Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    1/81

    accidente rutiereaccidente rutiere

    caderile accidentale de la un nivel la altul (pom, scara, caruta, capita decaderile accidentale de la un nivel la altul (pom, scara, caruta, capita defan, schela) sau la acelasi nivel (alunecare, precipitare, cadere infan, schela) sau la acelasi nivel (alunecare, precipitare, cadere instare de ebrietate)stare de ebrietate)

    agresiune (lovire cu corp contondentagresiune (lovire cu corp contondent--topor, ciocan, sticla, rartopor, ciocan, sticla, rar--impuscare)impuscare)

    distributie sezoniera a cauzelor traumatismelor craniodistributie sezoniera a cauzelor traumatismelor cranio--cerebrale, pe fondulcerebrale, pe fondul

    unui numar relativ constant de accidente rutiereunui numar relativ constant de accidente rutierela inceputul verii caderea din pomii fructiferi si plonjoanele in apala inceputul verii caderea din pomii fructiferi si plonjoanele in apaputin adancaputin adancala sfarsitul verii, caderea din caruta, de pe capita de fanla sfarsitul verii, caderea din caruta, de pe capita de fan

    in timpul iernii caderile prin alunecarein timpul iernii caderile prin alunecare

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    2/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    3/81

    in functie de momentul impactuluiin functie de momentul impactului

    imediateimediatetardivetardive

    evolutive procesul biologic de la nivelul structurilor capului e in curs deevolutive procesul biologic de la nivelul structurilor capului e in curs dedezvoltaredezvoltare

    sechelare proc. atat d.p.d.v. al simpt. clinice cat si alsechelare proc. atat d.p.d.v. al simpt. clinice cat si alaspectului anatomopat. e finalizataspectului anatomopat. e finalizat

    poate avea debut asimptomaticpoate avea debut asimptomaticsunt persistente doar unele semne (sechelesunt persistente doar unele semne (sechele--evidentiaza traumatismul in antecedente)evidentiaza traumatismul in antecedente)

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    4/81

    I.I. Mecanism directMecanism direct

    AcceleratiaAcceleratia traumatism c.c. in urma impactuluitraumatism c.c. in urma impactuluila nivelul craniului, care determinala nivelul craniului, care determina

    o forta de acceleratie proportionala cuo forta de acceleratie proportionala cuviteza siviteza si masa corpului contondentmasa corpului contondentdepinde de rezistenta opusa dedepinde de rezistenta opusa decraniu la impactcraniu la impact

    DeceleratiaDeceleratia oprirea brusca a craniuluioprirea brusca a craniuluipe un plan durpe un plan dur leziuni inleziuni intoata masa cerebralatoata masa cerebrala

    Compresia dublaCompresia dubla prinderea in directieprinderea in directieanteroantero--posterioara / lateroposterioara / laterolaterala a craniuluilaterala a craniului

    (acc. de tren, nasteri(acc. de tren, nastericu forceps)cu forceps)

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    5/81

    Acceleratia rotatorieAcceleratia rotatorie combinarea fortei decombinarea fortei de

    acceleratie si celei deacceleratie si celei derotatierotatie

    lovitura pe menton cu caplovitura pe menton cu capin extensiein extensie

    II.II. Mecanism indirectMecanism indirect

    Mec. WhiplashMec. Whiplash: apare o acceleratie brusca sau deceleratie brusca fara: apare o acceleratie brusca sau deceleratie brusca fara

    impact direct; ex. oprirea brusca in timpul alergariiimpact direct; ex. oprirea brusca in timpul alergarii--leziunileziuniale creerului prin lovirea de suprafata endocraniului atatale creerului prin lovirea de suprafata endocraniului atatanterior cat si de partea opusa (occipital)anterior cat si de partea opusa (occipital)

    Mec. prin explozieMec. prin explozie: datorita suflului se produce forta de: datorita suflului se produce forta deacceleratie + deceleratie + forte rotatoriiacceleratie + deceleratie + forte rotatorii

    Caderea accelerata gravitationalCaderea accelerata gravitational: ex. nu se deschide parasuta: ex. nu se deschide parasuta

    Mec. mediate prin alte structuriMec. mediate prin alte structuri: transmiterea impactului prin coloana: transmiterea impactului prin coloanavertebralavertebrala

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    6/81

    AnamnezaAnamneza ora producerii accidentuluiora producerii accidentuluimodul de produceremodul de producerestarea de constienta postraum., timpul cat a fost inconstientstarea de constienta postraum., timpul cat a fost inconstientevolutia starii de constienta pana la internareevolutia starii de constienta pana la internare

    trat. la locul traum.trat. la locul traum.efectul tratamentelorefectul tratamentelor

    evalueaza absenta acuzelorevalueaza absenta acuzelor

    evalueaza prezenta acuzelor minore: cefalgii, ametelievalueaza prezenta acuzelor minore: cefalgii, ametelievalueaza (gradul) comei sau moarte clinicaevalueaza (gradul) comei sau moarte clinicaprecizeaza leziunile asociate: escoriatii, plagi, fracturiprecizeaza leziunile asociate: escoriatii, plagi, fracturi

    Ex. NeurologicEx. Neurologic axat pe 3 elementeaxat pe 3 elementestarea de constienta scara Glasgowstarea de constienta scara Glasgow

    Ex. ClinicEx. Clinic

    locoloco--regionalregionalsi generalsi general

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    7/81

    stimularea la luminastimularea la lumina

    semne neurologice de focar deficitar: pareze, paraliziisemne neurologice de focar deficitar: pareze, paraliziiiritativiritativ

    prezinta crize de epilepsie sau decerebrareprezinta crize de epilepsie sau decerebrare

    Ex. paracliniceEx. paraclinice

    Ex. Rx., CTEx. Rx., CTscan care va evidentia atat leziunile cerebrale cat si cele cranienescan care va evidentia atat leziunile cerebrale cat si cele cranieneRMN AngioRMNRMN AngioRMN

    Indicatiile CTIndicatiile CT--ului si RMNului si RMN--uluiului::

    alterarea st. de constientaalterarea st. de constientaprez. semne neurologice de focarprez. semne neurologice de focarprez. semne de hematom intracerebral (cefalee, varsaturi)prez. semne de hematom intracerebral (cefalee, varsaturi)

    Rx. Simpla:Rx. Simpla: pune in evidenta leziunile craniului si leziunile cerebralepune in evidenta leziunile craniului si leziunile cerebrale

    Bolnav comatos: angiografie carotidianaBolnav comatos: angiografie carotidiana

    Ex. PupilelorEx. Pupilelor

    ex. neurologicex. neurologic

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    8/81

    Imaginea 3D reconstruita CT

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    9/81

    Evidentiaza:Evidentiaza: leziunile macro/ microscopiceleziunile macro/ microscopicela nivelul creerului (dilacerea cerebrala, hemoragiela nivelul creerului (dilacerea cerebrala, hemoragiesecundara, contuzie cerebrala)secundara, contuzie cerebrala)la nivelul N. cranienila nivelul N. cranienila nivelul caloteila nivelul calotei

    leziuni asociateleziuni asociatela nivelul viscerocraniuluila nivelul viscerocraniuluinivel toraconivel toraco--abdominalabdominalnivelul membrelornivelul membrelor

    nivelul coloanei vertebralenivelul coloanei vertebrale

    + edemul, forfecare axonala, ischemie,+ edemul, forfecare axonala, ischemie,hidrocefalie, hemoragie primarahidrocefalie, hemoragie primara

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    10/81

    A. I.A. I. Dilacerarea cerebralaDilacerarea cerebrala= distructia substantei cerebrale cat si modificari= distructia substantei cerebrale cat si modificarila nivelul vaselor cerebrale (microhemoragiila nivelul vaselor cerebrale (microhemoragii

    difuze localizate, macrohemoragii=hematom)difuze localizate, macrohemoragii=hematom)

    Dilacerarea directaDilacerarea directa in plagi prin impuscare sau prin traumatism direct cuin plagi prin impuscare sau prin traumatism direct cucorp ascutit, contondentcorp ascutit, contondentintereseaza toate structurile craniului (piele, calota, creer,intereseaza toate structurile craniului (piele, calota, creer,ventricul, duramater) = plagi cranioventricul, duramater) = plagi cranio-- cerebralecerebrale

    Dilacerarea indirectaDilacerarea indirecta apare la creer aflat in miscare si oprit bruscapare la creer aflat in miscare si oprit bruscla locul impactuluila locul impactului leziune cerebrala distructiva,leziune cerebrala distructiva,

    urmata de distructie de partea opusa = dilacerare prin contralovitura. Graveurmata de distructie de partea opusa = dilacerare prin contralovitura. Grave

    sunt leziunile la baza creeruluisunt leziunile la baza creerului

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    11/81

    II.II. Contuzia cerebralaContuzia cerebrala= leziuni neuronale si microvasculare care pot sa apara= leziuni neuronale si microvasculare care pot sa aparala locul impactului si la distanta,la locul impactului si la distanta,unice/multipleunice/multiplefocale/difuzefocale/difuze

    Contuzie cerebrala difuzaContuzie cerebrala difuza minoraminora

    moderatamoderatagravagrava

    Contuzie cerebrala circumscrisaContuzie cerebrala circumscrisa focalafocalade lob cerebralde lob cerebral

    de emisfer cerebralde emisfer cerebralContuzie cu predominanta in structuriContuzie cu predominanta in structuri de trunchi cerebralde trunchi cerebralcerebrale diferentiatecerebrale diferentiate rinencefalicarinencefalica

    diencefalicadiencefalica

    III.III. Edem cerebralEdem cerebral= acumularea de lichid interstitial intracelular= acumularea de lichid interstitial intracelularlocalizat in jurul focarului de contuzielocalizat in jurul focarului de contuzie

    difuz in toata masadifuz in toata masa

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    12/81

    IV.IV. Forfecare axonalaForfecare axonala= traumatism cu comp. rotatorie, se produce miscarea= traumatism cu comp. rotatorie, se produce miscareade rotatie a emisferelor una fata de alta sau fata de t.de rotatie a emisferelor una fata de alta sau fata de t.

    cerebral , cu ruperea tecilor axonale la nivelulcerebral , cu ruperea tecilor axonale la nivelulsubstantei albe a creeruluisubstantei albe a creerului

    V.V. HemoragiaHemoragia= microhemoragie difuza= microhemoragie difuzahematom localizat extradural/ subdural/intraparenchimatoshematom localizat extradural/ subdural/intraparenchimatos

    hemoragie difuza subarahnoidianahemoragie difuza subarahnoidiana

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    13/81

    VI.VI. IschemieIschemie= secundar fenomenelor compresive date de hematom/ edem cerebral= secundar fenomenelor compresive date de hematom/ edem cerebralrar prin compresia A. carotide comune, interne/compresie derar prin compresia A. carotide comune, interne/compresie de

    eschile osoase sau prin traumatisme , strivireeschile osoase sau prin traumatisme , strivire

    VII.VII. HidrocefalieHidrocefalie= acumularea de lichid cefalo= acumularea de lichid cefalo--rahidian in exces apare prin obstructiarahidian in exces apare prin obstructiaapeductului lui Silvius sau datorita abs. scazute (hipoabsorbtie) laapeductului lui Silvius sau datorita abs. scazute (hipoabsorbtie) lanivelul vilozitatilor arahnoidiene (leziuni sechelare)nivelul vilozitatilor arahnoidiene (leziuni sechelare)

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    14/81

    B.B. La nivelulLa nivelul nervilor cranieninervilor cranieni prinprin mec. directmec. direct

    forfecareforfecare

    prin lezarea traectelor canalelor osoaseprin lezarea traectelor canalelor osoase

    mec. indirectmec. indirect

    compresiunecompresiune

    edemedemC.C. La nivelulLa nivelul caloteicalotei fracturi: lineare/ cominutive/prin impuscare/explozie cufracturi: lineare/ cominutive/prin impuscare/explozie cueschile multipleeschile multiple

    D. Leziuni asociate: politraumatis

    Lez. viscerocraniului = disjunctii cranio-faciale

    hemoragia, hemostaza = tamponament anterior sau posterior sau chiarintubatie oro-traheala (IOT)hemoragia mascheaza deseori o fistula cu lichid cefalo-rahidian cranio-nazala, care devine aparenta odata cu oprirea hemoragiei

    tratamentul reducerea si imobilizarea

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    15/81

    TCC si TMF prin accident rutier

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    16/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    17/81

    Lez. coloanei vertebrale produse prin caderi, accidente de masina

    depistate prin existenta deficitului motor, dureri cervicaleflascitatea membrelor-bolnav comatosretentia urinarahipotensiune cu extremitati calde

    Tratament:imobilizare

    E.E. Lez. la nivelulLez. la nivelul membrelormembrelor

    fracturi ale centurii scapulare/ pelviene (pelvis, articulatia coxofracturi ale centurii scapulare/ pelviene (pelvis, articulatia coxo--femurala)femurala)

    durere socogena+hemoragii (agraveaza starea)durere socogena+hemoragii (agraveaza starea)Tratament:Tratament:imobilizareaimobilizareaHemostaza in caz de hemoragieHemostaza in caz de hemoragie

    F.F. LeziuniLeziuni toracotoraco--abdominaleabdominale::

    fracturi costale+hemotorax (sau pneumotorax)fracturi costale+hemotorax (sau pneumotorax)rupturi de organe interne (ficat, splinarupturi de organe interne (ficat, splina--hemoragie interna si/sau peritonita)hemoragie interna si/sau peritonita)

    !Bolnav cu traumatism cc. Nu e socat !!Bolnav cu traumatism cc. Nu e socat !

    Ac leziuni trebuiesc tratate in prima instantaAc leziuni trebuiesc tratate in prima instanta..

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    18/81

    plagile intereseza scalpul comunicare exoplagile intereseza scalpul comunicare exo--endocraniana prin venele diploiceendocraniana prin venele diploice

    plagile scalpului + fracturi subiacente cu comunicare exoplagile scalpului + fracturi subiacente cu comunicare exo--endocraniana prinendocraniana prin

    circulatia diploica si proc. osteiticcirculatia diploica si proc. osteitic

    plagile scalpului + fracturi craniene + leziunile dureiplagile scalpului + fracturi craniene + leziunile durei

    plagile scalpului + fracturile calotei + leziunile sinusului durei materplagile scalpului + fracturile calotei + leziunile sinusului durei mater

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    19/81

    a)a)tangentiale simpletangentiale simplein lambouin lambouoarbeoarbe

    b)b)oarbe un orificiu de intrareoarbe un orificiu de intrareunul de iesireunul de iesireprin impuscareprin impuscare

    oarbe simpleoarbe simple-- pana la dura materpana la dura materradialeradiale-- depasesc calota si dura materdepasesc calota si dura mater

    segmentaresegmentare-- intereseaza o portiune din creierintereseaza o portiune din creierdiametralediametrale-- zona de intrare : scalp, craniu,zona de intrare : scalp, craniu,

    substanta cerebrala de parteasubstanta cerebrala de parteaimpactului/de partea opusa impactuluiimpactului/de partea opusa impactului

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    20/81

    c)c)tranfixiante segmentaretranfixiante segmentare

    oarbeoarbediametralediametralediagonalediagonale

    d)d)prin ricosareprin ricosare

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    21/81

    Leziunile de la nivelulLeziunile de la nivelul scalpuluiscalpului pot fi :pot fi : plagileplagileescoriatiiescoriatii

    tumefieritumefierihematoame epicranienehematoame epicraniene

    echimozeechimoze

    PlagilePlagile produse prin taiere = plagi taiateproduse prin taiere = plagi taiatezdrobire = plagi contuzezdrobire = plagi contuzesmulgere = plagi scalpatesmulgere = plagi scalpateimpuscare = plagi impuscateimpuscare = plagi impuscate

    Aspectul plagilorAspectul plagilor--lineare/stelate/delabrante cu lipsa de substantalineare/stelate/delabrante cu lipsa de substanta

    datorita vascularizatiei bogate apare o hemoragie puternicadatorita vascularizatiei bogate apare o hemoragie puternica soc hemoragicsoc hemoragicnu exista relatie leziunile scalpuluinu exista relatie leziunile scalpului -- leziunile cerebraleleziunile cerebrale

    leziuni ale scalplui minore sunt marca unui traumatis cc. sever (dilacerareleziuni ale scalplui minore sunt marca unui traumatis cc. sever (dilacerarecerebrala, hemoragiecerebrala, hemoragie

    intracerebrala)intracerebrala)plaga scalpataplaga scalpata nu exista semne neurologicenu exista semne neurologice

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    22/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    23/81

    hemostazahemostazaparul ras 2cm in jurul plagiiparul ras 2cm in jurul plagiiaseptizare cu solutie de betadina,aseptizare cu solutie de betadina,in absenta acesteia cu solutie de alcoolin absenta acesteia cu solutie de alcooliodat, tinctura de iod de 3iodat, tinctura de iod de 3--4 ori in jurul4 ori in jurul

    buzelor plagiibuzelor plagiianestezia locala cu lidocain (xilina1%)anestezia locala cu lidocain (xilina1%)explorarea atenta a plagii pt. a evidentiaexplorarea atenta a plagii pt. a evidentiaprezenta corpilor straini, fracturi;prezenta corpilor straini, fracturi;

    in acest caz se constata scurgerea dein acest caz se constata scurgerea delichid cefalolichid cefalo--rahidian sau substantarahidian sau substantacerebrala printre eschilele osoase,cerebrala printre eschilele osoase,se va face sutura plagii; bolnavul estese va face sutura plagii; bolnavul estetrimis de urgenta la cea mai apropiatatrimis de urgenta la cea mai apropiatasectie de neurochirurgiesectie de neurochirurgiefractura lineara/ cominutiva farafractura lineara/ cominutiva farainfundareinfundare mentionam pe biletul dementionam pe biletul detrimitere constatarile explorarii chirurgicaletrimitere constatarile explorarii chirurgicale

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    24/81

    1.1. Plaga simpla fara leziuni craniene, fara lipsa de substanta de la nivelulPlaga simpla fara leziuni craniene, fara lipsa de substanta de la nivelul

    scalpului, fara leziunile caloteiscalpului, fara leziunile calotei

    radem parul 2 cm in jurul plagiiradem parul 2 cm in jurul plagiiantiseptizam plagaantiseptizam plagadebridarea marginilor plagiidebridarea marginilor plagii(la plagile fetei nu se face(la plagile fetei nu se face

    debridarea )debridarea )se spala detritusurile, par,se spala detritusurile, par,corpi strainicorpi strainise iriga cu rivanolse iriga cu rivanol

    se indreapta marginile plagiise indreapta marginile plagii

    sutura per primam in 2 planurisutura per primam in 2 planuriprimul plan sutura portiunii periostuluiprimul plan sutura portiunii periostului

    care e dehiscenta si aponevroza,care e dehiscenta si aponevroza,sutura cu fire 2,0 (material rezorbabil)sutura cu fire 2,0 (material rezorbabil)al doilea plan sutura cutanataal doilea plan sutura cutanata asiguraasigurahemostazahemostaza

    cand marginile plagii nu se pot apropia facem decolarea 1,2 cm a scalpuluicand marginile plagii nu se pot apropia facem decolarea 1,2 cm a scalpului(fara periost doar tegument)(fara periost doar tegument)--sutura per primamsutura per primam

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    25/81

    2.2. Plaga cu lipsa de substantaPlaga cu lipsa de substanta

    dupa debridare indepartareadupa debridare indepartareacorpilor straini, cheaguri, tesuturi sfacelatecorpilor straini, cheaguri, tesuturi sfacelatesutura prin decolarea marginilor plagiisutura prin decolarea marginilor plagiise realizeaza contraincizii numai lase realizeaza contraincizii numai lanivelul portiunii tegumentare,nivelul portiunii tegumentare,

    sutura pana la contrainciziesutura pana la contraincizie

    primul timp inchiderea plagii primareprimul timp inchiderea plagii primareal doilea timp inchiderea contraincizieial doilea timp inchiderea contrainciziei

    PlagaPlaga acoperita cu piele liberaacoperita cu piele liberadespicata sau fasciadespicata sau fasciatemporalatemporalaapare granulareaapare granulareasecundarasecundara

    Debridarea in forma stelataDebridarea in forma stelata

    plaga mare excizie sub forma de lambou,plaga mare excizie sub forma de lambou,

    pelota cu care se acopera lipsa de substantapelota cu care se acopera lipsa de substanta

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    26/81

    3.3. Plaga cu lipsa de substanta a unei regiuni:Plaga cu lipsa de substanta a unei regiuni:

    lambouri unicelambouri unice

    lambouri multiplelambouri multiplelamboul dublu (in trifoi)lamboul dublu (in trifoi)

    4.4. Plaga impuscataPlaga impuscata

    aseptizateaseptizatenu se fac explorari suplimentarenu se fac explorari suplimentarese inchide plagase inchide plagabolnavul este trimis la serviciul debolnavul este trimis la serviciul deneurochirurgieneurochirurgie

    toate plagile dupa sutura setoate plagile dupa sutura seantiseptizeaza se acopera cuantiseptizeaza se acopera cu

    pansament fixat cu capelinapansament fixat cu capelinase face profilaxia antitetanicase face profilaxia antitetanicase administreaza antistafilococic: Oxacilina +se administreaza antistafilococic: Oxacilina +

    KanamicinaKanamicina

    firele se suprima la 6,7 zilefirele se suprima la 6,7 zilepansamentul se schimba la zilepansamentul se schimba la zile

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    27/81

    5.5. Plaga scalpului + fractura cranianaPlaga scalpului + fractura craniana

    fractura simpla nu se trateazafractura simpla nu se trateazafractura dehiscentafractura dehiscenta--craniectomie decraniectomie de--a lungul liniei de fracturaa lungul liniei de fracturafractura cominutiva cu eschilefractura cominutiva cu eschile--se realizeaza eschilectomia in blocse realizeaza eschilectomia in bloc

    se realizeaza 4 gauri de trepan care se unesc intre elese realizeaza 4 gauri de trepan care se unesc intre eledaca sunt implicate si sinusurile pneumatice frontaledaca sunt implicate si sinusurile pneumatice frontale--se face eschilectomia,se face eschilectomia,

    se chiureteaza mucoasa sinusurilorse chiureteaza mucoasa sinusurilorse examineaza peretele post. si duramater, daca dura e lezata se sutureazase examineaza peretele post. si duramater, daca dura e lezata se sutureaza

    direct, cu fascie sau muschi temporaldirect, cu fascie sau muschi temporalpostoperator: ATBpostoperator: ATB--terapieterapie

    6.6. Plagi cu fracturi si implicare a durei materPlagi cu fracturi si implicare a durei mater

    apar in fracturi denivelateapar in fracturi denivelate

    forme de plagi ale durei materforme de plagi ale durei matersimple=linearesimple=lineare--sutura simpla precoce dupa care debridarea cu indepartareasutura simpla precoce dupa care debridarea cu indepartareaeschilelor osoase, sutura cu fire individualeeschilelor osoase, sutura cu fire individuale

    dilacerarea 1 cm cub prin grefe:fascia lata/ muschi +fascie/ grefa de dura

    liofilizataliofilizata

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    28/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    29/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    30/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    31/81

    Plastia defectului dural si fronto-bazal cu lambou galeal

    77 Plagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater a venelor emisare aPlagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater a venelor emisare a

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    32/81

    7.7. Plagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater, a venelor emisare, aPlagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater, a venelor emisare, a

    sinusurilor durei matersinusurilor durei mater

    Leziuni nesangerandeLeziuni nesangerande::imediat dupa impactimediat dupa impact o eschila osoasa a lezat peretele sinusului si a produso eschila osoasa a lezat peretele sinusului si a produs

    si hemostaza prin compresiunesi hemostaza prin compresiunese intervine in serviciu de specialitatese intervine in serviciu de specialitate

    poate aparea infectia , tromboza sinusului, necroza septica a peretelui cupoate aparea infectia , tromboza sinusului, necroza septica a peretelui cusangerarea tardiva si revarsat sangvin intracranian cu compresiunesangerarea tardiva si revarsat sangvin intracranian cu compresiune--lezarelezarefunctionala sau exitus , se practica eschilectomiafunctionala sau exitus , se practica eschilectomia

    Leziuni sangerandeLeziuni sangerande::interventie chirurgicala imediatainterventie chirurgicala imediata--hemostaza prin ligaturahemostaza prin ligatura

    8.8. Plagi infectatePlagi infectate

    se aseptizeaza tegumentulse aseptizeaza tegumentul

    indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitaleindepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalese excizeza periostul pe portiuni largise excizeza periostul pe portiuni largiplaga deschisa se acopera cu mesa imbibata in betadina, tincturaplaga deschisa se acopera cu mesa imbibata in betadina, tincturade iodde iod

    sutura secundara cu lambouri din vecinatatesutura secundara cu lambouri din vecinatatecu lambouri de la distantacu lambouri de la distanta

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    33/81

    = substanta cerebrala se= substanta cerebrala seexteriorizeaza prin defectexteriorizeaza prin defectedem cerebraledem cerebralarii de necroza ischemica,arii de necroza ischemica,chiar lichefactiechiar lichefactie

    fracturi larg dehiscentefracturi larg dehiscentesau cominutivesau cominutive

    Tratament in serviciu de specialitateTratament in serviciu de specialitate

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    34/81

    = comunicari directe a spatiilor subarahnoidiene= comunicari directe a spatiilor subarahnoidiene mediu externmediu extern4 tipuri post fractura de baza craniului4 tipuri post fractura de baza craniului

    fistula exteriorizata la nivelul foselor nazale =fistula exteriorizata la nivelul foselor nazale = rinoliquoreerinoliquoree(fractura os frontal,(fractura os frontal,etmoidal)etmoidal)

    fistula exteriorizata la nivelul cavitatii bucale =fistula exteriorizata la nivelul cavitatii bucale = oroliquoreeoroliquoree(fractura osului(fractura osuluisfenoid, varful stanciisfenoid, varful stanciitemporalului, osuluitemporalului, osuluietmoid)etmoid)

    fistula exteriorizata la nivelul urechii =fistula exteriorizata la nivelul urechii = otoliquoreeotoliquoree(fractura osului temporal,(fractura osului temporal,occipital)occipital)

    fistula exteriorizata ale liniilor de fractura dehiscentefistula exteriorizata ale liniilor de fractura dehiscenteale calvariei (plaga cranioale calvariei (plaga cranio--cerebrala)cerebrala)

    Scurgere intermitentaScurgere intermitentarecurentialarecurentialacontinuacontinua

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    35/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    36/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    37/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    38/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    39/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    40/81

    - F, 46 ani

    - pieton lovit de masina- fistula LCR nazala- somnolenta

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    41/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    42/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    43/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    44/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    45/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    46/81

    E i l i iE i l i i i l i l l l i f l id li l i l l l i f l id l

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    47/81

    Etiologie traumaticaEtiologie traumatica impact la nivelul osului frontal, etmoidalimpact la nivelul osului frontal, etmoidalimpact la nivel temporoimpact la nivel temporo--occipitaloccipital

    impact la nivel parietalimpact la nivel parietal

    LichidulLichidul perfect clar nu lasa urme pe tifonperfect clar nu lasa urme pe tifoncontine glucozacontine glucoza

    sarac in proteinesarac in proteine

    Secretia Nazala mai vascoasa, lasa urme pe tifonSecretia Nazala mai vascoasa, lasa urme pe tifonbogata in proteinebogata in proteine

    saraca in glucozasaraca in glucoza

    Semne clinice:Semne clinice:

    hipo/anosmiehipo/anosmie--fistule nazale, lez. N. olfactivfistule nazale, lez. N. olfactiv

    hipo/ anacuziehipo/ anacuziein cele deschise plagi cranioin cele deschise plagi cranio--cerebralecerebralein cele inchise rinoliquoree + echimoze periorbitale si palpebralein cele inchise rinoliquoree + echimoze periorbitale si palpebrale

    otoliquoree + echimoze retroauriculareotoliquoree + echimoze retroauriculare

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    48/81

    Examinari paraclinice:Examinari paraclinice:

    Rx in rinolquoree laminografia lamei cribriformeRx in rinolquoree laminografia lamei cribriformeexplorarea peretelui post. al sinusului frontalexplorarea peretelui post. al sinusului frontalplafonul sinusului etmoidalplafonul sinusului etmoidal

    in otoliquoree stanca temporaluluiin otoliquoree stanca temporalului

    CT, RMNCT, RMNscintigrafiescintigrafieangiografie carotidianaangiografie carotidianaex. citobacterian a lic.cefaloex. citobacterian a lic.cefalo--rahidianrahidian

    Evolutie:Evolutie: 22--3 zile pana la 83 zile pana la 8--10 zile10 zile

    Complicatii:Complicatii: meningomeningo--encefalita (infectia ascendenta cu stafilococ, rarencefalita (infectia ascendenta cu stafilococ, rarstreptococ, pneumococ)streptococ, pneumococ)

    abcesul cerebralabcesul cerebralpneumocelulpneumocelul

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    49/81

    doua scopuri suprimarea fistulelordoua scopuri suprimarea fistulelor

    prevenirea meningoprevenirea meningo--encefaliteiencefalitei

    Tratament nechirurgicalTratament nechirurgicaldrenajul lic. cefalodrenajul lic. cefalo--rahidian prin punctii zilnice sau de 2 ori/zi (scaderearahidian prin punctii zilnice sau de 2 ori/zi (scaderea

    presiunii intracraniene sub cea atmosferica)presiunii intracraniene sub cea atmosferica)ATBATBadministrarea Manitol (efect deshidratant)administrarea Manitol (efect deshidratant)capul ridicat (pentru a nu stagna lichid. cefalocapul ridicat (pentru a nu stagna lichid. cefalo--rahidian)rahidian)

    Tratament chirurgicalTratament chirurgical in functie de localizarein functie de localizarein cea nazala: trepanare craniu cu realizarea unui volet nazal unilat/bilatin cea nazala: trepanare craniu cu realizarea unui volet nazal unilat/bilatse repereaza defectul durei (uneori prin injectare de albastru de metilen)se repereaza defectul durei (uneori prin injectare de albastru de metilen)reparatia cu suturi multiple, cu grefa cu fascie si cu repararea defectuluireparatia cu suturi multiple, cu grefa cu fascie si cu repararea defectuluiosososos

    in cea auriculara: realizarea unui volet temporalin cea auriculara: realizarea unui volet temporalreparare defectreparare defectacoperire cu fascie sau muschi temporalacoperire cu fascie sau muschi temporal

    in cea orala: greu de depistatin cea orala: greu de depistat

    tratament nechirurgicaltratament nechirurgicalTratament posteopratorTratament posteoprator: ATB terapie: ATB terapie

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    50/81

    La nivelul caloteiLa nivelul calotei

    Fracturi craniene lineareFracturi craniene lineare

    vizibile pe Rx sau pe CTvizibile pe Rx sau pe CT

    indica traumatism cranian sever,indica traumatism cranian sever,la tineri>95% se asociaza cula tineri>95% se asociaza cuhematoame subdurale sau extraduralhematoame subdurale sau extraduraldaca exista semne de hematom,daca exista semne de hematom,

    fractura lineara nu se trateazafractura lineara nu se trateaza

    Fracturile cominutiveFracturile cominutive

    formate din eschile osoaseformate din eschile osoase

    denivelate extern=extruzivedenivelate extern=extruziveintern=intruziveintern=intruzive

    renivelarea eschilelorrenivelarea eschileloreschilectomia in bloceschilectomia in bloc

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    51/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    52/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    53/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    54/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    55/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    56/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    57/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    58/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    59/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    60/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    61/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    62/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    63/81

    Aspect intraoperator

    Reducerea fracturilor

    Imobilizare cu miniplacute de osteosinteza

    si plasa de osteosinteza (mesh)

    Plastia defectului dural cu lambou galeal

    Aspect intraoperator

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    64/81

    p p

    Imobilizarea prin osteosinteza cu miniplacuta

    la creasta zigomato-alveolara

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    65/81

    Plastia defectului dural si fronto-bazal cu lambou galeal

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    66/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    67/81

    Imaginea 3D reconstruita CT

    Fracturile prin impuscareFracturile prin impuscare

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    68/81

    au orificiul de intrare

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    69/81

    = colectie sangvina intre periost si calota, putand ajunge la dimensiuni mari= colectie sangvina intre periost si calota, putand ajunge la dimensiuni mari

    are 2 efecte asupra scalpuluiare 2 efecte asupra scalpului--prin compresie il necrozeazaprin compresie il necrozeazaasupra venelor diploice produce leziuni si necroze cu aparitiaasupra venelor diploice produce leziuni si necroze cu aparitiasupuratiilorsupuratiilor

    TratamentulTratamentulpunctie evacuatorie in primele 12 ore de la traumatismpunctie evacuatorie in primele 12 ore de la traumatismprimele 7 zile fluidificarea hematomuluiprimele 7 zile fluidificarea hematomuluicolectia se evacueaza prin incizie (la nivelul zonei celei mai fluctuente saucolectia se evacueaza prin incizie (la nivelul zonei celei mai fluctuente sau

    declive)declive)pansament compresivpansament compresiv

    In cazul infectiei plagiiIn cazul infectiei plagiisuprimarea firelorsuprimarea firelor

    evaluareaevaluareachiuretareachiuretareaindepartarea corpilor strainiindepartarea corpilor strainispalam cu apa oxigenata, betadina, rivanolspalam cu apa oxigenata, betadina, rivanol

    cand dispare secretiacand dispare secretia --sutura secundarasutura secundara

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    70/81

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    71/81

    are evolutia in trei timpi:are evolutia in trei timpi:pierderea cunostiinteipierderea cunostiinteibolnavul revine la constienta, prezente semne subiectivebolnavul revine la constienta, prezente semne subiectiveagravare, se reinstaleaza alterarea starii de cunostiinta +semne deagravare, se reinstaleaza alterarea starii de cunostiinta +semne de

    focar+hematom intracranianfocar+hematom intracranian

    Ex. paraclinice:Ex. paraclinice:

    angiografia carotidianaangiografia carotidianaRMNRMN

    Tratament:Tratament:

    craniotomie simpla cu evacuarea hematomuluicraniotomie simpla cu evacuarea hematomului

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    72/81

    ClinicClinic are o evoutie lenta progresivaare o evoutie lenta progresiva

    trei aspecte pseudotumoral aparitia si dezvoltatarea sindromului detrei aspecte pseudotumoral aparitia si dezvoltatarea sindromului dehematom intracerebral cu caracter progresivhematom intracerebral cu caracter progresiv

    + semne neurologice de focar+ semne neurologice de focarpseudodemential fenomene psihice care se agraveaza in timp,pseudodemential fenomene psihice care se agraveaza in timp,diferentiate de dementa preseniladiferentiate de dementa presenila

    oligosimptomatica cefaleeoligosimptomatica cefaleesemne de focar neurologic: parezeesemne de focar neurologic: parezee

    paraliziiparalizii

    Ex. paraclinice:Ex. paraclinice: CT, angiografie carotidianaCT, angiografie carotidiana

    Tratament:Tratament:gauri de trepanare cu evacuarea hematomuluigauri de trepanare cu evacuarea hematomuluispalare cu ser fizilogicspalare cu ser fizilogicdrenaj permanentdrenaj permanent

    prognostic favorabilprognostic favorabil

    = colectie sangvina in masa cerebrala= colectie sangvina in masa cerebrala

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    73/81

    origine focare difuze de contuzie cerebrala cu caracter evolutivorigine focare difuze de contuzie cerebrala cu caracter evolutivapare ramolisment cerebralapare ramolisment cerebral

    Tablou clinic:Tablou clinic:semne neurologice de focarsemne neurologice de focar

    comacoma

    Diagnostic:Diagnostic:CT evidentiaza o colectie hiperdensaCT evidentiaza o colectie hiperdensa

    angiografia evidentiaza prezentaangiografia evidentiaza prezentacolectiei lichidienecolectiei lichidiene

    Tratamentul:Tratamentul:

    chirurgical in cazul hematoamelor de dimensiunii crescute cu efect dechirurgical in cazul hematoamelor de dimensiunii crescute cu efect demasamasareducerea colectiei sangvine prin evacuarea hematomuluireducerea colectiei sangvine prin evacuarea hematomului--

    hemostazahemostazaconservativ expectativaconservativ expectativa--cea mai corectacea mai corecta

    TCC minore cu scor intre 13TCC minore cu scor intre 13--1515

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    74/81

    TCC minore cu scor intre 13TCC minore cu scor intre 13 1515

    TCC medii cu scor intre 9TCC medii cu scor intre 9--1212TCC grave cu scor < 8TCC grave cu scor < 8

    TCC minoreTCC minore 1313--15 scara Glasgow15 scara Glasgow

    bolnav usoare acuze subiectivebolnav usoare acuze subiectivefara semne neurologice de focarfara semne neurologice de focar

    TCC mediiTCC medii 99--12 scara Glasgow12 scara Glasgowbolnav confuz, somnolentbolnav confuz, somnolent

    semne de hematom intracraniansemne de hematom intracraniansemne neurologice de focarsemne neurologice de focartrebuie observat clinic, daca apare o leziunetrebuie observat clinic, daca apare o leziunecare indica agaravarea se face CT,care indica agaravarea se face CT,arteriografie carotidiana si este trimis la ATIarteriografie carotidiana si este trimis la ATI

    TCC severeTCC severe

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    75/81

    - M, 64 ani, diabet- pieton lovit de masina- TCC- cefalee, somnolenta

    agitatie psihomotorie,confuz, dezinhibat

    TratamentTratament -- in functie de gravitatea leziuniiin functie de gravitatea leziunii

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    76/81

    nu necesita tratament neurochirurgicnu necesita tratament neurochirurgic

    tinuti sub observatietinuti sub observatie

    simptome cefalee, varsaturi, somnolentasimptome cefalee, varsaturi, somnolentapareze/paraliziipareze/paraliziiscaderea forte musculare a membrelorscaderea forte musculare a membrelortulburari de vorbire, de merstulburari de vorbire, de merstulburari psihicetulburari psihicefebrafebra

    internat neurochirurieinternat neurochirurie

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    77/81

    - F, 50 ani

    - TCC minor in urma cu doua saptamani- S. HIC accentuat- hemipareza stanga, crize jacksoniene

    - somnolenta

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    78/81

    repetare a investigatiilor paraclinice ( CT, arteriografie)repetare a investigatiilor paraclinice ( CT, arteriografie)internare, repaus la patinternare, repaus la patcap ridicat la 20cap ridicat la 20--25 grade pt. scaderea presiunii intracraniene25 grade pt. scaderea presiunii intracranienenu se administreaza lichide in cantitati mari (1200ml/24h)nu se administreaza lichide in cantitati mari (1200ml/24h)

    tratament simptomatictratament simptomaticsedativesedativeanalgeticeanalgeticeantiemeticeantiemetice

    in cazul infectarii plagii sau a aparitiei fistlulor se administreaza ATBin cazul infectarii plagii sau a aparitiei fistlulor se administreaza ATBacuzele se remit in 2acuzele se remit in 2--3 zile3 zile 1 sapt. , bolnavul este externat daca1 sapt. , bolnavul este externat dacasimptomatogia se cupeazasimptomatogia se cupeaza

    bolnavul preluat de la locul accidentului este internat in spitalbolnavul preluat de la locul accidentului este internat in spital

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    79/81

    se evita manoperele bruste, indepartarea tuturor celor din jurul accidentatuluise evita manoperele bruste, indepartarea tuturor celor din jurul accidentatuluise face imobilizarea coloaneise face imobilizarea coloaneidaca bolnavul prezinta sangerari masive la nivelul fetei (fosele nazale,daca bolnavul prezinta sangerari masive la nivelul fetei (fosele nazale,

    cavitatea bucala) va fi intors pe o parte pt. a evita inundarea cailor respiratorii,cavitatea bucala) va fi intors pe o parte pt. a evita inundarea cailor respiratorii,

    daca nu este posibila IOT transportul se va face in aceasta pozitiedaca nu este posibila IOT transportul se va face in aceasta pozitiemonitorizare: tensiune, puls, respiratie, gradul de oxigenare a sangeluimonitorizare: tensiune, puls, respiratie, gradul de oxigenare a sangeluibolnav transportat la neurochirurgie eliberarea cailor respiratoriibolnav transportat la neurochirurgie eliberarea cailor respiratorii

    intubatie orointubatie oro--trahealatrahealaasigurarea abordului venos pentru administrarea solutiilor perfuzabile si aasigurarea abordului venos pentru administrarea solutiilor perfuzabile si a

    terapiei adecvateterapiei adecvateintroducere sonda urinara (diureza

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    80/81

    echilibrarea hemodinamica, mentnerea c perfuzii cu glucoza/ sol. Ringerechilibrarea hemodinamica, mentnerea c perfuzii cu glucoza/ sol. Ringerse fac CT, angiografii repetate daca exista semne de focarse fac CT, angiografii repetate daca exista semne de focarapreciem necesitatea interventiei chirurgicaleapreciem necesitatea interventiei chirurgicale

    Terapia intensivaTerapia intensivarespiratie eficientarespiratie eficientapulsoximetriepulsoximetrie--determinarea O2 in sangedeterminarea O2 in sangebolnav hiperventilatbolnav hiperventilatadministrare depletive cerebrale (Manitol, Furosemid)administrare depletive cerebrale (Manitol, Furosemid)administrare antipiretice (Algocalmin IV + impachetari cu gheata)administrare antipiretice (Algocalmin IV + impachetari cu gheata)pentru cuparea crizelor de epilepsie, decerebrare se administreazapentru cuparea crizelor de epilepsie, decerebrare se administreaza

    FenobarbitalFenobarbitalmonitorizare: puls, TA, nr. resp. /min, pulsoximetriamonitorizare: puls, TA, nr. resp. /min, pulsoximetria

    agravare neurologica: repetam CT, arteriografiaagravare neurologica: repetam CT, arteriografia

    acesti bolnavi sunt in proportie de 80% pierduti, reechilibrarea e greaacesti bolnavi sunt in proportie de 80% pierduti, reechilibrarea e grea

  • 7/29/2019 Curs 1-6 Traumatisme Curs [Compatibility Mode]

    81/81

    - M, 68 ani

    - TCC prin caderede la un nivel la altul

    - coma, decerebrare