traumatisme hepatice

  • View
    233

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of traumatisme hepatice

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    1/61

    RAUMA ISME

    HEPA ICE

    E. TARCOVEANUE. TARCOVEANU

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    2/61

    Traumatisme hepatice

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    3/61

    n cadrul traumatismelor abdominale, frecvenale!iunilor hepatice este de "#$"%& din ca!uri.

    'recvena mare a le!iunilor hepaticetraumatice se e(plic) prin volumul important alficatului, suprafaa mare *n contact cu pereteleabdominal, parenchim cu fra+ilitate mare ielasticitate mic), capsul) f)r) re!isten),ine(tensibil).

    Traumatisme hepatice

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    4/61

    Mecanismul traumatismuluihepatic

    Contu!ii-ecelerare rapid)Central crush in/ur0

    Ruptura capsulei 1lisson, ruptur) parenchim2emora+ie arterial)3venoas), ruptur) c)i biliare,

    devasculari!are hepatic) 4l)+i- trauma direct)

    Arme albe, pla+i impuscateistruc ii parenchimatoase minime, s5n+er)ri

    arteriale3venoase, le!iuni c)i biliare6 rardevasculari!are hepatic)

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    5/61

    Tipuri de le!iuni-

    2ematom subcapsulare sau hematoameintrahepatice.

    ilacerareContu!ii7e!iuni vasculare

    7e!iuni biliare2emobilia traumatic)

    Traumatisme hepatice

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    6/61

    Traumatisme hepatice

    4l)+i vs Contu!ii 8blunt trauma9iferen e de inciden ) *ntre diferite p)r i ale

    +lobului

    :lunt trauma sunt cele mai frecvente;ortalitate & c5nd sunt asociate alte le!iuni

    viscerale:lunt liver trauma ? "#@ mai +rave dec5t pl)+ile

    chimbare de paradi+m)nainte de "BB>, tratament operatorntre "BB> $ "BB

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    7/61

    n ultimii ani se constat) o *mbun)t)ire a dia+nosticului

    prin metode de e(plorare performante efectuate *nur+en) 8eco+rafie, tomodensitometrie etc9 i o tendin)spre tratament conservator, *n condiii bine preci!ate.

    Astfel, *n aproape #& din traumatismele *nchise aleficatului tratamentul este neoperator, *n condiiile uneisuprave+heri competente *n mediu chirur+ical.

    7a restul de D#&, indicaia operatorie trebuie pus) f)r)*nt5r!iere, uneori *n e(trem) ur+en), utili!5nd tehnicileadaptate parametrilor vitali ai r)nitului.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    8/61

    Evolution in the ;ana+ement of 2epatic Trauma- A D%$ear 4erspective F. avidRichardson, ANNA7 O' UR1ER D### Vol. D>D, No. >, >D>#

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    9/61

    ;a/or Reduction in eath due to 2aemorrha+e

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    10/61

    Nevoia de optimi!are i standardi!are atratamentului a impus clasificarea le!iunilorhepatice i a celor asociate pentru evaluareaobiectiv) a diferitelor metode de tratament i pentrua compara e(periena diverselor echipe chirur+icale.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    11/61

    ;odificarea mana+ementului *n ultimele D decade a*mbun)t) it pro+nosticul-protocolul hemostatic de resuscitare, sc)derea

    necesarului de transfu!ii, utili!area Novo VHH,

    radiolo+ia interven ional), dama+e controllaparotom0, evitarea triadei letale a coa+ulopatiei.

    4oten ialul de recuperarele!iuni hepatic) uoar) ce implic) ID%& lob se vindeca in

    > luni.le!iuni moderate ce implic) D%$%#& lob se vindeca in J

    luni.le!iunile +rave necesita B$"% luni pentru a se vindeca.

    Traumatisme hepatice

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    12/61

    Clasificarea ;oore "BB Clasificare CT G ;irvis AAST(American Association for the Surgery of

    Trauma)*n J +rade cu +ravitate *n cretere

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    13/61

    Clasifcarea AASTGrad Hematom Dilacerare Leziune vascular Frecven

    I Subcapsular

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    14/61

    1rade H$HH- ;inor, no operative treatment needed8B

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    15/61

    1rade HHH$V- evere, reLuire operative treatment8Nonoperative mana+ement success rate onl0 D#& for +rade HHH GHV9

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    16/61

    4entru a aprecia +ravitatea interes)riihepatice, s$au ima+inat diferite scoruri de+ravitate specific).

    American Association for the ur+er0 andTrauma

    Abreviated Injury Score (AIS)Injury Severity Score (ISS)

    Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees.Jurnalul de chirurgie.2005; 1(1): 15.

    Or+an Hn/urin+calin+ 8OH9

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    17/61

    AH d), pentru fiecare or+an *n parte,estimarea +ravit)ii-

    ". le!iune minor)6D. le!iune moderat)6>. sever) f)r) ameninarea vieii6

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    18/61

    corul H este util pentru evaluarea+ravit)ii ansamblului le!ional la unpolitraumati!at.

    4entru autorii americani, un scor H de

    peste "J puncte impune mutareapacientului *ntr$un centru speciali!at(trauma center);

    4ra+ul de +ravitate se situea!) *ntre D# iD% puncte

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    19/61

    ScalaGlasgow

    TA sistolic Frecvena

    respiratorie Scor TS

    1$-15 ' 34 10-4 &

    4-1 /-34 ' 4 $

    -3 50-/5 -4

    &-5 1-&4 1-5 1

    $ 0 0 0

    corul cel mai utili!at pentru a descrie un lot

    de pacieni care au suferit un traumatismhepatic este Revised Trauma core 8RT9.

    RT #,B>J s. 1las+oK #,=>DJ s. TA sistolice #,DB# s. 'R

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    20/61

    corul RT ma(im este de i cu c5t RTeste mai sc)!ut, cu at5t traumati!atul are ostare mai +rav).

    Un risc M > induce un risc de mortalitatede J%&

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    21/61

    SIMPTOMATOLOGIE Ana!ne"a circu!stan#ele de $roducere a

    trau!atis!ului, eventualele le"iuni $reexistente,!o!entul a$ari#iei durerii %i a se!nelor de &nso#ire.

    'xa!enul clinic r!ne ele!entul de ba" &n orientareadia*nosticului.

    +entru contu"iile he$atice sunt orientative excoria#iile,se!nele lsate de a*entul vulnerant, centurile desi*uran# etc.

    e cele !ai !ulte ori, tabloul clinic este do!inat dese!nele ocului traumatic i

    hemora+ic- bolnav palid,cu transpiraii reci, tahicardie,hipotensiune, an(ietate.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    22/61

    Hnvesti+aiile dia+nostice se fac *n paralel cu m)surileterapeutice primare de asi+urare a funciilor vitale-

    restabilirea permeabilit)ii c)ilor aeriene, tratamentulhemopneumotora(ului, a tamponadei cardiace, a s5n+er)rilorarteriale.

    n privina priorit)ilor *n evaluarea dia+nostic) la internare, peprim plan se situea!) cea hemodinamic) i respiratorie, apoi

    neurochirur+ical) i ortopedic). Timpul nu trebuie pierdut cu teste dia+nostice *n ca!ulunui pacient instabil hemodinamic, cu abdomendestins, care necesit) transfu!ii pentru meninereatensiunii arteriale.

    TRHAA 'HNTERER-:RAHCARHE, 2ipoTA, HCTER

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    23/61

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    24/61

    Triada letal)4reven ia este cel mai bun tratament

    HipotermieAcidoz

    !oagulopatie

    Deces

    ac) triada letal) este pre!ent)..... Controlul chirur+ical

    al s5n+er)rii este puin probabil a avea de succes

    STRATEGIE DE

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    25/61

    bolnavi stabili hemodinamice(plor)ri paraclinice, folosind al+oritmuri precise,

    pentru creterea rapidit)ii dia+nosticului iinstituirea *n timp util a m)surilor terapeutice.

    STRATEGIE DEDIAGNOSTIC

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    26/61

    Ecografa

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    27/61

    Este rapid), disponibil) *n ur+en), neinva!iv) ipermite luarea deci!iei chirur+icale la pacieniiinstabili hemodinamic, i evit) o laparotomie inutil).

    pecificitate B%$"##& i sensitivitate J>$"##&

    Nu poate determina cu

    acurate e le!iunile vascularei biliare.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    28/61

    a

    c !

    a. La nivelul se*!entelor -- / for!a#iune $redo!inant lichidian neo!o*en de 5 c! cu se$turi(he!ato!) / 10 "ile $osttrau!atic; b. La nivelul se*!entului - for!a#iune lichidian neo!o*en de05 !! cu se$turi &n interior (he!ato!); c. La nivelul se*! --- for!a#iune lichidian volu!inoasneo!o*en cu se$turi &n interior de 1200 !! (he!ato!) / 20 "ile $osttrau!atic; d. La nivelul

    se*!entului - for!a#iune hi$oeco*en de 3020 !! (contu"ie he$atic) / 2 "ile $osttrau!atic.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    29/61

    Contrast$enhanced ultrasound > da0s after trauma, shoKin+ details of liver lacerations

    U > da0s after trauma. A haematoma is seen, but no details

    ContrastGenhanced ultrasound in trauma European Radiolo+0 upplements D##< 8"

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    30/61

    Computer tomo+rafia

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    31/61

    necesit) stabilitate hemodinamic) este performant), permi5nd aprecierea

    rev)rsatului peritoneal, inte+ritatea or+anelor

    toraco $ abdominale i a diafra+mului, maiales a ficatului, estim5nd +ravitatea le!iunilor.

    timpii vasculari ai CT permit cercetarea uneihemora+ii persistente active prin ima+ini dee(trava!are, care pot impune efectuarea uneiarterio+rafii i a unei emboli!)ri selective.

    Computer-tomografia (CT)

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    32/61

    CT Scans

    criteriile CT de stadiali!are utili!ea!) scalaAAT

    1rade "$J 2ematoame, dilacer)ri, le!iuni vasculare,

    hemora+ia activ), le!iuni ale c)ilor bilare iale ve!iculei biliare, biloame.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    33/61

    Traumatism hepatic +rd H2ematom subcapsular I " cm, hematom

    intraparenchimatos I " cm

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    34/61

    ilacerare hepatica intr$un traumatism cu ruptura renala

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    35/61

    Traumatism hepatic +rd HH

    2ematom de > cm subcapsular

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    36/61

    a" #ipo!ensitate cu margini neregulatelocali$at% la ni&elul segmentului 'I ( aspect

    sugesti& pentru !ilacerare hepatic%)

    " #ematom hepatic"

    *A

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    37/61

    Traumatism hepatic +rd HHH2ematom de < cm subcapsular, hematom parenchimatos s+

    J$=, lichid liber perisplenic i lob st5n+

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    38/61

    2ematom hepatic cu dilacerare

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    39/61

    ilacerare P > cm 2ematom subcapsular P > cm.

    Traumatism hepatic+rd HHH

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    40/61

    2ematoame subcapsulare P > cm.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    41/61

    Ruptura hepatica cu hematom subcapsular

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    42/61

    ilacerare P > cm

    Traumatism hepatic+rd HHH

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    43/61

    2ematom intraparenchimatos

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    44/61

    Traumatism hepatic +rd HV2ematom subcapsular

    >

    "#cm, distruc ie lobar)

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    45/61

    Traumatism hepatic +rd HV2ematom parenchimatos, s+. J$= cu s5n+erare activ),

    dilacerare capsular), hemoperitoneu masiv

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    46/61

    Traumatism hepatic +rd HVhematom P"# cm

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    47/61

    Traumatism hepatic +rd Vistruc ie +lobala, devasculari!are hepatic)

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    48/61

    Traumatism hepatic +rd H $ Arterio+rafie selectiv) presi postemboli!are

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    49/61

    este o metod) care poate stabili uor dia+nosticul de hemo saucoleperitoneu.

    sub aneste!ie local), cateterul introdus percutan *n spaiulsubombilical permite mai *nt5i a se verifica dac) o cantitate de

    circa"#$%# ml de s5n+e este liber *n cavitate i poate fi aspirat dela *nceput. dac) nu, se instilea!) " l de ser fi!iolo+ic la >=C, lent. Apoi, se recuperea!) efluentul prin sifona/ i se anali!ea!)

    macro$ i microscopic6 e(amenul este po!itiv dac) lichidul

    aspirat este franc hemora+ic sau conine peste "##.###hematii3mmc. 4erformana sa *n decelarea hemoperitoneului este de aproape

    "##&

    Puncia-!avaj a peritoneu!ui

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    50/61

    poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui

    hemoperitoneu, importana le!iunii cau!atoare i, uneori,chiar poate reali!a o hemosta!) simpl).

    7aparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile.

    "aparoscopia

    14

    56

    24 he$atic lesions

    s$lenic lesions

    7ound trau!a

    Hntraoperator0 dia+nosis-8hepatic lesions 8HH G HHH9 G Je(ploration and haemostasis KithAr+on beam and TachoillQ 8superficialin/ur0 of the liver9 G J cases6

    C7HNHCA H C2HRUR1HE

    Al+oritm de conduit) terapeutic) *n traumatismele hepatice

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    51/61

    + p p

    Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees. Jurnalul dechirurgie.2005; 1(1): 15.

    t

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    52/61

    management

    Transfu!iile i utili!area precoce a Novo VHH 8careabordea!) coa+ulopatia traumatic) acut)9 iradiolo+ia intervenional) pot *mbun)t) i mana+ementnonoperator al contu!iilor hepatice.

    4acienii stabili hemodinamic doar cu traumatisme

    hepatice nu necesit) o intervenie chirur+ical) C5nd CT su+erea!) le!iuni vasculare poate fiefectuat) an+io+rafia cu emboli!are.

    Emboli!are tardiv) *n- 2emobilia 4seudoanevrisme

    Rata de succes a tratamentului nonoperator este P%&.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    53/61

    > etape principale-Etapa "- controlul ini ial al hemora+iei i

    contamin)rii urmate de pacin+ i *nchiderea rapid)a pl)+ii9 ;inimi!area a+resiunii metabolice- hipotermia 8temp I>

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    54/61

    prioritar compresiune manuala urmat

    de *mpachetare la nevoie G manevra 4rin+ledia+nostic) i terapeutic)poate fi tolerat) p5n) la " or)

    Controlul initial al hemoragiei

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    55/61

    2epatic 4acin+

    Controlea!) hemora+ia difu!) *n #& din ca!uri 4ermite resuscitare intraoperatorie Util) la pacien i cu le!iuni e(tensive 8+rad HHH$V9 care

    vor fi transfera5i *n centrele speciali!ate de traum).

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    56/61

    Necesar atunci c5nd s5n+erarea persist) *n ciudacontrolului iniial

    2emosta!) pe tran )

    7i+atur) vascular) selectiv) *n ca! de e ec a

    emboli!)rii 2epatorafie Re!ec ii anatomice i nonanatomice

    E(cludere vascular) total) :0pass venovenous Transplant hepatic S

    Tratament !efniti&

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    57/61

    4acin+ul este recomandat pentru chirur+ii

    lipsiti de e(perien) pentru a permite controlulhemora+iei i stabili!are hemodinamic) *naintede transferul *ntr$un centru speciali!at.

    Re!eciile nonanatomice sunt recomandateatunci c5nd e(ist) parenchim neviabil. Re!eciile anatomice sunt re!ervate pentru

    le!iuni lobare cu devasculari!are i cu le!iuni

    ductale ma/ore.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    58/61

    Ruptur) hepatic) +radul HHHG aspect intraoperatorst5n+a $ dilacerare parenchimatoas) cu profun!ime peste > cm, la

    limita *ntre lobul st5n+ i drept cu hemoperitoneu6 dreapta $hemosta!) pe tran), sutur) cu fir resorbabil"

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    59/61

    Prognostic ;ortalitate $ "#& pentru trat op.

    1rad HHH3HV "#&1rad V3VH P =%&

    9 chKei!er , Tanner , :aer 2U, 7erut F, 2uber A, 1ertsch 4, :lum+art 72. ;ana+ement of

    traumatic liver in/uries. :r F ur+. "BB> Fan6#8"9-J$.

    :lunt trauma mortalit0 D=& Vs penetratin+trauma mortalit0 ""&.

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    60/61

    Conclu$ii ;a/oritatea pacienilor cu traumatisme

    hepatice pot fi trata i conservator. ;ana+ementul acestor le!iuni *n unit) i

    nespeciali!ate este asociat cu mortalitatei morbiditate ridicat).

    CT abdominal trebuie s) precead)

    laparotomia 8chiar i la unii pacieniinstabili hemodinamic9

  • 7/26/2019 traumatisme hepatice

    61/61

    Conclu$ii Resuscitarea prompt), terapia intensiv)

    au contribuit la o reducere semnificativ) aratei mortalit)ii *n traumatismele hepatice.

    Re!ultatele optime sunt obinute de echipemultidisciplinare din centre speciali!ate8chirur+ hepatic, aneste!ist, endoscopist i

    radiolo+ intervenional9 cu e(perien ) *n+estionarea complicaiilor postoperatorii.