Click here to load reader

Chiste hepatice

  • View
    77

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

eco

Text of Chiste hepatice

  • Ecografia abdominal n diagnosticul

    leziunilor focale hepatice formaiuni lichidiene

    Ecografia abdominal este frecvent prima investigaie imagistic efectuat unui pacient

    pentru diverse acuze, fie c este vorba despre simptomatologie abdominal, fie c este vorba

    despre evaluarea unui pacient cu hepatopatie cronic, presupus sau dovedit, a unui pacient

    oncologic sau a unuia cu traum abdominal minim. n aceste condiii se ntmpl adesea s

    descoperim leziuni hepatice, pe care ne ateptam sau nu s le gsim. Unele dintre acestea au

    un aspect tipic n ecografia standard, cum ar fi chistele biliare, chistele hidatice, hemangioamele

    mici, dar cel mai adesea aspectul leziunii nu permite ncadrarea ei numai prin ecografie n scar

    gri. n acest din urm caz trebuie efectuate investigaii imagistice suplimentare cu substan de

    contrast, iar cnd acestea sunt neconcludente, puncie biopsie hepatic.

    n cele ce urmeaz vom discuta despre formaiuni focale hepatice lichidiene, i anume:

    chistul hepatic simplu, ficatul polichistic, chistul hidatic, hematomul hepatic i abcesul hepatic.

    1. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar)

    Chistele biliare simple sunt chiste neparazitare, frecvent ntlnite n practica de zi cu zi (1-

    3% din ecografiile efectuate). Cel mai adesea este o descoperire ntmpltoare, un

    incidentalom, cauza sa fiind de lipsa de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar. n

    general chistele biliare sunt complet asimptomatice, foarte rar determinnd jen sau durere n

    hipocondrul drept (cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistic).

    Aspectul ecografic al chistelor hepatice este tipic, de formaiuni transonice cu perete

    ecografic absent ecografic sau foarte subire, datorit faptului ca sunt mrginite de un singur

    strat epitelial. Frecvent poate aprea fenomenul de amplificare posterioar, o band discret

    reflectogen napoia chistului (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4). Amplificarea posterioar este tipic

    tuturor structurilor lichidiene i se datoreaz faptului c ultrasunetele nu sunt reflectate de

    lichid, spre deosebire de mediul solid nconjurtor (ficatul).

  • Fig.1 i Fig. 2. Chist biliar: formaiune transsonic, cu perete fin i cu amplificare posterioar

    Forma chistelor este rotund sau ovalar, cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent ntre 1-

    5 cm, dar pot depi aceast dimensiune, ajungnd uneori i pn la 15 cm. Chistele biliare pot

    fi unice sau multiple. Conturul chistului este uneori net, adeseori fiind neregulat, geografic

    (Fig. 3). Aspectul este cel mai frecvent perfect transonic, putnd exista i septe fine n interior

    (Fig. 4). Cnd coninutul este hipoecogen trebuie excluse artefactele i fcut diagnosticul

    diferenial cu formaiuni tumorale.

    Fig.3. Chist biliar: formaiune transsonic, Fig.4. Chist biliar: formaiune transsonic cu

    cu perete fin, contur geografic i amplificare cu perete fin, contur geografic i amplificare

    posterioar posterioar i septe n interior

  • Diagnosticul diferenial ecografic

    - chistul hidatic hepatic

    aceast boal). n cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine eviden

    formaiunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5).

    anticorpilor anti Echinococcus ntr

    entiti.

    Fig. 5. Chist hidatic tnr: perete gros, bine eviden

    - ficatul polichistic forma oligochis

    similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferen

    cu polichistoza renal (Fig. 6).

    Diagnosticul diferenial ecografic al chistului hepatic se face cu:

    chistul hidatic hepatic tnr (entitate frecvent n Romnia, zon endemic pentru

    . n cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine evideniabil, conturul este net,

    iunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5).

    anticorpilor anti Echinococcus ntr-un laborator performant va permite dife

    Fig. 5. Chist hidatic tnr: perete gros, bine evideniabil

    ficatul polichistic forma oligochistic. n ficatul polichistic caracter

    similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferen fiind numrul

    .

    Fig. 6. Ficat polichistic

    (entitate frecvent n Romnia, zon endemic pentru

    iabil, conturul este net,

    iunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5). Determinarea

    un laborator performant va permite diferenierea celor 2

    iabil

    caracterele chistelor sunt

    numrul i posibila asociere

  • - hematomul hepatic. Acesta apare ntr-un context clinic (posttraumatic sau post puncie

    hepatic), fiind nsoit uneori de hemoperitoneu. Conturul nu este aa de bine definit iar

    aspectul poate fi hipoecogen.

    - abcesul hepatic. Apare de asemenea ntr-un context clinic (pacient cu stare septic,

    febr, leucocitoz). Conturul este prost definit, coninutul adesea hipoecogen, iar forma i

    dimensiunile leziunii se modific de la o zi la alta (Fig.7).

    Fig. 7. Abces hepatic

    - vezica biliar sau vase hepatice prinse n inciden perpendicular pe lumen (Fig.8).

    nceptorul n ecografie risc cel mai mult s fac o astfel de confuzie. Examinarea atent, care

    "desfoar" structura respectiv, eventual examinarea Doppler care pune n eviden fluxul

    sanguin n structura vascular, traneaz diagnosticul.

    Fig.8. Chist biliar, vena cav inferioar i vena suprahepatic dr.

  • - chistadenom, chistadenocarcinom i metastaze chistice. Peretele este gros, pot exista

    protruzii n interior (Fig.9). n ecografia cu contrast att peretele, ct i protruziile vor capta

    contrastul n timpul arterial, iar n timpii tardivi peretele chistadenomului va rmne captant, n

    timp ce al chistadenoamelor i metastazelor chistice vor prezenta fenomenul de wash-out.

    Fig. 9. Metastaze chistice

    - chist polar renal superior. O examinare atent va demonstra apartenena de rinichi a

    formaiunii transsonice, chiar dac iniial exista impresia apartenenei la ficat.

    Rareori chistele biliare se poate complica cu hemoragia intrachistic (posttraumatic sau

    spontan), moment n care chistul, din transonic, poate deveni hipoecogen. O complicaie

    excepional de rar este suprainfectarea chistului, tradus clinic prin febr, frison i durere n

    hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea detritusuri,

    putnd deveni hipoecogen sau neomogen.

    Deoarece chistele biliare sunt n marea majoritate a cazurilor asimptomatice i fr risc de

    complicaii, ele nu necesit intervenie terapeutic, n special chirurgical. Vor fi urmrite

    ecografic periodic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar apoi

    anual sau chiar mai rar).

    2. Ficatul polichistic

    Ficatul polichistic este o afeciune congenital, caracterizat prin prezena de numeroase

    chiste n ficat. nsoete fecvent rinichiul polichistic, o boal congenital cu transmitere

    autosomal dominant. n general depistarea este ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de

    rutin, afeciunea fiind cel mai adesea asimptomatic.

  • Aspectul ecografic al ficatului polichistic este tipic, traducndu-se prin multiple imagini

    transonice rotunde sau ovalare (Fig. 10, Fig. 11), cu dimensiuni variabile (Fig. 12), de la 1 la 5-10

    cm. n forma oligochistic, cea mai frecvent, numrul de chiste este redus (5-20), aspectul

    acestora fiind similar cu al chistelor biliare simple. n alte cazuri numrul chistelor este foarte

    mare, nlocuind aproape n totalitate structura hepatic normal.

    Fig. 10. Ficat polichistic Fig. 11. Ficat polichistic

    Fig. 12. Ficat polichistic

    De obicei chistele sunt perfect transsonice, uneori putnd aprea septuri n interior. Cnd

    aspectul devine hipoecogen trebuie suspicionat o hemoragie intrachistic sau suprainfecie,

    mai ales n contextul unui tablou clinic sugestiv (durere, respectiv febr, leucocitoz, stare

    septic). Aspectul ecografic al parenchimului hepatic liber este perfect normal.

    Imaginea ecografic de ficat polichistic este tipic, diagnosticul diferenial fcndu-se mai

    mult teoretic cu un chist hidatic gigant septat sau cu un abces hepatic, cu boala Caroli, sau cu

    rare cazuri de metastaze hepatice multiple necrozate.

  • Trebuie precizat faptul c n boala polichistic hepato

    de afectarea renal, evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii poli

    complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt

    excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de

    simptome generate de creterea presiunii n unele chis

    realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6

    3. Chistul hidatic hepatic

    Chistul hidatic hepatic este

    Romnia este o zon endemic pentru chistul hidatic

    ntlnit n practica de zi cu zi.

    n general infectarea se face prin nghi

    murdare, legume incomplet splate). Acestea strbat

    portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice

    organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri)

    Tabloul clinic este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,

    dar complicaiile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i

    angiocolit secundar, diseminare n multiple organe, etc)

    Aspectul ecografic al ch

    principal este peretele chistic gros, bine delimitat (

    (Fig. 14). Peretele chistic este format din membrana proliger,

    hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi

    identificat uneori ca o structur polipoid endomembranar de 0,5

    determin aspectul septat al chistului

    Fig. 13. Chist hidatic imagine transsonic

    cu perete gros, bine definit

    at faptul c n boala polichistic hepato-renal prognosticul bolii este dat

    evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii poli

    complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt

    excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de

    simptome generate de creterea presiunii n unele chiste sau hemoragie intrachistic se poate

    realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6-

    . Chistul hidatic hepatic

    este un chist parazitar generat de Taenia Echinococcus granulosus.

    zon endemic pentru chistul hidatic i din acest motiv hidatitoza este frecvent

    ntlnit n practica de zi cu zi.

    n general infectarea se face prin nghiirea involuntar a oul

    dare, legume incomplet splate). Acestea strbat peretele intestinal i

    portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice

    organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri) i plmnii (aproximativ 20%)

    este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,

    iile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i

    angiocolit secundar, diseminare n multiple organe, etc).

    al chistului hidatic difer n funcie de vrsta chistului. Caracteristica

    peretele chistic gros, bine delimitat (Fig. 13), adesea cu sept

    Peretele chistic este format din membrana proliger, i din stratul form

    hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi

    identificat uneori ca o structur polipoid endomembranar de 0,5-

    aspectul septat al chistului.

    imagine transsonic Fig. 14. Chist hidatic

    cu perete gros, bine definit cu perete gros

    prognosticul bolii este dat

    evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii polichistici fiind

    complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt

    excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de

    te sau hemoragie intrachistic se poate

    -0,7 mm).

    Echinococcus granulosus.

    i din acest motiv hidatitoza este frecvent

    oulor de parazit (mini

    peretele intestinal i ajung n ficat pe cale

    portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice

    (aproximativ 20%).

    este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,

    iile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i

    istului hidatic difer n funcie de vrsta chistului. Caracteristica sa

    ), adesea cu septe groase n interior

    stratul format de esutul

    hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi

    -1cm. Veziculele fiice

    . Chist hidatic imagine transsonic

    cu perete gros i vezicule fiice

  • n clinic se folosesc dou clasificri ale chistului hidatic, una mai simpl, a lui Lewall i

    Mc Corkell care mparte chistele hidatice hepatice dup aspectul lor n 3 tipuri; i o clasificare

    mai complex, ce mparte aspectul ecografic al chistului hidatic n 5 tipuri (Gharbi). Cele dou

    clasificri au elemente comune, aa cum se vede n tabelul I. n mometul n care se formuleaz

    diagnosticul e bine s se precizeze care dintre clasificri a fost folosit.

    Aspectul ecografic Tipul conform clasificrii

    Lewall i

    McCorkell

    Gharbi

    chist hidatic perfect transsonic, cu perete propriu bine

    definit, fr ecouri n interior (Fig. 13) I I

    chist hidatic cu membrana proliger detaat (band

    reflectogen flotanta n interiorul chistului) apare spontan

    sau dup terapie (Fig. 15)

    Subtipul IR II

    chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat,

    cu septe groase (Fig. 14)

    II

    III

    chistul hidatic cu matrice (magma) hidatic - structur

    gelatinoas rezultat prin deshidratarea chistului - aspect

    hipoecogen sau solid like, delimitare prin perete chistic

    evident (Fig. 16, Fig. 17)

    IV

    chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens

    hiperecogen, eventual cu umbr posterioar, uneori

    semnul cochiliei band intens reflectogen care

    genereaz o puternic umbr posterioar (Fig.18).

    III V

    Fig. 15. Chist hidatic cu membran detaat Fig. 16. Chist hidatic cu matrice hidatic

  • Fig. 17. Chist hidatic cu matrice hidatic Fig. 18. Chist hidatic btrn, cu calcificri

    Problemele de diagnostic diferenial ecografic pe care trebuie s ni le punem difer n

    funcie de tipul chistului.

    Chistul hidatic tip I perfect transsonic trebuie difereniat de chistul biliar. Spre

    deosebire de acesta din urm, cel hidatic are perete gros, de 1-2 mm, bine evideniabil. De

    assemenea apare senzaia de tensiune din interior pe care o d chistul hidatic, pe cnd chistul

    hepatic are contururi mai puin bine trasate (contur geografic). Uneori peretele chistului

    hidatic poate avea un aspect lamelar (membrana proliger + esutul hepatic dislocuit de

    creterea chistului), pe cnd perete chistului hepatic este aproape absent (un singur strat

    epitelial). Pentru diagnosticul diferenial este util determinarea anticorpilor anti Echinococcus

    granulosus, a crui sensibiliatate depete 90%. n ultim instan se poate efectua puncia

    aspirativ a chistului cu ac fin, sub protecie de hemisuccinat i albendazol, ntotdeauna trecnd

    prin parenchim hepatic sntos. n cazul chistului hidatic va fi extras un lichid clar, ca apa de

    stnc, n care se vor cuta scoleci i antigenul specific echinococotic. Complicaiile ce pot

    aprea la puncia chistului hidatic sunt reaciile urticariene, alergodermie i foarte rar edem

    Quincke.

    Aspectul de chist cu membrana detaat este tipic pentru un chist hidatic, i nu pune

    probleme de diagnostic diferenial, la fel ca i cel cu vezicule fiice.

    Tipul de chist hidatic cu magm hidatic pune cele mai importante probleme de

    diagnostic diferenial ecografic, trebuind difereniat de o tumor solid hipoecogen. Peretele

    chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic ecografic cel

    mai util. Alte diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomul sau chistadenocarcinomul

    hepatic (ambele entiti foarte rare), infecia cu Echinococcus multilocularis, tumori primitive

    sau secundare (metastaze) necrozate. De un real folos este ecografia cu contrast (CEUS). Chistul

    hidatic nu va capta contrastul ecografic, n timp ce formaiunile tumorale vor prezenta captare,

    cu sau fr wash-out, n funcie de tipul histologic.

  • Tipul de chist hidatic calcificat perete intens hiperecogen cu umbr posterioar sau

    semnul cochiliei trebuie difereniat de calcificri hepatice (de obicei de mici, de 1-3 cm), de

    un colecist scleroatrofic litiazic, n care imaginea se afl n aria de proiecie a colecistului.

    Evidenierea calcificrilor parietale este foarte important pentru prognostic i tratament,

    apariia acestora semnificnd moartea parazitului, n consecin nefiind necesar nici un

    tratament. Cea mai sensibil metod pentru evidenierea calcificrilor este computer-

    tomografia (CT).

    Tratamentul se adreseaz chistelor hidatice viabile i poate fi medical, percutan sau

    chirurgical. Tratamentul medical se face cu Albendazol n doz de 800 mg/zi timp de 30 de zile,

    3 cure de 30 de zile cu pauz de o lun ntre ele. Supravegherea eficacitii terapiei se face

    ecografic, urmrindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rmn nemodificate), detaarea

    membranei, disrupia membranei chistice, aspectul de mbtrnire a chistului. Tratamentul

    medical se poate adresa chistelor tinere, nou descoperite ecografic sau recidivelor

    postoperatorii.

    Tratamentul percutan se adreseaz chistelor hidatice tinere, perfect transonice ecografic,

    i se face prin injectarea unor substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge (0,6 mm),

    introduse ecoghidat. Procedura se efectueaz sub sedare vigil cu Dormicum, calea de abord

    fiind prin ficat neafectat, pentru a mpiedica efracia peritoneal a chistului. Coninutul chistului

    se aspir comlet, apoi se introduce soluie salin hiperton (50% sau 20%) sau mai frecvent

    alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigur o sclerozare i deci distrucie eficient a

    chistului). Soluia introdus n chist se las pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute

    pentru soluiile saline), dup care se aspir n ntregime coninutul (sub control ecografic)

    (protocolul Pavia). Se realizeaz astfel sclerozarea complet a peretelui chistic, ceea ce face ca

    recidiva lichidian s fie absent. Aceast tehnic de injectare aspiraie se numete PAIR

    (percutaneous aspiration-injection-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia

    chistului hidatic. Reaciile adverse ale acestei tehnici sunt: reacii alergice, febr, rareori abces

    hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare.

    Tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic trebuie fcut sub umbrel de

    Albendazol (administrat naintea punciei, dar i 1-2 cure de Albendazol post terapie). n

    general, la 24 de ore se observ detaarea endomembranei, dup 1-2 luni chistul va disprea

    sau se va transforma ntr-o structur hiperecogen. Persistena sau reapariia structurii

    lichidiene este considerat ca diagnostic pentru insuccesul terapeutic.

    Tratamentul chirurgical se face actualmente destul de rar, se adreseay chistelor

    complicate (ruptur, suprainfecie) i trebuie fcut sub protecie de Albendazol. Este

    important urmrirea ecografic postchirurgical, pentru diagnosticul precoce al recidivelor.

  • 4. Hematomul hepatic

    Hematomul hepatic este o colecie de snge, intrahepatic sau sub capsula lui Glisson,

    consecina unui traumatism (lovitur, cdere, accident de circulaie) sau dup puncie hepatic.

    Hematomul poate rmne strict localizat sau se poate deschide n cavitatea peritoneal cu

    apariia hemoperitoneului. Tabloul clinic este foarte variabil, mergnd de la asimptomatic,

    trecnd prin jen n hipocondrul drept, durere, i pn la oc hemoragic.

    Aspectul ecografic al hematomului hepatic subcapsular este cel mai frecvent de semilun

    hipoecogen (mai rar transonic sau aproape transonic) situat ntre parenchimul hepatic i

    capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este n general hipoecogen (uneori spre transonic),

    poate avea forme diferite, margini neregulate (Fig. 19, Fig. 20). Uneori se evideniaz i lichid n

    fundul de sac Douglas (revrsat peritoneal dens), care poate fi un alt argument n sprijinul

    diagnosticului. Nu n toate cazurile anamneza relev un traumatism forte, cci uneori, pe fond

    de coagulopatie sau pe ficat patologic chiar un traumatism uor poate provoca leziuni.

    Fig. 19. Hematom hepatic Fig. 20. Hematom hepatic

    Diagnosticul diferenial ecografic al hematoamelor intrahepatice se face cu tumori

    hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic, infiltrarea limfomatoas hepatic.

    Diferenierea hematomului subcapsular se face cu colecia lichidian perihepatic (n general cu

    ascita dens). Ecografia cu contrast este util pentru diagnostic, evideniind lipsa captrii

    contrastului n interiorul hematomului. Apariia a chiar cteva microbule n interiorul

    hematomului sau n lichidul peritoneal semnific sngerare activ i impune reconsiderarea

    atitudinii terapeutice.

  • 5. Abcesul hepatic

    Abcesul hepatic este o colecie

    clinic sugestiv: stare general alterat, febr, frison, stare septic

    uoare, de tip subfebrilitate. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie

    chirurgical n antecedente.

    Aspectul ecografic n abcesul hepatic este

    transsonice n interior, cel mai adesea prost delimitat, neomogen

    prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz,

    ecografic ca i structuri reflectogene

    Uneori pot exista abcese hepatice multiple

    Fig. 20. Abces hepatic

    Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul

    captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular

    (fiind vorba de esut hepatic necrozat

    precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.

    Diagnosticul diferenial ecografic

    clinic evident, cnd diferenierea

    hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.

    n cazuri cu diagnostic incert,

    diagnostic de elecie este puncia ecoghidat.

    colecie i se aspir coninutul

    direct pe lam.

    colecie intrahepatic de puroi. Apare ntotdeauna ntr

    stare general alterat, febr, frison, stare septic, mai rar

    . Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie

    n abcesul hepatic este de mas hipoecogen

    cel mai adesea prost delimitat, neomogen (Fig

    prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz,

    structuri reflectogene care ii modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului

    t exista abcese hepatice multiple, comunicante sau nu.

    Fig. 21. Abces hepatic

    Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul

    captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular

    esut hepatic necrozat). CT ajut diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,

    precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.

    agnosticul diferenial ecografic este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie

    diferenierea se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste

    hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.

    ic incert, cnd au fost epuizate mijloacele imagistice,

    puncia ecoghidat. Sub control ecoghidat se introduce acul n

    coninutul (puroi). Din puroiul extras se face antibiograma

    Apare ntotdeauna ntr-un context

    rar numai cu simptome

    . Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie

    mas hipoecogen, uneori cu arii

    Fig. 20, Fig. 21). Poate

    prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz, ele apar

    i modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului.

    Fig. 21. Abces hepatic

    Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul fiind

    captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular

    diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,

    este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie

    se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste

    cnd au fost epuizate mijloacele imagistice, metoda

    Sub control ecoghidat se introduce acul n

    . Din puroiul extras se face antibiograma i/sau examen

  • Odat pus diagnosticul de abces hepatic trebuie iniiat i tratamentul, ideal drenaj

    percutan cu ajutorul unor truse de tuburi de dren de tip pig tail cu diametre de 10-15 F (3-5

    mm), care se plaseaz sub control ecografic n interiorul coleciei, urmat de aspiraia continu

    sau discontinu a coleciei sau la splarea cavitii pentru fluidificarea puroiului.

    Urmrirea cavitii reziduale se face tot prin ecografie, eventual completat cu CEUS sau

    CT. Se va observa diminuarea coleciei pn la dispariie, eventual cu cicatrice hiperecogen pe

    locul abcesului rezolvat.

    6. Formaiuni chistice complexe

    n aceast categorie se ncadreaz: chistele biliare hemoragice; chistele hidatice cu

    continut solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele i metastazele chistice. Caracterul

    de formaiuni chistice complexe este dat de asocierea de arii transsonice, mai bine sau mai

    prost delimitate, cu arii hipo sau hiperecogene (fie septe, fie protruzii, fie ambele), n cadrul

    unei formaiuni hepatice. n general diferenierea acestor formaiuni nu se poate face numai

    prin ecografia standard, ci este necesar o metod imagistic cu contrast (CEUS, CT sau RMN).

    Chistele biliare hemoragice i chistele hidatice cu coninut solid nu vor capta contrastul

    n nici unul din timpii vasculari (Fig.22 a, b, c, d). De asemenea nu va fi evideniat o modificare

    de captare la nivelul peretelui formaiunii.

    Fig.22.a Fig.22.b

  • Fig.22.c Fig.22.d

    Fig.22: a. Formaiune transsonic, destul de bine definit, cu perete evident, cu mai multe

    protruzii ecogene n interior. Dup administrarea contrastului ecografic, formaiunea este net

    delimitat, iar protruziile nu capteaz contrastul n timpii arterial (b), portal (c) sau

    parenchimatos (d). Diagnostic final: Chist hidatic hepatic

    n cazul chistadenoamelor va exista captarea contrastului ecografic la nivelul capsulei i

    la nivelul septelor sau/i protruziilor n timpul arterial, care se va menine i n timpii portal i

    parenchimatos (Fig. 23. a, b, c). Chistadenoamele hepatice sunt tumori benigne foarte rare, cu

    rat mare de recuren. Datorit riscului de malignizare (aproximativ 10%), au indicaie

    chirurgical. n tumorile mari, nerezecabile se indic transplantul hepatic.

    Fig. 23.a Fig. 23.b

  • Fig. 23.c

    Fig. 23: a. Multiple formaiuni transsonice prost definite, cu septe groase n interior. Dup

    administrarea contastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a), care

    se menine i n timpul tardiv, parenchimatos (c).

    n cazul chistadenocarcinomului i al metastazelor chistice, dup administrarea

    contrastului va exista captare arterial, ns urmat de wash-out n timpii portal i

    parenchimatos, care certific diagnosticul de malignitate (Fig. 24 a, b, c). Va trebui cutat un

    eventual punct de plecare (cel mai frecvent ovarian) i efectuat, eventual o puncie biopsie

    diagnostic.

    Fig. 24.a Fig. 24.b

  • Fig. 24.c

    Fig. 24: a. Multiple formaiuni transsonice, cu septe groase n interior, cu perete gros, prost

    definit. Dup administrarea contastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i

    capsulei (a), care se nu menine i n timpul tardiv, parenchimatos, apariia fenomenului de

    wash-out (c). Diagnosticul final: metastaz chistic dup un neoplasm ovarian operat.