139

Click here to load reader

30.Tumori Hepatice Primitive

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE PRIMITIVETUMORI HEPATICE PRIMITIVETUMORI HEPATICE PRIMITIVETUMORI HEPATICE PRIMITIVEDr. Sorin Dr. Sorin

GhieaGhieaDr. Nicoara CampeanuDr. Nicoara Campeanu

Page 2: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE BENIGNE PRIMARE

Page 3: 30.Tumori Hepatice Primitive

Tumorile benigne• Leziunile benigne la nivelul ficatului sunt detectate din ce in ce mai des, datorita

frecventei utilizari a imagisticii abdomenului.

• De obicei se descopera incidental la pacienti fara afectare hepatica

• Chistul hepatic simplu este cea mai frecventa leziune benigna

• Hemangiomul: a doua leziune benigna ca si frecventa (1% 7.4%). Nu are simptomatologie clinica de obicei

• Hiperplazia focala nodulara (HFN): mai putin frecventa (0.4%) si rareori prezinta risc semnificativ

• Adenomul, spre deosebire de HFN, este o tumora rara (0.004%), dar cu morbiditate importanta prin sangerare, rupere sau transformare maligna, ceea ce duce frecvent la rezectie chirurgicala.

O leziune focala la un pacient cu ciroza nu trebuie niciodata privita ca benigna si trebuie considerata

maligna pana la proba contrarie !!!

Page 4: 30.Tumori Hepatice Primitive

CLASIFICARE TUMORI HEPATICE BENIGNE

1. Tumori de natura epiteliala

2. Tumori mezenchimatoase

3. Tumori cu tesuturi multiple

4. Alte tumori

Page 5: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Tumori de natura epiteliala

2. Tumori mezenchimatoase

3. Tumori cu tesuturi multiple

4. Alte tumori

a. Origine hepatocelulară• noduli de regenerare• noduli hiperplazici adenomatoşi• hiperplazie nodulară focală• adenom hepatic

b. Origine în epiteliul biliar• hamartom duct biliar/ adenom• chistadenom biliar• adenom papilar

Page 6: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Tumori de natura epiteliala

2. Tumori mezenchimatoase

3. Tumori cu tesuturi multiple

4. Alte tumori

a. Origine în ţesutul lipomatos• lipom hepatic• mielolipom hepatic• angiomiolipom hepaticb. Origine în ţesutul muscular• leiomiomc. Origine în structurile vasculare• hemangioendoteliom infantil• hemangiom• pelioză hepaticăd. Tumori mezoteliale• mezoteliom benign

Page 7: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Tumori de natura epiteliala

2. Tumori mezenchimatoase

3. Tumori cu tesuturi multiple

4. Alte tumori

• hamartom mezenchimal• teratom benign

Page 8: 30.Tumori Hepatice Primitive

A. Tumori benigne de natura chistica

Page 9: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Chistul hepatic• Esential• Dobandit (posttraumatic / postinflamator / parazitar• Congenital

2. Alte mase chistice hepatice: • Boala polichistică hepatică;• Hamartoamele mezenchimale;• Chistadenomul; • Boala Caroli (a se vedea la patologia cailor biliare);

Page 10: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Chistul hepatic simplu (esential)Derivat din endoteliul cailor biliare • Cea mai frecventa leziune benigna• Incidenţă: 2-7%; creşte cu vîrsta; F>B• De obicei apar spre suprafata, mai rar in profunzime

2. Chistul hepatic congenital si cel dobandit

• deseori solitar• ocazional multiple <10• nu comunica cu caile biliare• daca > 10 – bola fibropolichistica• leziuni chist-like dobandite:

– traumatisme – serom/biliom– infectie – abces piogenic sau parazitic– neoplazice – primar sau secundar

1. CHISTUL HEPATIC

Page 11: 30.Tumori Hepatice Primitive

Aspecte imagistice - CTCT nativ (fara contrast):• chist simplu hepatic

– margini bine definite– pereti fini– densitate apoasa (-10+10)– fara septuri (rar pana la 2 septuri)– fara calcificari de perete– fara neregularitati de perete

• hemoragia in chist poate sa nu fie diferentiata de o tumora

– nodularitate murala– cu sau fara calcificari si nivel fluid

• ocazional – nivel fluid

CT cu contrast:• chistul simplu

– necomplicat – neiodofil– complicat (infectat) - neidofil

• b polichistica – la fel

Page 12: 30.Tumori Hepatice Primitive

Boala polichistica hepatica

- Chisturi cu aspecte diferite unele cu continut hemoragic, altele cu pereti calcificati.

- Chist la nivelul pancreasului

Page 13: 30.Tumori Hepatice Primitive

Aspecte imagistice - IRM

• IRM este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut modificat

semnal omogen, în izosemnal T1 şi T2 cu LCR

• chistul simplu sau boala polichistica autozomal dominanata

– T1 – hipointens– T2 – hiperintens– MRCP: nu comunica cu caile biliare

• chistul complicat (hemoragic):– T1 si T2 – semnale variate datorita

produsilor de sange amestecati– Cu sau fara nivel fluid

Axial T1-Chiste simple in hiposemnal-Chist hemoragic in hipersemnal

Axial T2-STIR-Chistele simple apar in hipersemnal-Chistul hemoragic ramane in hipersemnal

Page 14: 30.Tumori Hepatice Primitive

Aspecte imagistice - ecografie

Cele simple: • masa anecogena (transsonica)• prezinta intarire posterioara• margini fine• perete nedetectabil sau foarte

subtire• fara septuri sau foarte fine• fara nodularitati de perete• fara calcificari de perete

Chistele complicate• septuri• depuneri in interior• perete ingrosat• cu sau fara calcificari

Chist simplu

Chist complicat

Page 15: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic diferential:

• metastaze chistice sau necrotice– chistadenocarcinom ovarian / sarcom metastatic– nodularitate murala– septuri groase– perete iodofil

Page 16: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic diferential:

Chistadenom / chistadenocarcinom biliar– de obicei mare

– omogen, hipodens, fluid

• cu septuri de obicei

• calcificari murale sau septale

• nu se poate diferentia de chistul

simplu

– uni / multilocular

– dupa contrast se incarca

• capsula, nodularitatea peretelui,

septurile

Chistadenom biliar. Postcontrast septurile se incarca cu contrast

Page 17: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic diferential:

• hemangiom tipic– margini bine definite– nativ – izodens– contrast

• incarcare precoce – periferica si nodulara

• incarcare tardiva – se incarca centripet, izodens cu vasele

– Ecografic – de obicei hiperecogen

Page 18: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic diferential:

• abces piogen

– masa chistica complexa– densitate heterogena– septuri multiple – fine sau groase– nodularitati murale / perete gros– poate avea nivel lichid / sediment– perete iodofil – iodofilie absenta sau heterogena

Page 19: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic diferential:

• chist hidatic

– leziune mare, cu vezicule fiice

– cu / fara calcificari de perete si

dilatatii de cai biliare

Page 20: 30.Tumori Hepatice Primitive

2. ALTE TUMORI CHISTICE HEPATICE

Page 21: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Hamartomul mezenchimal

tumoră voluminoasă, chistică, rară; mai frecventă la copilul mic de sex

masculin.

• ECOGRAFIE: arii multiple chistice pe un fundal ecogen.

• CT: aspect variabil funcţie de cantitatea de ţesut stromal şi chistic,

priză de contrast la nivelul structurilor tisulare.

• IRM: semnal variabil funcţie de conţinutul proteic al chisturilor şi

zonele de fibroză;

• ANGIOGRAFIE: tumoră hipovasculară

Page 22: 30.Tumori Hepatice Primitive

2. Chistadenomul biliar Tumoră rară, chistică, multiloculară cu punct de plecare în CBIH.

Incidenţă maximă: decada a 5-a.

• ECOGRAFIE: masă hipoecogenă cu septuri ecogene în interior, delimitată de un perete ecogen (mimează CHH).

• CT leziune circumscrisa cu pereţi groşi, cu conţinut fluid sau parafluid ce conţine in interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodofilie prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor.

• IRM: aspectul componentelor chistice variază funcţie de cantitatea de proteine conţinută.

• ANGIOGRAFIE: masă avasculară, deplasarea structurilor vasculare din vecinătate.

COMPLICAŢII: riscul degenerării maligne în chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau retroperitoneal.

Page 23: 30.Tumori Hepatice Primitive

B. Tumori benigne cu componenta solida dominanta

Page 24: 30.Tumori Hepatice Primitive

B. Tumori benigne cu componenta solida dominanta

• hemangiomul

• hiperplazia nodulară focală (HNF)

• adenomul hepatocelular (adenomul hepatic,

adenomul cu celule hepatice)

• hemangioendoteliomul infantil

• hiperplazia nodulară regenerativă

Page 25: 30.Tumori Hepatice Primitive

HEMANGIOMUL

• Cea mai frecventă tumoră benignă hepatică solida (78%).

• Alcatuit din multiple canale vasculare cu un singur rand de celule epiteliale sustinute de o stroma fibroasa fina

• Incidenţă: 1 – 4 %; B / F - 1:5.• A doua frecventa dupa metastaze• De obicei solitar, crestere lenta• Multiple in 50% din cazuri• Calcificarile sunt rare (<10%)

Cel mai bun semn diagnostic (“best clue”): iodofilie periferica Cel mai bun semn diagnostic (“best clue”): iodofilie periferica nodulara in faza arteriala, cu evolutie centripeta spre izodensnodulara in faza arteriala, cu evolutie centripeta spre izodens

Page 26: 30.Tumori Hepatice Primitive

Aspecte imagistice - CT

CT nativ:• Omogena in hemangioamele mici,

• Heterogenă in hemangioamele mari

• Cele mici / obisnuite 1-2 cm 10 cm : bine circumscrise, sferic/ovale

• Izodense / hipodense omogene (densitate apropiata de cea a sângelui circulant) – cele mici

• Structura heterogena la cele mari

Page 27: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT cu contrast:• cele mici (capilare) <2 cm - umplere rapidă completă

– faza arteriala si venoasa – incarcare omogena (flash filling)

• cele tipice (2-10 cm)

– arterial: incarcare periferica, posibil nodulara (in bulgari), discontinua, precoce

– venos: incarcare centripeta (de la periferie spre centru), pana la izodens

– tardiv: persista incarcarea (apare hiperdensa – retine substanta de contrast)

• cele gigante > 10 cm:

– Arterial: incarcare periferica, posibil nodulara, discontinua, precoce

– Venos + tardiv: incarcare centripeta incompleta (cicatricea / fibroza din centru nu se incarca)

Page 28: 30.Tumori Hepatice Primitive
Page 29: 30.Tumori Hepatice Primitive

Aspecte imagistice - IRM

Acurateţe diagnostică (95%); T1:• Hemangioamele mici si cele tipice:

– izointense cu sangele sau hipointense

• Hemangioamele gigante– mase hipointense– centrul incarcare scazuta (cicatrice sau tesut fibros)

T2:• Hemangioamele mici si cele tipice

– hiperintense

• Hemangioamele gigante– Mase hiperintense– Centru hiperintens (cicatricea / tesut fibros)– Septuri interne hipointense

T1 cu contrast:- Similar cu incarcarea la CT

Page 30: 30.Tumori Hepatice Primitive

T1 cu contrast (gadolinium) – incarcare periferica nodulara, centripeta, similara incarcarii la CT

T1 cu supresie de grasime apare in hiposemnal

T2 cu supresie de grasime apare in hipersemnal

Page 31: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie:

Hemangioamele mici:• bine definite , hiperecogeneHemangioamele tipice (2-10 cm)• mase omogene hiperecogene (multiple

interfete ecogene)

Hemangioamele gigante• mase lobulate heterogene cu margine ecogenaHemangioamele atipice• bine delimitate• mase izo / hipo cu inel (halou) ecogen• Pot avea intarire acustica posterioaraDoppler:• vasele de alimentare in periferie• fara semnal de flux in centruPower Doppler:• poate detecta flux in interiorul hemangiomului• pattern de curgere nespecific• pattern similar se poate gasi si in: carcinomul

hepatocelular si in metastaze

Page 32: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie cu contrast – incarcarea hemangiomului similara CT

Page 33: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie:

• gold standardul in deceniile trecute• opacifiere densa a leziunii• imagine de “tampon de vata” – contrastul “balteste” in interiorul

hemangiomului• vase normale de alimentare• fara neovascularizatie• fara sunturi arteriovenoase• in mod tipic retin contrast si dupa faza venoasa

Page 34: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential:

• colangiocarcinom periferic (intrahepatic)– incarcare intarziata persistenta (faza de incarcare poate mima hemagiomul)

– deseori heterogene, nu izodense cu parenchimul

– invadeaza / obstrueaza vase / cai biliare

• metastaze hipervasculare– de obicei multiple

– hiperdense in faza arteriala intarziata,

dar mai putin decat densitatea vaselor mari

– hipo / izodense

• pe nativ

• in faza portala

– Mai ales metastazele chimiotratate pot mima hemangiomul

Page 35: 30.Tumori Hepatice Primitive

B. Tumori benigne cu componenta solida dominanta

• hemangiomul

• hiperplazia nodulară focală (HNF)

• adenomul hepatocelular (adenomul hepatic,

adenomul cu celule hepatice)

• hemangioendoteliomul infantil

• hiperplazia nodulară regenerativă

Page 36: 30.Tumori Hepatice Primitive

HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)

• Tumora benigna prin raspuns hiperplastic la o anomalie vasculara localizata

• Incidenţă: – 8% din tumorile primare (adult); – a doua cauză de tumoră benignă solidă hepatică

• Cicatrice centrală stelată (20-30%); • Tumoră HIPER vascularizată; • Hemoragia intratumorală rară; • Calcificările intratumorale foarte rare.• Anticonceptionalele nu produc FHN, insa pot

determina cresterea tumorii

Cele mai bun element diagnostic:masa cu incarcare puternica si omogena in faza arteriala, cu incarcare intarziata a cicatricii centrale

Page 37: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT

CT nativ:• Izo / hipo dens cu parenchimul hepatic• Cicatricea centrala hipodensa

CT cu contrast:• Faza arteriala

– hiperdensitate tranzitorie intensa (hiperacaptanta)

• Faza portala – hipo / izo dens (“se spala in faza

portala”)• Tardiv:

– izodensa– cicatricea hiperdensa (hipercaptanta

tardiv)portal

Page 38: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRMT1• masa tumorala– izointensa pana la usor hipointensa• cicatricea – hipointensa

T2• masa – usor hiperintensa pana la izointensa• cicatricea – hiperintensa

T1 cu contrast:- Similar cu incarcarea la CT

Contrast specific hepatocitar:• T2 cu SPIO:• Gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA)

Cicatricea se incarca cu contrast si persista tardiv !!!

Page 39: 30.Tumori Hepatice Primitive

T1 – leziunea apare hipointensa cu cicatricea si mai hipointensa

T2 – leziunea apare usor hiperintensa cu cicatrice clar hiperintensa

Dupa injectare de contrast – leziunea capteaza si apare hiperintensa, cicatricea ramane hipointensa

In faza portala tendinata la omogenizare cu parenchimul

In faza faza tardiva – cicatricea se incarca cu contrast

Page 40: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

Leziune bine delimitata

• Masa tumorala – majoritatea sunt omogene si izoecogene cu ficatul. Ocazional pot fi hipo sau hiper ecoge

• Cicatricea – apare hipoecogena / hiperecogena

• vene de drenaj mari sau deplasari ale vaselor

DOPPLER COLOR:

• structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre periferie conectate cu o arteră nutritivă dispusă central

• vene mari de drenaj la marginea tumorii

• viteze mari la doppler datorita debitului crescut sau shunturilor arteriovenoase

Aspect PowerDoppler – cu aspect tipic al vaselor de spita de roata

Leziune hipoecogena, cu cicatricea centrala hiperecogena

Page 41: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

Tumora hipervasculară (90%) cu o arteră nutritivă largă dispusă central

Faza arteriala:• tumora – hipervasculara• cicatricea – hipocaptanta• artera centrala larga, cu flux centrifug• aspect de spitze de roata (“spoke wheel”)

Faza venoasa:• vene mari de drenaj

Faza capilara:• fara zone avasculare• incarcare intensa si neomogena

Page 42: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential• Adenom hepatic

– tumora mare

– hemoragie in 50% = simptomatica

– cicatrice rar

– de obicei heterogena datorita hemoragiei / necrozei / grasimii

• Hemangiom cavernos– doar cele mici cu incarcare rapida (flash) pot mima HFN– nativ – izodens cu vasele mari– contrast – incarcare periferica,

• Carcinom Fibrolamelar– masa heterogena mare >12 cm

– invazie vasculara, biliara, limfatica

– metastazeaza

– cicatricea fibroasa

• mare si centrala sau excentrica cu benzi fibroase si calcificari

• HCC– Masa heterogena pe ficat cirotic

– Necroza si hemoragie

– Invazie vasculara si limfatica

• Metastaza hipervasculara– Mase multiple

Page 43: 30.Tumori Hepatice Primitive

B. Tumori benigne cu componenta solida dominanta

• hemangiomul

• hiperplazia nodulară focală (HNF)

• adenomul hepatocelular (adenomul hepatic,

adenomul cu celule hepatice)

• hemangioendoteliomul infantil

• hiperplazia nodulară regenerativă

Page 44: 30.Tumori Hepatice Primitive

ADENOMUL HEPATOCELULAR

• Cea mai frecventă tumora la femeile tinere ce utilizează tratament

anticoncepţional.

• Tumora benigna formata din hepatocitele asezate in cordoane

• 98% apare la femei

• La barbati doar in cazul consumului de steroizi sau boli cu stocare

de glicogen

• ½ din prevalenţa HNF; risc de degenerare malignă

• Tumori unice, voluminoase până la 30 cm; structură heterogenă

(necroză, hemoragie).

Cel mai bun semn diagnostic: masa heterogena, hipervasculara, cu hemoragie la femei tinere !!!

Page 45: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT

CT nativ:

• masa sferica, bine definita

• hipodensa (lipide) sau izodensa

• hemoragia:

– intratumorala

– parenchimala

– subcapsulara

• se pot vedea calcificari sau grasime

Page 46: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT

CT cu contrast• faza arteriala

– incarcare hiperdensa, heterogena• faza portala

– mai putin heterogena– hipo, izo, hiper densa

• faza tardiva (10 min)– hipodensa, omogena– incarcarea cu iod nu persista

(datorita sunturilor a-v)– pseudocapsula – hiperdensa fata

de parenchimul hepatic

adenoamele mari sunt mult mai heterogene decat cele mici

Page 47: 30.Tumori Hepatice Primitive

Nativ: leziunea apare heterogena, cu o zona hiperdensa in interior (hemoragie) si o calcificare perifericaPe fazele postcontrast – incarcare neomogena, evidenta mai ales pe fazele portala si tardiva

Page 48: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM

T1:

• masa – intensitate heterogena a semnalului

– intensitate crescuta a semnalului - grasime / hemoragie recenta

– semnal scazut (necroza / calcificari / hemoragie veche)

• halou (pseudocapsula fibroasa) HIPO

T2:

• masa: semnal heterogen

– semnal crescut – hemorgaie veche / necroza

– semnal scazut – grasime, hemoragie recenta

• halou (pseudocapsula)

– HIPOintens

T1 cu contrast:• gadoliunium faza arteriala

incarcare heterogena a masei faza tadiva

pseudocapsula – hiperintensa fata de ficat si adenom

• SPIOadenomul nu se incarca

semnalul difera in functie de continutul in celule Kupfer

• Gb-BOPTAagent hepatocelular specificAdenomul nu incarca contrast prea mult

hipointens chiar si pe imaginile tardive

Page 49: 30.Tumori Hepatice Primitive

T1 – “out of phase”: scadere importanta de semnal datorita prezentei de grasime

T2 – hipersemnal

T1 – “in phase”: nodul hiperintens omogen

Page 50: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

• masa solida cu ecogenitate diferita, bine delimitata

• masa complexa heterogena cu zone hiper / hipo cu zone transonice

– datorita grasimii, necrozelor si calcificarilor

• Doppler:

– tumora hipervasculara

– artere si vene periferice largi

– vene intratumorale prezente ((NU apar si in FHN (diagnostic diferential)

Page 51: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

• masa hipervasculara cu flux centripet

• artera hepatica ce hraneste tumora apare de calibru mai mare

• zone hipo / avasculare = necroza, hemoragie

Page 52: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential• HCC

– Poate avea un aspect identic

– Histologic – greu de diferentiat HCC bine diferentiat de adenom

– Invazia de orice fel (biliara, vasculara, limfatica) si metastazarea dovedesc malignitatea ei

• Hepatocarcinomul fibrolamelar– masa mare, lobulata

– septuri si cicatrice

– invazie vasculara, biliara, limfatica

– heterogena in toate modalitatile

• Hiperpalzia Nodulara Focala– fara degenerare maligna sau hemoragie

– faza arteriala – masa cu incarcare omogena

• cicatricea e hipodensa, hipocaptanta

– faza intarziata – cicatricea – hiperdensa, hipercaptanta

– cele mici < 3 cm, fara cicatrice – nu se pot diferentia de adenom

• Metastaze Hipervasculare– de obicei multiple

– faza arteriala: incarcare heterogena

– faza portala si tardiva: izo / hipodensa

Page 53: 30.Tumori Hepatice Primitive

B. Tumori benigne cu componenta solida dominanta

• hemangiomul

• hiperplazia nodulară focală (HNF)

• adenomul hepatocelular (adenomul hepatic,

adenomul cu celule hepatice)

• hemangioendoteliomul infantil

• hiperplazia nodulară regenerativă

Page 54: 30.Tumori Hepatice Primitive

HEMANGIOENDOTELIOMUL INFANTIL

Este o tumora rara, de natura vasculara, care corespunde la 85% din tumorile hepatice descoperite inainte de 6 luni. F:B = 2:1

Tumora creste rapid, cu hepatomegalie +/- masa palpabila. Daca copilul supravietuieste, tumora regreseaza gradula in dimensiuni in cateva luni.

Poate provoca insuficienta cardiaca congestiva, datorita sunturilor arterio-venoase importante din interior

Este considerata benigna, dar rareori poate de metastaze la distanta

Este bine delimitata, desi nu are capsula. Zonele centrale ale leziunilor mari pot prezenta infarct, hemoragie sau calcificari

CT: masa mare, hipodensa, cu calcificari in 15% din cazuri. Postcontrast se incarca similar hemangiomului.

Masa mara cu componenta

mixta solida si chistica

Semn important: diametrul aortic supraceliac este mult mai mare decat diametrul infraceliac.

Page 55: 30.Tumori Hepatice Primitive

HIPERPLAZIA NODULARA REGENERATIVA

• Considerata mai degraba o reactie tisulara secundara

modificarilor circulatiei hepatice decat o tumora • Apare mai frecvent la pacientii invarsta, cu boli reumatologice

si hematologice. • Noduli mici, 1-10mm, distribuiti in tot parenchimul hepatic, de

obicei in regiunile periportale, fara a asocia septuri fibroase. • Mai multi noduli mici pot aparea confluenti, cu aspect de

macronduli. • Margini prost delimitate • Poate produce compresie pe vasele portale mici si

suprahepatice si duce la hipertensiune portala. • Nu se transforma malign• Dificil de diferentiat histologic de adenom

Page 56: 30.Tumori Hepatice Primitive

C. TUMORI HEPATICE BENIGNE cu conţinut lipomatos

Page 57: 30.Tumori Hepatice Primitive

C. TUMORI HEPATICE BENIGNE cu conţinut lipomatos

• LIPOMUL• ANGIOMIOLIPOMUL (AML).

Page 58: 30.Tumori Hepatice Primitive

ANGIOMIOLIPOMUL (AML)

• Tumora rara, de tip hamartom benign, cu origine mezenchimala,

continand vase, muschi neted si grasime in proportii variate

• Se asociaza uneori cu scleroza tuberoasa

• Locatie:

– rinichi pe primul loc

– ficat pe locul 2, mai ales lobul drept

Cel mai bun semn diagnostic: masa grasoasa bine circumscrisa (important de decelat grasimea)

Page 59: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT

CT nativ:

• masa bine delimitata cu structura

heterogenena si incluziuni grase

• predominat densitate scazuta

CT contrast:

• faza arteriala: incarcare importanta

• faza portala: hipodensa

• angio CT: vas central

• pe fazele incipiente incarcarea e mare

si are si durata mai mare

Page 60: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM• AML sunt în hipersemnal T1 şi T2. IRM cu supresie de grăsime sau secvenţele in

phase/ out of phase evidenţiază ştergerea semnalului în AMLT1 • hipo sau hiper intensa• componenta grasoasa e responsabila pentru aspectul de focare hiperintense • utile secventele cu supresie de grasime

T2:• semnal de intensitate inalta pt componenta grasoasa• hiperintensitate heterogena

T1 cu contrast:• componenta tisulara din interior se incarca

Page 61: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

• masa heterogena sau

omogena hiperecogena

• daca predomina elementele

vasculare sau musculare,

leziunea poate fi hipoecogena

Page 62: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential:

• HCC– Grasimea in tumora – localizata sau imprastiata

– Grasimea e o componenta minora • Steatoza focala

– de obicei prost delimitata, necircumscrisa

– vase normale care strabat leziunea

• Adenom hepatic– bine delimitata “ca si cum” ar avea capsula

– masa iodofila heterogena, hipodensa spontan

– arii de hemoragie si infarct

• Lipom– nu se incarca

• Metastaza (teratom, liposarcom)– teratom grasime +/- fluid, calcificari

– majoritatea liposarcoamelor sunt mari, cu structuri vasculare

Page 63: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

Page 64: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

A. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea in hepatocit

1. carcinomul hepatocelular (hcc) – “hepatom”

2. carcinomul fibrolamelar

3. hepatoblastomul

B. TUMORI MALIGNE HEPATICE cu originea în căile biliare

1. colangiocarcinomul intrahepatic.

2. colangiocarcinomul (cc) centrohilar (tumora klatskin).

3. chistadenocarcinomul

C. ALTE TUMORI HEPATICE

1. limfomul hepatic

2. angiosarcomul sau sarcomul cel kupffer

3. hemangioendoteliomul epitelioid (HEE):

Page 65: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

A. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea in hepatocit

1. carcinomul hepatocelular (HCC) – “hepatom”

2. carcinomul fibrolamelar

3. hepatoblastomul

Page 66: 30.Tumori Hepatice Primitive

1. Carcinomul hepatocelular (HCC) – “hepatom”• Cea mai frecventă tumoră hepatică maligna primară (80-90%)

• A 3-a cauza de mortalitate prin cancerA 3-a cauza de mortalitate prin cancer (1 mil. de oameni pe an mor de HCC)

• 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic

• Factori de risc: – ciroza (alcoolică);

– hepatita cronică;

– carcinogeni (hormoni, aflatoxină, Thorotrast – substanta de contrast cancerigena).

• Masă solidă unică/ multiplă/ formă difuză.

• Marime:– mici<3 cm

– mari > 5cm

– difuz (mimeaza ciroza) < 1 cm cativa cm

• 24% incapsulat / calcificări (10-20%) / invazie vasculară (48%)

• Metastaze: pulmonare / suprarenale / osoase / ganglioni.

• Alfa fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.

Cel mai bun semn: masa mare heterogena, hipervasculara cu invazie de vena porta

Page 67: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT nativ

• HCC solitar: masa mare, hipodensa +/-– necroza

– grasime

– calcificari

• HCC multifocal: multiple leziuni hipodense, rar cu centrul necrozat

• Masa dominanta cu noduli sateliti care au iodofilie mai scazuta

• HCC incapsulat: bine delimitat, rotund, hipodens

Page 68: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT cu contrast:

• faza arteriala

– incarcare heterogena, precoce

• faza venoasa

– incarcare scazuta, cu zone heterogene care pastreaza iodofilia (“spalare de contrast”)

• faza tardiva

– Hipodensa / heterogena fata de parenchim

• capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare tardivă

Page 69: 30.Tumori Hepatice Primitive

Nativ: masa incapsulata, cu necroza centrala, hipodensa

Faza arteriala: incarcare heterogena, centrul necrotic nu se incarca.

Portala: leziunea devine hipodensa, se vizualizeaza mai bine capsula

HCC PE FICAT NON-CIROTIC

Page 70: 30.Tumori Hepatice Primitive

HCC cu structura heterogena tip mozaic, cu septuri intratumorale si arii de necroza

Page 71: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM

• caracterizarea superioară a structurii intratumorale; • T1 - Hiposemnal / hipersemnal• T2 - hipersemnal • capsula hiposemnal T1 şi hipo / hipersemnal T2; • comportare similară post contrast paramagnetic cu ex CT. • SPIO ameliorează detecţia nodulilor de mici dimensiuni• Intensitate variabila in functie de continutul grasos, fibroza, necroza

Page 72: 30.Tumori Hepatice Primitive

HCC pe ficat non-cirotic

T2 - masa tumorala usor hiperintensa

T1 cu contrast – faza arteriala – incarcare intensa a tumorii, mai putin in centru unde exista necroza

T1 cu contrast – faza portala – hipontensa, cu incarcarea capsulei

Page 73: 30.Tumori Hepatice Primitive

HCC mic inainte si dupa administrarea de contrast specific hepatocitar

T1 – hipointens

T2 – hiperintens

T2- cu contrast accentuarea intensitatii

Page 74: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

Nodul hipodens de 2 cm

• Echogenitate MIXTA datorita hipervascularitatii si necrozei

• Hipoecogena datorita partii solide a tumorii

• Hiperecogena datorita transformarii grasoase

• HCC mici hiperecogene pot simula un hemangiom

• Capsula in HCC incapsulate - banda fina hipoecogena

Color Doppler:

• arata hipervascularitate si sunturi

• cele mici: - nu se pot distinge de hemangioame sau metastaze

Doppler cuplat cu injectarea de agenţi de contrast specifici (Levovist): evidenţierea vaselor de neoformaţie; analiza trombului tumoral.

Page 75: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

• tumori hipervasculare– importantata neovascularizatie si sunturi AV– artera hepatica mare si invazie vasculara

Page 76: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie selectiva cu chemoembolizare:

Hepatocarcinom localizat in lobul drept.

Dupa injectare de agent chemoterapeutic suspendat in lipidol, si obstructie arteriala cu Gelafoam, vascularizatia tumorii a fost complet abolita.

Page 77: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential

• Colangiocarcinomul– tumora periferica, ce da de obicei obstructie biliara– retractie capsulara – pierdere de volum– incarcare intarziata

• Hiperplazie regenerativa nodulara (ca in Budd Chiarri)– = noduli mari de regenerare– nodulii mici nu sunt detectatbili– nodulii mari sunt hipervascularizati omogen– de obicei 1-4 cm

• Meta hipervasculare– mimeaza noduli mici sau HCC multiplu– mai putin probabil sa invadeze VP

• FNH– Masa omogena hipervasculara cu cicatrice centrala– Pe nativ sau pe tardiv: aproape izodense / izointese

• Hemangioame hepatice mici– mase sferice bine delim, izodense – contrast: flash arterial, totusi sunt izodense cu sangele– Ecografic: nodul hiperecogen– Angio: aspect de “tampon de vata”

Page 78: 30.Tumori Hepatice Primitive

Variante terapeutice HCC

1. Rezectie hepatica (hepatectomie) – pe ficat viabil, fara bilirubina crescuta sau

hipertensiune portala marcata)

2. Transplant hepatic

- indicatie: un singur nodul de max 5 cm sau maxim 3 noduli de cel mult 3 cm

(criteriile Milano) – cu supravietuiere la 5 ani de 70%

3. Ablatie percutanata a tumorii (alcoolizare, radiofrecventa, microunde, laser,

crioablatie)

- utile doar in 40% din pacienti – care sunt descoperiti precoce

4. Chemoembolizare transarteriala – mai ales in scopuri paleative

- doar 20% beneficiaza (din cei cu boala avansata)- raman 40% care in prezent nu au optiuni terapeutice embolizare simpla a arterei hepatice cat mai selectiv posibil embolizare + injectare selectiva de chimioterpeutice sau microsfere radioactive

Iradierea sau chimioterapia sistemica nu dau rezultate decat in 10% din cazuri !!!Iradierea sau chimioterapia sistemica nu dau rezultate decat in 10% din cazuri !!!

Page 79: 30.Tumori Hepatice Primitive
Page 80: 30.Tumori Hepatice Primitive
Page 81: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

A. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea in hepatocit

1. carcinomul hepatocelular (HCC) – “hepatom”

2. carcinomul fibrolamelar

3. hepatoblastomul

Page 82: 30.Tumori Hepatice Primitive

2. Carcinomul Fibrolamelar (FLC)

• tineri (vârsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn;

fetoproteina are valori normale

• masă lobulată,încapsulată.

• in mai putin de 5% se grefeaza pe ficat cirotic

• cicatrice centrală (45-60%).

• calcificări (nodulare, stelate, punctate) (35-55%).

• retracţie capsulară (10%).

• invazia vasculară rară (sub 5%).

• Metastaze – ganglionare (50-70%); – pulmonare, – peritoneale

• prognostic mai bun ca HCC, dar poate invada si metastaza

Cel mai bun semn diagnostic: masa mare lobulata, cu incarcare heterogena, centru hipointens (cicatrice), septuri radiare

Page 83: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT nativ

• masa cu contur bine delimitat

– heterogena

– hipocaptanta

• cicatrice centrala si septuri –

marcat hipodense

• necroza si calcificarile sunt

frecvente

• hemoragia e rara

Page 84: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT cu contrast

• faza arteriala– heterogena– hipercaptanta

• faza portala– izo / hipocaptanta

• faza intarziata– izodensa– cicatricea / septurile / capsula

– hipercaptante

• caractere maligne:– invazie biliara sau vasculara– meta nodulare 2/3 din cazuri– meta pulmonare

Incarcare in faza arteriala, heterogena, cu cicatrice centrala hipocaptanta si calcificari intratumorale. Tumora devine izocaptanta in faza portala. Se pot observa septuri radiare de la centru spre periferie

Page 85: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM

T1:• masa tumorala – omogena si usor

hipointensa• cicatrice si septuri: hipointenseT2:• masa – heterogena si hiperintensa• cicatricea si septurile –

hipointenseT1 – contrast:• faza arteriala si portala:

– masa - incarcare intensa heterogena

– cicatricea nu se incarca• faza tardiva

– masa – apare cu incarcare mai omogena

– cicatricea si septurile – incarcare partiala tardiva

T2 – usor hiperintensa cu cicatrice centrala accentuat hiperintensa si septuri

T1 – cu contrast – incarcare intensa a tumorii in faza arteriala si mai putin a cicatricii

T1 – cu contrast – faza tardiva: tumora devine izointensa si cicatricea

hiperintensa

Page 86: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

• ecogenitate mixtă

• masa mare, unica, bine definita, lobulata

• ecogenitate diversa

• cicatricea centrala este HIPERECOGENA

Page 87: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

• masa hipervasculara (neovascularizatie)

• arterele care o hranesc sunt mari

• captare importanta in timp precoce

• Fara sunturi arterio-portale sau arterio-venoase

• Septurile - zone serpiginoase hipovasculare

• Cicatricea centrala avasculara

• Noduli sateliti – pot fi vazuti in faza capilara

Page 88: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential: • FNH– Incarcare omogena in faza arteriala– Fara capsula– Fara calcificari– Microscopic: hepatocite normale, ducte biliare dezorganizate

• HCC– De obicei se observa ciroza– Invazie vasculara, biliara sau limfatica– Hemoragie, necroza, calcificari, grasime intratumorala – mai frecvent– HCC in ficat non-cirotic mimeaza f. bine carcinomul fibrolamelar

• Hemangiom cavernos– hemangiomul gigant:

• masa hipodensa heterogena• cicatrice hipocaptanta• mai mare de 10 cm• faza arteriala: incarcare periferica nodulara sau globulara• faza venoasa sau intarziata: incarcare centripeta incompleta• cicatricea nu se incarca

– hemagiomul tipic• masa izodensa cu sangele bine delimitata, rotund-ovalara

• Colangiocarcinom intrahepatic– poate fi central (hilar) sau periferic– periferic: masa hipodensa solitara sau cu leziuni satelite– dilatatii de CBIH sa vad in ambele tipuri– fara cicatrice centrala dar cu fibroza extensiva– incarcare precoce a inelului periferic cu incarcare centrala progresiva si patata–

retractie capsulara cu pierdere de volum

Page 89: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic diferential (sinteza)

FLC HCC FNH

Sex m = f m > f f > m

Varsta medie 28 60 40

Lob stg in 65% drept in 54% stg > dr

Calcificari central in 95% periferic 1%

Suprafata lobulata lobulata lobulata

Capsula 35% 51% pseudo

Noduli limfatici 65% 21% 0

Grasime 0 10% 10%

Page 90: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

A. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea in hepatocit

1. carcinomul hepatocelular (HCC) – “hepatom”

2. carcinomul fibrolamelar

3. hepatoblastomul

Page 91: 30.Tumori Hepatice Primitive

3. Hepatoblastomul

• cea mai frecventă tumoare malignă simptomatica la

copilul sub 5 ani.

• Are un varf de incidenta la 3 ani.

• Origine embrionara

• unică cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocală

(20%); calcificări (12-30%), lobulata, bine delimitata

• se asociaza cu nivele crescute de alfa-fetoproteina

Important de diferentiat de hemangiondoteliomul care apare acelasi grup de varsta

Page 92: 30.Tumori Hepatice Primitive

CTCT

• Hipodensă, relativ omogena cu sau fara calcificari, cu periferia si

eventualele septuri iodofile.• Pe timpi tardivi posibila incarcare mai mare

Page 93: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM

• aspect heterogen T1 şi T2; benzi de fibroză în hiposemnal T2.

• T1 – izo / hipointensa• T2 – intensitate intermediara cu septuri

hipointense• T1 contrast: capteaza heterogen, cu

exceptia zonelor fibrotice sau a necrozei• In faza portala devine izointensa si apoi

hipo. • Fazele tardive – izo sau hipo, heterogena

T1 – masa in hiposemnal

T2 – hipersemnal

Page 94: 30.Tumori Hepatice Primitive

Masa solitara, heterogena, predominant hiperecogena, cu mici zone hipoecogene in

interior

Ecografie

• masă heterogenă HIPERecogenă. (DD cu hemangioendoteliomul care apare hipoecogen)

• + / - calcificari, uneori se poate vedea contur lobulat.

• Ocazional poate contine regiuni chistice datorita necrozei sau hemoragiei

Page 95: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

B. TUMORI MALIGNE HEPATICE cu originea în căile biliare

• colangiocarcinomul intrahepatic.

• colangiocarcinomul (cc) centrohilar (tumora klatskin).

• chistadenocarcinomul

Page 96: 30.Tumori Hepatice Primitive

Colangiocarcinomul intrahepatic

• Originea în epiteliul CBIH mici;

• Vârsta: 50-60 ani; B>F.

• Extensie de-a lungul CB, în parenchimul hepatic;

• Se asociaza cu nivele crescute de CA 19-9

Periferica

• Locatie: din ductele biliare de la ordinul 2 spre periferie

• Mase de obicei mari 5-15 cm, lobulate, bine delimitate

• Multicentrica, mai ales in jurul tumorii principale

Centrala

• Periductal - creste de-a lungul ductelor biliare si este spiculara, elongata, cu ramificatii

• Intraductal – papiloame mici ,sesile / polipoide ce cresc in interiorul ductelor

Cel mai bun semn diagnostic: masa hepatica HIPOVASCULARA infiltrativa hepatica cu retractie capsulara si incarcare tardiva si persistenta

Page 97: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT

• Masă omogenă rotundă,

• hipodensă cu margini neregulate;

• hipocaptantă;

• iodofilie mică, fugage, precoce, în periferie cu progresia

încărcării spre centrul tumorii, periferia spălându-se

(semnul spălării periferice).

• Încărcare omogenă tardivă (74%).

Masa heterogena, hipodensa cu margini lobulate si leziuni satelite. Incarcarea tumorala este neregulata, incompleta.In faza de echilbru incarcarea este concetrica, tumora apare usor hipercaptantaZone centrale de necroza

Page 98: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRMMasă heterogenă cu

• hiposemnal T2 central- fibroză,

• hipersemnal periferic (tumoră viabilă),

• hiposemnal T1,

• hiperfixantă post Gadolinium

T2 FSE – leziunea apare heterodensa, predominant hiperintensa, in functie de continutul fbros sau necrozat

T1 – leziune in hiposemnal, bine delimitata

Page 99: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie• Masă omogenă / heterogenă • Hiperecogenă (75%),• Izo / hipoecogena (14%); • Dilataţie de CBIH în periferia

tumorii. • Uneori masă chistică.

Masa tumorala in interiorul unei cai biliare dilatate

Semnul tevii de pusca: doua lumene transsonice, paralele (cale biliara si ram de vena porta

Page 100: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

• mase avasculare / hipo sau hipervasculare• vase intinse / inglobate (frecvent)• neovascularizatie in 50%• invazie venoasa RAR• Alte modalitati:

– ERCP

Page 101: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential

• Metastaze– metastazele de la cancer colorectal pot mima foarte bine

– de cautat boli de CBIH (EX – colangita sclerozanta)- pot orienta diagnosticul spre colangiocarcinom

• HCC– Hipervascularitate in faza arteriala

– Hipodens in timp portal

– Capsula fibroasa se incarca tardiv

– Leziuni satelite, invazie venoas, biliara, limfatica

• FLC (carcinom fibrolamelar)– Masa mare, lobulata, heterogena cu cicatrice centrala

– Incarcare tardiva si partiala a cicatricii si a septurilor

– Frecvent calcificare la nivelul cicatricii

– Frecvent adenopatie

Page 102: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

B. TUMORI MALIGNE HEPATICE cu originea în căile biliare

• colangiocarcinomul intrahepatic.

• colangiocarcinomul (cc) centrohilar (tumora klatskin).

• chistadenocarcinomul

Page 103: 30.Tumori Hepatice Primitive

Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin)

• Origine în porţiunea proximală a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept şi stâng.

• Incidenţa 70% din totalitatea colangiocarcinoamelor, • Vârsta: decadele 6-7. • Imagistica (eco, CT şi în special IRM- CPRM) au rolul de a

identifica şi stadializa tumora în vederea tratamentului.

• Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC:

– Tipul I: tumoră la nivelul ductului hepatic comun cu respectarea bifurcaţiei.

– Tipul II, tumora infiltrează ductul hepatic comun extinzându-se la nivelul bifurcaţiei.

– Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei cu extensie la nivelul hepaticului drept şi ramificaţiilor de ordinul doi ale acestuia.

– Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei, tumora extinzându-se la nivelul hepaticului stâng şi ramificaţiilor biliare stângi.

– Tipul IV: extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stâng şi a ramificaţiilor de ordinul doi.

Page 104: 30.Tumori Hepatice Primitive

a. CT faza portala – dilatatii de cai biliare si infilitrarea hilului de catre o tumora prost delimitata, iodofilie heterogena

b. T1 – masa apare hipointensa

c. T1 – dupa administrare de contrast – masa tumorala incarca puternic

d. Colangigrafie RM – confluentul biliar este complet obstruat (tipul IV Bismuth), cu invazia ramurilor biliare principale)

CT si IRM

Page 105: 30.Tumori Hepatice Primitive

Reconstructie 3D-MIP Reconstructie tip MIP dupa adiministrare de contrast (obstructie extrinseca a ramului drept de porta

Page 106: 30.Tumori Hepatice Primitive

Sectiune transversala – cai biliare dilatate in ambii lobi hepatici. Caile biliare stangi si drepte nu comunica datorita unei mase tumorale centrohilare, izoecogene

Eco

Page 107: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

B. TUMORI MALIGNE HEPATICE cu originea în căile biliare

• colangiocarcinomul intrahepatic.

• colangiocarcinomul (cc) centrohilar (tumora Klatskin).

• chistadenocarcinomul

Page 108: 30.Tumori Hepatice Primitive

CHISTADENOCARCINOMUL

• Tumoră malignă chistică multiloculară cu originea în CB (reprezinta o transformare a chistadenomului);

• Aspectul imagistic superpozabil peste chistadenom.• Se poate supraadăuga hemoragia intratumorală; există multiple neregularităţi

de tip nodular la nivelul pereţilor; calcificări grosiere.

• CHISTADENOCARCINOMUL:– tipic – tumora solitara, multiloculara, uneori uniloculara– bine incapsulata– de obicei femei de varsta a doua– poate repare dupa excizie

• CHISTADENOMUL– probabil congenitala, benigna – anomalie de arbore biliar- cai biliare

aberante– poate reapare dupa excizie– potential malign

• ambele leziuni: 5% din leziunile hepatice

Page 109: 30.Tumori Hepatice Primitive

CTCT nativ:

• masa mare, bine delimitata, homogena, hipodensa, fluida

• masa mare, bine delimitata, heterogena (chiste si zone hemoragice)

• chistadenocarcinomul – septuri si nodularitati

• chistadenomul – septuri fara nodularitati

• calcificari fine intramurale

• dilatatii CBIH dat compresiunii

CT contrast:

• cele multiloculare

– spatii chistice neiodofile, hipodense

– iodofilia septurilor, capsulei si nodulilor

– iodofilia excrescentelor papilare

– mai rar aspect de fagure (microchistic)

– +/- meta sau adeopatii

• cele uniloculare

– spatiu chistic unic

– iodifilia capsulei sau a excrescentelor papilare

– calcificari fine murale

Page 110: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRMT1:

• semnal cu intensitate variabila in functie de continutul chistelor

• semnal puternic – fluid mucos

• semnal slab – fluid seros

• calicificarile septale sau murale - hipointense

T2:

• semnal scazut: fluide mucoase

• semnal puternic: fluidele seroase

• septurile apar bine delimitate

• calcificarile septale sau murale – hipointense

T1 cu contrast: septurile si capsula se incarca

T1 – hipersemnal datorita continutului de mucina

T2 – hipersemnal variabil – leziunea apare multiloculara

Page 111: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

• Mase mari, transsonice, bine

definite, multiloculate,

• Septurile apar hiperecogene

• Noduli tumorali parietali

• Fluid modificat: imagine

transsonica cu ecouri interne

(chist + sangerare)

Page 112: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential:

• chist hidatic infectat sau hemoragic– masa complexa chistica heterogena

– septuri multiple groase sau subtiri

– pot avea nodularitati de perete si nivel fluid

– calcificari +/-

– nu se incarca cu iod

• abces hepatic piogen– abcesul simplu:

• masa bine delimtata, rotunda, hipodensa (0-45)

– frecvent asociat cu ascensionare de diafragm, atelectazie si pleurezie dreapta • meta chistice

– de obicei de la chistadenocarcinom ovarian / sarcom metastatic

– nodularitati murale

– resturi in interior

– poate avea perete gros si iodofilie de perete

Page 113: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

C. ALTE TUMORI HEPATICE

• limfomul hepatic • angiosarcomul sau sarcomul celule Kupffer • hemangioendoteliomul epitelioid (HEE):

Page 114: 30.Tumori Hepatice Primitive

Limfomul hepatic

• primar (rar): masă unică

• secundar: boală Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%).

• Forme:

– infiltrativ difuză;

– nodulară.

• Masa lobulata hipodensa cel mai frecvent localizata periportal

datorita bogatiei de tesut limfoid

– primar este rar

– secundar – la 50% din bolnavii cu BH, LMNH

– receptorii de transplant, SIDA – cei mai expusi

Page 115: 30.Tumori Hepatice Primitive

CT

Infiltratie difuza a parenchimului, cu incarcare heterogena cu contrast

CT nativ:• limfomul primar – izo / hipodens• limfomul secundar

– mase multiple, mari bine delimitate, omogene, lobulate, hipodense

– infiltratie difuza – nu se poate diferentia de normal / steatoza

CT contrast– masa omogena hipodensa– mai frecvent la pacienti

imunocompromisi

Page 116: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM

• T1– leziuni hipointense

• T2:– hiperintese

Ecografie

• leziuni multiple hipoecogene bine

delimitate

• forma difuza: nenumarate focare

hipoecogena infracetimetrice sau

posibil sa nu se poata diferentia cu

ficatul normal

Page 117: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

C. ALTE TUMORI HEPATICE

• limfomul hepatic • angiosarcomul sau sarcomul celule Kupffer • hemangioendoteliomul epitelioid (HEE):

Page 118: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiosarcomul sau sarcomul celule Kupffer

• Tumora maligna de de celula endoteliala, care poate forma structuri vasculare dezorganizate, poate creste de-a lungul vaselor formate, se poate aranaja in mod sinusoid sau in spatii mari cavernomatoase sau poate forma noduli si mase tumorale

• Afectează predominant sexul M, în decadele 6-7.

● Multinodulara (70%) / solitara / diseminata● Componenta chistica sau hemoragica● Asociere frecventa cu tumori splenice● Aspect heterogen datorita hemoragiei sau necrozei● Nu se incarca cu contrast specific hepatocitar

Eco: masă neomogenă cu zone anecogene (necroză/ hemoragie).CT şi IRM: masă heterogenă (zone hemoragice şi necrotice); încărcare hemangiom like.IRM – demonstreaza natura hemoragica, heterogena si hipervasculara

Page 119: 30.Tumori Hepatice Primitive

GET1+Gd TrueFISP

GET1 FSET2

Page 120: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

• tumora moderat hipervasculara• contrastul persista in faza venoasa• hranita de vase periferice largi cu flux centripet

Page 121: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic Diferential

• Hemangiomul– Incarcare centripeta, nodulara, care arata densitate similara cu aorta si pe nativ

– Hemangiomale sunt mai frecvent solitare sau daca sunt mai mult nu sunt asa de numeroase ca AGS

• Meta hepatice– Multiple, imprastiate aleator in tot ficatul

– Leziuni hipervasculare - hiperdense in faza arteriala tardiva , pot prezenta necroza interna fara incarcare uniforma, hiperdensa

• HCC– Mase heterogene hipervasculare

– Invazie vasculara si limfatica

– Necroza si hemoragie

• Adenomul hepatic– incarcare de tip “blush” omogena in faza arteriala si aproape izointensa in fazele tardive

– heterogenitate datorita hemoragiei, necrozei sau grasimii

• FNH– Incarcare arteriala precoce intensa, urmata de izodensitate pe faza portala

– Poate avea incarcare heterogena, dar nu izodensa cu vasele pe CT sau RM

Page 122: 30.Tumori Hepatice Primitive

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

C. ALTE TUMORI HEPATICE

• limfomul hepatic • angiosarcomul sau sarcomul celule Kupffer • hemangioendoteliomul epitelioid (HEE):

Page 123: 30.Tumori Hepatice Primitive

Hemangioendoteliomul Epitelioid (HEE):

• Tumoră mezenchimatoasă rară dezvoltata din elementele vasculare ale tesutului mezenchimal, mai frecventă la femei în decada a 5-a.

• Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:

– localizarea tumorii la periferia ficatului,

– calcificările intratumorale,

– modificările de contur hepatic (retracţie capsulară),

– invazia ramurilor portale şi a venelor hepatice,

– tendinţă la confluarea nodulilor într-o masă unică.

• Marime:

– de la leziuni mici unice, pana al mase mari, confluente

• Metastatica in 40% (splina, mezenter, noduli limfatici, plaman, os)

• Clinica:

– intre hemangiom cavernos si angiosarcomul malign

– variabila si imprevizibila

Page 124: 30.Tumori Hepatice Primitive

CTCTCT nativ:

Poate mai bun decat contrastul pentru detectie

• Forma nodulara:

– noduli multipli, care pot conflua – hipodensi datorita stromei mixoide

• Forma difuza sau extensiva – foarte rara

– De obicei in periferie, cu extensie la capsula

• Tipic – pare retractie capsulara – (datorita fibrozei si ischemiei )

• Ocazional – calcificari in tumora

• Poate avea leziuni metastatice sau ascita

CT cu contrast

• incarcare in tinta

– partea centrala nu se incarca (tesut mixoid si stroma hialinizata)

– inel intern care se incarca (inel hiperemic)

– inel extern care nu se incarca (inel avascular) Mase periferice confluente cu incarcare usoara a substantei de cotrast

Page 125: 30.Tumori Hepatice Primitive

IRM

T1

T2

T1:• hipointens central• inel periferic subtire hipointensT2:• hiperintens central• inel periferic subtire hipointensT1 cu contrast:• pattern in tinta:

– 3 straturi concentrice alternand intensitatea (similar cu CT cu contrast)

– central hipo– periferie:

• inel gros care incarca (intern)

• inel subtire care nu incarca (extern)

Page 126: 30.Tumori Hepatice Primitive

Ecografie

• noduli tumorali cu diverse aspecte:– predominant hipoecogen– ocazional – hiper sau izo– leziunile hiper sau izo pot avea inel hipo

Page 127: 30.Tumori Hepatice Primitive

Angiografie

• hipervascular, hipo sau avascular– in functie de gradul de scleroza si hialinizare.

• Invazia sau ocluzia venelor hepatice sau porte

Page 128: 30.Tumori Hepatice Primitive

Diagnostic DiferentialColangiocarcinomul periferic• masa heterogena cu retractie capsulara• leziuni satelite pot fi gasite• deseori invadeaza si obstrueaza vasele si canalele biliare• dilatatii de cai biliare intrahepatice

Neoplasm tratat (HCC sau metastaze)• retractie capsulara• incarcare heterogena• istoric de ablatie sau chimioterapie pentru ficat• pot fi vazuti noduli metastatici

– degenerari chistice sau necrotice / nodularitati de perete / septuri sau pereti care incarca

Fibroza focala confluenta• frecventa in ciroza avansata• CT nativ: zone hipodense• CT contrast: izocaptanta (cateodata usor hiper sau hipocaptanta)• MR: Hipointensa in T1, hiperintensa in T2• T1 contrast- izointensa sau incarca in timp tardiv• Scadere de volum asociata: - retractie capsulara / micsorarea lobului• Forma si locatia: de obicei forma triunghiulara radiar dinspre porta, afectand segmentele

anterioare si mediale

Hemangiomul (mai ales pe ficat cirotic)• retractie capsulara apare in leziunile mari cu cicatrice• scad in marime pe masura ce ciroza progreseaza• modificari de tip cirotic in restul ficatului

Page 129: 30.Tumori Hepatice Primitive

Criterii de diagnostic diferential al leziunilor hepatice predominant solide:

Criterii de diagnostic diferential al leziunilor hepatice predominant solide:

Page 130: 30.Tumori Hepatice Primitive

• Hiperplazie focala nodulara (HFN)• Carcinom fibrolamelar (FLC)• Hepatocarcinom (HCC)• Hemangiom gigant• Adenom hepatic

Diagnosticul diferential al unei mase tumorale cu cicatrice centrala

Page 131: 30.Tumori Hepatice Primitive

GRASIMEAGRASIMEA Steatoza localizata > HCC, adenom >> lipom, liposarcom, angiomiolipom

ZONE CHISTICEZONE CHISTICEMetastaze (carcinom mucoid de colon, carcinom ovarian, carcinoid > carcinom bronsic, melanom, sarcom) > HCC, adenom >> hamartoame mezenchimale, chistadenom/adenocarcinom biliar, angiosarcom, sarcom embrionar

CICATRICE CICATRICE CENTRALACENTRALA

HFN > hemangiom cavernos (tromboza centrala), carcinom fibroalamelar > adenom

ARII HIPERDENSE IN ARII HIPERDENSE IN FICAT STEATOZICFICAT STEATOZIC

Arii de parenchim non-steatozic (nu are efect de masa) > tumori solide B hemoragie

HEMORAGIEHEMORAGIETraumatism, adenom >> HFN, hemangiom, HCC > metastaze (carcinom colonic, carcinom renal, carcinom chorionic, melanom, carcinom tiroidian) >> angiosarcom, sarcom embrionar nediferentiat

ARII FOARTE ARII FOARTE HIPERDENSEHIPERDENSE

Lipiodol, Thorotrast, corpuri metalice straine (clipsuri chirurgicale)

CALCIFICARI CALCIFICARI Granulom (TBC, histoplasmoza), hematom vechi, abcess vechi, chist hidatic, HAE, bruceloza, coccidoidomicoza, toxoplasmoza, CMV, PCP, schistostomiaza

CALCIFICARI CALCIFICARI TUMORALETUMORALE

Metastaze (carcinom mucoid – colon, san, stomac) > osteosarcom > melanom, mezoteliom, carcinoid, leiomiosarcom > CCC, FLC, hepatoblastom B hemangiom, noduli regenerativi / displazici (capsula), HCC sclerozat

NODULI DISEMINATINODULI DISEMINATI Noduli regenerativi / displazici, metastaze, HCC, CCC, limfom

Aspect CT nativ

Page 132: 30.Tumori Hepatice Primitive

Incarcare nodulara periferica

Hemangiom cavernos >> angiosarcom

Hipervascularizatie arteriala

- omogena / nodulara HFN, HCC, metastaze hipervasculare > adenom

- neomogena

HCC > metastaze hipervasculare (carcinom renal, colonic, mamar) > tumori endocrine active (carcinoid >> insulinom, gastrinom, feocromocitom) > melanom, carcinom ovarian, choriocarcinom > hepatoblastom >> angiosarcom, sarcom embrionar nediferentiat

Incarcare periferica Abces, metastaza > CCC

Hipovascularizatie in timp portal

- CTAP Toate leziunile cu exceptia: adenoame mici, multiple, HCC bine diferentiate,

- contrast iv Alte exceptii: leziunile mici, leziunile hipervascularizate

Incarcare in faza interstitiala

Limfoame, CCC, partile fibroase ale tumorilor mari, spatiul extracelular mare

Infiltrare vasculara HCC >> angiosarcom, metastaze mari

Aspect CT cu contrast

Page 133: 30.Tumori Hepatice Primitive

LOCATII PREFERENTIALE

Hilul hepaticChistadenom / chistadenocarcinom biliar, colangiocarcinom central (Klatskin)

Subcapsular Hemangiom > metastaze, hematom subcapsular >> hemangioendoteliom

Patul colecistic Carcinom de VB, infiltrare steatozica / parenchim indem pe ficat steatozic

Segmentul IV, preportal

infiltrare steatozica / parenchim indem pe ficat steatozic

Segm IV b, lig rotund

Infiltrare steatozica

Page 134: 30.Tumori Hepatice Primitive

< 3 ani Hepatoblastom, hemangioendoteliom infantil, hamartom mezenchimal

<15 ani Hepatoblastom, FLC, hamartom, sarcom embrionar nediferentiat,

< 30 ani Adenom, FLC, HFN

< 40 ani Adenom, HFN, FLC, metastaze

< 50 ani HFN, metastaze, adenom, hemangioendoteliom epitelioid

< 60 ani Metastaze, CCC, HCC

>60 ani Metastaze, HCC, angiosarcom

Clasificarea leziunilor in functie de varsta aparitiei

Page 135: 30.Tumori Hepatice Primitive

Quizz 1

a) Metastaza

b) Abces

c) Chist hidatic

d) HCC

Page 136: 30.Tumori Hepatice Primitive

Quizz 2

a) Chist hidatic

b) Abces

c) Chist complicat

d) Hemangiom

Page 137: 30.Tumori Hepatice Primitive

Quizz 3

a) HCC

b) Hiperplazie focala nodulara

c) Chist complicat

d) Hemangiom

Page 138: 30.Tumori Hepatice Primitive

Quizz 4

a) Chist hidatic

b) Abces

c) Hiperplazie focala nodulara

d) Hepatoblastom

Page 139: 30.Tumori Hepatice Primitive

Va multumesc!