Algunos desafíos Algunos desafíos diagnósticos en diagnósticos en demenciasdemenciasPATRICIO FUENTES GUNIDAD DE NEUROLOGÍA COGNITIVA Y DEMENCIAS, SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL DEL SALVADOR & SECCIÓN GERIATRÍA, HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

¿Qué hacer frente a una queja cognitiva?

Normal

Queja dememoriasubjetiva

DemenciaDCL

Depresión Trastorno del sueño

Uso de psico

fármacos

Déficit atencional del adulto

NIA/AA DSM-5 CIE-11

El diagnóstico más preciso que podemos obtener, sin biomarcadores, en el paciente vivo con demencia es el de probable EA

Criterios diagnósticos actuales de la EA

Déficit de infraestructur

a

Alto costo

Valores no armonizados

Obstáculos para el diagnóstico en comunidades con menores recursos

Bajo nivel de educación en salud Creencia de que los signos característicos de demencia son

parte del envejecimiento normal Dias A, 2009

Limitado acceso a atención médica Carencia de centros especializados y del concepto de cuidados

continuos Boggatz T, 2005

Estigma asociado a demencia Pérdida del valor social del individuo Maestre G, 2009

Proceso diagnóstico en Proceso diagnóstico en demenciasdemencias Valoración clínica general

Anamnesis – Examen físico – Examen neurológico

Laboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, ELP, vit. B12, etc. )

Evaluación neuropsicológica Neuroimagen (TAC, RNM, PET) Biomarcadores en LCR Estudio genético (APOE, mutaciones en APP, PS1, PS2)

Signos de alarma de la demencia

Pérdida de memoria que complica la vida diaria

Dificultades para resolver problemas

Dificultad para completar tareas

Confusión con el tiempo o el lugar

Problemas para comprender información visual

Problemas para hablar o escribir

Guardar cosas en lugares equivocados

Juicio pobre para tomar decisiones

Aislamiento social

Cambios en la personalidad

La buena entrevista clínica es considerada un arte

Memoria reciente Le cuesta recordar lo que hizo el día

anterior? Lenguaje Le cuesta decir el nombre de algunas

cosas? Orientación Sabe bien dónde se encuentra ahora? Capacidades ejecutivas Le cuesta tomar decisiones?

5. El deterioro cognitivo o conductual involucra un mínimo de dos de los siguientes dominios:a.Deteriorada habilidad para adquirir y recordar nueva información—síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, extravío de objetos personales, olvido de eventos o citas, perderse en una ruta familiar.

Memoria

Tiempo usualmente requerido por especialistas para formular una hipótesis diagnóstica…

… debe poderse realizar una valoración adecuada de un nuevo paciente en 1 hora. Aunque en este período de tiempo no puede practicarse una valoración cognitiva completa, suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico inicial… (pág 96) Fuentes P, 2013

JAMA Intern Med Published online June 8, 2015

MiniCOG ha sido identificado como uno delos más confiables tests de screening Ismail Z, 2010

HijaCielo

Montaña

Sensibilidad 76% Especificidad 89% Tiempo 3-4’

Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1696-9."The 5 words": a simple and sensitive test for the diagnosis of Alzheimer's disease

Dubois B1, Touchon J, Portet F, Ousset PJ, Vellas B, Michel B.

AbstractOBJECTIVE:Alzheimer's disease (AD) is under-diagnosed in France. Today only an estimated 50% of patients are identified. Diagnosis of AD is particularly difficult because the amnesic syndrome, characteristic of the disease, is often confused with memory dysfunction that is frequent during the process of aging. The improvement in the diagnostic conditions of AD relies on the availability of a simple and reliable tool for screening memory disorders of organic origin.METHOD:The 5-word test studies the recall of a short list, which the physician ensures the patient has registered. Its construction permits the identification of patients exhibiting objective memory disorders. A validation study has been conducted in 86 patients suffering from AD and 126 persons complaining of functional memory disorders.RESULTS:The study has shown the sensitivity (91%) and specificity (87%) of the 5-word test in identifying patients with AD.CONCLUSION:This is a rapid (2 minutes) and simple test that is easy to use in medical practice for the screening of AD.

Fluencia verbal como screening para deterioro cognitivo Canning SJ, 2004

Alrededor de 7 de cada 100 personas de 65 años de edad tienen demencia. Si este grupo es screeneado, usando los test actuales, alrededor de 18 personas podrían recibir un resultado de

test (+), pero:

• solo 6 de estas personas realmente tendrían demencia• 12 personas podrían recibir un resultado (+) sin tener demencia• 1 persona que tiene demencia podría ser equivocadamente no asumida

• Entre 7 y 17 de cada 100 personas sobre 65 años tienen DCL según estos tests. Pero esto no siempre significa que la persona desarrollará demencia. Solo 5 a 10% de personas con DCL desarrollará demencia cada año. Entonces, muchas de estas personas recibirán resultados (+) de los test pero podrían realmente no desarrollar demencia.

Cuál cuestionario de IADL identifica mejor a sujetos con demencia ? Nygard L, 2003

En DSM-5 el criterio de Desorden

Neurocognitivo Mayor incluye “ los déficits

cognitivos son suficientes para interferir con la

independencia (ej: requerir mínima

asistencia en IADL)”Diferente de “significativa

interferencia” (AA/NIA, 2011)

El examen físico y neurológico…

Disfunción cuantitativa de la marcha y riesgo de declinación cognitiva Verghese J et al, 2007follow up 5 ys N=399

Hazard ratio (95% CI)

Dementia (n = 33)

Alzheimer’s disease (n =12)

Vascular dementia (n = 17)

Pace 1.30 (0.95 to 1.78) 0.95 (0.48 to 1.88) 1.60 (1.06 to 2.41)

Rhythm 1.48 (1.03 to 2.14) 1.55 (0.81 to 2.99) 1.59 (0.95 to 2.67)

Variability 1.37 (1.05 to 1.78) 1.18 (0.67 to 2.00) 1.22 (0.78 to 1.9)

Estudio en sospecha de demencia American Geriatrics Society (2010)

Recomendaciones claves para la práctica American Academy of Family Physicians, 2011

C= consenso, opinión de expertos, práctica usual, series de casos

Algunos problemas específicos con el diagnóstico diferencial

Parkinsonismo

Laboratorio

ConductaLenguaje

Neuroimagen

Memoria

AVD

Queja de

memoria Considerar depresión,

delirium, insomnio, psicofármacos

DCLSí No

Demencia

Alzheimer

Vascular

Lewy

Frontotemporal

Metabólica

Cuidado con:

•≤ 60 años•Focalidad neurológica•Evolución rápida

Clasificación pato-molecular de demencias degenerativas Jellinger K, 2013

Desafíos para el

estudio de demencia en muy

mayores

Ausencia de datos

normativos en test

Frecuente pérdida

sensorial

Sesgos de sobrevida y factores de riesgo

Dificultad para precisar pérdida de

funcionalidad

Diferencias en cambios

neuropatológicos

Escasos estudios en poblaciones

diversas

Limitaciones en diseño

de estudios

Diagnóstico diferencial de demencias rápidamente progresivas Sampson EL, 2004

Procesos potencialmente reversiblesStatus epiléptico no convulsivoVasculitis cerebralIntoxicación por drogasMeningitis TBC, por hongosHSD crónicoTumoresEncefalitis límbica paraneoplásicaEncefalopatía de Hashimoto Procesos irreversiblesVariantes neurodegenerativas rápidamente progresivas (Lewy, EA, AMS)Enfermedad priónicaLeucoencefalopatía multifocal progresivaPanencefalitis esclerosante subaguda Schmidt C, 2011

Demencia tipo EA Trast. cog. asociado

a Depresión

Inicio Insidioso Más agudo

Evolución Gradual Oscilante

Apatía Sin tristeza Con tristeza

Neuropsicología Cortical Subcortical

Neuroimagen Alteración funcional

estructural témp-parietal

Alteración funcional frontal

Respuesta cognitiva a

antidepresivos

Pobre Buena

Relación entre depresión y resultados cognitivos

3% de adultos mayores continúan siendo afectados por SDA…

Conclusiones

El ejercicio clínico de diagnóstico de una demencia incipiente suele ser una tarea compleja

El método clínico convencional, bien refinado, permite usualmente formular un diagnóstico sindromático de demencia e incluso, sin biomarcadores, acercarse bastante a la etiología

Sin embargo, a veces, hay problemas para adaptar los criterios diagnósticos a la heterogeneidad clínico-patológica de los sujetos con demencia

La exigencia de formular diagnósticos más tempranos, para instaurar tratamientos más precoces, nos obligará a estar constantemente evaluando y optimizando cada una de estas herramientas clínicas

Gracias !