritm de diagnostic serologic

    pentru boala Lyme in doi pasi (doua etape):

    Un test ELISA cu sensibilitate crescuta urmat de un test WB cu specificitate mare pentru IgM si IgG.

  • Algoritm de diagnostic in boala Lyme (II)

  • Consideratii asupra rezultatelor serologice 2009-2010

    Activitatea de testare serologica pentru cazurile cu suspiciune de boalaLyme se desfasoara in Laboratorul Infectii Transmise prin Vectori (ITV) din

    INCDMI Cantacuzino din anul 2006.

    Incepand cu anul 2010 laboratorul participa la programul de supraveghere abolii Lyme in Romania, pentru zona de sud si est.

    Materiale si metode

    In anul 2009 (ianuarie-septembrie) s-au primit in Laboratorul ITV 615 probe de ser si lcr provenind de la 582 cazuri cu suspiciune de boala Lyme .

    In anul 2010 in ac