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Demencias I. La enfermedad de Alzheimer. Demencias degenerativas corticales de comienzo focal
0.75 créditos Autor: Román Alberca Serrano
Esquema conceptos básicos
Presentación
En este módulo ustedes van a estudiar las Demencias Degenerativas Corticales, así como los trastornos cognoscitivos que causan y las funciones afectadas.
Ustedes aprenderán a:
diferenciar las DDC de otras demencias.
identificar la sintomatología.
describir los tipos principales y sus posibles abordajes clínicos.
Concepto de demencias degenerativas corticales (DDC)
Son enfermedades que afectan a la corteza cerebral de forma primaria.Causan trastornos cognoscitivos precoces e intensos, que recaen sobre funciones consideradas clásicamente corticales, como son el lenguaje, las praxias, la función ejecutiva y la memoria.La sintomatología predomina a lo largo de toda la evolución.Los trastornos motores, piramidales o extrapiramidales, sensitivos y cerebelosos no existen o aparecen tardíamente.Estos hechos básicos diferencian las DDC de otras demencias debidas a lesiones subcorticales o de la sustancia blanca.
Tipos
Primer Tipo
En el primero la lesión cerebral es bilateral y difusa, generalmentesimétrica, de forma que las funciones cerebrales alteradas son aquellas que tienen una representación bihemisférica amplia. El ejemplo característico es la enfermedad de Alzheimer (EA).
Segundo Tipo
El proceso cortical comienza focalmente, de forma unilateral, o es claramente asimétrico.La enfermedad se manifiesta clínicamente como un cuadro cognoscitivo focal.Se trata de las demencias degenerativas de comienzo focal.El ejemplo característico es la Demencia Frontotemporal.
La Enfermedad de Alzheimer (EA)
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Definición
Está íntimamente ligada al envejecimiento.Es un síndrome anatomoclínico.Se define clínicamente por causar una demencia. Se define morfológicamente por la aparición de depósitos proteicos insolubles, extracelular uno, la placa senil (PS), intracelular el otro, la degeneración neurofibrilar (DNF).
Epidemiología
La EA es hereditaria en menos del 1% de los casos.Se transmite de forma autosómica dominante debido a la alteración de uno de estos cromosomas: 1 (mutación STM-2), 14 (mutación S-128) o 21 (mutación de la proteína precursora del amiloide).En la mayoría de las ocasiones la enfermedad es esporádica.Su prevalencia está en torno al 5% para mayores de 65 años.
Etiología
Es multifactorial, relacionada con diversos factores de riesgo (FR), genéticos o ambientales. Los factores de riesgo ambientales son menos conocidos.
Factores de riesgo
La edadEs el FR más importante.La prevalencia de la enfermedad se duplica cada cinco años y su incidencia se triplica cada diez a partir de los 65 años.Hay más mujeres que varones con EA debido a la mayor supervivencia de ese sexo.
El Genotipo Apo EEs el segundo FR universalmente admitido.Está codificado por el cromosoma 19.El alelo E4 es mucho más frecuente entre los enfermos con EA que en los controles y se ha calculado que el riesgo de padecerla se duplica si se posee un alelo E4 y se decuplica si se tienen ambos alelos E4.
Otros factoresComienza a concederse importancia a la hipertensión arterial, hipercolesterolemia y nivel alto de homocisteina en sangre en la aparición de la demencia en general y de la EA en concreto. Estos factores son importantes porque pueden ser fácilmente detectados y modificados.
Idea clave 1Sólo unos pocos casos de EA son hereditarios.La inmensa mayoría no lo son.Se trata de una herencia poligénica,
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relacionada con diferentes factores de riesgo que hacen más probable la enfermedad, pero no aseguran su padecimiento.El FR más importante es el envejecimiento.
Datos clínicos
a) Fase presintomática: Durante muchos años las alteraciones cerebrales son "silentes". En esta fase es imposible siquiera sospechar el diagnósticos, aunque portadores de la mutación pueden ya tener alteraciones en la neuroimagen o estudios funcionales, en las zonas que se alteran en la EA característicamente.
b) Fase sintomática predemencial. Con objeto de "capturar" pacientes en la fase predemencial de la EA (es decir, antes de producirse la demencia) se han creado ciertas entidades. La más utilizada actualmente es el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), cuyos criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 3.
La tasa anual de conversión en demencia (EA) de los enfermos con DCL, es unas diez veces mayor que la de los controles, lo que indica que muchos de ellos ya padecían la EA en fase predemencial. La tasa de conversión aumenta si el paciente posee además un alelo Apo e4, si existe una atrofia mesial temporal, un hipomteabolismo o hipoperfusión parietotemporal o si hay un aumento de la proteína tau y una disminución del péptido ab42 en el LCR. En esta situación, del 80 al 90% de los pacientes con DCL se acaban transformando en una EA en un periodo de 5 a 6 años.
c) La fase demencial aparece a continuación, momento en el que ya se puede realizar el diagnóstico de la enfermedad. En más del 95% de los casos la primera manifestación es una pérdida de memoria, a lo que posteriormente se suman, sucesivamente, otros trastornos. El diagnóstico de EA es fundamentalmente clínico y se basa en las alteraciones cognoscitivas, base de la demencia, aunque los síntomas son variados (tabla 4).
HistoriaSe debe recoger del paciente y del acompañante, ya que el enfermo puede no ser consciente de sus trastornos.
Se aconseja emplear el interrogatorio semiestructurado.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente clínico y se basa en las alteraciones cognoscitivas, base de la demencia, aunque los síntomas son variados.
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Idea clave 3Para el diagnóstico clínico de la Enfermedad de Alzheimer es absolutamente necesario que exista una demencia.
Síntomas Durante muchos años las alteraciones cerebrales son "silentes". La primera manifestación suele ser una pérdida de memoria, a lo que posteriormente se suman otros trastornos.Sobresalen los problemas de memoria para hechos cercanos.Desorientación temporal y espacial.Defectos de denominación ("dame ... eso,... eso").Dificultad para hacer dos cosas al mismo tiempo o si se le exige prisa, telefonear, cuidar de sus tratamientos, montar en autobús.A veces hay una depresión o síntomas depresivos.Puede aparecer un cuadro delirante mal sistematizado y culpan a sus familiares de quitarle el dinero o de esconderle las cosas.Su aspecto deja de preocuparle cuando la demencia avanza, ya no sabe elegir el traje adecuado o no se cambia de ropa. Le resulta difícil seguir una conversación con varios interlocutores y se queda sorprendido sin recordar lo que iba a decir.Utiliza circunloquios y simplifica el lenguaje, que parece correcto gramaticalmente.No es capaz de dar encargos y su relación con los demás se hace cada vez más elemental.Aparecen episodios de desorientación espacial, esporádicos al principio, en zonas poco familiares, y deja de utilizar el transporte público.En casa tiene un continuo ir y venir sin objetivo.El contenido de las ideas delirantes es diferente, piensa que su cónyuge o hijos lo engañan o que se quieren librar de él y no es infrecuente que haya alucinaciones, preferentemente visuales.El enfermo interpreta inadecuadamente la realidad, cree que el presentador de la TV está en la casa y habla con él.A partir de aquí se va con rapidez hacia la demencia severa.No sale solo porque se pierde, necesita ayuda para vestirse, su capacidad de expresión oral está cada vez más limitada, comprende mal las órdenes y las olvida de forma inmediata.Duerme mal, se pasa la noche agitado, abandona la higiene y ocasionalmente se orina en la cama.Pueden aparecer crisis epilépticas y mioclonías.El enfermo camina con lentitud, con el tronco flexionado.Cuando el proceso entra en una fase de demencia severa, el enfermo se orina y defeca en sitios inapropiados, apenas si emite algunas palabras inteligibles, tiene intensos trastornos del sueño y del comportamiento.El paciente llega a no poder andar, no se comunica en absoluto y finalmente fallece debido a los procesos intercurrentes entre 5 a 10 años después de las primeras manifestaciones.
Idea clave 4El síntoma inicial en la inmensa mayoría de las ocasiones es una pérdida de memoria para los hechos recientes, que refiere el acompañante y repercute sobre las actividades del enfermo.
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ExploraciónEn el examen neuropsicológico se aconseja utilzar pruebas sencillas para el despitaje de la demencia, que den una idea tanto del estado cognitivo del enfermo, como del funcional. El "Minimental state examination" (MMSE) de Folstein o la versión de Lobo son ampliamente utilizados. El examen de la fluencia verbal semántica y el dibujo del reloj pueden confirmar la normalidad o sugerir que existe una demencia. Es convenient pasar una escala para actividades de la vida diaria (AVDdeterminar el estadio mediante la sencilla escala FAST. Si existe una posible demencia es preciso ampliar el estudio neuropsicológico.
Idea clave 5La sospecha de EA debe basarse en un examen elemental (que incluye examen cognoscitivo, estadío de la enfermedad y repercusión sobre AVD),pero la confirmación diagnóstica clínica exige frecuentemente pruebas neuropsicológicas.
Otros aspectos semiológicos
Pérdida de memoriaEs tan característica que el diagnóstico de EA no se puede hacer si no existe.
DisfasiaAparece precozmente y es ineludible cuando la EA está suficientemente avanzada. La lectura y escritura se afectan de forma paralela.
DispraxiaEs constructiva, ideomotora o de imitación de gestos bimanuales. Se trata de uno de los elementos diagnósticos más importantes de la EA.
Alteraciones visuales complejasSe producen no pocas veces por la alteración de las vías occipitotemporales y occipitoparietales, que consisten en dificultad para identificar o saber dónde está situado el objeto.
DepresiónPuede ser exógena, estar relacionada con sus alteraciones cognoscitivas o aparecer sin causa determinada. La autolisis es excepcional.
Alteraciones psicóticasSon más tardías.Las ideas delirantes, mal sistematizadas, son característicamente de perjuicio, robo, infidelidad y abandono. Las alucinaciones, menos frecuentes, son visuales, rara vez auditivas o cenestésicas.
Ansiedad
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Se manifiesta como preocupación por lo futuro. Agitación
Puede ser sintomática, relacionada con la ansiedad, delirios, alucinaciones, dolor, etc., o primaria, quizás en relación con las alteraciones parietales derechas.
Síntomas conductualesEmpeoran con la caída de la tarde, causan graves problemas y favorecen el internamiento del paciente.
Crisis epilépticasLa EA duplica el riesgo de que aparezcan, y suelen ser generalizadas.
Alteraciones de la marchaSe deben a numerosas razones - lesiones articulares, lesiones del SNP o del SNC, síndrome parkinsoniano, pero en ocasiones están producidas por la propia EA.
Signos de liberaciónConsisten en reflejos de hociqueo y chupeteo, de prensión, palmomentoniano. Son tardíos.
Idea clave 6Las alteraciones cognoscitivas constituyen la base diagnóstica de la EA, pero son las alteraciones conductuales las que ocasionan más dificultades en el tratamiento y cuidado de estos enfermos.
Morfopatología, patogenia y fisiopatología
Primeras alteraciones
Son las degeneraciones neurofibrilares (DNF). Se relacionan con la hiperfosforilización de la proteína "tau", lo que da lugar a los filamentos helicoidales emparejados, a su vez base de la DNF. Aparecen precozmente en las neuronas de las estructuras mesiales temporales y su número aumenta con lentitud durante el envejecimiento sin que haya una pérdida neuronal significativa
Segundas alteraciones
Muchos años después aparece el segundo elemento característico: la deposición de sustancia amiloide, que constituye el centro de la placa senil (PS). La aparición del fragmento abeta 42 se debe a la acción de las proteasas señaladas en la figura. Es insoluble, dañino, y hace que precipite el fragmento abeta40, mucho más abundante. Provoca una reacción inflamatoria, de forma que junto al núcleo central amiloide aparecen terminaciones gliales, axones destruidos y microglía, de un factor inflamatorio, quizás "autoinmune", en la formación de la placa. Otras lesiones elementales, como los cuerpos de Hirano y la degeneración gránulovacuolar de células del hipocampo, carecen de valor diagnóstico.
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Degeneración progresiva: el depósito de amiloide
La afectación cerebral progresa con rapidez a partir del depòsito de amiloide. Las lesiones elementales y la pérdida neuronal, que comienzan a nivel mesial temporal, afectan sucesivamente regiones coticales temporales, pariétales, frontales y occipitales. La atrofia cerebral difusa es moderada, se inicia a nivel mesial temporal y se extiende luego al neocortex posterior. Estas lesiones siguen unos estadíos morfológicos determinados (Tabla 2).
Aún no se conoce cuál es la interrelación entre ambas lesiones, DNF y PS y el estado clínico del enfermo.Se sabe que si bien la alteración cognoscitiva se correlaciona preferentemente con las DNF, con la desaparición de neuronas y, sobre todo, con la pérdida de sinapsis corticales, el hecho patológico "básico" del proceso es probablemente el depósito de amiloide.La afectación neuronal altera los sistemas de neurotransmisión que dependen de ellas.
Pérdida neuronal en el núcleo basal de Meynert
Es el origen del sistema colinérgico.Su pérdida es precoz y severa.Sus axones, que se proyectan de forma difusa a la corteza cerebral y en especial a la región del hipocampo, degeneran con rapidez.La consecuencia es la disminución de la acetilcolina cerebral y de su enzima sintetizadora, la colina-acetil-transferasa, un marcador de la afectación de este sistema colinérgico.Se conservan la neurona postsináptica y los receptores colinérgicos postsinápticos, en especial los muscarínicos, lo que permite activar ese receptor mediante diferentes estrategias.
Afectación de la neurotransmisión
Conforme la EA progresa, se afectan más y más neuronas en diferentes regiones cerebrales y, consecuentemente, participan más y más sistemas de neurotransmisión: noradrenérgico y serotoninérgico, situados en el tronco cerebral, lo que puede estar relacionado con algunas manifestaciones conductuales de la enfermedad, somatostatinérgico en la corteza, etc. La conclusión es que la afectación de la neurotransmisión en la EA muy evolucionada llega a ser muy extensa, intensa y variada.
Idea clave 2Las DNF aparecen durante el envejecimiento en la zona mesial temporal. El hecho esencial de la EA es el depósito del péptido ab 40-42, insoluble y dañino, que ocupa el centro de la placa senil y precipita el proceso patológico.
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Curso
Rasgos generales
El curso clínico de la enfermedad es progresivo en relación con el empeoramiento de las lesiones cerebrales. La demencia atraviesa fases de gravedad creciente: se considera leve cuando el paciente tiene fallos en sus ocupaciones pero no precisa supervisión doméstica; es moderada si precisa supervisión parcial doméstica y severa cuando la supervisión debe ser total.La progresión del déficit se puede seguir mediante escalas que recogen los estadios de la enfermedad (Tabla 11). Tienen el inconveniente de que se tarda mucho tiempo en pasar de un estadio al siguiente, de forma que el período de observación debe ser prolongado para poder detectar una cambio.
El deterioro también se puede cuantificar mediante la variación de la puntuación en los tests cognitivos, que permite detectar cambios en períodos de tiempo más cortos: la EA causa una pérdida anual media en el MMSE de 1,8 a 4,2 puntos/año (entre el 6 y el 14%) y 8,3 a 9,3 puntos/año en el ADAS-cog (6,9-7,8%). Finalmente, también se han diseñado escalas de inacapacitación que pueden recoger la progresión del déficit funcional.
Variabilidad de la enfermedad
La velocidad de la evolución no es uniforme a lo largo de la enfermedad.Existe primero una meseta, luego un descenso rápido y finalmente una tercera fase en la que los tests alcanzan su suelo.La rapidez de la pérdida es tanto mayor y la supervivencia tanto más corta cuanto más intensa es la demencia. Quizás también depende de que el comienzo sea precoz o de que haya precozmente alteración del lenguaje, de la praxia o visuoespacial, si existen síntomas psicóticos y manifestaciones extrapiramidales.Las mioclonías son un signo de lo avanzado del proceso y los enfermos que las presentan apenas si sobreviven un año.
Tiempo medio de supervivencia
Desde el comienzo de los síntomas está entre 5 y 10 años. Desde el diagnóstico en algo más de 5 años, aunque la supervivencia depende de la edad del enfermo: es menor cuando el pacienye es mayor.La mayoría de los enfermos están internados o han fallecido a los cinco años del diagnóstico.
Formas de la enfermedad
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Forma presenilDa comienzo antes de los 65 años.Con intensos signos corticales afaso-apraxo-agnósicos.Evolución más rápida.
Forma senilLa forma senil, de probable naturaleza multifactorial, comienza después de los 65 años y en ella predomina la pérdida de memoria y la confusión.
Idea clave 7La evolución de la EA no es uniforme: la rapidez es tanto mayor cuanto más intensa es la demencia y, quizás, cuanto más joven es el enfermo y mas precoces e intensos los signos corticales y extrapiramidales y los síntomas psicóticos.
Diagnóstico
Se basa en la aplicación de unos criterios determinados, lo que implica hacer un diagnóstico por exclusión.
En la práctica diaria se debe seguir el algoritmo expuesto en la Figura 1.
Análisis morfológico y bioquímico de sangreEs obligado hacerlo, para descartar demencias sintomáticas.Incluye la VSG, estudio de vitamina B12 y fólico, estudio de tiroides y serología luética.
TAC cerebralEs una prueba relativamente barata, accesible y rápida de hacer.Está especialmente indicada si la intensidad de la demencia impide hacer exámenes más prolongados.Constituye para muchos una exploración de rutina, fundamental para diferenciar la EA de las demencias sintomáticas con cambios estructurales cerebrales en procesos expansivos, hidrocefalias y cuadros vasculares.La atrofia cerebral se puede confundir con la que produce el envejecimiento y se le puede dar valor si el asta temporal mide más de 3 mm y el paciente es relativamente joven.
Idea clave 8El estudio analítico de rutina y la TAC cerebral tienen por objeto descartar otras causas de demencia, en especial demencias llamadas "tratables".
Otros estudios en unidad especializada
Los estudios complementarios se exponen en la tabla 10. La utilidad diagnóstica del genotipo de la Apo E es moderada.
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La existencia de un alelo e4 hace mucho más probable que una demencia se deba a una EA, pero debe recordarse que el número de dementes e4 positivos es bajo y que el valor predictivo negativo es nulo.
Estudios neurofisiológicos
Su utilidad es escasa.
El EEG está indicado cuando se sospecha una enfermedad por cuerpos de Lewy, una demencia frontal, una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o si hay crisis epilépticas.
El valor diagnóstico de la determinación de la onda P300 no está precisado suficientemente.
Resonancia Magnética cerebral (RM)
Está contraindicada cuando el paciente lleva material ferromagnético (clips intracraneales, marcapasos, prótesis metálicas) o si tiene claustrofobia.
Está indicada para descubrir lesiones vasculares de pequeño tamaño y detectar las alteraciones de la sustancia blanca.
Puede ayudar en el diagnóstico positivo de EA porque con ella se pueden hacer estudios volumétricos para cuantificar la atrofia mesial temporal pero como el estudio resulta trabajoso su utilidad es dudosa en la práctica diaria.
La ausencia de esta atrofia hace improbable el diagnóstico de EA y su presencia lo apoya especialmente en el paciente relativamente joven.
Tomografía de emisión de positrones (PET)
Es un medio poco accesible y caro. Detecta con facilidad el hipometabolismo de las regiones posteriores, un hallazgo útil en casos muy leves.
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Tomografía computerizada por emisión de fotón simple (SPECT)
Es más accesible y la más utilizada en lugar del PET.
Mediante ella se determina el flujo regional cerebral, que la EA altera de forma secundaria, ya que las neuronas enfermas o desaparecidas no captan el trazador.
La hipoperfusión característica aparece a nivel posterior, parietotemporoccipital. Otras distribuciones tienen menos valor diagnóstico.
La sensibilidad y especificidad de la hipoperfusión posterior son bajas, de forma que no se recomienda hacerla aisladamente. No obstante, la unión de una atrofia mesial temporal en la RM y una hipoperfusión posterior en la SPECT es muy específica y confirma, prácticamente, el diagnóstico de EA.
Otros marcadores diagnósticos mediante examen del LCR
Recientemente se han introducido otros marcadores diagnósticos biológicos.
Aumento de la proteína tau
Es un elemento fundamental en la constitución de los haces neurofibrilares.
Aumenta en el LCR cuando existe una lesión cerebral. En el caso de la EA el aumento es precoz y puede ser especialmente útil y y el hallazgo muy específico para diferenciar una EA incipiente de una depresión o de una vejez normal con quejas de pérdida de memoria.
El aumento de tau es menos específico para realizar el diagnóstico de EA frente a otras demencias, en las que también se destruye sustancia cerebral.
Proteina fosfatau
Es una de las isoformas de la proteína tau, cuyo aumento refleja una alteración del metabolismo de esta proteína tau.
Su determinación en LCR es probablemente más específica para diferenciar la EA de otras demencias en las que existe otro tipo de tautopatía.
Disminución del Péptido amiloide ab 40.42 fdad
Aunque existe cierta discusión, la mayoría de los autores acepta que la EA también provoca su disminución en el LCR.
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El aumento de tau y fosfotau y la disminución de este péptido en el LCR puede tener una especifidad muy elevada para el diagnóstico muy precoz de EA, el diagnóstico de EA frente a depresión o normalidad e incluso para el diagnóstico de la EA frente a demencias sintomáticas, vasculares y otras demencias degenerativas.
Idea clave 9Para el diagnóstico "positivo" de EA se utilizan varios marcadores: atrofia mesial temporal, hipometabolismo parietooccipital en la PET, hipoperfusión parietooccipital en la SPECT, presencia del alelo e4 de la ApoE, aumento de la proteina "tau" y fosfotau y descenso del péptido abeta 40-42 en el LCR. Cada uno tiene su valor e indicación concreta en el proceso diagnóstico de la enfermedad
Estudio diagnóstico genético y morfológico
El estudio de las mutaciones conocidas es obligado en el paciente con una forma de EA hereditaria para confirmar el diagnóstico.Si la mutación es desconocida y se sospecha una forma hereditaria es necesario realizar un estudio de sanos y afectos previa aceptación del problema por la familia y siempre que se disponga de apoyo psicológico.El valor diagnóstico de la determinación de FR genéticos - como el genotipo de la Apo E - es moderado y el valor pronóstico nulo, de forma que no se debe utilizar para la predicción de la EA..La biopsia cerebral está contraindicada porque su valor diagnóstico es escaso y puede provocar crisis epilépticas.
Consejo genético y riesgo de padecer una EA
El consejo genético es uno de los problemas más delicados en la conducta ante el paciente con EA.Sólo se debe abordar si existe una Unidad con medios adecuados, incluido el apoyo psicológico.
Consejo genético a casos familiares sin patrón hereditario autosómico dominante con comienzo habitual
Sólo se puede informar de que el riesgo de padecer la enfermedad aumenta en los parientes en primer grado de un enfermo, quizás hasta cuatro veces en las personas de 88 o más años.Es imposible predecir la edad a la que se manifestará la enfermedad.
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Consejo genético a casos esporádicos
El único estudio posible en casos esporádicos con edad de comienzo habitual es la determinación de los alelos de la Apo E o de otros factores de riesgo ligados a los cromosomas 19 y 12.Se desaconseja hacerlo porque su utilidad es baja, ya que ningún genotipo asegura a una persona concreta que vaya a padecer la enfermedad o, al contrario, que no la vaya a tener.
Idea clave 10Los estudios genéticos, sean diagnósticos o para realizar un consejo genético, deben ser abordados sólo por grupos altamente especializados y guiarse por un riguroso precepto ético para evitar daños irreparables que en estos momentos no compensan los teóricos beneficios a obtener.
Consejo genético a casos hereditarios
Para poder plantear el consejo genético en familias que transmiten la enfermedad de forma autosómica dominante es preciso que haya al menos un caso verificado (anatomía patológica). Para poder plantear el consejo genético en familias que transmiten la enfermedad de forma autosómica dominante es preciso que haya al menos un caso verificado (anatomía patológica).
Mutación conocida
Si la mutación es conocida, el estudio genético de la mutación es imprescindible en los casos sintomáticos con fines diagnósticos, pero sólo puede plantearse si ellos o su representante legal lo desean o permiten.El consejo genético no se puede hacer de rutina en familiares asintomáticos: se debe evaluar su conveniencia persona por persona, teniendo en cuenta su edad, situación social y familiar, perspectivas de matrimonio, etc. Si el estudio se realiza y la mutación existe, ese miembro padecerá la enfermedad con certeza casi absoluta, y suele ser evidente en torno a los 50 años, aunque no se puede asegurar.El miembro de esa familia que no tenga la mutación no padecerá la forma hereditaria de la enfermedad y tampoco la transmitirá.
Mutación desconocida
Si la mutación es desconocida, es preciso recordar que el primer paso es estar seguro del diagnóstico, lo que implica haber verificado preferiblemente más de un caso. El riesgo de padecer la enfermedad para cada familiar es del 50%.
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Es altamente probable que ese familiar no padezca la enfermedad si tiene una edad que sobrepasa en dos desviaciones estándar la edad media en que la enfermedad se manifiesta en esa familia.Se debe tener en cuenta que no padecer la forma precoz, hereditaria, no asegura no padecer la forma más habitual, esporádica y tardía.
Diagnóstico diferencial
Sencillo
Si la EA es típica. En este supuesto, el esfuerzo debe dirigirse a saber si otros elementos, como una depresión, enfermedades sistémicas o medicaciones, o problemas vasculares agravan las manifestaciones de la enfermedad. Los estudios analíticos y la TAC normales descartan otras demencias.
Complicado
Cuando la demencia es leve y la queja es una pérdida de memoria.
Pérdida de memoria
Si es subjetiva suele estar ligada a una depresión y ansiedad, aunque puede ser el comienzo de una demencia.Cuando la refiere el familiar es mucho más probable que se trate del comienzo de una demencia.
Comprobación neuropsicológica de la amnesia
Si existe comparativamente a los patrones para su edad y no hay otros déficits neuropsicológicos se trata de un "Deterioro cognoscitivo leve".Se debe seguir con cuidado a este tipo de pacientes porque suelen desarrollar una EA con una frecuencia diez veces mayor que la del control.Si la exploración neuropsicológica muestra una amnesia, otras alteraciones cognoscitivas y repercute en las AVD se trata verosímilmente de una demencia, pero se deben descartar una depresión, un cuadro de disfunción cerebral aguda o "delirium" o una afasia que dificulte la exploración.
Cuadro psicótico
Si es un cuadro psicótico se deben descartar un fallo cerebral agudo, una depresión u otro tipo de psicosis y una enfermedad con cuerpos de Lewy difusos u otro proceso estructural neurológico. De todas formas, no pocos cuadros psicóticos del anciano quedan sin diagnóstico y remiten espontáneamente.
Síndrome focal cerebral
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Ante un síndrome focal cerebral hay que descartar cuadros focales cerebrales por lesiones vasculares, tumores y otras patologías similares. A continuación hay que decidir si el cuadro focal progresivo se debe a una EA o a otra demencia de comienzo focal, tal como se expone luego.Si las alteraciones de la marcha y/o de la mirada son precoces es preciso descartar una Parálisis supranuclear progresiva y una Hidrocefalia Normotensiva. Si existen signos parkinsonianos precoces una enfermedad por cuerpos de Lewy, una parálisis Supranuclear Progresiva o los efectos indeseables de ciertos tratamientos (por ejemplo, neurolépticos).
Otras demencias sintomáticas y vasculares
Si se trata de un proceso degenerativo debe diferenciarse de la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos o de demencias de comienzo focal que se refieren a continuación o posible demencia subcortical.
Demencia mixta, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular
Se trata de un diagnóstico especialmente difícil. Los medios de neuroimagen son imprescindibles en esta situación, pero es el curso evolutivo el que apoya la existencia de una enfermedad de Alzheimer concomitante cuando la evolución de las lesiones vasculares no explica la progresión de la enfermedad.
Idea clave 11El diagnóstico de una forma clásica de EA es sencillo. La dificultad puede ser notable si la demencia es leve o si hay signos precoces que son más propios de otras enfermedades demenciantes, como signos parkinsonianos, alteraciones de la marcha, alteración de la mirada, signos focales corticales o síntomas psicóticos.
Conducción de vehículos y aspectos legales
El paciente con EA no debe conducir vehículos de motor, incluso en fases tempranas de la enfermedad, ya que aumenta considerablemente el riesgo de accidente. Puede ser incapacitado quien carece de capacidad para su autogobierno. La EA es causa de incapacitación y el enfermo presunto incapaz. Es incapaz "de hecho" una vez que media sentencia judicial, como respuesta a una demanda. La incapacitación debe atender tanto al aspecto personal, como al
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económico y la autoridad judicial debe constituir una tutela a la mayor brevedad y designarse un tutor.Respecto al internamiento, es aconsejable que el juez lo supervise incluso cuando éste es voluntario y es imprescindible en internamientos urgentes de pacientes no incapacitados con tutor. En lo que se refiere al consentimiento informado, debe dárse toda la información al paciente si es capaz de comprenderla y, de no ser posible, a los familiares o personas legalmente responsables del enfermo.
Tratamiento
En primer lugar
No existe un tratamiento curativo. El uso de vacunas contra la sustancia amiloide, eficaz experimentalmente, está en estudio en la persona.Antes de empezar el tratamiento específico se deben eliminar los factores que pueden empeorar la capacidad cognitiva del paciente: problemas sensoriales (vista, oído), tóxicos, medicamentos, y enfermedades neurológicas o extraneurológicas).El tratamiento de la EA se debe abordar de forma longitudinal, de manera que a lo largo del curso de la enfermedad se retirarán unos tratamientos y se introducirán otros. Esto es especialmiente cierto para las manifestaciones de la enfermedad de curso ondultante, como son las alteraciones conductuales.
Prevención y neuprotección
Actualmente no existe una estrategia preventiva que se haya demostrado útil. No obstante, es aconsejable insistir el el tratamiento de la diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y vigilar los niveles de homocisteína en sangre, cuya existen aumenta el riesgo de demencia y/o EA. El uso de vitamina E en dosis de 2.000 UI al día y/o de la selegilina en dosis de 10 mg/día parecen lentificar el deterioro funcional y retrasar el internamiento y fallecimiento del paciente, pro estos resultados están pendientes de confirmación.
Fase de demencia leve y anticollinesterásicos
Estos medicamentos intentan mejorar la capacidad cognoscitiva a través de su actuación sobre la neurotransmisión colinérgica, ya que aumentan la cantidad disponible de acetilcolina en la sinapsis.
Anticolinesterásicos
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Tres productos, hoy en el mercado español, se han mostrado efectivos.
Tacrina (que se ha dejado de utilizar por sus efectos adversos), donepezilo y rivastagmina.Están indicados en la EA con demencia leve a moderada.Causan especialmente una mejoría de la actividad y participación del paciente, que incluso puede retomar actividades que abandonó. Su acción puede se expresada como un estacionamiento del curso de seis meses a un año y esta acción parece mantenerse a lo largo del tiempo. No todos los pacientes responden a este tratamiento y es imposible determinar cuales responderán y cuales no. Tienen también un efecto positivo sobre las alteraciones conductuales, de forma que disminuyen la frecuencia de estos síntomas y la necesidad de psicotropos. La tabla 20 expone cuándo mantenerlos y cuándo retirarlos.
Los efectos adversos se atribuyen, al menos en parte, a la inhibición periférica de la ACasa y quizás a las fluctuaciones de esta inhibición cuando la duración del efecto es breve.Son fundamentalmente digestivos, son escasos y leves y el número de pacientes que abandona el tratamiento es muy pequeño.Los efectos adversos del donepezilo son escasos y leves y el número de pacientes que abandona el tratamiento es mínimo. Contraindicaciones. Aunque sus efectos sobre la gestante y sobre el niño amamantado se desconocen (están contraindicados), esta situación debe resultar excepcional.
Idea clave 12El tratamiento farmacológico actual de las alteraciones cognoscitivas se realiza a base de anticolinesterásicos, si bien estos medicamentos también tienen un efecto conductual y reducen la necesidad de psicotropos.
Tratamiento de la depresión
Indicaciones generales
Es obligado si se cumplen los criterios de depresión mayor (por ejemplo DSM IV).Es conveniente si el paciente tiene un estado de ánimo depresivo, si hay trastornos del comportamiento, del sueño y del apetito que sugieren una depresión o si hay una apatía no depresiva. El internamiento es aconsejable en caso que el enfermo tenga ideas de suicidio, por infrecuente que esta situación pueda ser.
Antidepresivos
Dosis, efectos secundarios y contraindicaciones.
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Para su selección es mejor guiarse por el perfil de efectos adversos y evitar los que tienen efectos anticolinérgicos.Este tratamiento se da por períodos largos de tiempo para evitar las recaídas, pero es necesario reevaluar periódicamente su necesidad.
Idea clave 13El tratamiento en la fase precoz de la EA debe dirigirse a mejorar la cognición con anticolinesterásicos y estimulación neuropsicológica y a tratar la depresión o síntomas depresivos si existen.
Otros (antioxidantes)
Se ha intentado lentificar la evolución mediante medicación de efecto antioxidante, vitamina E en dosis de 2 g/ día o selegilina en dosis de 10 mg/día, pero no hay prueba definitiva de su efectividad.
Procedimientos no farmacológicos
El uso de diversas técnicas de estimulación neuropsicológica, bien individualmente, lo que es muy apropiado para enfermos en estadíos iniciales de la enfermedad, bien en talleres. Otras acciones dirigidas a aconsejar a la familia y enfermo sobre diferentes actividades.
Demencia moderada y tratamiento de las manifestaciones conductuales
Durante la fase de demencia moderada se mantienen los anticolinesterásicos o se introducen si hasta entonces no se administraron.
La estimulación neuropsicológica se adapta a la situación de cada paciente. En esta fase emergen muchas alteraciones conductuales, que hacen cada vez más difícil la convivencia. Esta fase se caracteriza por la progresión del déficit cognoscitivo y la aparición frecuente de trastornos conductuales.Ambos aspectos están interrelacionados, de manera que al actuar sobre la cognición influimos en el comportamiento y al contrario.Las medicaciones empleadas para uno de los aspectos pueden tener efectos beneficiosos o adversos en el otro campo.Durante esta fase se debe continuar el tratamiento con anticolinesterásicos si es efectivo o se puede introducir si el enfermo acude en esta fase.Hay que reevaluar la necesidad del tratamiento antidepresivo, que puede ser ya innnecesario.
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Tratamiento de ideas delirantes y alucinaciones
Conviene tratar farmacológicamente las ideas delirantes y alucinaciones cuando provocan agitación, agresividad y comportamiento violento.
Se emplean los neurolépticos.No hay evidencia de que un neuroléptico sea superior a otro, por lo que la elección se debe guiar sobre todo por el perfil de efectos adversos de cada medicación. Pueden aparecer alteraciones cognoscitivas (por su acción anticolinérgica central). Hay que vigilar la hepatotoxicidad y la posible leucopenia y reevaluar su necesidad periódicamente.
Idea clave 14Cuando las manifestaciones psicóticas son intensas y no mejoran con pautas conductuales se suelen emplear neurolépticos (NL): probablemente es preferible utilizar los modernos NL modificados.
Tratamiento de la ansiedad
Hay que tratarla obligatoriamente si perturba la vida del paciente o si causa agitación o insomnio. Se utilizan benzodiacepinas de vida media corta: oxacepam (10 a 30 mg/día) y el loracepam (0,5 a 4 mg/día). Están justificadas en situaciones relativamente agudas, por periodos cortos de tiempo. Si la ansiedad persiste puede ser preferible utilizar NL atípicos a dosis bajas preferiblemente a benozidiacepinas.
Tratamiento de la agitación
SintomáticaDe una depresión, ansiedad, delirium, cuadro psicótico crónico, dolor, factores psicosociales o modificaciones del medio.Es necesario tratar el proceso fundamental.
Primaria y leveNo suele precisar tratamiento.
Intensa Se debe hacer un tratamiento conductual y si falla se recurre sucesivamente a los NL, benzodiacepinas, buspirona, doxepina (50 a 150 mg/día),
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estabilizadores del estado de ánimo (carbamacepina, 200 a 1200 mg/día, ácido valproico de 1 a 1,5 g/día, propanolol). o trazodona (100 a 200 mg/día).
Tratamiento del insomnio y somnolencia diurna
El insomnio repercute sobre las alteraciones del comportamiento. Su mejoría consigue, posiblemente, mejorar las alteraciones conductuales diurnas y quizás incluso el rendimiento cognoscitivo. La actividad y paseos nocturnos constituyen un problema de primera importancia para familiares y cuidadores.
Detección de la causa
Puede ser depresión, ansiedad, dolor, etc.Son procesos que requieren su tratamiento específico.
Alteración del sueño primaria y leve
Conviene ensayar medidas higiénicas y conductuales.Para su tratamiento farmacológico se emplean sucesivamente el zolpidem (sin sobrepasar 10 mg al día), el clometiazol al ir a dormir (1 a 4 cápsulas).
Alteración del sueño intenso y de aparición aguda
Se puede tratar por un período breve con 0,5 a 1 mg de loracepam.No pocos prefieren los NL que causan somnolencia (olanzapina) cuando el uso ha de ser crónico.Si hay trastornos depresivos se utilizan la trazodona y mianserina y si la ansiedad es evidente es preferible la trazodona.La agitación nocturna puede llegar a obligar a internar al enfermo.
Somnolencia diurna
Puede estar relacionada con una depresión, con otros problemas médicos o ser debida a la medicación que recibe el paciente: ansiolíticos, hipnóticos, tranquilizantes y antidepresivos. Causa menos problemas que el insomnio, pero conviene corregirla para mejorar la calidad del sueño nocturno.
Idea clave 15Las alteraciones conductuales son difíciles de tratar y llevan frecuentemente al internamiento del paciente.
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En fase de demencia severa
Se pueden mantener los anticolinesterásicos si se consideran útiles, pero no se introducen "de novo", aunque es posible que nuevos estudios cambien esta norma debido a los efectos conductuales de estos medicamentos.Los trastornos conductuales se exacerban, hasta que desaparecen en fases terminales.El vagabundeo es la norma, surge la incontinencia urinaria, luego la fecal, aparecen las crisis epilépticas, el paciente tiene problemas con la alimentación, etc. La dependencia del enfermo es absoluta y los cuidados de enfermería empiezan a ser esenciales.Suele ser conveniente advertir a la familia de que el final está próximo y en estas etapas es cuando, de poderse, hay que internarlo.Para las crisis epilépticas se utiliza la fenitoina a dosis iniciales de 100 mg/12 h.La carbamacepina se emplea cuando hay agitación, pero sus efectos secundarios a estas edades son frecuentes y es preciso efectuar controles analíticos. Está por determinar la utilidad del valproico y otros antiepilépticos en estos pacientes, especialmente de aquellos que no ligan a las proteinas plasmáticas.La retención urinaria puede estar causada por los anticolinérgicos, psicotropos, agonistas alfa y betadrenérgicos, bloqueadores de los canales del calcio, los narcóticos y analgésicos y neurolépticos que tienen acción anticolinérgica.La hiperreflexia del detrusor se trata con medicación de efecto anticolinérgico y relajante del músculo liso vesical, pero estos preparados tienen posibles efectos secundarios cognoscitivos y periféricos que deben ser vigilados. La poliuria puede deberse a los diuréticos, al alcohol o a la ingesta de líquidos incontrolada.La incontinencia aparece primero durante la noche y suele ser preciso el uso de pañales y similares. Posteriormente, el paciente se orina en sitios inapropiados e igual sucede con el defecar. Su cuidado es muy importante en las fases finales para evitar las escaras de decúbito y su infección.Casi la mitad de los pacientes tienen un cambio en su alimentación y pierden peso porque no se interesan por la comida. Sólo rara vez se emplean medicaciones o hay que aumentar la riqueza calórica de la alimentación con preparados adecuados.El porcentaje de pacientes con una alteración de la actividad sexual es también muy elevado y cuando representa un peligro se puede tratar al varón con medorxyprogesterona 300 mg/semana im o con leuprolide.
Idea clave 16En fases avanzadas los anticolinesterásicos pierden utilidad frente a la medicación sintomática para las alteraciones conductuales, especialmente la agitación y trastornos del sueño.
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Demencias degenerativas corticales de comienzo focal: demencias frontotemporales
Definición
Las lesiones son neocorticales, focales y suelen causar una atrofia intensa, por lo general asimétrica.Se afectan selectivamente ciertos sistemas neuronales, por lo que aparecen síndromes neurológicos muy concretos antes que se produzca una demencia. No existen las lesiones microscópicas, DNF y PS, características de la EA.
Subtipos desde el punto de vista microscópico
Primer subtipoExisten inclusiones de tipo Pick, células balonadas y gliosis.
Segundo subtipo Las lesiones son inespecíficas, con pérdida neuronal, espongiosis y ligera gliosis que predominan en la 3ª capa del córtex cerebral.Se discute si estas diferencias se deben a que son entidades diversas o si sólo se trata de variedades de una enfermedad, que se ha denominado "Complejo Pick" (y que incluye lesiones de tipo Pick, alteraciones inespecíficas, cuadros de tipo Degeneración córtico-basal, Demencia sin caracteres histopatológicos precisos y otras).
Regiones cerebrales afectadas
Las DDCCF afectan esencialmente a la región frontotemporal, por lo que también se denominan "Demencias Frontotemporales".
Localizaciones básicas
FrontalPuede ser polar.Puede ser perisilviana.
Temporal
Síndromes clínicos básicos
Demenecia Frontal.Anartria primaria progresiva.Afasia progresiva no fluente.Demencia semántica.Estos cuadros confluyen finalmente en muchos enfermos.
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Etiología
Son frecuentemente familiares, ocasionalmente relacionadas con mutaciones del cromosoma 17 (rara vez del 3).Se pueden asociar a una enfermedad de la motoneurona o a un parkinsonismo.
Idea clave 17Las DDCF afectan selectivamente determinados sistemas neuronales y causan inicialmente manifestaciones focales muy selectivas.
La Anartria Primaria Progresiva (APP) y otros cuadros focales infrecuentes
La APP causa una alteración del habla y la pronunciación por la disartria y apraxia bucofacial. Es muy poco frecuente.Se ha referido excepcionalmente una enfermedad de Pick de la región parietal con un síndrome de Apraxia primaria progresiva y una gliosis subcortical de Neumann con una atrofia cortical posterior. No obstante, los cuadros focales degenerativos de comienzo posterior (apraxias y agnosias visuales, síndrome de Balint degenerativo) suelen deberse a una forma focal, posterior, de enfermedad de Alzheimer.
La Demencia frontal (DF)
Definición
Se considera una tautopatía en la cual las isoformas depositadas difieren de las que se depositan en otras tautopatías y, en concreto, en la EA en la que se depositan las seis isoformas. Es la variedad más frecuente entre las DFT: representa uno de cada cinco casos de demencia de comienzo presenil y es responsable del 10% de los casos del total de demencias o del 20% de las demencias degenerativas primarias. La enfermedad suele comenzar antes de los 60 años y afecta por igual a ambos sexos. En la mitad de los casos hay antecedentes familiares y ocasionalmente se transmite de forma autosómica dominante, en relación con una alteración del cromosoma 17 y 3.En el 60-80% las lesiones son inespecíficas y en el resto existen inclusiones y células de Pick.
Síntomas
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La enfermedad se manifiesta por alteraciones del comportamiento y de la capacidad ejecutiva de la persona.El paciente se torna despreocupado, menos eficiente, comete errores, abandona las pautas de comportamiento social, gasta bromas inadecuadas y se enfrenta a sus compañeros.Puede desarrollar un delirio de aspecto paranoide o síntomas depresivos.Conforme avanza el proceso el enfermo se aísla, se muestra apático y dejan de interesarle sus antiguas distracciones. Por el contrario, la memoria está conservada, no hay alteraciones de la orientación, reconoce los lugares, personas, objetos y monedas y no existen alteraciones práxicas.Cambian sus hábitos alimenticios y sexuales, come en exceso, tiende a llevarse todo a la boca, reduce su lenguaje y se torna perseverante, con un comportamiento estereotipado. En los estadíos precoces la exploración neurológica convencional es normal y la capacidad cognoscitiva global y memoria pueden estar conservadas. Existe una afectación de la capacidad ejecutiva, de la fluencia verbal, pensamiento abstracto y razonamiento. Poco a poco fallan la capacidad de atención, concentración y cálculo mental.Los fallos en los tests frontales son llamativos cuando el enfermo aún puntúa normalmente o casi en los tests cognoscitivos generales.Están conservadas tardíamente funciones que se afectan precozmente en la EA: orientación temporal, espacial y personal, la memoria de evocación y reconocimiento, los aspectos semánticos del lenguaje, la lectura y escritura, las praxias y las gnosias. La incontinencia urinaria es frecuente y precoz y al empeorar aparecen los reflejos de liberación y pueden existir signos piramidales.El enfermo desarrolla un intenso mutismo.Las crisis epilépticas son muy raras y no existen mioclonías. La muerte sobreviene, como media, ocho años después de las primeras manifestaciones.
Exploración
El examen neurológico convencional es inicialmente normal.Los tests neuropsicológicos generales (MMSE) y los que exploran las funciones posteriores (praxia, reconocimiento visual, orientación espacial) son normales. La memoria es normal o está poco afectada.Por el contrario, están alterados los tests frontales y los que miden la capacidad ejecutiva (Stropp, trail making test).Cuando la enfermedad avanza se afecta la memoria y aparecen signos frontales (reflejos arcaicos).
Diagnóstico
Los análisis rutinarios son normales.
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La proteína "tau" está aumentada en el LCR, pero aún no se han determinado la especificidad y sensibilidad de este hallazgo.El EEG es normal hasta fases muy avanzadas, pero el dato tiene poco valor.
Los estudios funcionales (PET y SPECT) muestran una hipoperfusión frontal en todos los enfermos, pero el hallazgo es poco específico.
En el 80% de los enfermos se ve una atrofia frontal en los medios de neuroimagen.El diagnóstico de DF se debe sospechar ante la aparición progresiva de alteraciones de la conducta y reducción del lenguaje.
Los criterios de Miller y cols. pueden ayudar a establecer formalmente el diagnóstico, que se confirma por la afectación clínica frontal con conservación de las funciones cerebrales posteriores, la hipoperfusión frontotemporal en la SPECT y la atrofia frontal en la RM.
Diagnóstico diferencial
Datos diferenciales respecto a la EA. Enfermedades con las que se puede confundir.
Tratamiento
Actualmente no existe un tratamiento capaz de detener o enlentecer el curso de la DF.Se ha aconsejado tratar la sintomatología psiquiátrica con inhibidores de la recaptación de serotonina (sertralina, paroxetina y fluoxetina) ya que existe una afectación de estos receptores.
Idea clave 18La DF se manifiesta por alteraciones conductuales y puede confundirse con un trastorno psiquiátrico. La hipoperfusión en la SPECT es obligada, pero inespecífica. Una atrofia frontal manifiesta en la RM asegura el diagnóstico.
La Disfasia primaria progresiva no fluente (DPPNF)
Definición
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Causa una alteración selectiva de la emisión del lenguaje.
Las lesiones se localizan o predominan en la región perisilviana izquierda.
En cuanto al sustrato microscópico, suele ser una alteración inespecífica, con espongiosis de las primeras capas, pero otras veces hay inclusiones de Pick u otras alteraciones parecidas.
Se calcula que la proporción respecto a la EA presenil es 1/40.
La enfermedad suele comenzar entre los 50 y 60 años, es familiar en el 40% de las ocasiones y no existe el predominio femenino tan característico de la EA.
Síntomas
Se manifiesta inicialmente por una afectación aislada, progresiva, del lenguaje con una reducción del output fonémico.
El dato diagnóstico fundamental es la selectividad con que se alteran los elementos fonológicos, morfológicos y sintácticos del lenguaje - la emisión - mientras que los aspectos semánticos - el significado - están respetados.
El habla se torna indecisa y trabajosa, la pronunciación es defectuosa y aparece un tartamudeo al comenzar la palabra.
La dificultad para el acceso léxico altera no sólo el habla espontánea, sino también la denominación por confrontación y la repetición.
Existe una anomia debido al fallo para encontrar la palabra correcta, bien por aumento de la latencia, bien porque no se pueda conseguir su presentación.
Aparecen numerosas parafasias fonémicas y, aunque el paciente comprende lo que lee, hay también paralexias de la misma naturaleza.
La escritura suele estar afectada desde los primeros momentos, con omisión de letras y agramatismo. El cálculo también suele estar alterado.
La memoria para el material verbal es defectuosa, mientras que el paciente recuerda muy bien todos los acontecimientos de su vida diaria y continúa siendo eficaz laboral y socialmente, siempre que su trabajo no dependa del lenguaje.
De hecho, la alteración del lenguaje parece no preocuparle tanto como debería, un aspecto que recuerda a los procesos frontales.
Curso
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Es progresivo. Poco a poco van apareciendo elementos de la demencia frontal, como alteraciones de la personalidad y comportamiento.
Existen dificultades en la praxis gestual y capacidad constructiva, en otras funciones cognoscitivas.
Concluye por existir una demencia con numerosos elementos frontales.
Criterios diagnósticos
En el lenguaje se manifiesta inicialmente por una afectación aislada, progresiva, del lenguaje con una reducción del output fonémico.
Existe una atrofia perisilviana izquierda en los estudios de neuroimagen.
Existe una hipoperfusión en el hemisferio izquierdo, perisilviana.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar de una Afasia sintomática, de un tumor o de otra patología cerebral progresiva.
Cuando los familiares del paciente refieren - equivocadamente - el comienzo brusco de la Disfasia, se plantea una Disfasia de origen cerebrovascular, especialmente si existe piramidalismo derecho.
Una vez descartados estos procesos, que tienen un tratamiento diferente, se debe decidir si es una Disfasia primaria o una Disfasia sintomática de una Enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento farmacológico
La DPPNF no tiene tratamiento farmacológico.
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Idea clave 19Una alteración progresiva selectiva de la emisión del lenguaje es altamente característica de una DPPNF. Otros procesos, tumorales o vasculares no suelen ser tan selectivos. El estudio mediante RM/SPECT descarta esos procesos y puede ayudar a diferenciar la DPPNF de la EA.
La Demencia semántica (DS)
Definición
Causa un trastorno del lenguaje que lo priva de todo significado nominal.
Localización cerebral
Se relaciona con una afectación predominantemente temporal predominio izquierdo.En el 60% de los casos verificados aparecen lesiones inespecíficas, mientras que en el resto hay células e inclusiones de Pick.
Inicio e incidencia
La DS comienza en edad presenil, afecta a ambos sexos y es familiar en la cuarta parte de los casos.
Síntomas
El motivo de la consulta suele ser una supuesta falta de memoria o un comportamiento anormal, pero lo que sucede en realidad es que no comprende lo que se le dice porque las palabras han perdido su significado.Su lenguaje es gramaticalmente correcto y repite sin dificultad lo que en absoluto entiende. Por ejemplo, si se le pide que diga nombres de animales, él contesta: … animales… ¿qué significa animales?… Al principio es normal la memoria para el material no verbal, para conocimientos autobiográficos y para las actividades diarias, que por otra parte lleva a cabo a la perfección si no dependen del lenguaje.El paciente está perfectamente orientado, algo que suele ser incompatible con el diagnóstico de EA cuando ya existen alteraciones del lenguaje.
Exploración
El dato característico es una anomia de origen semántico. El enfermo resulta parlanchín, pero el lenguaje llega a quedar vacío de significado con continuos circunloquios.
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Aparecen parafasias semánticas y la lectura y escritura se afectan de forma proporcionada.El lenguaje automático, las series y la repetición, la sintaxis y los aspectos fonológicos y el cálculo para operaciones sencillas están inicialmente conservados. Faltan las alteraciones espaciales características de la EA. Durante el curso de la enfermedad, lentamente progresivo, aparecen sucesivamente otros trastornos cognoscitivos y la muerte sobreviene, como media, a los 8 años de evolución.
Diagnóstico
El dato básico es la intensa y selectiva afectación de lo semántico , con conservación de los aspectos fonológicos, morfológicos y sintácticos del lenguaje, de forma que la repetición de palabras que en absoluto comprenden es completamente normal.
Una demencia semántica puede comenzar por otro aspecto semántico distinto del lenguaje (hablado,escrito): reconocimiento de caras (Prosopagnosia primaria progresiva, Agnosia visual primaria asociativa por ejemplo).
Estudios analíticos
Otros estudios analíticos y de LCR son normales.Se desconocen aún cuales son los valores de la tau y de la sustancia amiloide en el LCR en esta enfermedad.
Neuroimagen
Es característico ver una hipoperfusión y una atrofia uni o bitemporal en la SPECT y RM. Estos datos son tan característicos que permiten el diagnóstico de la enfermedad con sencillez y, por supuesto, el trastorno semántico de la EA no es tan selectivo ni severo y se acompaña de otros signos característicos de la enfermedad. Conviene señalar que la demencia semántica puede afectar a funciones diferentes del lenguaje y ocasionar un fallo en el reconocimiento de las caras (prosopagnosia primaria progresiva), o de lo visual en general (ciertas agnosias visuales asociativas progresivas).
Tratamiento
No existe tratamiento eficaz para estos trastornos.
Idea clave 20La demencia semántica deja al lenguaje
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desprovisto de todo significado nominal. Pueden existir otros defectos del mismo tipo y el enfermo puede no reconocer las caras (prosopagnosia primaria) o los objetos (agnosia visual asociativa)
Resumen
En este módulo hemos hecho un recorrido por los tipos principales de Demencias Degenerativas Corticales (DDC). Hemos estudiado el concepto, la epidemiología, etiología, factores de riesgo, curso, morfopatología, patogenia y fisiopatología, así como el diagnóstico y tratamiento, de la Enfermedad de Alzheimer (EA). Hemos visto que para el diagnóstico clínico de esta enfermedad es absolutamente necesario que exista una demencia. También que el síntoma inicial es, en la mayoría de los casos, la pérdida de memoria. Si bien las alteraciones cognoscitivas constituyen la base diagnóstica fundamental, son las alteraciones conductuales las que ocasionan más dificultades en el tratamiento y cuidado de estos enfermos. El recurso al Consejo Genético está indicado en ocasiones, pero en general se trata de una cuestión muy delicada en este tipo de casos. Hemos visto también que existe un tratamiento de tipo farmacológico orientado sobre todo a las alteraciones cognoscitivas.En segundo lugar, en este módulo hemos estudiado las características de las demencias degenerativas corticales de comienzo focal, también llamadas demencias frontotemporales, que afectan selectivamente determinados sistemas neuronales y causan inicialmente manifestaciones focales muy selectivas. En concreto hemos descrito la Demencia frontal (DF), la Disfasia primaria progresiva no fluente (DPPNF), la Demencia Semántica (DS) y la Anartria primaria progresiva (APP).
Ejercicios de autoevaluación
1.- La enfermedad de Alzheimer hereditaria se relaciona con una mutación de estos cromosomas:
a) 12, 22, 37
b) 1, 14, 21
c) 5, 17, 22
d) 4, 21, 12
e) 3, 21, 12
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2.- El factor de riesgo más importante en la enfermedad de Alzheimer esporádica es:
a) Ser mujer.
b) Haber tenido un traumatismo.
c) Haber recibido estrógenos.
d) Que haya síndrome de Down en la familia.
e) La edad.
3.- Un dato imprescindible para poder diagnosticar la enfermedad de Alzheimer es:
a) Existencia de una demencia.
b) La pérdida de memoria.
c) El defecto nominal.
d) La alteración afaso-apraxo-agnósica.
e) Los defectos visuoespaciales.
4.- La atrofia más precoz e importante de la enfermedad de Alzheimer afecta a y es visible en la RM en:
a) La región frontal.
b) La región del cíngulo.
c) Los núcleos de la base.
d) La zona occipital.
e) La zona mesial temporal .
5.- La dosis de donepezilo es:
a) Se comienza por 5 mg/día y a las 4 semanas se pasa a 10 mg/día.
b) Se comienza por 10 mg/día y a las 4 semanas se pasa a 30 mg/día.
c) Se comienza por 5 mg/día y se mantiene indefinidamente.
d) Se comienza por 10 mg/día y se mantiene indefinidamente.
e) Se dan 30 mg/día desde el principio.
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1.- El hecho más importante que define a las demencias degenerativas de comienzo focal es:
a) Causan una alteración focal en la RM.
b) Producen una hipoperfusión focal en la SPECT.
c) Se manifiestan por trastornos conductuales.
d) Se transmiten siempre de forma autosómica dominante.
e) No existen las lesiones que caracterizan a la enf. de Alzheimer.
2.- El cromosoma habitualmente implicado en la demencia frontal hereditaria es:
a) El 1
b) El 14
c) El 19
d) El 17
e) El 21
3.- Un dato clínico de la demencia frontal primaria que la diferencia de la enfermedad de Alzheimer es que
a) La edad de comienzo es distinta.
b) No hay precozmente signos de afectación posterior o caudal.
c) Tiene alteraciones del lenguaje.
d) Existe un componente dispráxico de imitación.
e) El examen cognoscitivo muestra desde el principio una demencia intensa.
4.- En la Disfasia primaria progresiva no fluente la escritura y lectura
a) Están disociadas respecto al lenguaje hablado y no se afectan.
b) Se afecta la lectura,
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pero no la escritura.
c) La afectación del lenguaje hablado, escritura y lectura es paralela.
d) Se afecta la expresión en el lenguaje hablado y lectura, pero no en la escritura.
e) La afectación de la escritura y lectura es muy tardía e inconstante.
5.- Las lesiones de la demencia semántica afectan a:
a) Región biopercular.
b) Región opercular izquierda.
c) Región perisilviana izquierda.
d) Regiones temporales.
e) Regiones apriétales.
ANEXOS
Figuras
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Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la EA
Figura 2. Atrofia cortical posterior en un caso de EA
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Figura 3. Hipoperfusión parietotemporooccipital en la SPECT
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Hipoperfusión parietotemporooccipital en la SPECT de un caso de EA. El color rojo indica la perfusión normal. Los colores amarillo, azul o negro indican una hipoperfusión sucesivamente más intensa.
Figura 4. Hipoperfusión en la SPECT en un paciente con demencia frontal
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Figura 5. Atrofia frontal visible en la RM en un caso con demencia frontal Obsérvese que no sólo hay una atrofia cortical, también están dilatadas las astas frontales y temporales de forma asimétrica.
Figura 6. Atrofia perisilviana izquierda en un caso de Afasia primaria progresiva no fluente
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Figura 7. Hipoperfusión hemisférica izquierda de predominio perisilviano en un caso de Afasia primaria progresiva no fluente.
Figura 8. Atrofia perisilviana y hemisférica izquierda en un paciente con Disfasia Progresiva no Fluente
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Figura 9. Hipoperfusión de predominio temporal izquierdo en un paciente con demencia semántica
Figura 10. Atrofia bitemporal de neto predominio izquierdo en la demencia semántica
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TablasTabla 1. Clasificación de las demencias degenerativas corticales A.- DEMENCIAS CON AFECTACIÓN BILATERAL, DIFUSA1.- Enfermedad de Alzheimera) Hereditaria, autosómica dominante
Ligada al cromosoma 1 (presenilina 2)
Ligada al cromosoma 14 (presenilina 1)
Ligada al cromosoma 21(APP)
Otras, mutaciones desconocidas
b) No hereditaria, relacionada con factores de riesgo
Factores que acrecientan el riesgo de padecerla
Envejecimiento
Carácter familiar
Ligados al cromosoma 19
Alelo ApoE4
Homozigotos -419AA
Ligados al cromosoma 12
Otros factores genéticos
Síndrome de Down en la familia
Otros, de menor valor o inciertos (depresión en la mujer, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, traumatismo, infarto de miocardio, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, niveles sanguíneos elevados de hemocisteína, bajo nivel educacional)
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Factores que disminuyen posiblemente el riesgo de padecerla
Administración de estrógenos en la menopausia
Administración de anti-inflamatorios
Poseer el alelo ApoE2
De valor incierto: Ser fumador de cigarrillos
2.- Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos3.- Demencias muy infrecuentes
Con cuerpos poliglucosán
Con inclusiones hialinas
B.- DEMENCIAS DE COMIENZO FOCAL ASIMÉTRICO1.- Demencias frontotemporales2.- Otras demencias de comienzo focal
Tabla 2. Evolución lesional y correspondencia clínica en la EA
ESTADIO: LOCALIZACIÓN LESIONAL
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES
DATOS CLÍNICOS
Pre/Transentorrinal Alteraciones de la tinción de la tau. No hay DNF ni PS.
Transentorrinal (Estadios I y II de Braak y Braak)
DGN y PS en la capa superficial entorrinal. El hipocampo está poco o nada afecto. El isocórtex es normal.
El diagnóstico clínico es imposible. Alteración de la memoria episódica. Se han referido ocasionalmente leves déficits de la atención, memoria primaria, abstracción verbal,etc.
Límbico (Estadios III y IV de Braak y Braak)
DNF y PS en la región ento y transentorrinal. Afectación de las capas profundas. Alteración moderada del hipocampo. Destrucción de circuitos límbicos. Las lesiones en el isocórtex son escasas.
Enfermedad de Alzheimer dudosa o leve. Intensa afectación de la memoria episódica. Alteración de las capacidades verbales. Defecto de la atención y de las funciones ejecutivas.
Isocortical (Estadios V y VI de Braak y Braak)
DNF y PS en todo el hipocampo e isocórtex. Criterios clásicos diagnósticos de EA.
Diagnóstico clínico-morfológico de EA. Además afectación de la memoria primaria. Alteración de otras funciones corticales. Finalmente, datos extrapiramidales, reflejos de
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liberación, etc.
De acuerdo con ideas de Braak y Braak y Almkvist
Tabla 3. Criterios diagnósticos del deterioro cognitivo leve de acuerdo con los autores de la clínica mayo 1.- Quejas de pérdida de memoria corroboradas por un informador 2.- La función cognitiva es normal 3.- No existen alteraciones en las Actividades de la Vida Diaria 4.- Se comprueba la afectación de la memoria, de forma que los pacientes puntúan 1,5 d.e. por debajo de la media ajustada a la edad y nivel de escolarización en:
a) Escala de memoria de Weschler revisada b) Test de aprendizaje verbal auditivo c) Lista de palabras del CERAD
5.- No existe una demencia (o enfermedad de Alzheimer) de acuerdo con los siguientes criterios:
a) DSM IV b) NINCDS-ADRDA
Tabla 4. Síntomas / signos en la enfermedad de Alzheimer A.- ALTERACIÓN COGNOSCITIVA
Memoria (preferentemente de evocación).
Lenguaje (preferentemente denominativo y receptivo).
Praxia (preferentemente constructiva de imitación de gestos bimanuales e ideomotora).
Visuoespacial (preferentemente orientación topográfica).
Función ejecutiva, pensamiento abstracto y razonamiento (planificación).
Atención y concentración.
Cálculo.
Otras.
B.- ALTERACIONES CONDUCTUALES
Del estado de ánimo (depresión, otras).
Trastornos psicóticos (delirios, alucinaciones).
Ansiedad.
Alteraciones de la actividad.
Otras (trastornos del sueño, de esfínteres, etc).
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C.- SIGNOS NEUROLÓGICOS CLÁSICOS
Extrapiramidales (preferentemente parkinsonismo).
Mioclonías.
Crisis epilépticas (preferentemente generalizadas).
Alteraciones de la marcha primarias.
Signos de liberación (preferentemente reflejos de hociqueo y chupeteo).
Paratonía.
Signos piramidales (preferentemente hiperreflexia, Babinski).
Otros.
Tabla 5. Entrevista semiestructurada 1.- 1.-Recuerdo de cosas banales (dónde deja objetos, recados sin importancia, etc).2.- id cosas importantes (citas de negocios, cobrar pensiones, etc).3.- id hechos recientes (qué comió o hizo el día anterior, etc).4.- id hechos antiguos (nombres de compañeros, maestros, domicilios, etc). 5.- Denominación (pide los objetos por su nombre o dice "dame...eso").6.- Seguir una conversación (¿se queda sorprendido, confuso?).7.- Ir a la compra, manejar monedas, obtener el cambio correcto.8.- Hacer las labores que antes hacía (coser, etc).9.- Ocuparse de la casa, hacer la comida.10.- Escoger la ropa, necesitar ayuda para vestirse.11.- No reconocer el sitio o perderse.12.- Comprender las órdenes 13.- Confusión a la caída de la tarde.14.- Estar deprimido, ansioso, haber cambiado la personalidad.15.- Tener ideas delirantes o alucinaciones.16.- Perder tacto social, gastar bromas inadecuadas, reír sin motivo.17.- Andar de arriba abajo sin fin concreto. 19.- Orinarse en la cama, orinar o defecar fuera del water.
Tabla 6. Escala Actividades de vida diaria (AVD) ESCALA DE DEMENCIA (BLESSED, TOMILSON Y ROTH)
Actividades de la vida diaria Incapacidad
T P N
1.- Incapacidad para realizar tareas domésticas. 1 ½ 0
2.- Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero.
1 ½ 0
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3.- Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (por ejemplo, compras, etc.)
1 ½ 0
4.- Incapacidad para orientarse en casa. 1 ½ 0
5.- Incapacidad para orientarse en calles familiares. 1 ½ 0
6.- Incapacidad para valorar el entorno (por ejemplo, reconocer si está en casa o en el hospital o discriminar entre parientes, médicos y enfermeras).
1 ½ 0
7.- Incapacidad para recordar hechos recientes (por ejemplo visitas de parientes o amigos).
1 ½ 0
8.- Tendencia a rememorar el pasado. 1 ½ 0
Hábitos
9.- Comer
a) limpiamente, con los cubiertos adecuados. 0
b) desaguiñadamente, sólo con la cuchara 1
c) sólidos simples (galletas). 2
d) ha de ser alimentado 3
10.- Vestir
a) se viste sin ayuda. 1 0
b) fallos ocasionales (abrochamiento) 2
c) errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse
d) incapacidad de vestirse. 3
11.- Control de esfínteres.
a) normal. 0
b) incontinencia urinaria ocasional. 1
c) incontinencia urinaria frecuente. 2
d) doble incontinencia. 3
Personalidad y conducta
Sin cambios 0
45
12.- Retraimiento creciente. 1
13.- Egocentrismo aumentado. 1
14.- Pérdida de interés por los sentimientos de otros. 1
15.- Afectividad embotada. 1
16.- Perturbación del control emocional (aumento de la susceptibilidad e irritabilidad)
1
17.- Hilaridad inapropiada. 1
18.- Respuesta emocional disminuida. 1
19.- Indiscreciones sexuales (de aparición reciente). 1
20.- Falta de interés en las aficiones habituales. 1
21.- Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1
22.- Hiperactividad no justificada. 1
T: total; P: parcial; N: ninguna
Tabla 7. Estadios del FAST y su Correspondencia
ESTADIO / DESCRIPCIÓN ESTADIO DE LA EA
MMSE(d.e.)* MMSE(d.e.)**
1/ Sin déficits Adulto normal 29,0 (1,7) -----------
2/ Déficit subjetivo en encontrar la palabra
Adulto normal,edad avanzada
28,2 (2,7) 23,5 (4,07)
3/ Déficits en los requerimientos del trabajo
EA de comienzo 23,8 (4.0) 21,66 (3,4)
4/ Ayuda en tareas complejas, como finanzas
EA leve 20,0 (4,8) 18,13 (5,6)
5/ Ayuda para la elección del traje adecuado
EA moderada 14,4 (4,8) 15,5 (5,43)
6a/ Ayuda para vestirse
6b/ Ayuda para bañarse adecuadamente
EA moderadamente severa
11,1 (5,1)
6,3 (5,2)
11,16 (5,8)
7,4 (4,56)
46
6c/ Ayuda para los actos mecánicos de la toilette
6d/ Incontinencia urinaria
6e/ Incontinencia fecal.
7a/ Utiliza sólo hasta seis palabras inteligibles
7b/ Dice sólo una palabra inteligible
7c/ No camina
7d/ No permanece sentado
7e/ No sonríe
7f/ No sostiene la cabeza
EA severa 0,3 (0,8)
0,0 (0,0)
----------------
---------------
* Según Reisberg y cols. (Int Psychogeriat 1992;4(suppl 1):9-42 y ** datos de un trabajo en preparación de Alberca R, Salas D, Garzón F, Perez-Gil JA, Gil-Néciga E.
Tabla 8. Áreas cognoscitivas implicadas en la EA
ÁREAS ALTERADAS
CARACTERÍSTICAS EXPLORACIÓN
Memoria (P) Se afecta precozmente la memoria episódica. Útil en fases precoces, su afectación alcanza suelo con rapidez y no es adecuada para seguir la evolución.
Exploración de la memoria explícita mediante material verbal (aprendizaje de una lista de palabras o de frases) y visual (figura compleja de Rey).
Lenguaje (P) Se afecta precozmente la denominación y la fluencia. Su decremento es lineal, tardan en alcanzar el suelo y son adecuadas para seguir la evolución. La disfasia es tardía, predominio receptivo habitual.
Test de denominación de Boston. Fluencia verbal (categorías & semántica)
Test de Barcelona
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Función visuoespacial (P)
Su afectación suele ser posterior a la del lenguaje. Responsable de la dificultad constructiva en gran parte.
Tests de praxias constructivas
Itinerarios y mapas
Praxia (P a M) El orden de afectación de las praxias es variable. En unos casos se afecta antes la constructiva, en otros la de imitación.
Test de praxias del Test de Barcelona
Alteración visual compleja (M)
Puede haber una agnosia o una simultagnosia, a veces precoz.
Reconocimiento de objetos en posición inusual (CAMCOG)
Subtest del test Barcelona
Pensamiento abstracto (M)
En muchos pacientes está menos afectado que otras funciones.
Substest de semejanzas del WAIS
Estado de ánimo
(P a M)
Es frecuente encontrar elementos depresivos.
Test de depresión geriátrica (Yesavage)
Pensamiento
y Percepción
(M a T)
Cuadro psicótico con delirios y alucinaciones.
Escala de Columbia o inventario neuropsiquiátrico
Capacidad social
(M a T)
Está preservada en momentos precoces.
Actividades de la vida diaria
AVD (M a T) Preservada en momentos precoces.
Actividades de la vida diaria
Función motora (T)
Muy tardía. Exploración convencional
P= presentación precoz, predemencial a demencia leve; M= presentación en estadío medio, demencia leve a moderada;
T= presentación tardía, demencia moderada o moderada-grave.
Tabla 9. Clasificación de las alteraciones mentales no cognoscitivas (trastornos conductuales de la EA)
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1.- Alteraciones depresivas: Depresión mayor, distimia, otras (apatía, inatención, lloros, infelicidad en general).2.- Alteraciones psicóticas: Alucinaciones, falsas percepciones e identificaciones y delirios.3.- Alteraciones relacionadas con la ansiedad4.- Alteración de la actividad, agitación: Comportamiento agresivo (arañar, morder, escupir, golpear, empujar, etc.) Comportamiento repetitivo (vagabundear, pasear, repetir frases, palabras o sonidos, revolver y acumular) Comportamiento socialmente inadecuado (desinhibición sexual, desnudarse)5.- Otras alteraciones De la alimentación, del sueño, sexuales y alteraciones de esfínteres
Tabla 10. Actividades con riesgo y comportamiento aconsejado
1.- PRECAUCIONES GENERALES Dejar las puertas del cuarto de baño abiertas Iluminar la habitación de noche Evitar el alcohol Evitar los sedantes en lo posible No tener armas en casa
2.- CONDUCTA ANTE LOS DELIRIOS Y ALUCINACIONES Analizar si se deben al tratamiento Es necesario individualizar cada caso y ver las consecuencias de la psicosis Es preferible reconducir el comportamiento que intentar prevenirlo Conviene intentar distraer al enfermo de su idea
3.- ACTUACIONES ANTE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Evitar desencadenantes, como llevar la contraria, discusiones Analizar los precipitantes de los comportamientos para evitarlos Si los precipitantes son inevitables disminuir la frecuencia Si el factor precipitante es complejo (baño, vestirse, comer, etc.) fragmentarlo en lo posible Modificar el medio para adecuarlo y compensar los déficits del enfermo Dar tareas a realizar de forma activa, en grupos a ser posible Unir señales (por ejemplo, de STOP) a actos que no debe realizar (por ejemplo, entrar en una habitación determinada) Si tiene incontinencia urinaria llevar al water a horas fijas Si existe vagabundeo porque no reconoce o encuentra lo que busca, poner pistas
Tabla 11. Graduación de la demencia según CDR y ELGDS
Estadios del CDR Estadios del GDS
49
0: Independencia en trabajo, compras, finanzas y actividad social.
1: Ausencia de alteración cognitiva objetiva y subjetiva.
0,5: Alteración leve o dudosa en las actividades reseñadas.
2: Quejas subjetivas de defectos de memoria sin defectos objetivos.
1: Pérdida de independencia en las actividades reseñadas, aunque puede realizar algunas.
3: Fallos en actividades sociales o laborales más difíciles.
4: Defectos objetivables mediante el examen clínico. Fallos en cálculo, viajes, finanzas, etc.
2: Requiere asistencia en la higiene personal.
5: Precisa alguna asistencia (por ejemplo, para elegir el vestido adecuado), desorientación frecuente.
6: Precisa asistencia en las tareas de la vida diaria. Desorientación acusada. Incontinencia ocasional.
7: Incontinencia. Asistencia muy importante (lavado, nutrición). Pérdida del habla
3: Requiere asistencia en el cuidado personal, incontinencia frecuente
Tabla 12. Criterios diagnósticos resumidos de EA probable (nincds-ardra)
I.- CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICOA.- Demencia diagnosticada mediante a) Examen Clínico b) Documentada con MMSE, escala de Blessed, etc. c) Confirmada mediante tests neuropsicológicosB.- Déficits demostrados en 2 o más áreas cognoscitivas.C.- Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones.D.- Ausencia de trastornos de la conciencia.E.- Comienzo entre los 40 y 90 años, más frecuente a partir de los 65.F.- Ausencia de otras enfermedades que expliquen la demencia.
II.- EL DIAGNÓSTICO ES APOYADO POR:A.- Deterioro en funciones específicas: afasia, apraxia, agnosia. B.- Hay incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas. C.- Existe una historia familiar, especialmente si la EA está verificada.D.- Los exámenes complementarios (EEG,PL, etc) son normales y en la TAC hay una atrofia progresiva.____________________________________________________________________________________________________Nota: el diagnóstico de EA segura precisa la verificación histopatológica.
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Tabla 13. Datos que favorecen el diagnóstico de EA* frente al de otras demencias degenerativas
ENF. DE ALZHEIMER OTRAS DEMENCIAS CORTICALES FOCALES
DEMENCIAS SUBCORTICALES
La memoria es la función inicialmente afectada. Luego se afectan la denominación, de la praxia y de la función visuoespacial
La función inicialmente afectada no es la memoria. Pueden ser funciones frontales, temporales, parietales u occipitales
No existen déficits de las funciones corticales inicialmente.
Los signos extrapiramidales, las mioclonías, la alteración de la marcha y los reflejos de liberación aparecen muy tardíamente
No hay mioclonías ni alteración de la marcha. Ocasionalmente parkinsonismo o enfermedad de la motoneurona
Los signos motores, extrapiramidales y la alteración de la marcha son muy precoces
La atrofia cerebral, simétrica, no es intensa. Afecta inicialmente a las estructuras mesiales temporales
La atrofia cerebral es focal, asimétrica e intensa. Afecta a regiones neocorticales frontales, temporales, parietales u occipitales
La atrofia cerebral es inexistente al principio y su aparición es muy tardía.
La afectación del flujo regional es precoz y la afectación parieto-temporal es prácticamente constante si la demencia es moderada
La afectación del flujo regional es precoz, muy asimétrica y focal frontal, temporal, parietal u occipital o estrictamente unilateral
No suele existir inicialmente afectación del flujo regional cerebral.
· Algunos casos de EA pueden comenzar de forma atípica y entonces el diagnóstico diferencial clínico puede resultar imposible.
Tabla 14. Cuándo remitir un paciente con sospecha de EA a una unidad especializada
1.- Dudas sobre la existencia de un deterioro cognoscitivo.2.- Dudas sobre si es un "olvido benigno" relacionado con la edad.
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3.- Si el cuadro puede ser psiquiátrico (depresión, psicosis, ansiedad).4.- Si la demencia es cuestionable o leve.5.- Si la demencia puede ser sintomática o vascular.6.- Si comenzó por un cuadro psicótico.7.- Si comenzó por la alteración de otras funciones corticales en vez de la memoria. a) Comportamiento/carácter b) Lenguaje/habla c) Praxis d) Función visuoespacial8.- Si aparecen inicial o precozmente signos neurológicos no cognoscitivos. a) Alteración de la marcha b) Crisis epilépticas c) Signos parkinsonianos d) Alteraciones de la mirada e) Mioclonías f) Paresias, alteraciones cerebelosas9.- Si se plantean estudios genéticos.10.- Cuando se realizan ensayos clínicos.
Tabla 15.- Estudios complementarios a realizar para el diagnóstico de EA
1.- Obligados, para hacer un diagnóstico por exclusión
a) Análisis morfológico y bioquímico de sangre convencionalesb) Velocidad de sedimentaciónc) Bioquímica hepáticad) Determinación de vitamina B12 y Fólicoe) Estudio de tiroidesf) TAC de cráneo (no aceptado por todos)
2.- Opcionales, según el paciente
a) Serología luéticab) LCRc) EEGd) RM craneale) Otros
3.- Opcionales, para hacer el diagnóstico positivo
a) Genotipo de la ApoEb) Volumetría de la zona mesial temporalc) PETd) SPECTe) Determinación de tau, fosfotau,péptido ab42 en LCR
4.- Estudio de mutaciones en casos hereditarios
Tabla 16.- Orientación diagnóstica de la demencia 1.- La memoria es la función precoz y fundamentalmente afectada (el diagnóstico más probable es el de EA)
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2.- El dato inicial y más importante es otro distinto de la memoria (el diagnóstico de EA es improbable)
a) Hay disminución de la conciencia (Delirium)b) Se altera la marcha (hidrocefalia normotensiva, demencia vascular)c) Se altera la mirada (Parálisis supranuclear progresiva)d) Se altera el equilibrio (Parálisis supranuclea progresiva, enfermedad con suerpos de Lewy)e) Existen signos parkinsonianos (enfermedad de Parkinson, enfermedad con cuerpos de Lewy, Parálisis supranuclear progresiva)f) Hay un cuadro psicótico (Depresión, Delirium, enfermedad por cuerpos de Lewy)
Tabla 17. Pautas básicas de actuación en la eaI.- DEMENCIA LEVE: COMIENZO DEL TRATAMIENTO
1.- Valorar y tratar los procesos intercurrentes que pueden afectar a la cognición (enfermedades generales, medicamentos, etc)2.- Administrar neuroprotección (no aceptado universalemte): vitamina E.3.- Plantear el tratamiento de la alteración cognoscitiva y espectativasFarmacológico (anticolinesterásicos)Piscoestimulación4.- Valorar y en su caso tratar la depresión5.- Informar y aconsejar a la familia sobre aspectos médicos y legales; valorar el dejar de conducir; plantearse la inacapacitación parcial o total.
II.- DEMENCIA MODERADA: LA CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO
1.- Continuar el tratamiento cognoscitivo2.- Reevaluar el tratamiento antidepresivo3.- Tratar las alteraciones conductuales que emergen4.- Plantearse la reducción de ciertas actividades diarias y la incapacitación legal total
III.- DEMENCIA SEVERA: LAS FASES TARDIAS DE LA ENFERMEDAD
1.- Reevaluar los tratamientos cognoscitivos2.- Retirar probablemente el tratamiento antidepresivo3.- Reevaluar los tratamientos farmacológicos conductuales4.- Tratar las sucesivas alteraciones del comportamiento5.- Tratar las complicaciones tardías6.- Plantearse el internamiento
Tabla 18. Características de los diferentes anticolinesterásicos
Medicamento Donepezilo Rivastigmina Galantamina
Derivado de Piperidina Carbamato Amina terciaria
Selectividad Achasa>Bchasa Achasa>BChasa Achasa>Bcasa
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Reversibilidad Si Pseudoreversible si
Interferencia del alimento con la absorción
No Si no
Biodisponibilidad 100% £ 40% 85 a 100%
T1/2 (suero) Largo > 70 h Corto, unas 2 h 5 a 8 horas
Metabolismo Hepático No hepático 75% hepático
Hepatotoxicidad No No No
Dosis máxima/día 10 mg 12 mg 24 mg
Tomas/día 1 2 2
Tabla 19. Pautas en el tratamiento con anticolinesterásicos A. Cómo darlos1. Revisar sus contraindicaciones. Prestar atención a medicaciones que interactúan con ellos y tienen efectos colinérgicos y anticolinérgicos.2. Empezar por la dosis mínima y alcanzar lenta y progresivamente la dosis máxima recomendada o, en otro caso, la dosis máxima eficaz.3. Reducir la dosis si aparecen efectos adversos y suprimir el tratamiento una temporada si no desaparecen. Si se vuelve a dar, subir con más lentitud.4. Controlar la eficacia del tratamiento de acuerdo con la impresión de la familia y la propia opinión. Repetir el examen periódicamente.5. Discutir la eficacia del tratamiento con la familia. Si parece ineficaz, suspenderlo. Volver a darlo si hay un deterioro rápido del enfermo. 6. Suspenderlos cuando se vaya a dar una anestesia general.B. Cómo y cuándo mantenerlos1. El tratamiento se podría considerar efectivo y mantenerlo si el paciente gana más puntos en el MMSE de lo esperado para ese intervalo de tiempo (calculado en un trabajo en 3 puntos en un período de 6 semanas o 4 puntos en intervalos entre 6 y 16 semanas).2. Conviene mantenerlo si la mejoría es menor, aunque no se pueda concluir que el tratamiento sea efectivo.3. Es razonable mantenerlo aunque no haya mejoría en los tests cognoscitivos si :
a. Mejora la conducta del paciente, está más participativo y reanuda actividades que había abandonado. b. Mejoran las manifestaciones psicóticas. c. Mejora el estado de ánimo y comportamiento. d. Su estado cognoscitivo no se deteriora a lo largo de seis meses o más. De hecho éste es el punto más observado en los ensayos clínicos, especialmente en las AVD. e. El enfermo empeora con rapidez al reducir la dosis o suspender el tratamiento (se ha observado en ensayos clínicos).
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f. La retirada del tratamiento causa graves problemas de conciencia en los cuidadores por miedo a dejar al paciente "abandonado".
C. Cuándo suspenderlos1. Si existen efectos adversos intolerables.2. Si el estado cognoscitivo del paciente empeora sostenidamente. 3. Si empeoran las manifestaciones conductuales.4. Si alcanza un grado de demencia muy severa. 5. Si las alteraciones conductuales dificultan su administración.
Tabla 20. Anticolinesterásicos A. INDICACIONES1. EA en fase de demencia leve y moderadaB. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES1.- En procesos neurológicos: Epilepsia2. En procesos respiratorios: Asma bronquial, EPOC3. En procesos digestivos: Úlcera gastroduodenal activa. Diarrea.4. En procesos cardiológicos: arritmias e insuficiencia cardíaca.5. En procesos urológicos: alteraciones de la micción.C. INTERACCIONES1. Con colinérgicos: riesgo de crisis colinérgica.2. Con anticolinérgicos: reducción de su eficacia3. Con antinflamatorios no esteroideos: riesgo de sangrado digestivo.D. EFECTOS ADVERSOS1. Digestivos: Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, molestias gástricas2. Neurológicos: Insomnio, mareo3. Otros: Calambres, astenia y sensación de fatiga.E. INTOXICACIÓNDebilidad muscular que llega a la parálisis. Su tratamiento, no referido, podría efectuarse en la UCI quizás con atropina por vía i.m. en dosis de 0,5 a 1 mg.
Tabla 21. Medicación antidepresiva en la EA: dosis aconsejables, contraindicaciones y efectos adversos más comunes
Medicación
Dosis inicial y límites (mg)
Efectos secundarios más comunes
Contraindicaciones habituales
Fluoxetina 10 (20-40)
Ansiedad y agitación, acatisia, alteraciones sexuales, temblor, parkinsonismo, pérdida de peso, somnolencia, secreción inadecuada ADH, erupciones
Paciente agitado, ansioso, con pérdida de peso.
Paroxetina 5 (40-60) Similares. Retraso eyaculación, visión
id.
55
borrosa
Sertralina25 (150-200)
Similares. id.
Trazodona50 (100-400)
Somnolencia, sedación, estreñimiento, hipotensión ortostática, priapismo, digestivos.
Paciente con apatía y somnolencia diurna.
Mianserina10 (10 - 60)
Alergia dérmica, sequedad boca, estreñimiento,astenia depresión médula ósea.
Paciente apático y somnoliento
Imipramina *10 (25-100)
Somnolencia, visión borrosa, estreñimiento, alteración de la memoria, confusión, retención urinaria, hipotensión ortostática, sequedad de boca
Glaucoma ángulo cerrado, alteraciones del ritmo cardíaco,adenoma e hipertrofia prostáticos, alteraciones cognoscitivas
Psicoestimulantes **
Variable
Taquicardia, inquietud, agitación, insomnio, pérdida de apetito
Enfermo agitado e inquieto
La medicación tricíclica y tetracíclica apenas se utiliza por su efecto anticolinérgico. Se ha puesto la imipramina como ejemplo. Los efectos secundarios son mayores con la imipramina y amitriptilina y menores con la nortriptilina y desipramina. ** La selegilina tiene efecto euforizante y puede ser útil con este cometido. ** Los psicoestimulantes, del tipo del metilfenidato y anfetamina, son rara vez aconsejables y se emplean en casos excepcionales de apatía.
Tabla 22. Actuaciones de apoyo al paciente y familia en fase de demencia leve 1. COMUNICAR EL DIAGNÓSTICO DE EAa) Si la familia y paciente están ajenos, dar el diagnóstico a la familia y considerar si el paciente debe o no conocerlo, porque se tendrán que tomar resoluciones posteriores que implican la aceptación del enfermo.b) Si la familia está advertida y temerosa, aunque no sepa con certeza de qué se trata, se debe dar el diagnóstico insistiendo en el carácter actualmente leve de la afectación cognoscitiva. 2. ASPECTOS LABORALES
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a) El paciente debe abandonar su profesión cuando ésta exige un elevado nivel intelectual y es fácil que se produzcan errores.b) Se debe dejar de trabajar si el trabajo conlleva riesgos para el enfermo o para otras personas.c) En otro caso, el paciente puede seguir trabajando, si bien se le debe prestar el apoyo necesario y no insistir sobre sus errores.3. ASPECTOS ECONÓMICOSa) Es conveniente que el enfermo haga el testamento mientras conserva lucidez suficiente.b) El enfermo debe dejar de manejar sus cuentas, negocios, etc., apenas se advierta dificultades en el cálculo, reconocimiento de billetes, etc. 4. ASPECTOS LEGALESa) Se debe proporcionar al paciente un mentor que se pueda responsabilizar de la aceptación de los tratamientos médicos y ensayos clínicos en su caso.b) Si el paciente va a ser incapacitado es necesario prever una tutoría o un consejero legalmente reconocido.c) Debe ser incapacitado legalmente cuando no acepta su situación y su actuación crea problemas económicos importantes.5. CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOSa) Analizar la necesidad de la conducción de vehículos, tipos de trayectos y riesgos. b) Plantear que deje de conducir si tiene dificultades que se suelen relacionar con problemas visuoespaciales y alteraciones práxicas evidentes, trastornos motores, otras enfermedades concomitantes y si toma medicación sedante.c) Si no es posible, plantear alternativas: conducir la mujer/marido, estar siempre acompañado, realizar trayectos cortos,etc.
Tabla 23. Pautas del tratamiento en fase de demencia moderada I. EVALUAR LA CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO COGNOSCITIVO1. Continuar con el tratamiento farmacológico2. Evaluar el tratamiento de psicoestimulación
II. REEVALUAR LA DEPRESIÓN1. Valorar si está deprimido2. Reconsiderar el antidepresivo según alteraciones conductuales
III. ANALIZAR Y TRATAR LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES1. Intentar pautas conductuales2. Evaluar la necesidad de tratamiento farmacológico en trastornos psicóticos a. Si hay signos extrapiramidales: NLM b. Si hay alteraciones cardíacas: Haloperidol c. Si hay síntomas colinérgicos: NLM o suspender? d. Si hay insomnio: Tioridacina3. id. en ansiedad a. Si hay depresión: Trazodona b. Si sólo ansiedad: Buspirona c. En caso necesario BZD de vida media corta, periodos breves4. id. en agitación a. Generalmente pautas conductuales b. En otro caso, Trazodona, NL, NLM
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IV. PLANTEAR LA INCAPACITACIÓN, CENTROS DE DÍA, ETC.NL: Neurolépticos. NLM: Neurolépticos modificados. BZD: Benzodiacepinas
Tabla 24. Dosis aconsejables (MG) y efectos secundarios de medicamentos en el tratamiento de alteraciones conductuales
MEDICACIÓN DOSIS USUAL mg (límites)
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS IMPORTANTES
NEUROLÉPTICOS
Haloperidol 1 (0,5-3) Parkinsonismo, discinesia, akatisia,afectación cognoscitiva, somnolencia, efectos anticolinérgicos
Tioridacina 75 (30-150) Somnolencia, efectos anticolinérgicos, alteración extrapiramidal, vasculares.
Risperidona 1 (0,5 - 6) A dosis bajas los efectos extrapiramidales no existen o son escasos. Vasculares.
Olanzapina 5 (5-20) A dosis bajas los efectos extrapiramidales no existen o son escasos.
ANTIDEPRESIVOS
Imipramina 75 (50-150) Efectos anticolinérgicos, somnolencia
Trazodona 100 (100-400) Somnolencia.
Fluoxetina 20 (20-40) Ansiedad, alteraciones sexuales
Mianserina 20 (10-60) Somnolencia
ANSIOLÍTICOS
Oxacepam 20 (10-60) Somnolencia, efectos paradójicos, disminución de la vigilancia.
Loracepam 1 (0,5-6) Somnolencia, efectos cognoscitivos paradójicos.
Buspirona 30 (10-50) Cefalea, fatiga, somnolencia
AGITACIÓN
Propanolol 160 (40-240) Hipotensión, bradicardia, asma, diabetes
Carbamacepina 600 (300-1200) Vértigos, inestabilidad, retención acuosa
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Tabla 25. Criterios diagnósticos de la demencia frontal
Comienzo insidioso (nula especificidad, pero necesario para diferenciar la DFT de los cuadros vasculares de comienzo brusco) Pérdida de la introspección: incapacidad del paciente para darse cuenta de lo que le está sucediendo, recogida durante la historia clínica. Hiperoralidad precoz: ganancia de 4,5 kg o cambio manifiesto en sus preferencias dietéticas. Comportamiento estereotipado y perseverativo: puntuación mayor de 1 en el apartado "Comportamiento motor aberrante" Neuropsychiatric Inventory. Reducción progresiva del habla (sin definir en el original. Podría serlo como incapacidad para iniciar una conversación, o como emisión sólo de frases cortas de una sola palabra o una frase breve "no sé", sin que sea posible cambiar este hábito).Pérdida de las funciones ejecutivas (rendimiento inferior al percentil 10 en dos de los siguientes tests al menos: Trails tests, Wisconsin Card Sort, Word List Generation, Stroop Test, the Five-point test y Tangled lines.Conservación relativa de la habilidad visuoespacial y praxis (capacidad para dibujar los pentágonos del MMSE, especificidad 96,6%).
Nota ( la precisión diagnóstica aumenta notablemente si se añade la hipoperfusión y atrofia frontales, ver texto).
Tabla 26. Diagnóstico diferencial de la DF y EA D. FRONTAL E. ALZHEIMER
Afectación en tests cognoscitivos generales (*)
Afectación nula o leve
Afectación mínima
Orientación temporal Normal Afectación evidente
Memoria de evocación Normal Afectación marcada
Denominación Normal Afectación leve
Comprensión Normal Afectación nula o leve
Lectura Normal Afectación nula o leve
Cálculo escrito Normal Afectación leve
Praxia de imitación Normal Afectación leve
Praxia ideomotora Normal Afectación leve
Orientación visuoespacial Normal Afectación leve
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Gnosia visual Normal Afectación nula o leve
Cálculo mental Muy afectado Afectación leve
Fluencia verbal Muy afectada Afectación leve
Pensamiento abstracto Muy afectado Afectación nula o leve
Tests frontales (Stroop, etc) Afectados Afectación nula o leve
EEG Normal (*) Afectación leve (*)
RM Atrofia frontal Atrofia mesial temporal
SPECT Frontotemporal puro
Global o posterior
Según Alberca R. y Lozano P. Los datos se deben interpretar en el seno de una afectación inicial con escasa repercusión sobre los tests cognoscitivos globales. (*) Para el EEG se trata de un estadío más avanzado.
Tabla 27. Diagnóstico diferencial de la demencia frontal A. ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS
1. Cuadros maníacos2. Cuadros depresivos3. Cuadros obsesivo-compulsivos
B. PROCESOS NEUROLÓGICOS
1. Demencias sintomáticas
Lúes, hidrocefalia de presión normal, tumores frontales, hematoma subdural crónico, demencia postraumática, demencia del alcoholismo
2. Demencias vasculares:
Infartos frontales, encefalopatía subcortical de Binswanger, infartos talámicos
3. Demencias degenerativas primarias
Corea de Huntington, Degeneración estrionígrica, PSP, enfermedad de Parkinson, Degeneración neuroaxonal, Enfermedad con cuerpos poliglucosán del adulto. Enfermedad de Alzheimer de predominio frontal.
60
Tabla 28. Diagnóstico de la disfasia progresiva no fluente 1. Comienzo insidioso, curso lentamente progresivo2. Alteración inicial de la emisión del lenguaje 3. Causa al menos uno de los siguientes síntomas - Agramatismo - Parafasias fonémicas - Anomia4. Se encuentran estos datos - Comprensión perfectamente conservada - Repetición alterada - Lectura y escritura afectadas5. Inicialmente se conservan - El cálculo - La memoria no verbal - Las funciones posteriores6. El paciente acaba por demenciarse7. Hay una afectación perisilviana izquierda en RM/SPECT8. Se descartan otras enfermedades capaces de causar una afasia progresiva
Procedente de una tabla previa de Alberca y Lozano y de Neary y cols.
Tabla 29. Características de la demencia semántica 1. Comienzo insidioso, curso muy crónico, progresivo2. El dato esencial es un defecto semántico (en este caso del lenguaje): - El enfermo repite a la perfección palabras que en absoluto comprende - La denominación está alterada por el defecto semántico - La lectura y escritura se alteran en el mismo sentido3. Lo siguiente es normal - Aspectos fonológicos y sintácticos del lenguaje - Memoria para hechos cotidianos - Funciones práxicas - Funciones visuoespaciales4. En los estudios de neuroimagen/funcionales aparece una afectación temporal que puede ser unilateral o predominar en uno u otro hemisferio.
Tabla 30. Resumen de los datos diferenciales entre los diversos tipos de alteración del habla en general DPNF DS ANP EAF
Tipo
de
La afectación del lenguaje circunscrita a lo expresivo
La afectación del lenguaje se circunscribe a lo semántico
La alteración es selectiva para el habla: se hace disártrica/apráxica
La afectación del lenguaje no es tan selectiva
61
afectación
Localización Frontotemporal, Broca
Angular y temporal
Periopercular Témporo-parietal
Lenguaje y habla:
Manifestación
inicial
No fluente, la emisión es trabajosa con parafasias fonémicas. Conserva el hilo del pensamiento
Fluente, anómico, dificultad semántica para encontrar la palabra.
Disartria que evoluciona a anartria. Lenguaje conservado.
Indeciso, fluente o no según el tipo. Infrecuentes parafasias, pierde el hilo con facilidad
Patrón de
Afectación
del
lenguaje
Anomia: falla el acceso debido a causas fonológicas. Repite mal
Anomia: falla el acceso debido a causas semánticas. Repite bien
Alteración inicial del habla sin afectación de la escritura y lectura
Anomia por fallo del acceso semántico o fonémico. Repite mal
Patrón
evolutivo
La memoria y otras funciones se conservan tardíamente. No hay alteración espacial.
La memoria para los actos diarios se conserva hasta fases tardías. Hay defectos frontales
A un síndrome biopercular, con extensión de la apraxia. Luego otras alteraciones y demencia
Amnesia precoz. Hay una alteración práxica y visuoespacial muy evidente
Signos
neurológicos
Signos parkinsonianos unilaterales. Signos frontales. No mioclonías.
Signos parkinsonianos. Extensión frontal. No mioclonías
Frecuentemente parkinsonismo o enfermedad de la motoneurona.
Rigidez bilateral, mioclonías, epilepsia
Neuroimagen Atrofia frontotemporal precoz
Atrofia parietotemporal precoz
Atrofia en región periopercular anterior
La atrofia focal es escasa, hay una atrofia mesial temporal por lo general
SPECT Afectación frontotemporal anterior unilateral o asimétrica
Afectación parietotemporal
Afectación periopercular anterior
La afectación es variable.
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DPNF: Disfasia progresiva no fluente. DS: Demencia semántica. ANP: Anartria primaria progresiva. EAF: Enfermedad de Alzheimer de comienzo por una disfasia progresiva, sea ésta fluente o no fluente.
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