Cirozele hepatice
Definiie Boal hepatic difuz cu evoluie cronic Stadiul final ireversibil al diferitelor boli cronice hepatice de etiologie variabil Definit de prezena: -necrozei hepatocitare -fibrozei -nodulilor de regenerare
Epidemiologie A 8-a cauz de decese n SUA Creterea frecvenei este corelat cu creterea incidenei infeciei cu virusurile hepatitice C, B, D i cu consumul de alcool
Etiologie Hepatitele virale B, D, C Alcoolul Metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa 1 antitripsin, steatohepatita nonalcoolic, bypass intestinal Colestazele prelungite: - intrahepatice: CBP -extrahepatice: ciroza biliar secundar, CSP Hepatitele autoimune
Etiologie Obstrucia fluxului venos hepatic: boala venoocluziv, sindromul Budd-Chiari, pericardita constrictiv Toxice medicamentoase: metotrexat, amiodarona Criptogenetic
Virusurile hepatitice Virusul B: peste 300 milioane de oameni Virusul C: peste 170 milioane de oameni Cauzele cele mai importante care conduc la ciroz
Alcoolul Consumul zilnic n grame de alcool pur Doza medie cirogen: 160 g alcool pe zi timp de 15 ani (brbai) i 60 g alcool pe zi timp de 8-10 ani (femei)
Patogenez Necroza hepatocitar Fibrogeneza Regenerarea hepatic
Necroza hepatocitar Punctul de plecare obligatoriu n apariia cirozei: moartea celular Agresiune direct de ctre agenii patogeni: virusuri, medicamente, toxice, ischemie, alcool, sruri biliare Agresiune imun: hepatite virale, autoimune, CBP Necroza s se produc n timp i s nu fie masiv (altfel apare IH fulminant) Traiectul procesului necrotic determin localizarea benzilor de fibroz
Fibrogeneza. Distribuia MEC n ficatul normal Spaiul subendotelial al lui Disse conine MEC cu structur asemntoare MB cu densitate molecular joas: colagen nefibrilar (IV), glicoproteine i proteoglicani MEC subendotelial are rol n meninerea funciilor celulare difereniate Matrice de tip interstiial sau fibrilar (colagen I, III, V) distribuit n ariile portale i periportale cu rol n integritatea structural a ficatului
MEC n bolile hepatice Domin colagenul tip I i III, crete densitatea matricei, care devine de tip interstiial Modificarea compoziiei MEC determin perturbarea schimburilor metabolice dintre snge i hepatocite: -pierderea fenestraiilor endoteliului sinusoidal -tergerea microvililor hepatocitelor -capilarizarea sinusoidelor
Fibrogeneza Reprezint o modalitate de rspuns prin vindecare cicatriceal ce apare dup o agresiune cronic hepatic Mecanismele generale ale fibrogenezei sunt identice indiferent de cauza hepatopatiei Fibroza este rezultatul dezechilibrului dintre sinteza i degradarea componentelor matricei extracelulare CHS sunt principalele celule implicate n producia MEC.
Fibrogeneza Degradarea MEC se realizeaz de ctre MMP (secretate de CHS) Acumulare progresiv de MEC, care distorsioneaz arhitectura normal a ficatului prin formarea unei cicatrici fibroase Stadiul final al fibrozei----- ciroza Fibroza avansat perturb funcia hepatocelular (insuficien hepatic) i crete rezistena intrahepatic la fluxul portal (HTP).
Fibrogeneza. Distribuia fibrozei Hepatitele cronice virale: fibroza periportal cu puni porto-portale Boala hepatic alcoolic: fibroza pericentrolobular cu puni porto-centrale Persistena leziunii periportale sau pericentrale: fibroz panlobular
Fibrogeneza. Activarea CHS Treapta cheie a fibrogenezei Procesul de tranziie de la starea inactiv la starea activat de miofibroblast ( cu proprieti proliferative, fibrogenice, proinflamatorii i contractile cu reducerea depozitelor de vit A CHS activate au o supravieuire prelungit deoarece sunt rezistente la apoptoz (progresia fibrozei)
Fibrogeneza Rata de progresie a fibrozei permite estimarea timpului de apariie a cirozei Progresia/an= stadiul fibrozei n unit Metavir (04)/durata infeciei n ani Progresia/an=diferena n unit Metavir ale scorului de fibroz ntre cele 2 puncii/distana n ani ntre cele 2 puncii Fibrozani rapizi (sub 20 de ani) i leni (peste 50 de ani)
Regenerarea celular Regenerarea este excedentar i formeaz noduli care exercit compresiuni asupra sistemului vascular portal: HTP n interiorul nodulilor de regenerare nu exist capilare sinusoide. Sngele portal circul la periferia nodulului prin canale venoase situate la locul sinusoidelor preexistente- unturile portohepatice. Sunt afectate schimburile hepatocitsnge portal, rezultnd o activitate metabolic redus a nodulilor hepatici: insuficiena hepatocelular
Fiziopatologie Fibroza i regenerarea au consecine asupra circulaiei portale (HTP) i asupra funciei hepatice (IH) HTP: -creterea rezistenei la fluxul portal -creterea fluxului portal (circulaia hiperdinamic) Rezistena la fluxul portal: -component mecanic: fibroz, tumefacia hepatocitelor, nodulii de regenerare, colagenizarea spaiilor Disse -component dinamic: miofibroblatii, celulele endoteliale, colateralele portosistemice
Fiziopatologie. Consecinele HTP Apariia circulaiei colaterale Gastropatia portal-hipertensiv i vasculopatia intestinal portal-hipertensiv Splenomegalia congestiv Scderea debitului portal efectiv hepatic Sindromul hepatopulmonar Hipertensiunea arterial pulmonar Ascita Sindromul hepatorenal Altele: bacteriemie, perturbarea metabolismului medicamentelor i ale unor substane endogene
Fiziopatologie. Insuficiena hepatic Reducerea cantitativ a parenchimului prin necroz Afectarea funciei parenchimului hepatic viabil: -vascularizaia insuficient a nodulilor de regenerare (privai de snge portal) -colagenizarea spaiilor Disse (perturb schimburile hepatocit-sinusoid)
Morfopatologie. Macroscopic Suprafaa neregulat Coloraia pe seciune: galben-auriu, brunverzui, rocat Dimensiunea: atrofic, hipertrofic Mrimea nodulilor: ciroze micronodulare (sub 3 mm), ciroze macronodulare (peste 3 mm), sau mixte
Morfopatologie. Microscopic Distorsionarea arhitecturii lobulare normale prin cicatricile fibroase Benzile fibroase: coloraia pentru reticulin ncrcarea gras: ciroza alcoolic, hepatitele virale C, steatohepatita nonalcoolic Aspect ground-glass al hepatocitelor: VHB Corpusculii Mallory: alcool, CBP, colestaz, Wilson
Clasificarea Clasificarea etiologic Clasificarea histologic: -micronodular: alcoolice, hemocromatoz, obstrucii biliare -macronodular: postnecrotice, Wilson, CBP, autoimune Clasificare patogenetic: -ciroze portale: alcoolice, metabolice -ciroze biliare: CBP, CBS, CSP -ciroze postnecrotice: virale, autoimune
Tablou clinic. Simptome Determinate de insuficiena hepatic i de existena HTP Manifestri specifice determinate de etiologie: alcoolism (dispepsie, parestezii, polinevrite, diaree), hepatite C (artralgii, criopatii), autoimune, CBP, Wilson, hemocromatoza
Tablou clinic. Simptome Disfuncia parenchimal -anorexie -astenie -scderea G -hepatalgii -febra -epistaxis -gingivoragii -amenoree
HTP -meteorism -flatulen -disconfort, dureri abdominale
Tablou clinic. EO Icterul Steluele vasculare Rubeoza palmar Unghii albe Degetele hipocratice Hipertrofia parotidian Contractura Dupuytren Atrofia muscular Ginecomastia Circulaia colateral Ascita Edeme gambiere Ficatul Splenomegalia
Boli asociate cirozei Pancreatita acut sau cronic (alcoolul) Esofagita de reflux (ascita) Gastrita (alcoolic, HP, gastropatia HTP) Ulcerul gastric sau duodenal Steatoreea (secreie redus de SB) Litiaza biliar Hepatocarcinomul
Tulburri hematologice Anemia: pierderi digestive, deficitul de AF, B12, hemoliza indus de RBV, aplazia medular, hipersplenismul Leucopenia: aplazia medular, hipersplenism Trombocitopenia: hipersplenismul, deficitul de sintez a TPO, aplazia medular Deficitul de sintez a factorilor de coagulare -gingivoragii, epistaxis, peteii, echimoze, prelungirea Ts, t de protrombin Alterri ale fibrinolizei: CIVD
Sistemul nervos Encefalopatia hepatic Neuropatia periferic Degenerescena lenticular din boala Wilson
Manifestri pulmonare Sindromul hepatopulmonar -hipoxemie arterial -vasodilataie intrapulmonar (NO) -unturi intrapulmonare arteriovenoase -stelue vasculare pleurale -dispare dup TH HTAP -hipoxemie arterial -fr dilatare vascular pulmonar -unturi portopulmonare -mediatori vasoconstrictori n circ pulmonar -Ci de transplant hepatic
Colecii pleurale
Manifestri cardiovasculare Frecvena mai sczut a cardiopatiei ischemice DC crescut, tahicardie, hipotensiune Prelungirea QT Cardiomiopatia ciroticului Cardiomiopatia alcoolic Cardiomiopatia din hemocromatoz
Manifestri endocrine Deficit de conjugare sau metabolizare a hormonilor Feminizarea: stelue vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testicular Amenoree Hiperaldosteronismul secundar Hiperinsulinism, rezistena crescut la insulin
Sistem osteoarticular Osteoporoza Artralgii: CBP, ciroza autoimun Osteoartropatia hipertrofic
Manifestri renale Sindrom hepatorenal Nefropatia cu IgA (CH alcoolic) Glomerulonefrita membranoproliferativ din infeciile VHC (prin crioglobulinemie)
Infecii Reducerea activ fagocitare a SRE Popularea bacterian intestinal Bacteriemii, septicemii (dup HDS) Pneumonii Infecii urinare Peritonita bacterian spontan Empiem bacterian spontan Tuberculoza i peritonita bacilar
Metabolismul medicamentelor Reducerea eliminrii (scderea masei hepatocitare i untarea hepatic) Dozajul trebuie redus n concordan cu severitatea bolii hepatice
Explorri biochimice Probele funcionale hepatice: -funcia de sintez: albumina, colinesteraza, tQ -hepatocitoliz: ASAT, ALAT -colestaza: FAL, GGT -bilioexcretor: B -activitate mezenchimal: hipergamma globulinemie
Explorri biochimice Hematologice: Hb (anemie normocrom, normocitar, fie macrocitar, fie hipocrom), L (leucopenie), T(trombocitopenie), tQ Ascita+: Na, K, uree, creatinina Imunologie: AgHBs, antiHCV, ANA, SMA, LKM1, AMA, alf
