SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE HEPATICE 2.ppt

SINDROAME CLINICE SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE HEPATICEÎN BOLILE HEPATICE

DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU

SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE HEPATICE HEPATICE

HIPERTENSIUNEA PORTALĂHIPERTENSIUNEA PORTALĂ ASCITAASCITA SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC SINDROMUL HEPATO-RENALSINDROMUL HEPATO-RENAL ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICĂENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICĂ SPLENOMEGALIA ŞI HIPERSPLENISMULSPLENOMEGALIA ŞI HIPERSPLENISMUL INSUFICIENŢA HEPATICĂINSUFICIENŢA HEPATICĂ SINDROAME VASCULARE HEPATICESINDROAME VASCULARE HEPATICE

HIPERTENSIUNEA PORTALĂHIPERTENSIUNEA PORTALĂ

DefiniţieDefiniţie : : Sindrom clinic caracterizat prin creşterea Sindrom clinic caracterizat prin creşterea acută sau cronică a presiunii sanguine din vena portă acută sau cronică a presiunii sanguine din vena portă peste 10-15 mmHg, datorită existenţei unui obstacol peste 10-15 mmHg, datorită existenţei unui obstacol care se interpune în circuitul vascularcare se interpune în circuitul vascular ce drenează ce drenează sângele dinspre teritoriul venos portal înspre cel venos sângele dinspre teritoriul venos portal înspre cel venos hepatic.hepatic.

Creşterea presiunii venoase portale se însoţeşte de Creşterea presiunii venoase portale se însoţeşte de formarea unor reţele circulatorii colaterale, care formarea unor reţele circulatorii colaterale, care scurtcircuitează ficatul, realizând şunturi porto-sistemice, scurtcircuitează ficatul, realizând şunturi porto-sistemice, cu apariţia unor complicaţii severe: cu apariţia unor complicaţii severe:

hemoragie digestivă superioară (HDS) prin ruptură de hemoragie digestivă superioară (HDS) prin ruptură de varice esofagiene, varice esofagiene,

ascită, ascită, encefalopatie porto-sistemică.encefalopatie porto-sistemică.

Increased Intrahepatic Resistancein Cirrhosis

ArchitecturalDisturbances

Distorsion of vasculararchitecture by fibrosis,scarring, regenerative

nodules.

Thrombosis

Mechanical Component(“fixed”)

FunctionalAlterations

Active contraction ofmyofibroblasts,

stellate cells andvascular smooth

muscle cells

Dynamic Component(modifiable by drugs)

Vasodilator / Vasocontrictor Mismatch in thePathogenesis of the Increased Intrahepatic

Vascular Resistance in Cirrhosis

Nitric Oxide3

COOthers ?

VasodilatadorsVasoconstrictors

EndothelinAngiotensin

NorepinephrineVasopressinLeucotrienes

Others ?

HTPHTP

PresinusoidalPresinusoidal: : --prehepaticeprehepatice: : -tromboză venă portă (procese tumorale endoportale sau -tromboză venă portă (procese tumorale endoportale sau

exoportale compresive),exoportale compresive), - policitemie- policitemie - tromboze ale venei splenice ; - tromboze ale venei splenice ; -malformaţii ale axului spleno-portal;-malformaţii ale axului spleno-portal;--intrahepaticeintrahepatice:: ciroza biliarã primitivãciroza biliarã primitivã sarcoidozasarcoidoza schistostomiazaschistostomiaza boala Wilsonboala Wilson fibroza hepaticã congenitalãfibroza hepaticã congenitalã boală Hodgkin;boală Hodgkin;

HTPHTP

SinusoidalSinusoidal = ciroză hepatică;= ciroză hepatică;PostsinusoidalPostsinusoidal: a) : a) intrahepaticintrahepatic = boala veno- = boala veno-

ocluzivă;ocluzivă; b) b) posthepaticeposthepatice: : sindromul Budd-Chiari;sindromul Budd-Chiari; IC dreaptă;IC dreaptă; creşterea presiunii în cordul drept pericardita creşterea presiunii în cordul drept pericardita

cronică constrictivă (sindromul Pick);cronică constrictivă (sindromul Pick); obstrucţia venei cave inferioareobstrucţia venei cave inferioare ..

Circulaţia portalăCirculaţia portală

Tabloul clinic Tabloul clinic

Depinde de rapiditatea cu care se instaleazã obstacolul Depinde de rapiditatea cu care se instaleazã obstacolul portal. Debutul este:portal. Debutul este:

tardiv şi insidios în hepatopatiile cronice (ciroza hepaticã)tardiv şi insidios în hepatopatiile cronice (ciroza hepaticã) rapid (în scurt timp) în cele prin tromboză de venă portă; rapid (în scurt timp) în cele prin tromboză de venă portă;

obstacolul portal fiind sugerat de apariţia manifestãrilor obstacolul portal fiind sugerat de apariţia manifestãrilor clinice de hipertensiune portalã la un pacient cu aspect clinice de hipertensiune portalã la un pacient cu aspect clinico-biologic hepatic normal.clinico-biologic hepatic normal.

În hipertensiunea portalã prin bloc intrahepatic (ciroza În hipertensiunea portalã prin bloc intrahepatic (ciroza hepaticã) tabloul clinic se intricã cu cel al bolii hepatice hepaticã) tabloul clinic se intricã cu cel al bolii hepatice care a generat staza şi hipertensiunea.Debutul este care a generat staza şi hipertensiunea.Debutul este treptat, insidios trecând prin etapa latentã pentru ca treptat, insidios trecând prin etapa latentã pentru ca ulterior manifestãrile clinice sã fie consecinţa creşterii ulterior manifestãrile clinice sã fie consecinţa creşterii presiunii în sistemul port cu dezvoltarea anastamozelor presiunii în sistemul port cu dezvoltarea anastamozelor porto-cave cât şi modificãrilor circulatorii viscerale, porto-cave cât şi modificãrilor circulatorii viscerale, renale şi sistemice.renale şi sistemice.

Circumstanţe de descoperireCircumstanţe de descoperire

Descoperire în cursul unui bilanţ al maladiei Descoperire în cursul unui bilanţ al maladiei cauzatoarecauzatoare

Descoperire fortuită:Descoperire fortuită: SplenomegalieSplenomegalie Manifestări biologice de hiperslenismManifestări biologice de hiperslenism Varice esofagieneVarice esofagiene Apariţia unor complicaţii:Apariţia unor complicaţii: AscităAscită Hemoragie digestivăHemoragie digestivă

Manifestările cliniceManifestările clinice

sunt datoratesunt datorate:: A.A.Consecinţelor hemodinamiceConsecinţelor hemodinamice prin obstrucţia prin obstrucţia

circulaţiei portale: circulaţiei portale: riscul major = HDS prin riscul major = HDS prin efracţie varice eso-gastrice(VEG);efracţie varice eso-gastrice(VEG);

1.1.sindromul dispepsiei gazoasesindromul dispepsiei gazoase: : meteorism ireductibil, meteorism ireductibil, eructaţii, eructaţii, flatulenţă,flatulenţă, dureri abdominale difuze; dureri abdominale difuze;


2.2.circulaţie colateralăcirculaţie colaterală: : Circulaţia colateralã porto-cavã, datoritã dezvoltãrii unui Circulaţia colateralã porto-cavã, datoritã dezvoltãrii unui

gradient presional porto-cav cronic. Anastomozele care gradient presional porto-cav cronic. Anastomozele care se realizeazã pot fi:se realizeazã pot fi:

--interneinterne:: la nivelul joncţiunii eso-gastrice. Varicele esogastrice se la nivelul joncţiunii eso-gastrice. Varicele esogastrice se

formeazã când presiunea portalã depãşeşte cu 20 formeazã când presiunea portalã depãşeşte cu 20 mmHg presiunea din atriul drept. Nu determinã mmHg presiunea din atriul drept. Nu determinã manifestãri funcţionale, dar reprezintã un factor de manifestãri funcţionale, dar reprezintã un factor de prognostic negativ în ciroza hepaticã deoarece prin prognostic negativ în ciroza hepaticã deoarece prin erodarea sau ruperea acestora se produc hemoragii erodarea sau ruperea acestora se produc hemoragii digestive superioare severe.digestive superioare severe.

Varice esofagieneVarice esofagiene Endoscopie Endoscopie


la nivelul ligamentului falciform prin venele ombilicale la nivelul ligamentului falciform prin venele ombilicale şi paraombilicale. şi paraombilicale.

ccirculaţia colateralã peritonealã, reprezintã irculaţia colateralã peritonealã, reprezintã anastomozele care se formeazã la locul de contact al anastomozele care se formeazã la locul de contact al organelor abdominale, cu ţesutul retroperitoneal organelor abdominale, cu ţesutul retroperitoneal (venele Sappey, Retzius).(venele Sappey, Retzius).

la nivel rectosigmoidian, vena hemoroidalã superioarã la nivel rectosigmoidian, vena hemoroidalã superioarã şi medie din sistemul port se anastomozeazã cu vena şi medie din sistemul port se anastomozeazã cu vena hemoroidalã inferioarã din sistemul cav, ducând la hemoroidalã inferioarã din sistemul cav, ducând la apariţia varicozitãţilor hemoroidale. În anumite apariţia varicozitãţilor hemoroidale. În anumite circumstanţe ele se pot infecta, tromboza sau rupe circumstanţe ele se pot infecta, tromboza sau rupe provocând dureri rectale, tenesme şi hemoragii.provocând dureri rectale, tenesme şi hemoragii.


-externe, abdominale-externe, abdominale:: -pe flancuri , circulaţie colaterală de tip -pe flancuri , circulaţie colaterală de tip

cavo-cavcavo-cav - periombilicală ,circulaţie colaterală - periombilicală ,circulaţie colaterală

de tip porto-cav.Anastomozele se dezvoltã de la de tip porto-cav.Anastomozele se dezvoltã de la ombilic spre apendicele xifoidian şi rebordul ombilic spre apendicele xifoidian şi rebordul costal determinând circulaţia colateralã în "cap costal determinând circulaţia colateralã în "cap de meduzã". Asocierea cu suflu continuu şi de meduzã". Asocierea cu suflu continuu şi freamãt catar = sindrom Cruveilhier-freamãt catar = sindrom Cruveilhier-Baumgarten( repermeabilizarea venei Baumgarten( repermeabilizarea venei ombilicale).ombilicale).

Circulaţie colaterală de tip porto-cav Circulaţie colaterală de tip porto-cav --sindrom Cruveilhier-Baumgartensindrom Cruveilhier-Baumgarten


33..SplenomegaliaSplenomegalia cu componentã congestivã (vascularã) cu componentã congestivã (vascularã) dar şi mezenchimal reactivã, ce poate antrenadar şi mezenchimal reactivã, ce poate antrena consecinţeconsecinţe::

- hematologice (hipersplenism) - hematologice (hipersplenism) -naturã mecanicã prin compresiune gastricã sau intestinalã -naturã mecanicã prin compresiune gastricã sau intestinalã

cu tulburãri de tranzit consecutive.cu tulburãri de tranzit consecutive. se reduce în dimensiuni dupã hemoragie digestivã se reduce în dimensiuni dupã hemoragie digestivã

superioarãsuperioarã se poate însoţi de dureri în hipocondrul stâng consecutiv se poate însoţi de dureri în hipocondrul stâng consecutiv

infarctelor spleniceinfarctelor splenice acompaniazã tabloul clinic în 80% din cirozele hepatice.acompaniazã tabloul clinic în 80% din cirozele hepatice.


4.4. AscitaAscita apare când alãturi de hipertensiunea apare când alãturi de hipertensiunea portalã se produce şi un fenomen de retenţie portalã se produce şi un fenomen de retenţie hidrosalinã cronicã sau coafectarea seroasei hidrosalinã cronicã sau coafectarea seroasei peritoneale. peritoneale.

ascita însoţeşte hipertensiunea portalã din ascita însoţeşte hipertensiunea portalã din ciroza hepaticã, ficatul alcoolic, metastazele ciroza hepaticã, ficatul alcoolic, metastazele hepatice, carcinomatoza peritonealã. hepatice, carcinomatoza peritonealã.

rar observatã în hipertensiunea portalã rar observatã în hipertensiunea portalã presinusoidalã şi frecventã în cea presinusoidalã şi frecventã în cea postsinusoidalã.postsinusoidalã.


55. Hipertensiunea pulmonarã primitivã. Hipertensiunea pulmonarã primitivã -sindromul -sindromul hepatopulmonar apare în cirozele hepatice hepatopulmonar apare în cirozele hepatice decompensate vascular, consecutiv deviaţiei decompensate vascular, consecutiv deviaţiei sângelui splanhnic în circulaţia pulmonarã.sângelui splanhnic în circulaţia pulmonarã.

6.6.Encefalopatia hepaticã cronicãEncefalopatia hepaticã cronicã apare consecutiv: apare consecutiv: devierii porto-sistemice prin colaterale devierii porto-sistemice prin colaterale intoxicaţiei cronice a sistemului nervos central intoxicaţiei cronice a sistemului nervos central

cu diverse substanţe de provenienţã intestinalã, cu diverse substanţe de provenienţã intestinalã, neinactivate de ficatul scurt-circuitat.neinactivate de ficatul scurt-circuitat.


BB. Consecinţelor metabolice. Consecinţelor metabolice ale HTP , consecutive : ale HTP , consecutive : ↓ ↓ fluxului sanguin hepatic fluxului sanguin hepatic scurtcircuitării hepatocitului.scurtcircuitării hepatocitului. Ficatul reprezintă filtrul major în epurarea sângelui de Ficatul reprezintă filtrul major în epurarea sângelui de

diversele substanţe toxice. În mod normal, substanţele diversele substanţe toxice. În mod normal, substanţele care ajung în organism din intestin via VP, trebuie să care ajung în organism din intestin via VP, trebuie să traverseze ficatul înainte de-a ajunge în circulaţia traverseze ficatul înainte de-a ajunge în circulaţia sistemică. Aceste substanţe includ: alimente, sistemică. Aceste substanţe includ: alimente, medicamente, săruri biliare.medicamente, săruri biliare.

Consecinţa este reprezentată de ↓ clearace-ului Consecinţa este reprezentată de ↓ clearace-ului hormonal, toxinelor intestinale (s.chimice), endotoxine hormonal, toxinelor intestinale (s.chimice), endotoxine bacteriene, alergeni alimentari.bacteriene, alergeni alimentari.

Diagnosticul HTP semnificativeDiagnosticul HTP semnificative

este relevat clinic de prezenţa :este relevat clinic de prezenţa : distensiei abdominale, distensiei abdominale, circulaţie colaterală, circulaţie colaterală, ascită, ascită, encefalopatie,encefalopatie, splenomegalie,splenomegalie, eventual la un pacient cu stigmate ale unei boli eventual la un pacient cu stigmate ale unei boli

hepatice (hepatomegalie fermă, angioame hepatice (hepatomegalie fermă, angioame stelate, eritroză palmo-plantară).stelate, eritroză palmo-plantară).

Explorãri convenţionaleExplorãri convenţionale

1. 1. Endoscopia digestivã superioarã şi Endoscopia digestivã superioarã şi inferioarã inferioarã evidenţiazã :evidenţiazã :

prezenţa varicelor esofagiene şi prezenţa varicelor esofagiene şi tuberozitare gastrice, tuberozitare gastrice,

gastropatiei portal hipertensive, putând gastropatiei portal hipertensive, putând cuantifica şi tipul de sângerare dupã cuantifica şi tipul de sângerare dupã clasificarea FORREST,clasificarea FORREST,

prezenţa hemoroizilor.prezenţa hemoroizilor.

Varice esofagiene: endoscopie şi Varice esofagiene: endoscopie şi pasaj baritatpasaj baritat

Explorãri convenţionaleExplorãri convenţionale

2. 2. Ecografia abdominalã combinatã cu Eco DopplerEcografia abdominalã combinatã cu Eco Doppler permite:permite:

evidenţierea venei porte şi colateralelor (mezenterica evidenţierea venei porte şi colateralelor (mezenterica superioarã, splenica) aprecierea dimensiunilor acesteia superioarã, splenica) aprecierea dimensiunilor acesteia (N sub 12 mm),(N sub 12 mm),

evidenţierea şunturilor splenorenale, gastroesofagiene evidenţierea şunturilor splenorenale, gastroesofagiene recanalizarea venei ombilicale,recanalizarea venei ombilicale, cuantificarea splenomegaliei cuantificarea splenomegaliei venei splenice în hil (N sub 8 mm), venei splenice în hil (N sub 8 mm), prezenţa ascitei. prezenţa ascitei. Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomicã a Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomicã a

patului vascular, calcularea indicelui de congestie şi patului vascular, calcularea indicelui de congestie şi vizualizarea direcţiei de curgere a sângelui în sistemul vizualizarea direcţiei de curgere a sângelui în sistemul portal (şuntul hepatofug).portal (şuntul hepatofug).

EXPLORĂRI RADIOLOGICEEXPLORĂRI RADIOLOGICE

3. 3. Pasajul baritat eso-gastro-duodenal, Pasajul baritat eso-gastro-duodenal, metodă metodă cu randament scăzut de diagnostic, permite cu randament scăzut de diagnostic, permite descoperirea varicelor esofagiene la 20 - 25% descoperirea varicelor esofagiene la 20 - 25% din cazuri sub forma unor defecte de umplere pe din cazuri sub forma unor defecte de umplere pe conturul esofagian (şirag de mãrgele sau benzi conturul esofagian (şirag de mãrgele sau benzi sinuoase).sinuoase).

4. 4. Tomografia computerizatã şi imageria prin Tomografia computerizatã şi imageria prin rezonanţă magneticã rezonanţă magneticã sunt metode de diagnostic sunt metode de diagnostic performante, ce dau informaţii detaliate privind performante, ce dau informaţii detaliate privind ficatul, splina, sistemul portalficatul, splina, sistemul portal

Explorãri selective cu caracter Explorãri selective cu caracter invazivinvaziv

Angiografia în hipertensiunea portalã -Angiografia în hipertensiunea portalã -în vederea unei în vederea unei intervenţii chirurgicale (derivaţii, transplant hepatic).intervenţii chirurgicale (derivaţii, transplant hepatic). : :

-pentru precizarea topografiei barajului hemodinamic în -pentru precizarea topografiei barajului hemodinamic în sistemul portal se poate practica sistemul portal se poate practica splenoportografiasplenoportografia obţinutã prin seriografie radiologicã dupã injectarea obţinutã prin seriografie radiologicã dupã injectarea intrasplenicã a substanţei radioopace, sau radioactive intrasplenicã a substanţei radioopace, sau radioactive ((splenoportografie izotopicãsplenoportografie izotopicã), ), omfalografiaomfalografia pentru pentru diferenţierea diferitelor tipuri de hipertensiune portalã diferenţierea diferitelor tipuri de hipertensiune portalã extrahepaticã.extrahepaticã.

-pentru precizarea presiunilor şi‑a debitelor sangvine în -pentru precizarea presiunilor şi‑a debitelor sangvine în sistemul port se poate practica:sistemul port se poate practica:

manometrie portalã manometrie portalã (mãsurarea presiunilor prin (mãsurarea presiunilor prin introducerea unui cateter fin percutan transhepatic) introducerea unui cateter fin percutan transhepatic)

debitmetria portalãdebitmetria portalã (prin injectarea intravenoasã a unei (prin injectarea intravenoasã a unei substanţe: BSP, verde de indocianinã, concomitent cu substanţe: BSP, verde de indocianinã, concomitent cu cateterizarea venelor hepatice). cateterizarea venelor hepatice).

ASCITAASCITA

DefiniţieDefiniţie Ascita (grecescul ascos=burduf), este un Ascita (grecescul ascos=burduf), este un

sindrom caracterizat printr-un complex sindrom caracterizat printr-un complex simptomatic, determinat de acumulare de lichid simptomatic, determinat de acumulare de lichid liber în cavitatea peritonealã, ca urmare a liber în cavitatea peritonealã, ca urmare a diverselor afecţiuni (hepatice, peritoneale, diverselor afecţiuni (hepatice, peritoneale, cardiace, endocrinecardiace, endocrine,, etc.) etc.)

Lichidul poate fi seros, seroLichidul poate fi seros, sero--hemoragic, chilos hemoragic, chilos sau chiliform, gelatinos. sau chiliform, gelatinos.

În caz de peritonitã lichidul are caracter purulent În caz de peritonitã lichidul are caracter purulent iar în hemoperitoneu lichidul este sanguin.iar în hemoperitoneu lichidul este sanguin.

Pentru a fi decelată clinic este necesarã o Pentru a fi decelată clinic este necesarã o cantitate de minim 2 l de ascitã.cantitate de minim 2 l de ascitã.

Mecanismele patogenetice ale Mecanismele patogenetice ale asciteiascitei

HTP: ciroze, hepatită acută alcoolică, insuficienţă HTP: ciroze, hepatită acută alcoolică, insuficienţă cardiacă congestivă(ICC), tromboză VP;cardiacă congestivă(ICC), tromboză VP;

↓ ↓ presiunii coloid-osmotice: hipoalbuminemie presiunii coloid-osmotice: hipoalbuminemie CH, sindrom nefrotic(SN), sindroame CH, sindrom nefrotic(SN), sindroame maldigestie-malabsorbţie = sindroame maldigestie-malabsorbţie = sindroame carenţiale;carenţiale;

↓ ↓ drenajului splanhnic limfatic: CH, neoplazii drenajului splanhnic limfatic: CH, neoplazii solide, limfoame;solide, limfoame;

↑ ↑ retenţiei de H2O + Na+: ICC, CH;retenţiei de H2O + Na+: ICC, CH; ↑ ↑ permeabilităţii capilarelor peritoneale : TBC permeabilităţii capilarelor peritoneale : TBC

peritoneal, carcinomatoza peritoneală;peritoneal, carcinomatoza peritoneală;

Pathogenic Mechanisms in Ascites Pathogenic Mechanisms in Ascites FormationFormation


A) Incresased hydrostatic pressureA) Incresased hydrostatic pressure CirrhosisCirrhosis

Hepatic vein occlusion(Budd-Chiari syndrome)Hepatic vein occlusion(Budd-Chiari syndrome)

Inferior vena cava obstructionInferior vena cava obstruction

Constrictive pericarditisConstrictive pericarditis

Congestive heart failure Congestive heart failure

B) Decreased colloid osmotic pressureB) Decreased colloid osmotic pressure

End-stage liver disease with poor protein synthesisEnd-stage liver disease with poor protein synthesis

Nephrotic syndrome with protein lossNephrotic syndrome with protein loss

Malnutrition Malnutrition

Protein-losing enteropathy Protein-losing enteropathy

C) Increased permeability of peritoneal capillariesC) Increased permeability of peritoneal capillaries

Tuberculous peritonitisTuberculous peritonitis

Bacterial peritonitisBacterial peritonitis

Malignant disease of the peritoneum Malignant disease of the peritoneum


D) Leakage of fluid into the peritoneal cavity D) Leakage of fluid into the peritoneal cavity

Bile ascites Bile ascites

Pancreatic ascites(secondary to a leaking pseudocyst)Pancreatic ascites(secondary to a leaking pseudocyst)

Chylous ascites Chylous ascites

Urine ascitesUrine ascites

E) Miscellaneous causes E) Miscellaneous causes

Myxedema Myxedema

Ovarian disease (Meigs' syndrome)Ovarian disease (Meigs' syndrome)

Chronic hemodialysisChronic hemodialysis

CausesCauses Normal peritoneumNormal peritoneum

Portal hypertension (serum-ascites albumin gradient [SAAG] >1.1 Portal hypertension (serum-ascites albumin gradient [SAAG] >1.1 g/dL) g/dL)

• Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis, Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis, tricuspid insufficiency, Budd-Chiari syndrome tricuspid insufficiency, Budd-Chiari syndrome

• Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure, Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure, massive hepatic metastasesmassive hepatic metastases

Hypoalbuminemia (SAAG <1.1 g/dL) Hypoalbuminemia (SAAG <1.1 g/dL) • Nephrotic syndrome Nephrotic syndrome • Protein-losing enteropathy Protein-losing enteropathy • Severe malnutrition with anasarcaSevere malnutrition with anasarca

Miscellaneous conditions (SAAG <1.1 g/dL) Miscellaneous conditions (SAAG <1.1 g/dL) • Chylous ascites Chylous ascites • Pancreatic ascites Pancreatic ascites • Bile ascites Bile ascites • Nephrogenic ascites Nephrogenic ascites • Urine ascites Urine ascites • Ovarian diseaseOvarian disease

CausesCauses Diseased peritoneum (SAAG <1.1 g/dL)Diseased peritoneum (SAAG <1.1 g/dL)

Infections Infections • Bacterial peritonitis Bacterial peritonitis • Tuberculous peritonitis Tuberculous peritonitis • Fungal peritonitis Fungal peritonitis • HIV-associated peritonitisHIV-associated peritonitis

Malignant conditions Malignant conditions • Peritoneal carcinomatosis Peritoneal carcinomatosis • Primary mesothelioma Primary mesothelioma • Pseudomyxoma peritonei Pseudomyxoma peritonei • Hepatocellular carcinomaHepatocellular carcinoma

Other rare conditions Other rare conditions • Familial Mediterranean fever Familial Mediterranean fever • Vasculitis Vasculitis • Granulomatous peritonitis Granulomatous peritonitis • Eosinophilic peritonitisEosinophilic peritonitis

AnamnezaAnamneza

Modalitatea de debutModalitatea de debut Apariţia bruscã: Apariţia bruscã: - tromboza venelor suprahepatice (s.Budd-Chiari), - tromboza venelor suprahepatice (s.Budd-Chiari),

tromboza de vena porta.tromboza de vena porta. -alterarea rapidã a funcţiei hepatice (infecţii, stare de -alterarea rapidã a funcţiei hepatice (infecţii, stare de

şoc, ingestie mare de alcool sau alte toxice)şoc, ingestie mare de alcool sau alte toxice) -scãderea rapidã a albuminelor (dupã hemoragie -scãderea rapidã a albuminelor (dupã hemoragie

digestivã superioarã, insuficienţã hepaticã acutã).digestivã superioarã, insuficienţã hepaticã acutã). Debut insidios: creştere progresivã a abdomenului Debut insidios: creştere progresivã a abdomenului

însoţitã de dispnee şi precedatã frecvent de meteorism însoţitã de dispnee şi precedatã frecvent de meteorism abdominal ireductibil ("le vent avant la pluit") - abdominal ireductibil ("le vent avant la pluit") - caracteristicã cirozei hepatice.caracteristicã cirozei hepatice.

Antecedentele personale Antecedentele personale patologicepatologice

Pot sugera o anumitã etiologie a ascitei:Pot sugera o anumitã etiologie a ascitei: etilismul cronic, hepatita virală: ciroza hepaticã.etilismul cronic, hepatita virală: ciroza hepaticã. reumatism articular acut: insuficienţa cardiacã reumatism articular acut: insuficienţa cardiacã

secundarã unei valvulopatii.secundarã unei valvulopatii. infecţii streptococice cu sindrom nefritic acut; infecţii streptococice cu sindrom nefritic acut;

glomerulonefrita cronicã forma cu sindrom glomerulonefrita cronicã forma cu sindrom nefrotic.nefrotic.

suferinţa pulmonarã bacilarã: peritonita T.B.C.suferinţa pulmonarã bacilarã: peritonita T.B.C. neoplasm cunoscut: carcinomatoza peritonealãneoplasm cunoscut: carcinomatoza peritonealã

AnamnezaAnamneza

Sexul Sexul bãrbaţi bãrbaţi

-ciroza hepaticã-ciroza hepaticã

-hepatocarcinomul-hepatocarcinomul femei femei

-sindromul Demons-Meigs (chist ovarian)-sindromul Demons-Meigs (chist ovarian)

-mixedem-mixedem

Tabloul clinicTabloul clinic

variază în funcţie de:variază în funcţie de: --modalitatea de debutmodalitatea de debut (acut, insidios), (acut, insidios), --substratul etiopatogeneticsubstratul etiopatogenetic -- cantitatea de lichid cantitatea de lichid (volumul ascitei) : (volumul ascitei) : -cantităţile mici → pot trece neobservate;-cantităţile mici → pot trece neobservate; -cantităţile medii → distensie abdominală, -cantităţile medii → distensie abdominală,

senzaţie de plenitudine şi disconfort;senzaţie de plenitudine şi disconfort; -cantităţile importante (ascită voluminoasă) → -cantităţile importante (ascită voluminoasă) →

anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, pirozis, durere abdominală, dispnee (necesită pirozis, durere abdominală, dispnee (necesită evacuare !);evacuare !);

Acuze subiectiveAcuze subiective

Distensie (plenitudine) abdominalã, bolnavii având Distensie (plenitudine) abdominalã, bolnavii având senzaţia de balonare, de întindere şi tracţiune în flancuri senzaţia de balonare, de întindere şi tracţiune în flancuri şi‑n hipogastru.şi‑n hipogastru.

Durerea Durerea -în ciroza hepaticã apariţia ascitei nu se însoţeşte de dureri -în ciroza hepaticã apariţia ascitei nu se însoţeşte de dureri

decât în caz de hepatocarcinom sau peritonitã decât în caz de hepatocarcinom sau peritonitã bacteriană spontanã.bacteriană spontanã.

-durerea abdominalã poate fi determinatã de :-durerea abdominalã poate fi determinatã de : -congestia hepaticã sau splenicã -congestia hepaticã sau splenicã

(insuficienţa cardiacã, tromboze de: venã cavã (insuficienţa cardiacã, tromboze de: venã cavã inferioarã, suprahepatice, porta sau splenica )inferioarã, suprahepatice, porta sau splenica )

- invazia neoplazicã a peritoneului.- invazia neoplazicã a peritoneului.

Acuze subiectiveAcuze subiective

Tulburãri dispeptice: indigestii, inapetetenţã, Tulburãri dispeptice: indigestii, inapetetenţã, greţuri şi vãrsãturi (dissinergia gastroenteralã greţuri şi vãrsãturi (dissinergia gastroenteralã consecutiv creşterii presiunii intraabdominale).consecutiv creşterii presiunii intraabdominale).

Pirozis prin reflux gastroesofagian consecutiv Pirozis prin reflux gastroesofagian consecutiv scãderii tonusului sfincterului esofagian scãderii tonusului sfincterului esofagian inferior.inferior.

Dispnee (ortopnee) prin: Dispnee (ortopnee) prin: -tulburãri de mecanicã ventilatorie (ridicarea -tulburãri de mecanicã ventilatorie (ridicarea

cupolelor diafragmatice)cupolelor diafragmatice)-hidrotorax uni sau bilateral.-hidrotorax uni sau bilateral.

EXAMENUL CLINIC EXAMENUL CLINIC GENERALGENERAL

stigmate ale unei suferinţe hepatice (cheiloza, glosita, eritroza stigmate ale unei suferinţe hepatice (cheiloza, glosita, eritroza palmo-plantarã, steluţele vasculare): ciroza hepaticã.palmo-plantarã, steluţele vasculare): ciroza hepaticã.

erupţii cutanate, fotosensibilizare: colagenoze.erupţii cutanate, fotosensibilizare: colagenoze. facies infiltrat, ideatie lentã, bradilalie: mixedem.facies infiltrat, ideatie lentã, bradilalie: mixedem. edeme palpebrale albe, moi, pufoase: sindrom nefrotic.edeme palpebrale albe, moi, pufoase: sindrom nefrotic. prezenţa edemelor declive poate fi consecinţa unei staze prezenţa edemelor declive poate fi consecinţa unei staze

venoase (insuficienţã cardiacã, compresiune a venei cave venoase (insuficienţã cardiacã, compresiune a venei cave inferioare) sau a unei hipoalbuminemii. În general în ciroza inferioare) sau a unei hipoalbuminemii. În general în ciroza hepaticã ascita şi edemele prezintã fenomenul de balanţã.hepaticã ascita şi edemele prezintã fenomenul de balanţã.

prezenţa adenopatiei supraclaviculare (semnul Virchow-Troisier), prezenţa adenopatiei supraclaviculare (semnul Virchow-Troisier), nodulul sister Mary-Joseph- neoplasm gastric.nodulul sister Mary-Joseph- neoplasm gastric.

emaciere în: ciroza hepaticã, neoplasme.emaciere în: ciroza hepaticã, neoplasme.

Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator

torace conoidtorace conoid ampliaţii respiratorii superficiale, dispnee ampliaţii respiratorii superficiale, dispnee

cu tahipneecu tahipnee revãrsat lichidian pleural dreptrevãrsat lichidian pleural drept

Examenul aparatului cardio-Examenul aparatului cardio-vascularvascular

hipotensiune arterialã: ciroza hepaticãhipotensiune arterialã: ciroza hepaticã deplasarea şocului apexian pe verticalã prin deplasarea şocului apexian pe verticalã prin

ascensionarea diafragmului.ascensionarea diafragmului. turgescenţa venelor jugulare care dacã persistã turgescenţa venelor jugulare care dacã persistã

dupã controlarea terapeuticã a ascitei dupã controlarea terapeuticã a ascitei sugereazã o cauzã cardiacã.sugereazã o cauzã cardiacã.

prezenţa unor sufluri, tulburãri de ritm prezenţa unor sufluri, tulburãri de ritm (cardiomiopatii, valvulopatii): insu ficienţa (cardiomiopatii, valvulopatii): insu ficienţa cardiacã.cardiacã.

EXAMENUL APARATULUI RENO-EXAMENUL APARATULUI RENO-URINARURINAR

Urmãrirea funcţiei renaleUrmãrirea funcţiei renale urmãrirea diurezei –risc de SHR la CH cu urmãrirea diurezei –risc de SHR la CH cu

ascită refractară sau PSBascită refractară sau PSB aspectului urinii.aspectului urinii.

Examenul clinic al abdomenuluiExamenul clinic al abdomenului

Inspecţia Inspecţia Evidenţiazã mãrirea de volum a abdomenului care este destins, cu tegumente Evidenţiazã mãrirea de volum a abdomenului care este destins, cu tegumente

lucioase, uşor edematiate cu ombilicul şters sau prolabat (hernie ombilicalã).lucioase, uşor edematiate cu ombilicul şters sau prolabat (hernie ombilicalã). În funcţie de cantitatea de lichid acumulatã se descriu urmãtoarele modificãri:În funcţie de cantitatea de lichid acumulatã se descriu urmãtoarele modificãri: abdomen "de batracian" - în decubit dorsal va fi etalat pe flancuri, iar în ortostatism abdomen "de batracian" - în decubit dorsal va fi etalat pe flancuri, iar în ortostatism

lichidul acumulându‑se decliv va da un aspect de "desagã", abdomen pendent, în lichidul acumulându‑se decliv va da un aspect de "desagã", abdomen pendent, în acumulãrile lichidiene de volum mediu. acumulãrile lichidiene de volum mediu.

-abdomen "în obuz" - abdomen ce bombeazã înainte, pãstrându‑şi forma atât în -abdomen "în obuz" - abdomen ce bombeazã înainte, pãstrându‑şi forma atât în decubit cât şi‑n ortostatism, în acumulurãrile foarte mari de lichid din ascitele decubit cât şi‑n ortostatism, în acumulurãrile foarte mari de lichid din ascitele recente. recente.

vergeturi abdominale pe flancurivergeturi abdominale pe flancuri circulaţie colateralã pe flancuri sau periombilical (în "cap de meduzã"), consecutivã circulaţie colateralã pe flancuri sau periombilical (în "cap de meduzã"), consecutivã

unor obstacole venoase profunde (hipertensiune portalã = H.T.P.).unor obstacole venoase profunde (hipertensiune portalã = H.T.P.). Nodulul surorii Mary-Joseph ce apare în ascitele neoplazice(cancer gastric)Nodulul surorii Mary-Joseph ce apare în ascitele neoplazice(cancer gastric)

ABDOMEN BATRACIANABDOMEN BATRACIAN

Cancerul gastric Cancerul gastric avansat- nodululavansat- nodululsurorii Mary-Josephsurorii Mary-Joseph

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC

Percuţie Percuţie Semnele percutorice ale ascitei depind de Semnele percutorice ale ascitei depind de

cantitatea de lichid din cavitatea peritonealã. cantitatea de lichid din cavitatea peritonealã. -Iniţial fiind în cantitate micã, ascita se va acumula -Iniţial fiind în cantitate micã, ascita se va acumula

în zonele declive ale abdomenului: se va în zonele declive ale abdomenului: se va decela o matitate a hipogastrului (bolnav în decela o matitate a hipogastrului (bolnav în ortostatism), deplasabilã pe flancuri (bolnav în ortostatism), deplasabilã pe flancuri (bolnav în decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, celãlalt mat), sau matitate în zona ombilicalã celãlalt mat), sau matitate în zona ombilicalã dacã bolnavul adoptã poziţia genu-cubitalã.dacã bolnavul adoptã poziţia genu-cubitalã.

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC Percutând în evantai de la apendicele xifoidian spre Percutând în evantai de la apendicele xifoidian spre

zonele laterale ale abdomenului, în acumulãrile mai zonele laterale ale abdomenului, în acumulãrile mai importante de lichid se remarcã limita superioarã a importante de lichid se remarcã limita superioarã a ascitei sub forma unei linii curbe cu concavitatea în sus ascitei sub forma unei linii curbe cu concavitatea în sus (bolnavul în ortostatism), spre deosebire de formaţiunile (bolnavul în ortostatism), spre deosebire de formaţiunile tumorale (sarcina, fibrom, uterin, chist ovarian, glob tumorale (sarcina, fibrom, uterin, chist ovarian, glob vezical) la care concavitatea este în jos.vezical) la care concavitatea este în jos.

în ascitele voluminoase întreg abdomenul devine mat în ascitele voluminoase întreg abdomenul devine mat exceptând zona centralã periombilicalã unde se exceptând zona centralã periombilicalã unde se deceleazã timpanism prin proiecţia anselor intestinale, deceleazã timpanism prin proiecţia anselor intestinale, ce plutesc la acest nivel. ce plutesc la acest nivel.

În peritonita tuberculoasã (fibrocazeoasã) datoritã În peritonita tuberculoasã (fibrocazeoasã) datoritã aglutinãrii anselor în anumite zone apare la percuţie o aglutinãrii anselor în anumite zone apare la percuţie o alternanţã de sonoritate cu matitate, cu caracter alternanţã de sonoritate cu matitate, cu caracter regional, realizând aspectul de "tablã de şah".regional, realizând aspectul de "tablã de şah".

PERCUŢIA ÎN EVANTAIPERCUŢIA ÎN EVANTAI

Semnul valului -semn clinic cu Semnul valului -semn clinic cu valoare limitatăvaloare limitată

PalpareaPalparea

Palparea abdomenului se face cu dificultate în ascitele Palparea abdomenului se face cu dificultate în ascitele

abundente (uneori fiind necesarã evacuarea cel puţin abundente (uneori fiind necesarã evacuarea cel puţin parţialã a ascitei). parţialã a ascitei).

Palparea ficatului şi splinei în prezenţa ascitei se poate Palparea ficatului şi splinei în prezenţa ascitei se poate face prin metoda balotãrii (tehnica "cubului de gheaţã").face prin metoda balotãrii (tehnica "cubului de gheaţã").

palparea unei hepatomegalii cu consistenţã crescutã în palparea unei hepatomegalii cu consistenţã crescutã în contextul unui sindrom de hipertensiune portalã = cirozã contextul unui sindrom de hipertensiune portalã = cirozã hepaticã.hepaticã.

ficatul dur, neregulat, mãrit de volum: neoplasm hepatic, ficatul dur, neregulat, mãrit de volum: neoplasm hepatic, ascita putând fi consecinţa unor metastaze peritoneale.ascita putând fi consecinţa unor metastaze peritoneale.

palparea unei splenomegalii reprezintã un argument în palparea unei splenomegalii reprezintã un argument în favoarea diagnosticului de cirozã hepaticãfavoarea diagnosticului de cirozã hepaticã

AscultaţiaAscultaţia

- depistarea unui suflu sistolic sau a unor - depistarea unui suflu sistolic sau a unor frecãturi la nivelul ficatului mãrit de volum frecãturi la nivelul ficatului mãrit de volum = hepatocarcinom.= hepatocarcinom.

- ascultaţia venelor ombilicale poate - ascultaţia venelor ombilicale poate depista suflu sistolic la bolnavii cu sindrom depista suflu sistolic la bolnavii cu sindrom de hipertensiune portalã şi circulaţie de hipertensiune portalã şi circulaţie colateralã dezvoltatã.colateralã dezvoltatã.

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

Tuşeul rectal (vaginal)Tuşeul rectal (vaginal)

Nu trebuie omise, aceste manevre Nu trebuie omise, aceste manevre furnizând informaţii privind fundul de sac furnizând informaţii privind fundul de sac Douglas, starea uterului, ovarelor etc.Douglas, starea uterului, ovarelor etc.

Paracenteza şi examenul Paracenteza şi examenul lichidului de ascitãlichidului de ascitã

PARACENTEZAPARACENTEZA Constituie un examen de mare importanţã în Constituie un examen de mare importanţã în

explorarea unei ascite.explorarea unei ascite. Indicaţii: Indicaţii: -scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)- scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune). - scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune). ContraindicaţiiContraindicaţii-bolnavi febrili-bolnavi febrili-stare generalã alteratã-stare generalã alteratã-tulburãri de crazã importantã-tulburãri de crazã importantã-hemoragie digestivã superioarã recentã-hemoragie digestivã superioarã recentã-refuzul pacientului.-refuzul pacientului.

Tehnica efectuării paracentezeiTehnica efectuării paracentezei

Tabel privind caracterul transudativ/exudativ al Tabel privind caracterul transudativ/exudativ al lichidului de ascitãlichidului de ascitã

TRANSUDAT EXUDAT

1. PROTEINE CALITATIV(RIVALTA)

- ( negativ) ++++( pozitiv)

2. PROTEINE CANTITATIV 3g/l > 3 g/l

3. LDH ascitã/LDH ser < 0,6 > 0,6

4. DENSITATEA < 1016 > 1016

5. CELULARITATE celularitate redusã celularitate bogatã

6. CAUZE ciroze hepatice sindrom nefrotic insuficienţã cardiacã pericardita constrictivã sindromul Budd-Chiari carenţe proteice

TBC neoplazii colagenoze vasculite mixedem pancreatite

Types of Ascites according to the level of the SAAGTypes of Ascites according to the level of the SAAG( serum-ascites albumin gradient)( serum-ascites albumin gradient)

High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl)High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl) HTP nonHTPHTP nonHTP

Cirrhosis Peritoneal Carcinomatosis Cirrhosis Peritoneal Carcinomatosis

Alcoholic Hepatitis Pancreatic ascites Alcoholic Hepatitis Pancreatic ascites

Cardiac Failure Biliary ascites Cardiac Failure Biliary ascites

Fulminant Hepatic Failure Peritoneal Tuberculosis Fulminant Hepatic Failure Peritoneal Tuberculosis

Portal-vein Thrombosis Nephrotic Syndrome Portal-vein Thrombosis Nephrotic Syndrome

SerositisSerositis

Bowel obstruction or infarctionBowel obstruction or infarction

Examenul lichidului de ascitãExamenul lichidului de ascitã

Lichidul de ascitã este examinat:Lichidul de ascitã este examinat: macroscopic: macroscopic: culoare, aspect, miros.culoare, aspect, miros. biochimic:biochimic: (conţinut de proteine-albumină, dozãri (conţinut de proteine-albumină, dozãri

biochimice: LDH, amilaze, glucozã, trigliceride, biochimice: LDH, amilaze, glucozã, trigliceride, colesterol, ACE).colesterol, ACE).

microscopic:microscopic: numãr de eritrocite şi leucocite, prezenţa numãr de eritrocite şi leucocite, prezenţa celulelor neoplazice, a germenilor, se efectueazã din celulelor neoplazice, a germenilor, se efectueazã din sediment prin centrifugare, în coloraţii citologice uzuale sediment prin centrifugare, în coloraţii citologice uzuale (H.E., M.G.G.).(H.E., M.G.G.).

bacteriologic:bacteriologic: (frotiuri, culturi, inoculãri la animale) pentru (frotiuri, culturi, inoculãri la animale) pentru identificarea germenilor în asociaţie cu piogeni, şi‑n identificarea germenilor în asociaţie cu piogeni, şi‑n diagnosticul de T.B.C. peritoneal.diagnosticul de T.B.C. peritoneal.

Caracterele semiologice ale Caracterele semiologice ale lichidului de ascitãlichidului de ascitã

1. 1. Lichidul serocitinLichidul serocitin nuanţã alb-gãlbuie, transparent, nuanţã alb-gãlbuie, transparent, limpede, poate fi transudat sau exudat.limpede, poate fi transudat sau exudat.

2. 2. Lichidul serofibrinosLichidul serofibrinos (opalescent, rapid coagulabil) (opalescent, rapid coagulabil) cu caracter exudativ.cu caracter exudativ.

3. 3. Lichidul sero-hemoragic sau hemoragicLichidul sero-hemoragic sau hemoragic( hemoperitoneu)( hemoperitoneu) culoare purpurie sau sangvinolentã cu culoare purpurie sau sangvinolentã cu

caracter exudativ, la examenul sedimentului câmp plin caracter exudativ, la examenul sedimentului câmp plin de hematii: TBC, carcinomatozã peritonealã, de hematii: TBC, carcinomatozã peritonealã, hemiperitoneu. În T.B.C. conţinut leucocitar bogat peste hemiperitoneu. În T.B.C. conţinut leucocitar bogat peste 70% limfocite, în carcinomatoza peritonealã - pot apãrea 70% limfocite, în carcinomatoza peritonealã - pot apãrea celule mezoteliale monstruoase.celule mezoteliale monstruoase.


4. 4. Ascita chiloasãAscita chiloasã - aspect de emulsie lãptoasã, cu aspect - aspect de emulsie lãptoasã, cu aspect dens, prin compresiunea unor cãi limfatice importante dens, prin compresiunea unor cãi limfatice importante prin procese neoplazice sau posttraumatic, T.B.C., prin procese neoplazice sau posttraumatic, T.B.C., fibrozã.fibrozã.

se reface rapid, are densitate < 1016,se reface rapid, are densitate < 1016, examenul microscopic: picãturi de grãsime.examenul microscopic: picãturi de grãsime. examenul biochimic: conţinut crescut de trigliceride.examenul biochimic: conţinut crescut de trigliceride. Trebuie diferenţiatã de forma pseudochiloasã - din Trebuie diferenţiatã de forma pseudochiloasã - din

ruptura chistelor de ovar, metastaze peritoneale septice ruptura chistelor de ovar, metastaze peritoneale septice sau neoplazice, în care aspectul lactescent al lichidului sau neoplazice, în care aspectul lactescent al lichidului este determinat de un exces de proteine.este determinat de un exces de proteine.


5. 5. Lichidul purulentLichidul purulent - culoare galben verzuie, galben- - culoare galben verzuie, galben-cafenie, mat, vâscos, cu proprietãţi exudative.cafenie, mat, vâscos, cu proprietãţi exudative.

Examenul microscopic - predominenţa PMN şi Examenul microscopic - predominenţa PMN şi abundentã florã microbianã.abundentã florã microbianã.

Examenul bacteriologic - evidenţierea germenilor uzuali Examenul bacteriologic - evidenţierea germenilor uzuali sau specifici.sau specifici.

Cauze - peritonita cu piogeni.Cauze - peritonita cu piogeni.6. 6. Lichid cu caracter mucinosLichid cu caracter mucinos (gelatinos) sugerând chist (gelatinos) sugerând chist

ovarian, pseudomixomul peritoneal, cancerul coloid al ovarian, pseudomixomul peritoneal, cancerul coloid al stomacului, colonului cu metaperitoneale.stomacului, colonului cu metaperitoneale.

Alte investigaţiiAlte investigaţii

Explorarea funcţionalã hepaticã:Explorarea funcţionalã hepaticã: probe biochimice, scintigrafie, probe biochimice, scintigrafie, puncţie biopsie hepaticã, utile în diagnosticul de cirozã sau puncţie biopsie hepaticã, utile în diagnosticul de cirozã sau neoplazie hepaticã.neoplazie hepaticã.

Examenul de urinãExamenul de urinã - sindrom nefrotic. - sindrom nefrotic. Ecografia abdominalãEcografia abdominalã - evidenţiazã cantitãţi minime ale lichidului - evidenţiazã cantitãţi minime ale lichidului

de ascitã, dã informaţii privind ficatul, splina, circulaţia portalã, de ascitã, dã informaţii privind ficatul, splina, circulaţia portalã, formaţiuni tumorale, adenopatii.formaţiuni tumorale, adenopatii.

Explorãri radiologice: Explorãri radiologice: radiografii toracice, abdominale, explorarea radiografii toracice, abdominale, explorarea tomodensitometricã.tomodensitometricã.

Laparoscopia exploratorieLaparoscopia exploratorie - permite examenul direct al cavitãţii - permite examenul direct al cavitãţii peritoneale, organelor (ficat, splinã), efectuarea unei puncţii biopsii peritoneale, organelor (ficat, splinã), efectuarea unei puncţii biopsii hepatice dirijiate, sau a unei biopsii peritoneale).hepatice dirijiate, sau a unei biopsii peritoneale).

Explorãri specialeExplorãri speciale privind elucidarea etiologicã: C.T. scan, angio privind elucidarea etiologicã: C.T. scan, angio grafie, I.R.M.., ERCP.grafie, I.R.M.., ERCP.

StagingStaging

Ascites may be semiquantified using the Ascites may be semiquantified using the following system:following system: Stage 1+ is detectable only after careful Stage 1+ is detectable only after careful

examination.examination. Stage 2+ is easily detectable but of relatively Stage 2+ is easily detectable but of relatively

small volume.small volume. Stage 3+ is obvious ascites but not tense Stage 3+ is obvious ascites but not tense

ascites.ascites. Stage 4+ is tense ascites.Stage 4+ is tense ascites.

Evoluţie, complicaţiiEvoluţie, complicaţii

a) a) mecanicemecanice: : -compresiune abdominală-toracică -compresiune abdominală-toracică

(sindrom de atelectazie pulmonară → (sindrom de atelectazie pulmonară → detresă respiratorie);detresă respiratorie);

-ruptura unei hernii ombilicale;-ruptura unei hernii ombilicale;


b) b) metabolicemetabolice : :

-ascită cu hiponatremie (Na < 130 mEq/l):-ascită cu hiponatremie (Na < 130 mEq/l):

-prin diluţie;-prin diluţie;

-prin regim desodat sever;-prin regim desodat sever;

-sindrom hepatorenal (hipoNa+ + IR -sindrom hepatorenal (hipoNa+ + IR funcţională): IR depinde de insuficienţa funcţională): IR depinde de insuficienţa hepatică, cu existenţa unei vasoconstricţii hepatică, cu existenţa unei vasoconstricţii corticale renale;-prognostic sever;corticale renale;-prognostic sever;


c) c) infecţioaseinfecţioase

- peritonitele spontane din CH cu germeni - peritonitele spontane din CH cu germeni de origine digestivă ce colonizează ascita de origine digestivă ce colonizează ascita pe cale hematogenă(VP):pe cale hematogenă(VP):

-gram negativi : E.coli, Klebsiella;-gram negativi : E.coli, Klebsiella;

-gram pozitivi : Streptococ, -gram pozitivi : Streptococ, PneumococPneumococ

-peritonitele secundare-peritonitele secundare

TIPS în tratamentul ascitei TIPS în tratamentul ascitei refractarerefractare

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC


Definiţie:Definiţie: Sindromul icteric este caracterizat prin Sindromul icteric este caracterizat prin coloraţia gãlbuie a sclerelor, tegumentelor şi coloraţia gãlbuie a sclerelor, tegumentelor şi mucoaselor, modificãri în aspectul cromatic al mucoaselor, modificãri în aspectul cromatic al urinei şi unele tulburãri digestive, consecutiv urinei şi unele tulburãri digestive, consecutiv creşterii concentraţiei serice a bilirubinei pentru creşterii concentraţiei serice a bilirubinei pentru valoare de 2 mg% (34 valoare de 2 mg% (34 μμmol/ml)mol/ml)..

Normal valoarea bilirubinei(B) este între 0,3 - 1 Normal valoarea bilirubinei(B) este între 0,3 - 1 mg% (5 - 17 mg% (5 - 17 mol/ml), în majoritate fiind mol/ml), în majoritate fiind neconjugatã (indirectã).neconjugatã (indirectã).


CauzeleCauzele pot fi multiple: pot fi multiple: -unele au importanţă clinică minoră: -unele au importanţă clinică minoră:

icterele familiale;icterele familiale; -altele cu importanţă clinică majoră: -altele cu importanţă clinică majoră:

CH, neoplasmul de căi biliare, cap de CH, neoplasmul de căi biliare, cap de pancreas,litiaza biliară (veziculară şi pancreas,litiaza biliară (veziculară şi coledociană);coledociană);

CLASIFICARE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂFIZIOPATOLOGICĂ

11. . Ictere cu predominenţa hiperbilirubinemiei Ictere cu predominenţa hiperbilirubinemiei neconjugate:neconjugate:

ictere hemolitice prin hemoliza intra şi ictere hemolitice prin hemoliza intra şi extravascularãextravascularã

nehemolitice (s.Gilbert, Crigler-Najjar) prin nehemolitice (s.Gilbert, Crigler-Najjar) prin tulburarea captării şi conjugãrii bilirubinei;tulburarea captării şi conjugãrii bilirubinei;

CLASIFICARE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂFIZIOPATOLOGICĂ

2.2.IctereIctere c cu predominenţa hiperbilirubinemiei conjugate:u predominenţa hiperbilirubinemiei conjugate:A. Afectarea excreţiei hepatice (defecte intrahepatice)A. Afectarea excreţiei hepatice (defecte intrahepatice) congenitale (familiale) - sindromul Dubin-Johnson şi congenitale (familiale) - sindromul Dubin-Johnson şi

Rotor.Rotor. dobândite:dobândite: bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze)bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze) colestaza medicamentoasã (contraceptive orale).colestaza medicamentoasã (contraceptive orale).B. Obstrucţiile biliarã extrahepaticã (obstrucţie mecanicã: B. Obstrucţiile biliarã extrahepaticã (obstrucţie mecanicã:

litiazicã, stricturi, tumori ale ductelor bilare).litiazicã, stricturi, tumori ale ductelor bilare).

ANAMNEZAANAMNEZA

aduce date importante de diagnostic.aduce date importante de diagnostic.

Vârsta:Vârsta: icterele congenitale prin defecte icterele congenitale prin defecte

enzimatice sunt întâlnite la copii şi tinerienzimatice sunt întâlnite la copii şi tineri hepatita acutã epidemicã forma icterogenã hepatita acutã epidemicã forma icterogenã

la adulţii tinerila adulţii tineri la bãtrâni - cirozele hepatice, bolile la bãtrâni - cirozele hepatice, bolile

neoplaziceneoplazice

ANAMNEZAANAMNEZA

SexulSexul bãrbaţii: bãrbaţii: -ciroza alcoolicã, -ciroza alcoolicã, -hepatocarcinom primitiv, -hepatocarcinom primitiv, -neoplasm pancreatic,-neoplasm pancreatic, -hemocromatoza-hemocromatoza femeile femeile -litiaza biliarã (multiparitatea şi obezitatea = factor -litiaza biliarã (multiparitatea şi obezitatea = factor

predispozant)predispozant)-ciroza biliarã primitivã-ciroza biliarã primitivã-cancerul vezicului biliare-cancerul vezicului biliare

ANAMNEZAANAMNEZA

A.H.C. (antecedente heredo-colaterale)A.H.C. (antecedente heredo-colaterale) incidenţa familialã a icterului sugereazã un incidenţa familialã a icterului sugereazã un

icter hemolitic congenital, un sindrom icter hemolitic congenital, un sindrom Gilbert, Dubin-Johnson sau Rotor.Gilbert, Dubin-Johnson sau Rotor.

posibilitãţi de contaminare în familie posibilitãţi de contaminare în familie (hepatita acutã viralã).(hepatita acutã viralã).

ANAMNEZAANAMNEZA

A.P.P. (antecedente personale-patologice)A.P.P. (antecedente personale-patologice) efectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita Cefectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita C expunerea la substanţe toxice sau ingestia unor expunerea la substanţe toxice sau ingestia unor

medicamente: contraceptive orale, clorpromazina, medicamente: contraceptive orale, clorpromazina, tetraclorura de carbon, IMAO - pot induce o hepatitã tetraclorura de carbon, IMAO - pot induce o hepatitã toxicã.toxicã.

contactul recent cu un bolnav icteric - posibilitatea unei contactul recent cu un bolnav icteric - posibilitatea unei hepatite infecţioase.hepatite infecţioase.

intervenţii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi cãi intervenţii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi cãi de inoculare pentru hepatita B sau C.de inoculare pentru hepatita B sau C.

colecistectomie recentã pentru litiaza biliarã: calcul colecistectomie recentã pentru litiaza biliarã: calcul restant în coledoc, stricturi coledociene.restant în coledoc, stricturi coledociene.

ANAMNEZAANAMNEZA

C.V.M.(Condiţii de viaţã şi muncã)C.V.M.(Condiţii de viaţã şi muncã) Ocupaţia: Ocupaţia: expunerea la noxe industriale, agricole expunerea la noxe industriale, agricole

(pesticide) - hepatite toxice(pesticide) - hepatite toxice contaminãri virale profesionalecontaminãri virale profesionale ciroze alcoolice - ospãtari, barmani, muncitorii ciroze alcoolice - ospãtari, barmani, muncitorii

din fabricile de beredin fabricile de bere-voiajul în ţãri endemice (Asia, Africa) poate -voiajul în ţãri endemice (Asia, Africa) poate

sugera o contaminare în cadrul unui icter sugera o contaminare în cadrul unui icter infecţios.infecţios.

ANAMNEZAANAMNEZAI.B.(Istoricul bolii)I.B.(Istoricul bolii)Modalitatea de debut:Modalitatea de debut: -Acut: -Acut: hepatita acutã epidemicãhepatita acutã epidemicã angiocolitaangiocolita -Insidios: -Insidios: hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice neoplasm de pancreasneoplasm de pancreasVârsta debutuluiVârsta debutului:: -În copilãrie: - icter congenital (hemolitic sau nehemolitic)-În copilãrie: - icter congenital (hemolitic sau nehemolitic) -Recent: -Recent: -boli hepatice acute-boli hepatice acute -boli hepatice cronice-boli hepatice cronice Evoluţia icteruluiEvoluţia icterului -Permanent: crescând în intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas-Permanent: crescând în intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas -Intermitent: litiaza coledocianã, oddita sclerozantã-Intermitent: litiaza coledocianã, oddita sclerozantã hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice

Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor clinice asociateclinice asociate

1.1.PruritulPruritul acompaniazã icterele colestatice acompaniazã icterele colestatice - poate precede icterul în formele - poate precede icterul în formele

colestatice din neoplasmul de cap de pancreascolestatice din neoplasmul de cap de pancreas 2. 2. Urini închise la culoareUrini închise la culoare → bilirubinurie (litiază, → bilirubinurie (litiază,

hepatopatii);hepatopatii); 3.3. Scaune decolorate Scaune decolorate → icter obstructiv (litiază, → icter obstructiv (litiază,

CC de cap de pancreas, ciroză biliară);CC de cap de pancreas, ciroză biliară); 4.4.FebrăFebră (frisoane) → litiază complicată (frisoane) → litiază complicată

(colecistită), angiocolite;(colecistită), angiocolite; → → hepatite acute, virale, alcoolice;hepatite acute, virale, alcoolice;

Valoarea diagnostică a simptomelor şi Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate

5.5.Alterarea toleranţei digestiveAlterarea toleranţei digestive Fenomene dispeptice (greţuri, vărsături) → Fenomene dispeptice (greţuri, vărsături) → - ictere hepatocelulare:hepatite acute virale;- ictere hepatocelulare:hepatite acute virale; (greţuri, vãrsãturi): (greţuri, vãrsãturi): - ictere colestatice - ictere colestatice 6.6.DurereDurere -în hipocondrul drept-în hipocondrul drept → → colicativăcolicativă : litiază : litiază → → continuă cu diverse localizări şi intensităţicontinuă cu diverse localizări şi intensităţi:: --intensã -intensã - cu iradiere în omoplat în litiaza biliarã,neoplasm primitiv cu iradiere în omoplat în litiaza biliarã,neoplasm primitiv

sau metastaticsau metastatic --vagã, de micã intensitatevagã, de micã intensitate: hepatita acută, virală hepatite cronice, : hepatita acută, virală hepatite cronice,

ciroze.ciroze.-în epigastru cu iradiere în barã sau hipocondru stâng-în epigastru cu iradiere în barã sau hipocondru stâng: cancer de pancreas, : cancer de pancreas,

pancreatitã cronicã, ulcer duodenal penetrant în cãile biliare.pancreatitã cronicã, ulcer duodenal penetrant în cãile biliare.

Valoarea diagnostică a simptomelor şi Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate

7.7.Astenie,Astenie, tulburãri ale apetitului, tulburãri tulburãri ale apetitului, tulburãri dispeptice = necaracteristice, putând acompania dispeptice = necaracteristice, putând acompania majoritatea bolilor hepatice icterigenemajoritatea bolilor hepatice icterigene

8.8.Scădere ponderalăScădere ponderală pierderea în greutate pierderea în greutate cirozeciroze neoplaziineoplazii - neoplasm pancreatic- neoplasm pancreatic - neoplasm hepatic- neoplasm hepatic - neoplasm de căi biliare- neoplasm de căi biliare - ulcer penetrant în CB;- ulcer penetrant în CB;

Examenul clinic generalExamenul clinic general

Stare generalãStare generalã bunã în hepatitele acutebunã în hepatitele acute alteratã în ciroze, neoplaziialteratã în ciroze, neoplaziiStare de nutriţieStare de nutriţie precarã în neoplazii, ciroze hepaticeprecarã în neoplazii, ciroze hepatice obezitate - litiazã biliarãobezitate - litiazã biliarã ulcer duodenal.ulcer duodenal.Facies Facies cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor - ciroza cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor - ciroza

hepaticãhepaticã peritoneal (supt, pãmântiu) - neoplaziiperitoneal (supt, pãmântiu) - neoplazii

Examenul tegumentelor, Examenul tegumentelor, fanerelor, mucoaselorfanerelor, mucoaselor

Nuanţa şi intensitatea icteruluiNuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de pot sugera tipul de icter:icter:

icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid ca lămâia)puţin intens (palid ca lămâia)

icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic= icter hepatitic

icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)colestatic (obstructiv)

icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de pancreasMELAS = neo de cap de pancreas

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC ÎN ICTEREDIAGNOSTIC ÎN ICTERE

Anumite semne cliniceAnumite semne clinice pot sugera mecanismul de pot sugera mecanismul de producere al icterului(hepatitic, colestatic, producere al icterului(hepatitic, colestatic, hemolitic):hemolitic):

icter hepatiticicter hepatitic prezenţa stigmatelor de insuficienţã prezenţa stigmatelor de insuficienţã hepaticã: hepaticã:

steluţe vasculare, steluţe vasculare, eritroza palmo-plantarã, eritroza palmo-plantarã, manifestări hemoragipare,manifestări hemoragipare, eventual ascită cu circulaţie colaterală,eventual ascită cu circulaţie colaterală, hepatomegalie fermă (CH virală, alcoolică) hepatomegalie fermă (CH virală, alcoolică)


icter colestaticicter colestatic prezenţa: prezenţa: xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei = xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei =

ciroza biliarã primitivãciroza biliarã primitivã prezenţa leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), prezenţa leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), hiperkeratoză, hiperkeratoză, malabsorbţia vitaminelor liposolubile, consecutiv malabsorbţia vitaminelor liposolubile, consecutiv

diareei prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D)diareei prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D) sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller

pozitiv :T Quick (INR) se normalizează după pozitiv :T Quick (INR) se normalizează după administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).


icterele hemoliticeicterele hemolitice -purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza -purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza

autoimunã sau hipersplenismautoimunã sau hipersplenism -leziuni vasculitice - boli autoimune-leziuni vasculitice - boli autoimune -ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza -ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza

cutanatã asociate frecvent şi cu litiază biliară cutanatã asociate frecvent şi cu litiază biliară sugereazã hemolize congenitalesugereazã hemolize congenitale

- paloare - paloare

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERAL

Ţesutul celular subcutanatŢesutul celular subcutanat diminuare pânã la casexie - neoplazii, cirozã diminuare pânã la casexie - neoplazii, cirozã - edemele- edemele - ciroze hepatice decompensate vascular- ciroze hepatice decompensate vascular - infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic- infiltrare neoplazicã a sistemului limfaticSistemul limfoganglionilor superficial Sistemul limfoganglionilor superficial prezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativãprezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativã - metastaze ale unui - metastaze ale unui

neoplasm digestivneoplasm digestiv

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERAL

Examenul aparatului locomotorExamenul aparatului locomotor-topirea muscularã - ciroza hepaticã, bolile neoplazice-topirea muscularã - ciroza hepaticã, bolile neoplazice-Dureri la palparea sistemului osos:-Dureri la palparea sistemului osos: - - osteoporozaosteoporoza din din -ictere hemolitice congenitale-ictere hemolitice congenitale - ictere colestatice- ictere colestatice - - metastaze osoasemetastaze osoase la un bolnav cu neoplasm la un bolnav cu neoplasm

(hepatic, pancreatic, cãi biliare).(hepatic, pancreatic, cãi biliare). deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã = deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã =

sindrom paraneoplazicsindrom paraneoplazic hipocratismul digital - ciroza hepaticã, neoplaziihipocratismul digital - ciroza hepaticã, neoplazii

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm) fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)Examenul aparatului cardio-vascularExamenul aparatului cardio-vascular hipotensiune arterialã, bradicardie - icterele intensehipotensiune arterialã, bradicardie - icterele intense existenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazicexistenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din

ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã. ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã. Tulburãrile stãrii de conştienţãTulburãrile stãrii de conştienţã dezorientare, obnubilare, comã, pot precede coma hepaticã din dezorientare, obnubilare, comã, pot precede coma hepaticã din

hepatitele acute grave şi din ciroza hepaticã cu hipertensiune hepatitele acute grave şi din ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã.portalã.

EXAMENUL APARATULUI EXAMENUL APARATULUI DIGESTIVDIGESTIV

Examenul cavitãţii bucaleExamenul cavitãţii bucale cheiloza şi glosita sugereazã ciroza cheiloza şi glosita sugereazã ciroza

hepaticãhepaticã halena particularã (foetorul hepatic) este halena particularã (foetorul hepatic) este

caracteristicã unor boli hepatice severe caracteristicã unor boli hepatice severe (ciroza hepaticã)(ciroza hepaticã)

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

InspecţiaInspecţia circulaţia venoasã colateralã apare în circulaţia venoasã colateralã apare în

ciroza hepaticã, ciroza hepaticã, dar şi‑n carcinomatoza peritonealã, dar şi‑n carcinomatoza peritonealã,

obstrucţia tumoralã a venei porte sau obstrucţia tumoralã a venei porte sau venei cave inferioare.venei cave inferioare.

mãrirea de volum poate traduce ascita din mãrirea de volum poate traduce ascita din ciroza hepaticã, metastaze hepatice sau ciroza hepaticã, metastaze hepatice sau peritoneale.peritoneale.


PercuţiaPercuţia

- ascită: matitate delicvã, deplasabilã - ascită: matitate delicvã, deplasabilã pe flancuri, semnul valului prezent :pe flancuri, semnul valului prezent :

ciroza hepaticãciroza hepaticã metastaze hepatice, peritonealemetastaze hepatice, peritoneale


PalpareaPalparea urmãreşte: urmãreşte:

-Palparea punctelor şi zonelor dureroase-Palparea punctelor şi zonelor dureroase punct cistic sensibil (manevra Murphy) - punct cistic sensibil (manevra Murphy) -

colecistita acutã litiazicãcolecistita acutã litiazicã zona pancreaticã - duodenalã: pancreatite zona pancreaticã - duodenalã: pancreatite

acute, cronice, neo pancreatic, ulcer acute, cronice, neo pancreatic, ulcer duodenalduodenal


Palparea ficatuluiPalparea ficatului normal - icter hemoliticnormal - icter hemolitic moderat mãrit de volum, sensibil cu moderat mãrit de volum, sensibil cu

consistenţa uşor crescutã - hepatitã acutãconsistenţa uşor crescutã - hepatitã acutã mãrit de volum, dur, nodular: ciroza hepaticã, mãrit de volum, dur, nodular: ciroza hepaticã,

neoplasm hepatic (primitiv, secundar).neoplasm hepatic (primitiv, secundar). mãrit de volum, regulat, dur şi nedureros mãrit de volum, regulat, dur şi nedureros

(hepatomegalia variazã cu intensitatea (hepatomegalia variazã cu intensitatea icterului): - icter mecanicicterului): - icter mecanic


Palparea veziculei biliarePalparea veziculei biliare vezicula palpabilã, nedureroasã (semnul vezicula palpabilã, nedureroasã (semnul

Courvoisier-Terrier) - neoplasm de cap Courvoisier-Terrier) - neoplasm de cap de pancreasde pancreas

Palparea splineiPalparea splinei mult mãritã de volum - icter hemoliticmult mãritã de volum - icter hemolitic moderat mãritã de volum - hepatitã moderat mãritã de volum - hepatitã

cronicã activã, cirozã hepaticãcronicã activã, cirozã hepaticã nepalpabilã - icterul obstructivnepalpabilã - icterul obstructiv


AscultaţiaAscultaţia-Auscultaţia zonei hepatice poate depista:-Auscultaţia zonei hepatice poate depista: frecãturi în procese neoplazice ce‑au invadat capsula, frecãturi în procese neoplazice ce‑au invadat capsula,

sau dupã puncţia biopsie hepaticã (P.B.H.)sau dupã puncţia biopsie hepaticã (P.B.H.) sufluri – hepatocarcinomsufluri – hepatocarcinomUrmãrirea funcţiei renaleUrmãrirea funcţiei renale Diureza, aspectul urinii:Diureza, aspectul urinii: urini închise la culoareurini închise la culoare oligoanurie oligoanurie -angiocolita icterouremigenã-angiocolita icterouremigenã -sindrom hepato -renal din ciroza hepaticã-sindrom hepato -renal din ciroza hepaticã

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Examenul hematologicExamenul hematologic este util pentru este util pentru diagnosticul icterului hemolitic evidenţiind: diagnosticul icterului hemolitic evidenţiind: anemie cu modificãri ale morfologiei eritrocitare, anemie cu modificãri ale morfologiei eritrocitare, reticulocitoza, creşterea bilirubinei indirecte şi reticulocitoza, creşterea bilirubinei indirecte şi scãderea haptoglobinei.scãderea haptoglobinei.

Numãrãtoarea leucocitelor:Numãrãtoarea leucocitelor:-leucopenie - faza preictericã a hepatitelor virale.-leucopenie - faza preictericã a hepatitelor virale.-leucocitoza - hepatite toxice-leucocitoza - hepatite toxice -colecistite acute, angiocolite-colecistite acute, angiocolite -neoplasm hepatic-neoplasm hepatic


Testele funcţionale hepaticeTestele funcţionale hepaticeBilirubina indirectã, directã şi totalãBilirubina indirectã, directã şi totalã, precum şi raportul , precum şi raportul

dintre ele poate încadra icterul într‑unul din tipurile dintre ele poate încadra icterul într‑unul din tipurile patogenicepatogenice

TransaminazeleTransaminazele - normale - ictere hemolitice- normale - ictere hemolitice -moderat crescute - colestaza, ciroze hepatice-moderat crescute - colestaza, ciroze hepatice -foarte crescute - 10 - 20 ori hepatite acute-foarte crescute - 10 - 20 ori hepatite acuteEnzimele de colestazã (FAL, 5 NU):Enzimele de colestazã (FAL, 5 NU): -normale în icterele hemolitice-normale în icterele hemolitice -uşor crescute în bolile hepatice-uşor crescute în bolile hepatice -creşteri foarte mari - colestazã-creşteri foarte mari - colestazã


Timpul Quick şi testul KollerTimpul Quick şi testul Koller: în funcţie de rãspunsul la : în funcţie de rãspunsul la vitamina K se diferenţiazã icterul din bolile hepatice de vitamina K se diferenţiazã icterul din bolile hepatice de cel din colestaza extrahepaticã (icterul hepatocelular = cel din colestaza extrahepaticã (icterul hepatocelular = test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreazã).test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreazã).

Colesterolul seric:Colesterolul seric: -scãzut în icterul din hepatite, ciroze-scãzut în icterul din hepatite, ciroze -crescut în colestaza intra şi extrahepaticã-crescut în colestaza intra şi extrahepaticãElfo şi imunoelfo:Elfo şi imunoelfo: -scãderea albuminelor în bolile hepatice cronice-scãderea albuminelor în bolile hepatice cronice -creşterea IgG - etiologia viralã a bolii hepatice-creşterea IgG - etiologia viralã a bolii hepatice -creşterea IgA - etiologia etanolicã-creşterea IgA - etiologia etanolicã -creşterea IgM - ciroza biliarã primitivã-creşterea IgM - ciroza biliarã primitivã


Examenul sumar de urinãExamenul sumar de urinã:: -absenţa urobilinogenului = icter colestatic-absenţa urobilinogenului = icter colestatic -exces de urobilinogen fãrã bilirubinurie = icter -exces de urobilinogen fãrã bilirubinurie = icter

hemolitic = uri nile colurice se observã în hemolitic = uri nile colurice se observã în colestaza intra şi extrahepaticãcolestaza intra şi extrahepaticã

-proteinuria - sugereazã prezenţa unei -proteinuria - sugereazã prezenţa unei glomerulonefrite asociate sufe rin ţei hepatice, glomerulonefrite asociate sufe rin ţei hepatice, amiloidoza, leptospirozaamiloidoza, leptospiroza


Ecografia abdominalãEcografia abdominalã = test screening de evaluare a = test screening de evaluare a bolnavului icteric, dã informaţii despre:bolnavului icteric, dã informaţii despre:

ficat - aspect, dimensiuni, procese înlocuitoare de spaţiuficat - aspect, dimensiuni, procese înlocuitoare de spaţiu VB - dimensiuni, pereţi, calculi, neoplasmVB - dimensiuni, pereţi, calculi, neoplasm cãi biliare dilatate cãi biliare dilatate -intrahepatice-intrahepatice -extrahepatice-extrahepatice vase - sistem port - semne de hipertensiune portalã, vase - sistem port - semne de hipertensiune portalã,

trombozetromboze splinã: dimensiuni, vena splenicã în hil.splinã: dimensiuni, vena splenicã în hil. pancreas - pseudochist, neoplasmpancreas - pseudochist, neoplasm ascitã, prezenţa adenopatiilor abdominaleascitã, prezenţa adenopatiilor abdominale


Tubajul duodenal:Tubajul duodenal: imposibilitatea obţinerii bilei A = spasm sau leziune imposibilitatea obţinerii bilei A = spasm sau leziune

organicã la nivelul coledocului sau sfincterului Oddiorganicã la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi absenţa bilei B cu prezenţa A + C = obstrucţia canalului absenţa bilei B cu prezenţa A + C = obstrucţia canalului

cistic (hidrops vezicular) sau colecistitã cronicã cistic (hidrops vezicular) sau colecistitã cronicã scleroatroficã (vezicula biliarã exclusã).scleroatroficã (vezicula biliarã exclusã).

Din sedimentul obţinut prin centrifugare:Din sedimentul obţinut prin centrifugare: prezenţa cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu prezenţa cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu

= litiazã biliarã= litiazã biliarã celule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaţia cãilor celule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaţia cãilor

biliarebiliareExamenul parazitologic din eşantioane de bilã proaspãtã Examenul parazitologic din eşantioane de bilã proaspãtã

poate evidenţia lambliaza duodenalã.poate evidenţia lambliaza duodenalã.


Pasajul baritat eso-gastro-duodenalPasajul baritat eso-gastro-duodenal aduce unele aduce unele informaţii privind prezenţa varicelor esofagiene, iar informaţii privind prezenţa varicelor esofagiene, iar duodenografia hipotonã evidenţiazã deformarea cadrului duodenografia hipotonã evidenţiazã deformarea cadrului duodenal în suferinţele capului pancreatic (pancreatita duodenal în suferinţele capului pancreatic (pancreatita cronicã cefalicã, neoplasm de cap de pancreas).cronicã cefalicã, neoplasm de cap de pancreas).

Grafia de toraceGrafia de torace la bolnavul cu sindrom icteric poate la bolnavul cu sindrom icteric poate preciza:preciza:

ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie)ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie) neregularitãţi ale diafragmului (ficat nodular)neregularitãţi ale diafragmului (ficat nodular) colecţii lichidiene pleuralecolecţii lichidiene pleurale metastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenţa metastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenţa

pneumoniilor, infarctelor pulmonare.pneumoniilor, infarctelor pulmonare.


Teste speciale de diagnosticTeste speciale de diagnostic:: ColangiografiaColangiografia (inclusiv pe tub Kehr, de control (inclusiv pe tub Kehr, de control

intraoperator) este utilã în diagnosticul litiazei intraoperator) este utilã în diagnosticul litiazei cãii biliare principale. cãii biliare principale.

-TPC transparieto-hepatocolangiografia-TPC transparieto-hepatocolangiografia -ERCP colangio-pancreatografia endoscopicã -ERCP colangio-pancreatografia endoscopicã

retrogradã retrogradã -scanningul biliar:IRM (HIDA, PIPIDA, DISIDA),-scanningul biliar:IRM (HIDA, PIPIDA, DISIDA), - puncţia biopsie hepaticã.- puncţia biopsie hepaticã.

Tabel privind analiza semiologicã a sindromului Tabel privind analiza semiologicã a sindromului ictericicteric

ICTER HEMOLITIC(PREMICROSOMAL)

ICTER HEPATIC (MICROSOMAL)

ICTER COLESTATIC(POSTMICROSOMAL)

1. PATOGENEZA -hiperproducţie de bilirubinã neconjugatã- hemolizã

leziuni hepatocelulare cu alterarea captãrii, conjugãrii şi excreţiei bilirubinei

perturbarea circulaţiei bilei la orice nivel de la polul biliar al hepato citului pânã la intrarea în duoden (icter prin regurgitaţie)

2. DEBUT Acut cu crize de deglo bu lizare cu frison, febrã, anemie

insidios cu semne prodromale dispeptice

acut: colica biliarãinsidios: neoplazie

3. FEBRÃ prezentã în puseele hemolitice, precede icterul

diminuã la instalarea icterului

prezentã dupã colica şi apariţia icterului

4. NUANŢA ICTERULUI icter flavinic, paloare (mai mult anemici decât icterici)

icter rubinic icter verdinicicter melas

Tabel privind analiza semiologicã a sindromului Tabel privind analiza semiologicã a sindromului ictericicteric

5.PRURIT-BRADICARDIE

absente rareori prezente

6. OBIECTIV ABDOMINAL

Splenomegalie Hepatosplenomegalie Hepatomegalieã biliarã palpabilã

7. BIOCHIMIC Bi, Hb, eritrocite modificate, reticulocitate, Haptoglobina, Testul Coombs (+)

Bd, Bi, teste hepatice alterate

Bd, colesterol, enzimele de colestazã: FAL, 5NU, T.

8. EXAMEN URINÃ galben-citrinaUrobilinogen (+),Bilirubina (-).

galben-închisã ca berea neagrã. Urobilinogen (+), Bilirubina (+)

galben închisã. Urobilinogen=absent. Bilirubina (+)

9. EXAMEN FECALE Hiperpigmentate (pleiocromie)

Hipopigmentate sau decolorate

Decolorate (acolice)

INSUFICIENŢA HEPATICĂINSUFICIENŢA HEPATICĂ

Insuficienţa hepatică acută Insuficienţa hepatică acută (fulminantă)(fulminantă)

DefiniţieDefiniţie: : sindrom clinic dramatic, sever, sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescutã consecinţă a cu mortalitate crescutã consecinţă a afectării brutale a funcţiei hepatice, la afectării brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn.persoane cu ficat anterior indemn.

EtiopatogenieEtiopatogenie

Insuficienţa hepatică acută este rezultatul:Insuficienţa hepatică acută este rezultatul: necrozei masive hepatocitare necrozei masive hepatocitare degenerescenţei grase acute (atrofia degenerescenţei grase acute (atrofia

galbenă acută).,galbenă acută)., steatozei hepatice acute determinând steatozei hepatice acute determinând

tulburãri metabolice severe.tulburãri metabolice severe.

Cauze frecventeCauze frecvente

Infecţioase:Infecţioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G. virus citomegalicvirus citomegalic mononucleoza infecţioasãmononucleoza infecţioasã virusul herpeticvirusul herpeticIntoxicaţiiIntoxicaţii anestezice: halotan, cloroformanestezice: halotan, cloroform ciuperci otrãvitoareciuperci otrãvitoare produşi industriali: tetraclorura de carbon, solvenţi organici, produşi industriali: tetraclorura de carbon, solvenţi organici,

pesticidepesticide medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra zida, medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra zida,

rifampicina), antidepresivrifampicina), antidepresiv etanoletanol

Cauze frecventeCauze frecvente

Tulburãri circulatoriiTulburãri circulatorii ischemia hepaticã din şocul toxicoinfecţios, ischemia hepaticã din şocul toxicoinfecţios,

chirurgical şi traumaticchirurgical şi traumatic sindromul Budd-Chiari acut.sindromul Budd-Chiari acut.Tulburãri metaboliceTulburãri metabolice steatoza acutã (gravidicã, intoxicaţie cu etanol)steatoza acutã (gravidicã, intoxicaţie cu etanol) sindromul Reyesindromul Reye boala Wilsonboala WilsonBoli neoplazice: Boli neoplazice: infiltraţia malignã masivãinfiltraţia malignã masivã

DiagnosticulDiagnosticul

se bazează pe:se bazează pe: -prezenţa contextului etiopatogenic -prezenţa contextului etiopatogenic

(infecţii virale, intoxicaţii cu ciuperci, (infecţii virale, intoxicaţii cu ciuperci, produşi industriali, pesticide, medicamente produşi industriali, pesticide, medicamente etc.), etc.),

-apariţia unor tulburări metabolice severe-apariţia unor tulburări metabolice severe

DiagnosticulDiagnosticul 1.1.semne de encefalopatie hepaticăsemne de encefalopatie hepatică cu debut cu debut

brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată, ce brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată, ce precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile psihiatrice);bolile psihiatrice);

2.2.tulburări metabolice severetulburări metabolice severe şi complexe: şi complexe: metabolism protidic, glucidic, dezechilibru metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic;hidroelectrolitic şi acido-bazic;

3.3.sindrom de insuficienţă plurivisceralăsindrom de insuficienţă pluriviscerală (MOFS): (MOFS): insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, CIVD, sindrom infecţios → stare şoc, renală, CIVD, sindrom infecţios → stare şoc, frecvent ireversibil.frecvent ireversibil.

Mortalitate crescută (> 80 %);Mortalitate crescută (> 80 %);


Evoluţie stadialăEvoluţie stadială:: prodrom: coşmaruri, cefalee, ameţeli;prodrom: coşmaruri, cefalee, ameţeli; perioada de stare: tulburări ale personalităţii, perioada de stare: tulburări ale personalităţii,

agitaţie psihomotorie; accese de violenţă, furie, agitaţie psihomotorie; accese de violenţă, furie, tulburãri de caracter: accese de violenţã, delir, tulburãri de caracter: accese de violenţã, delir, manie, acte antisocialemanie, acte antisociale

stadii avansate → comă cu insuficienţă stadii avansate → comă cu insuficienţă pluriorganică, tulburări metabolice complexe, pluriorganică, tulburări metabolice complexe, foetor hepatic, flapping tremor discret;foetor hepatic, flapping tremor discret;

stadii tardive stadii tardive coma cu spasticitate (rigiditate prin coma cu spasticitate (rigiditate prin decerebrare).decerebrare).

DiagnosticulDiagnosticul insuficienţa cardio-respiratorie cu sindrom de detresã insuficienţa cardio-respiratorie cu sindrom de detresã

respiratorie, colaps cardio-circulator, aritmii malignerespiratorie, colaps cardio-circulator, aritmii maligne sindromul hemoragipar prin deficitul sintezei factorilor sindromul hemoragipar prin deficitul sintezei factorilor

coagulãrii, insuficienţa inactivãrii inhibitorilor fibrinolizei coagulãrii, insuficienţa inactivãrii inhibitorilor fibrinolizei şi tardiv prin coagulare intravascularã diseminatã, cu şi tardiv prin coagulare intravascularã diseminatã, cu hemoragii cutaneo-mucoase severe.hemoragii cutaneo-mucoase severe.

sindromul icteric prezent încã de la debut. Creşterea sindromul icteric prezent încã de la debut. Creşterea bilirubinemiei peste 20 mg% factor de prognostic bilirubinemiei peste 20 mg% factor de prognostic negativ (şanse de supravieţuire mici).negativ (şanse de supravieţuire mici).

sindromul infecţios: pacienţii dezvoltã rapid infecţii sindromul infecţios: pacienţii dezvoltã rapid infecţii (catetere, aspiraţie bronhopulmonarã), hiperpirexie, (catetere, aspiraţie bronhopulmonarã), hiperpirexie, bronhopneumonie cu septicemie. Reprezintã o bronhopneumonie cu septicemie. Reprezintã o frecventã cauzã de deces.frecventã cauzã de deces.


tulburãri metabolice:tulburãri metabolice:-metabolism protidic: amoniac crescut, uree plasmaticã -metabolism protidic: amoniac crescut, uree plasmaticã

scãzutã, aminoacizi plasmatici şi urinari crescuţi scãzutã, aminoacizi plasmatici şi urinari crescuţi consecutiv distrucţiei proteice masiveconsecutiv distrucţiei proteice masive

-metabolism glucidic: hipoglicemii ireversibile-metabolism glucidic: hipoglicemii ireversibile-dezechilibre hidro‑electrolitice şi acidobazice: acidoza -dezechilibre hidro‑electrolitice şi acidobazice: acidoza

lacticã (50%), hiponatremia, hipopotasemialacticã (50%), hiponatremia, hipopotasemia insuficienţa renalã prin afectare renalã intrinsecã şi insuficienţa renalã prin afectare renalã intrinsecã şi

sindromul hepatrorenal (insuficienţa renalã funcţionalã sindromul hepatrorenal (insuficienţa renalã funcţionalã la aproximativ 50%).Monitorizarea insuficienţei renale la aproximativ 50%).Monitorizarea insuficienţei renale se face obligatoriu prin urmãrirea creatininemiei se face obligatoriu prin urmãrirea creatininemiei deoarece sinteza hepaticã de uree scade.deoarece sinteza hepaticã de uree scade.

Insuficienţa hepatică cronicăInsuficienţa hepatică cronică

DefiniţieDefiniţie: : sindrom clinic funcţional, ce se sindrom clinic funcţional, ce se constituie în etapa finală a bolilor cronice constituie în etapa finală a bolilor cronice de ficat, fiind caracteristic CHde ficat, fiind caracteristic CH

se datorează pe de-o parte insuficienţei se datorează pe de-o parte insuficienţei hepatocelulare şi, pe de altă parte, hepatocelulare şi, pe de altă parte, sindromului HTP, şunturi porto-sistemice sindromului HTP, şunturi porto-sistemice (EPS).(EPS).

ClinicClinic

modificarea stării generale consecutiv ↓ modificarea stării generale consecutiv ↓ sintezei proteice:sintezei proteice:

--astenia;astenia; -↓ randamentului intelectual şi -↓ randamentului intelectual şi

profesional;profesional; -↓ ponderală pânã la casexie-↓ ponderală pânã la casexie

ClinicClinic

modificări cutanate modificări cutanate → specifice CH:→ specifice CH: angioamele stelate aflate în teritoriul cav angioamele stelate aflate în teritoriul cav

superior cu valoare prognosticã (apariţia superior cu valoare prognosticã (apariţia "explozivã" sugereazã agravarea insuficienţei "explozivã" sugereazã agravarea insuficienţei hepatice)hepatice)

eritemul palmoplantareritemul palmoplantar icterul sclerotegumentar cu valoare icterul sclerotegumentar cu valoare

prognosticã nefavorabilã, apare prin tulburãri prognosticã nefavorabilã, apare prin tulburãri complexe în captarea, conjugarea şi excreţia complexe în captarea, conjugarea şi excreţia bilirubinei.bilirubinei.

ClinicClinic

modificări endocrine:modificări endocrine: hipogonadismul : hipogonadismul : modificãri mai pregnante la sexul modificãri mai pregnante la sexul

masculin (diminuarea libidoului, masculin (diminuarea libidoului, potenţei), atrofie testicularã cu potenţei), atrofie testicularã cu infertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).infertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).

La femei: amenoree, insuficienţa La femei: amenoree, insuficienţa ovarianã şi infertilitate.ovarianã şi infertilitate.

ClinicClinic

tulburări metabolice:tulburări metabolice: -afectarea metabolismului protidic:-afectarea metabolismului protidic:

• -↓ producţiei de uree, ↑ NH3;-↓ producţiei de uree, ↑ NH3;• -↓ sintezei AA (↑ AA aromaţi);-↓ sintezei AA (↑ AA aromaţi);• -↓ sintezei albumină, factori ai coagulării;-↓ sintezei albumină, factori ai coagulării;

-afectarea metabolismului glucidic:-afectarea metabolismului glucidic:

-hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;-hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;

-scăderea toleranţei la glucoză → DZ hepatogen;-scăderea toleranţei la glucoză → DZ hepatogen; -afectarea metabolismului lipidic: ↓ colesterolului -afectarea metabolismului lipidic: ↓ colesterolului

total (prin ↓ fracţiei esterificate endogene a total (prin ↓ fracţiei esterificate endogene a colesterolului);colesterolului);

ClinicClinic

modificări circulatorii sistemice şi portale:modificări circulatorii sistemice şi portale: -vasodilataţie periferică cu hipo TA;-vasodilataţie periferică cu hipo TA; -hipertensiunea pulmonară: sindromul -hipertensiunea pulmonară: sindromul

hepatopulmonar consecutiv hepatopulmonar consecutiv anastomozelor pulmonare şi hiper tensiune anastomozelor pulmonare şi hiper tensiune arterialã pulmonarã.arterialã pulmonarã.

-HTP → şunturi porto-sistemice;-HTP → şunturi porto-sistemice;

ClinicClinic

sindromul infecţiossindromul infecţios: febră sau subfebrilităţi : febră sau subfebrilităţi datorită endotoxinemiei cronice cu punct de datorită endotoxinemiei cronice cu punct de plecare tubul digestiv; , frecvent apar septicemii plecare tubul digestiv; , frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare (aparat respirator, cu diverse puncte de plecare (aparat respirator, genito-urinar, bacteriemie de origine intestinalã, genito-urinar, bacteriemie de origine intestinalã, pãrţi moi), mortalitatea fiind crescutã.pãrţi moi), mortalitatea fiind crescutã.

foetorul hepaticfoetorul hepatic apare în formele severe cu apare în formele severe cu hipertensiune portalã şi circulaţie colateralã hipertensiune portalã şi circulaţie colateralã porto-sistemicã, apariţia lui precede instalarea porto-sistemicã, apariţia lui precede instalarea comei hepatice.comei hepatice.

ClinicClinic

EPS -encefalopatia porto-sistemicăEPS -encefalopatia porto-sistemică : : forma acutizatăforma acutizată reprezentând agravarea sindroamelor reprezentând agravarea sindroamelor

neuropsihice de factori precipitanţi( trigger) cu : flapping neuropsihice de factori precipitanţi( trigger) cu : flapping tremor, foetor hepatic → comă;tremor, foetor hepatic → comă;Existenţa unor factori precipitanţiExistenţa unor factori precipitanţi : : -medicamente (substanţe toxice): analgezice, hipnotice, --medicamente (substanţe toxice): analgezice, hipnotice, -

sedative, diureticesedative, diuretice -tulburãri hidroelectrolitice (hipopotasemie): vãrsãturi, diaree, -tulburãri hidroelectrolitice (hipopotasemie): vãrsãturi, diaree,

diuretice de ansãdiuretice de ansã -infecţii intercurente-infecţii intercurente -greşeli alimentare (ingestie proteicã crescutã)-greşeli alimentare (ingestie proteicã crescutã) -tulburãri de tranzit: constipaţia-tulburãri de tranzit: constipaţia -hemoragii digestive-hemoragii digestive -intervenţii chirurgicale-intervenţii chirurgicale

ClinicClinic

forma cronicăforma cronică = evoluţie ondulantă, frecvent = evoluţie ondulantă, frecvent reversibilă; caracterizatã prin:reversibilă; caracterizatã prin:

Tulburãri ale stãrii de conştienţã şi schimbarea personalitãţiiTulburãri ale stãrii de conştienţã şi schimbarea personalitãţiiAlterarea ritmului veghe-somnAlterarea ritmului veghe-somn obnubilare, confuzie, comãobnubilare, confuzie, comã iritabilitate, bizarerii comportamentaleiritabilitate, bizarerii comportamentaleAlterarea capacitãţilor intelectuale şi psihice cu afectarea funcţiilor mentale: Alterarea capacitãţilor intelectuale şi psihice cu afectarea funcţiilor mentale: alterarea judecãţii şi discernãmântuluialterarea judecãţii şi discernãmântului afectarea scrisului şi a structurilor logico‑matematice (acalculie), apraxie afectarea scrisului şi a structurilor logico‑matematice (acalculie), apraxie

construcţionalãconstrucţionalã comportament indecent, necenzuratcomportament indecent, necenzuratAlterarea vorbirii Alterarea vorbirii voce monotonã, stinsãvoce monotonã, stinsã propoziţii cu sintaxa simplistãpropoziţii cu sintaxa simplistãPerturbãri neurologice Perturbãri neurologice modificarea ROTmodificarea ROT semne extrapiramidale: flapping tremor, rigiditate muscularãsemne extrapiramidale: flapping tremor, rigiditate muscularã comacoma

ClinicClinic

EPS evoluează stadial:EPS evoluează stadial: EPS latentă (subclinică) caracterizată prin EPS latentă (subclinică) caracterizată prin

semne psihomotorii minore, cuantificabile însă semne psihomotorii minore, cuantificabile însă prin diferite baterii de teste psihometrice;prin diferite baterii de teste psihometrice;

EPS clinic manifestă : frecvent precedată de EPS clinic manifestă : frecvent precedată de factori trigger, are caracter recurent şi adesea factori trigger, are caracter recurent şi adesea reversibil, trece la rândul ei prin mai multe stadii reversibil, trece la rândul ei prin mai multe stadii evolutive de la stadiul I prodromal până la evolutive de la stadiul I prodromal până la stadiul IV de comă patentă, liniştită cu flapping stadiul IV de comă patentă, liniştită cu flapping tremor prezent.tremor prezent.

Explorãri paracliniceExplorãri paraclinice 1) 1) Probe biochimic-funcţionaleProbe biochimic-funcţionale bilirubinã crescutã, timpul Quick crescut = factori de prognostic bilirubinã crescutã, timpul Quick crescut = factori de prognostic

negativnegativ transaminazele cresc foarte mult în insuficienţa hepaticã acutãtransaminazele cresc foarte mult în insuficienţa hepaticã acutã hipoalbuminemia şi scãderea altor fracţii proteine (hipocomple hipoalbuminemia şi scãderea altor fracţii proteine (hipocomple

mentemie, hipofibrinogenemie)mentemie, hipofibrinogenemie) alfafetoproteina (creşterea ei semnificã regenerarea hepaticã în alfafetoproteina (creşterea ei semnificã regenerarea hepaticã în

hepatitele acute fulminante)hepatitele acute fulminante) amoniemia creşte în formele acute şi cronice cu hipertensiune amoniemia creşte în formele acute şi cronice cu hipertensiune

portalãportalã aminoacidemia şi aminoaciduria crescute mai ales în formele acuteaminoacidemia şi aminoaciduria crescute mai ales în formele acute cercetarea markerilor serici virali (antigene şi anticorpi virali)cercetarea markerilor serici virali (antigene şi anticorpi virali) studii toxicologicestudii toxicologice

Explorãri paracliniceExplorãri paraclinice 2) 2) Explorarea funcţiei renale,Explorarea funcţiei renale, echilibrului acido‑bazic şi echilibrului acido‑bazic şi

hidroelectrolitic, cu valoare prognosticã.hidroelectrolitic, cu valoare prognosticã. 3) 3) Explorarea EEG Explorarea EEG (electroencefalograma) - oferã (electroencefalograma) - oferã

elemente necaracteristice suferinţelor hepatice, utilã în elemente necaracteristice suferinţelor hepatice, utilã în stadializarea encefalopatiei şi‑n orientarea prognosticãstadializarea encefalopatiei şi‑n orientarea prognosticã

4)Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente4)Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente 5) 5) Puncţia rahidianã cu explorarea LCR, tomografia Puncţia rahidianã cu explorarea LCR, tomografia

computerizatã a capului,computerizatã a capului, utilizate pentru efectuarea utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte afecţiuni neurologice cu diagnosticului diferenţial cu alte afecţiuni neurologice cu tablou clinic asemãnãtor.tablou clinic asemãnãtor.

6) 6) Ecografie abdominalãEcografie abdominalã cu eco Doppler oferã informaţii cu eco Doppler oferã informaţii despre ficat, starea circulaţiei portale, prezenţa şunturilor despre ficat, starea circulaţiei portale, prezenţa şunturilor porto-sistemice.porto-sistemice.

Testul NCT-ATestul NCT-A şi Testul NCT-B şi Testul NCT-B

( sensibilizat)( sensibilizat)

Documents

SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE HEPATICE 2.ppt