Click here to load reader

EvALUAREA DIAGNOSTICULUI şI TRATAMENTULUI PACIENţILOR

  • View
    219

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of EvALUAREA DIAGNOSTICULUI şI TRATAMENTULUI PACIENţILOR

  • Nr. 1 (52), 2014 Arta Medica16

    EvALUAREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI PACIENILOR CU INSULINOM PANCREATIC

    Diagnostic evolution anD treatment patients With pancreatic insulinoma

    Vladimir HotiNeANu, Adrian HotiNeANu, Anatol CAzAC, Serghei RuSu, elena MoRARu, Vitalie GReCu Prof. Univ., dr. hab. n med., Membru Corespondent al A a Republicii Moldova, Om emerit, Laureat al Premiului Naional, USMF Nicolae Testemianu.Prof.univ., dr. hab. n med., USMF Nicolae Testemianu.dr.n med., conf. cerc., cercettor tiinific coordonator, USMF Nicolae Testemianu.dr. n med, conf. universitar, USMF Nicolae Testemianu.ef secie reanimatologie SCR, medic categorie superioar. medic- rezident, USMF Nicolae Testemianu.

    Rezumatn perioada 01.02.1993 - 01.12.2013 n cadrul Clinicii Chirugie nr.2 au fost internai i operai 7 pacieni cu vrsta medie 46,3 ani, cu diag-nosticul de Insulinom pancreatic. Diagnosticul a fost stabilit n baza simptomelor neuro-psihice i adrenergice, indicelor de laborator (glicemia sczut, insulina ridicat) i metodelor imagistice CT, RMN. Operaiile de elecie au fost: 3 pancreatectomii corporo - caudale cu prezervarea splinei, 2 pancreatectomii corporo - caudale fr prezervarea splinei i 2 enucleeri ale tumorii.

    SummaryIn the period 01.02.1993 01.12.2013 in the Surgery Clinic No.2 were hospitalized and operated on 7 patients with a mean age 46.3 years, diagnosed with pancreatic insulinoma. The diagnosis was established based on neuro-psychiatric symptoms and adrenergic laboratory indices (low blood sugar, high insulin) and CT imaging methods, MRI. Elective operations were: 3 pancreatectomy corporo - tail with splenic preservation, two pancreatectomy corporo tail with preservation of the spleen preservation and two enucleation.

    Introducere:Hiperinsulinismul organic reprezint o maladie rar ce

    are cel mai des ca cauz insulinomul (tumor a celulelor B a pancreasului, care reprezint 80-90% din tumorile pancrea-sului endocrin) (4). Aceast maladie pe parcursul a 3-5 ani de la debut, duce la o encefalopatie manifest cu pierderea capacitii mintale. Diagnosticul i tratamentul insulinomului pn la moment reprezint unele din cele mai mari probleme al chirurgiei endocrine din toat lumea. Din metodele imag-istice de perspectiv la etapa actual ce permit determinarea localizrii tumorii sunt: CT, RMN, octreoscan, ecoeDS (7).

    Scopul studiului: Studierea particularitilor clinico-paraclinice, analiza re-

    zultatelor tratamentului chirurgical contemporan al pacienilor cu insulinom pancreatic.

    Materiale i metode:n perioada 01.02.1993-01.12.2013 n cadrul Clinicii 2

    Chirugie au fost internai i operai 7 pacieni cu vrsta medie 46,3 ani (limitele absolute 16-70ani), cu diagnosticul de in-sulinom pancreatic.

    Rezultate i discuii:incidena insulinoamelor dup datele de literatur este de

    0,1 - 2 cazuri noi anual la 100.000 locuitori (11). Repartiia pe sexe este n favoarea sexului feminin (n raport sex masculin / sex feminin este de 2/3), cu maximum de inciden n jurul vrstei de 50 de ani (6). n cazurile studiate tumorile au fost ntlnite doar la sexul feminin cu vrsta medie 46,3 8,5ani (limetele absolute 1670 ani). Tumorile au avut dimensiunile medii 1,68cm (0,8-

    2,5cm) determinate imagistic, iar localizarea a fost corporal n 5(71,4%) cazuri i respectiv caudal - 2(28,56%)cazuri.

    n cazurile noastre s-a determinat c evoluia clinic pn la stabilirea diagnosticului i apariia crizelor hipoglicemice i convulsive au fost superior datelor de literatur, cu o medie de 3,85 ani. Simptomatica n insulinom este dependent de intervalul de timp pn la depistare i vrsta pacientului. S-a determinat c n insulinom clinica este predominat de 3 simtome: neuropsihice, adrenergice i digestive. Simptomele neuropsihice au fost determinate de: crize hipoglicemice cu pierderea cunotinei 6(85,68%) cazuri; convulsii, fatigabi-litate, ameeli 4(57,12%) cazuri; cefalee - 3(42,84%) cazuri; tulburri de memorie, atenie, vorbire, pierderea echilibrului, agitaie, nelinite, confuzii - 2(28,56%) cazuri; absene, tulbu-rri motrice i cognitive, somnolen, parestezii a membrelor inferioare, tulburri psihice de tip maniacal 1(14,28%) caz. Simptomele adrenergice s-au manifestat prin transpiraii profu-ze 5(71,40%)cazuri; tremurturi 4(57,12%) cazuri; palpitaii, paloare 3(42,84%) cazuri; dureri precordiale 2(28,56%) cazuri; dispnee -1(14,28%)caz. Simptomele digestive au fost predominate: senzaie de foame intens 4(57,12%) cazuri, obezitate, disconfort abdominal 3(42,84%) cazuri, dureri epigastrale, greuri 2(28,56%) cazuri; meteorism, pirozis, vome 1(14,28%) caz. Scderea lent i prelungit a glicemiei, au dus la predominarea la pacieni a unei clinici neuropsihice cu semne de suferin subcortical i convusii n 6(85,68%) cazuri, ca urmare a scderii utilizrii oxigenului cu hipoxia SNC i astfel necesitnd de medicaie anticonvulsivant n 4(57,12%)cazuri. Simptomele adrenergice n 5(71,40%) cazuri au fost-determinate de scderea rapid a glicemiei, fr perturbarea utilizrii oxigenului de ctre SNC. n urma efecturii analizei generale a sngelui s-a determinat: anemie gr.1 la 3(42,84%)

  • Arta Medica Nr. 1 (52), 2014 17

    pacieni; neutrocitoz cu devierea formulei leucocitare spre stnga, cu limfopenie relativ la un (14,28%) pacient; VSH mult crescut cu media 25 mm Hg la 3(42,84%) pacieni, ceea ce ne orienteaz spre o afeciune tumoral. la analiza biochimic a sngelui n toate cazurile modificri patologice nu s-au deter-minat cu excepia glicemiei (Tabelul i.). la analiza general a urinei s-au depistat semne de afeciune renal nesemnificative (glucozurie, proteinurie) la 3( 42,84%)pacieni.

    tabelul i. determinarea valorilor glicemiei n mmol/l a cazurilor studiate

    Numrul cazului

    La inter-nare

    n timpul

    unei crize convulsive

    n timpul unei crize hipogli-cemice

    Dup administra-rea soluiei de glucoz

    Preope-rator

    Postope-rator

    La exter-nare

    1 caz 3,4 5,7 1,4 13 3,8 5,5 5,22 caz 2,92 3,2 1,5 7 2,75 4,7 5,43 caz 3,6 3,1 1,5 6,2 3,4 4,5 4,24 caz 2,2 3 2,3 5,5 2,2 4,2 4,85 caz 3,3 2 1,1 8 2,1 3,9 5,76 caz 2 4 1,3 6 2,5 4,3 5,37 caz 1,6 4 1,5 8,6 2,0 5,7 5,0

    Media cazurilor 2,71 3,57 1,51 7,75 2,67 4,68 5,08

    Valorile glicemiei (Tabelul i): la internare au fost sczute - media 2,71 mmol/l (limitele 2,0 - 3,4mmol/l); n timpul unei crize convulsive - media 3,57 mmol/l (limitele 2-5,7mmol/l); n timpul unei crize hipoglicemice - media 1,51 mmol/l (li-mitele 1,1- 2,3 mmol/l), extrem de sczute ce confirm 1 cri-teriu al triadei Whipple; dup administrarea soluiei de glu-coz - media 7,75 mmol/l (limitele 5,5 - 13mmol/l) pentru ameliorarea simptomatologiei, ce ne confirm criteriul al 3-lea al triadei Whipple; preoperator - media 2,67 mmol/l, sczut (limitele 2,0 - 3,8mmol/l); postoperator - media 4,68 mmol/l (limitele 3,9 - 5,7mmol/l) se observ normalizarea ei i dispa-riia simptomatologiei insulinomului ca rezultat al eficacitii interveniei chirurgicale; la externare - media 5,08 mmol/l (li-mitele 4,2 - 5,7mmol/l) deocamdat au fost n limetele normei.

    Diagnosticul de insulinom a fost suspectat la internare pe baza triadei Whipple:

    1. Hipoglicemie glicemie a jeune sub 2,78mmol/l (n cursul crizelor glicemiile au oscilat ntre 1,11 2,75mmol/l.

    2. Manifestri neuropsihice - agitaie, nelinite, somnolen, pierderea cunotinei, convulsii.

    3.dispariia simptomelor la administrarea glucozei intra-venos. n unele cazuri Triada Whipple nu este specific de a stabili cu certitudine diagnosticul de insulinom (12), pe lng glicemie este necesar de a determina valorile insulinei serice i peptidului C, indicele insulinemie/glicemie care va depi valoarea 0,3 (5).

    i= >0,3; (1mmol/l =18mg%)i (mediu) = 39,23u/ml / 45,8mg% = 0,85.

    la evaluarea imunochimic a insulinei i peptidului C s-a determinat c la aceti bolnavi valoarea medie a insulinei este de 39,23 u/ml (cu limitele 4,82 79,9 u/ml - norma -2,6- 24,9 u/ml). Valoarea medie a peptidului C 4,6 ng/ml (cu limitele 2,2 - 12 ng/ml; Norma-0,7-1,9 ng/ml). elevarea sub-stanial a acestor indice ridicate ne indic o hipersecreie a celulelor B. Deci i insulemie /glicemie dat are o specificitate de 85% n stabilirea diagnosticului de insulinom.

    Nivelul ridicat al hormonilor ne orienteaz spre stabilirea diagnosticului de insulinom. Nivelurile celorlali hormoni la pacieni au fost n limete normei ce a permis excluderea pato-

    logiei funcionale endocrine. Diagnosticul de laborator deter-min prezena insulinomului, dar pentru aprecierea localizrii este necesar de a efectua metode de diagnostic imagistice, care au o eficacitate de 60% n stabilirea actului chirurgical (6). la 6 paciente s-a efectuat FeGdS unde a fost exclus localizarea duodenal a tumorii; la 3 paciente a fost diagnosticat o gas-troduodenit cronic. ecografia abdominal efectuat la toa-te pacientele s-a dovedit a fi pozitiv doar ntr-un caz (14,28%, Tabelul ii), avnd o sensibilitate mai mic fa de datele din literatur (35%) (9). n acest caz ecografia abdominal a deter-minat o formaiune rotund, hipoecogen, bine delimitat cu diametrul 2,5cm, la nivelul corpului pancreatic.

    la 5 paciente s-a efectuat CT cranian, care a exclus n-cadrarea insulinoamelor n MeN 1, lipsa modificrilor orga-nice, nivelul hormonal normal al hipofizei, calciul i fosforul seric n limetele normei.

    Tomografia computerizat (CT) a fost aplicat la 4 pa-ciente din studiu, i a fost pozitiv la 3 paciente

Search related