29.Aspecte Imagistice Curente Si Particulare in Metastazele Hepatice

Aspecte imagistice curente si particulareAspecte imagistice curente si particularein metastazele hepaticein metastazele hepatice

©© Dr. Dobromir Cristina, Dr. Citrea CatalinDr. Dobromir Cristina, Dr. Citrea Catalin

IntroducereIntroducere

Etimologie: Etimologie:

methistanaimethistanai (gr.) = (gr.) = meta-meta- (a schimba) + (a schimba) + histanaihistanai (a (a plasa, plasa, a a situa)situa)

IntroducereIntroducere Metastazele hepatice Metastazele hepatice (MH) (MH) sunt urmarea diseminarii sunt urmarea diseminarii

(limfatice, sangvine sau prin organe cavitare) celulelor (limfatice, sangvine sau prin organe cavitare) celulelor maligne la nivelul parenchimului hepaticmaligne la nivelul parenchimului hepatic

MH reprezinta cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului MH reprezinta cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului necirotic (in raport de necirotic (in raport de 18:118:1 fata de tumorile primare); sunt fata de tumorile primare); sunt foarte rare pe ficatul ciroticfoarte rare pe ficatul cirotic

Existenta unor formatiuni tumorale hepatice la un pacient cu Existenta unor formatiuni tumorale hepatice la un pacient cu o alta localizare cunoscuta este dovada unei tumori depasite o alta localizare cunoscuta este dovada unei tumori depasite din punct de vedere chirurgicaldin punct de vedere chirurgical

55%55% din pacientii cu neoplasm decedati au avut metastaze din pacientii cu neoplasm decedati au avut metastaze hepatice (anatomo-patologic)hepatice (anatomo-patologic)

IntroducereIntroducere MH sunt leziuni multiple, distribuite aleator in MH sunt leziuni multiple, distribuite aleator in

ambii lobi hepatici – nodulare, infiltrative, ambii lobi hepatici – nodulare, infiltrative, expansive sau miliareexpansive sau miliare

Majoritatea MH (>90%) sunt multifocaleMajoritatea MH (>90%) sunt multifocale

Cel mai frecvent afectat este Cel mai frecvent afectat este lobullobul dreptdrept hepatic hepatic

Dimensiunile variaza de la cativa milimetri Dimensiunile variaza de la cativa milimetri pana la ordinul centimetrilorpana la ordinul centimetrilor

Sunt variabile ca vascularizatie si structuraSunt variabile ca vascularizatie si structura

Evolutia si prognosticul MHEvolutia si prognosticul MH

Depind de localizarea si tipul tumorii primareDepind de localizarea si tipul tumorii primare

Rata supravietuirii la 5 ani este de Rata supravietuirii la 5 ani este de 20-40%20-40%

Tratament:Tratament:1.1. rezectia sau ablatia (in MH de origine colo-rectala) – rezectia sau ablatia (in MH de origine colo-rectala) –

cresc durata de viatacresc durata de viata2.2. chemoembolizarea transarteriala selectiva (in MH chemoembolizarea transarteriala selectiva (in MH

carcinoide sau endocrine)carcinoide sau endocrine)3.3. chimioterapia sistemica – poate creste durata de viatachimioterapia sistemica – poate creste durata de viata4.4. radioterapia – relativ ineficientaradioterapia – relativ ineficienta5.5. combinareacombinarea lor – cea mai eficienta metoda lor – cea mai eficienta metoda

De ce ficatul?De ce ficatul?(ipoteze)(ipoteze)

Walter:Walter:- ““barajul” capilarelorbarajul” capilarelor- fluxul venos portal (celule diseminate de la nivelul fluxul venos portal (celule diseminate de la nivelul

organelor abdominale)organelor abdominale)- fluxul arterial hepatic (celule diseminate de la nivel fluxul arterial hepatic (celule diseminate de la nivel

pulmonar)pulmonar)

Korpassy:Korpassy:- rolul vitezei fluxului sangvin (scazuta portal comparativ cu rolul vitezei fluxului sangvin (scazuta portal comparativ cu

cea arteriala cea arteriala probabilitate crescuta pentru metastazare) probabilitate crescuta pentru metastazare)

Paget:Paget:- proliferarea celulelor neoplazice se datoreaza factorilor de proliferarea celulelor neoplazice se datoreaza factorilor de

crestere, atat locali (paracrini) cat si celor proprii (autocrini)crestere, atat locali (paracrini) cat si celor proprii (autocrini)

Etapele principale ale invaziei Etapele principale ale invaziei hepaticehepatice

1.1. Aparitia unor fenestratii la nivelul Aparitia unor fenestratii la nivelul sinusoidelor, ce permit fixarea embolilor sinusoidelor, ce permit fixarea embolilor tumoralitumorali

2.2. Distrugerea celulelor gazdei prin actiunea Distrugerea celulelor gazdei prin actiunea enzimelor eliberate de celulele tumorale enzimelor eliberate de celulele tumorale (hialuronidaze, colagenaze, proteinaze)(hialuronidaze, colagenaze, proteinaze)

3.3. Stabilirea unor jonctiuni intre celulele Stabilirea unor jonctiuni intre celulele tumorale si hepatocitetumorale si hepatocite

Caractere generale ale MHCaractere generale ale MH(epidemiologie)(epidemiologie)

1.1. Neoplasmul de Neoplasmul de coloncolon, , pancreaticpancreatic, , mamarmamar 60-65%60-65%

2.2. Neoplasmul ovarian Neoplasmul ovarian 50% 50%

3.3. Neoplasmul rectal, gastric Neoplasmul rectal, gastric 40-47% 40-47%

Localizarea tumorilor Localizarea tumorilor primareprimare

Neo mamar(10%)

Neo pulmonar

(10%)Neo colon

(40%)

Neo gastric(20%)

Neo pancreatic

(20%)

Tablou clinicTablou clinic

MH au expresie clinica in circa 67% din MH au expresie clinica in circa 67% din cazuricazuri

hepatomegaliehepatomegalie (inconstant) – ferma, sensibila (inconstant) – ferma, sensibila spontan si la palparespontan si la palpare

ascitaascita (1/3 din cazuri) ± pleurezie (1/3 din cazuri) ± pleurezie

ictericter – in stadiile avansate (prin compresiunea – in stadiile avansate (prin compresiunea cailor biliare mici)cailor biliare mici)

scadere ponderalascadere ponderala rapida rapida

Tablou clinicTablou clinic Simptome ce pot sugera punctul de plecare al Simptome ce pot sugera punctul de plecare al

MH:MH:

- tuse cu expectoratie hemoptoica la un fumator tuse cu expectoratie hemoptoica la un fumator neoplasm bronho-pulmonarneoplasm bronho-pulmonar

- sindrom abdominal subocluziv sindrom abdominal subocluziv obstructie digestivaobstructie digestiva

- varsaturi ± dureri epigastrice iradiate dorsal varsaturi ± dureri epigastrice iradiate dorsal stenoza stenoza piloricapilorica sau sau neoplasm pancreaticneoplasm pancreatic

- sindrom astmatiform, diaree, flush, aritmii cardiace sindrom astmatiform, diaree, flush, aritmii cardiace tumora carcinoidatumora carcinoida

- urini hipercrome, melanurie urini hipercrome, melanurie melanom metastaticmelanom metastatic

Caractere generale ale MHCaractere generale ale MH(clasificare)(clasificare)

1.1. MH hipervascularizateMH hipervascularizate

2.2. MH hipovascularizateMH hipovascularizate

3.3. MH calcificateMH calcificate

4.4. MH chisticeMH chistice

5.5. MH hemoragiceMH hemoragice


Leziuni Leziuni hiperhipervasculare:vasculare:

1.1. tumori neuroendocrine (carcinoide)tumori neuroendocrine (carcinoide)2.2. tumori cu celule insulare (insulinom / tumori cu celule insulare (insulinom /

gastrinom)gastrinom)3.3. feocromocitom malignfeocromocitom malign4.4. carcinom tiroidiancarcinom tiroidian5.5. choriocarcinom / carcinom ovarianchoriocarcinom / carcinom ovarian6.6. carcinom renalcarcinom renal7.7. adenocarcinom (hipervascular periferic)adenocarcinom (hipervascular periferic)8.8. carcinom mamar (hipervascular periferic)carcinom mamar (hipervascular periferic)9.9. melanommelanom10.10. sarcomsarcom


Leziuni Leziuni hipohipovasculare:vasculare:

1.1. adenocarcinom (de tract adenocarcinom (de tract gastrointestinal, pulmonar)gastrointestinal, pulmonar)

2.2. carcinom mamarcarcinom mamar

3.3. carcinom cu celule scuamoasecarcinom cu celule scuamoase

4.4. limfomlimfom


MH MH calcificatecalcificate::

1.1. carcinom mucinos carcinom mucinos (colon, rect, stomac)(colon, rect, stomac)

2.2. tumori endocrine tumori endocrine pancreaticepancreatice

3.3. leiomiosarcomleiomiosarcom4.4. osteosarcomosteosarcom5.5. melanom malignmelanom malign6.6. chistadenocarcinom chistadenocarcinom

ovarianovarian

7.7. limfomlimfom8.8. mezoteliom pleuralmezoteliom pleural9.9. neuroblastomneuroblastom10.10. neo mamarneo mamar11.11. carcinom tiroidiancarcinom tiroidian12.12. carcinom renalcarcinom renal13.13. carcinom pulmonarcarcinom pulmonar14.14. carcinom testicularcarcinom testicular


MH MH chisticechistice::

1.1. carcinom ovarian mucinoscarcinom ovarian mucinos2.2. carcinom coloniccarcinom colonic3.3. sarcomsarcom4.4. melanommelanom5.5. carcinom pulmonarcarcinom pulmonar6.6. carcinoidcarcinoid


MH MH hemoragicehemoragice::

1.1. carcinom coloniccarcinom colonic2.2. carcinom tiroidiancarcinom tiroidian3.3. carcinom mamarcarcinom mamar4.4. choriocarcinomchoriocarcinom5.5. melanommelanom6.6. carcinom renalcarcinom renal

Metode de examinare a MHMetode de examinare a MH

- Radiografia standardRadiografia standard

- Radiografia cu contrast (colangiografie percutana Radiografia cu contrast (colangiografie percutana transhepatica, colangiopancreatografie endoscopica transhepatica, colangiopancreatografie endoscopica retrograda, angiografie)retrograda, angiografie)

- EcografiaEcografia

- Tomografia computerizata (CT)Tomografia computerizata (CT)

- Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

- Interventiile cu ghidaj ecografic sau computer-tomograficInterventiile cu ghidaj ecografic sau computer-tomografic

Metode imagistice Metode imagistice de diagnostic al MHde diagnostic al MH

EcografiaEcografia::

cea mai mare sensibilitate (95%) o are cea mai mare sensibilitate (95%) o are ecografia intraoperatorieecografia intraoperatorie

foarte sensibila (57-92%) pentru MH >2 cmfoarte sensibila (57-92%) pentru MH >2 cm

putin sensibila (<20%) pentru MH <1 cmputin sensibila (<20%) pentru MH <1 cm

Aspecte ecografice ale MHAspecte ecografice ale MH

HipoecogeneHipoecogene: san, pancreas, col uterin, (naso)faringian: san, pancreas, col uterin, (naso)faringian

Ecogenitate mixtaEcogenitate mixta (var. “in tinta” - hiper/ecogen (var. “in tinta” - hiper/ecogen central, halou hipoecogen): san, rect, plaman, stomac, central, halou hipoecogen): san, rect, plaman, stomac, col uterin, carcinoid, choriocarcinomcol uterin, carcinoid, choriocarcinom

HiperecogeneHiperecogene: stomac, pancreas, melanom, colon, san, : stomac, pancreas, melanom, colon, san, ovar, chondrosarcom, osteosarcom, teratocarcinomovar, chondrosarcom, osteosarcom, teratocarcinom

ChisticeChistice: ovar, colon, pancreas, stomac: ovar, colon, pancreas, stomac

Infiltrativ-izoecogeneInfiltrativ-izoecogene: san, plaman, melanom: san, plaman, melanom

Aspecte ecografice ale MHAspecte ecografice ale MH

De regula, MH hipovasculare De regula, MH hipovasculare hipohipoecogeneecogene

MH cu plecare de la nivel gastro-MH cu plecare de la nivel gastro-intestinal, de la nivelul celulelor intestinal, de la nivelul celulelor insulare pancreatice, carcinoidul, insulare pancreatice, carcinoidul, coriocarcinomul, carcinomul renal coriocarcinomul, carcinomul renal hiperhiperecogeneecogene

Ecografia Doppler in MHEcografia Doppler in MH Isi demonstreaza utilitatea in special in leziuni vasculare: Isi demonstreaza utilitatea in special in leziuni vasculare:

tumori neuroendocrine, sarcoame si limfoametumori neuroendocrine, sarcoame si limfoame

Ajuta la localizarea leziunilorAjuta la localizarea leziunilor

Diferentiaza vasele sangvine de ductele biliareDiferentiaza vasele sangvine de ductele biliare

Pune in evidenta invazia vascularaPune in evidenta invazia vasculara

Evalueaza circulatia colaterala sau gradul vascularizatiei MHEvalueaza circulatia colaterala sau gradul vascularizatiei MH

Fluxul sangvin arterial este semnificativ crescut in cazul MH, Fluxul sangvin arterial este semnificativ crescut in cazul MH, comparativ cu pacientii normali (chiar si in leziunile comparativ cu pacientii normali (chiar si in leziunile hipovasculare!)hipovasculare!)

Power-Doppler: Power-Doppler: sensibilitate mare, detectare superioara sensibilitate mare, detectare superioara a circulatiei cu viteza si flux scazute a circulatiei cu viteza si flux scazute

Ecografia – concluziiEcografia – concluzii

Avantaje:Avantaje:

- neiradiantaneiradianta- buna rezolutie buna rezolutie

spatialaspatiala- contrast buncontrast bun- disponibilitate pentru disponibilitate pentru

analiza Doppleranaliza Doppler- conduce biopsiaconduce biopsia- usor disponibilausor disponibila

Dezavantaje:Dezavantaje:

- dificultati de natura dificultati de natura tehnicatehnica

- sensibilitate si sensibilitate si specificitate specificitate moderatemoderate

- operator operator dependentadependenta


Tomografia computerizataTomografia computerizata::

Cea mai sensibila metoda in diagnosticul Cea mai sensibila metoda in diagnosticul curent al MH (65-90%), cu specificitate curent al MH (65-90%), cu specificitate de 81-98%de 81-98%

CT spiral are sensibilitate de 80-85%, CT spiral are sensibilitate de 80-85%, respectiv specificitate de 85%respectiv specificitate de 85%


Metode de examinare CT:Metode de examinare CT:

1.1. single-slice CTsingle-slice CT

2.2. multi-slice CTmulti-slice CT- numai pentru faza venoasa portala numai pentru faza venoasa portala detectia detectia

leziunilor hipovasculareleziunilor hipovasculare- bifazic (faza arteriala si portal venoasa) bifazic (faza arteriala si portal venoasa) detectia detectia

leziunilor hipovasculare si caracterizarea leziunilorleziunilor hipovasculare si caracterizarea leziunilor- trifazic (faza arteriala, portal venoasa si trifazic (faza arteriala, portal venoasa si

parenchimatoasa) parenchimatoasa) caracterizarea leziunilor caracterizarea leziunilor

Semiologia Semiologia CT nativCT nativ a MH a MH

Numeroase MH nu se individualizeaza fata de Numeroase MH nu se individualizeaza fata de parenchimul normal hepatic (aspect ≈ steatoza parenchimul normal hepatic (aspect ≈ steatoza usoara)usoara)

Pot fi hipodense (plaman, san, colon, rinichi), Pot fi hipodense (plaman, san, colon, rinichi), hiperdense (colon, rect, stomac, ovar) sau izodensehiperdense (colon, rect, stomac, ovar) sau izodense

Calcificari – in carcinoamele mucinoase de tract Calcificari – in carcinoamele mucinoase de tract digestiv, teratomul malign si in tumorile primare digestiv, teratomul malign si in tumorile primare hipervasculare tratate chimioterapic (neo mamar)hipervasculare tratate chimioterapic (neo mamar)

Leziunile mici sunt nodulare, omogeneLeziunile mici sunt nodulare, omogene

Leziunile mari sunt cu contur neregulat, policiclic Leziunile mari sunt cu contur neregulat, policiclic heterogeneheterogene

Morfologia CT a MH Morfologia CT a MH hiperhipervasculare, postcontrastvasculare, postcontrast

In timp arterial – pot capta omogen sau In timp arterial – pot capta omogen sau periferic datorita necrozei centraleperiferic datorita necrozei centrale

In timp portal – spalare, devenind izo- In timp portal – spalare, devenind izo- sau hipodense fata de tesutul din jur; sau hipodense fata de tesutul din jur; ocazional raman hipercaptanteocazional raman hipercaptante

Morfologia CT a MH Morfologia CT a MH hiperhipervasculare, postcontrastvasculare, postcontrast

1.1. Nativ: relevanta scazuta in detectarea MHNativ: relevanta scazuta in detectarea MH

2.2. Postcontrast, in faza arteriala: leziunile sunt Postcontrast, in faza arteriala: leziunile sunt cel mai bine evidentiatecel mai bine evidentiate

3.3. Postcontrast, in faza portala: leziunile devin Postcontrast, in faza portala: leziunile devin izodense fata de parenchimul hepaticizodense fata de parenchimul hepatic

11 22 33

Diagnostic diferential CT al MH Diagnostic diferential CT al MH (1)(1)

MH MH hiperhipervasculare:vasculare:

- HemangioameleHemangioamele – se incarca din timp arterial – se incarca din timp arterial sub forma de bulgari cu evolutie centripeta in sub forma de bulgari cu evolutie centripeta in timpii portal si parenchimatos (hemangiomul timpii portal si parenchimatos (hemangiomul de tip cavernomatos) sau au incarcare de tip cavernomatos) sau au incarcare omogena si intensa in timp arterial, persistenta omogena si intensa in timp arterial, persistenta in timpii portal si parenchimatos (hemangiom in timpii portal si parenchimatos (hemangiom capilar)capilar)

- Hiperplazia nodulara focala (de regula exista o Hiperplazia nodulara focala (de regula exista o cicatrice centrala) – hipercaptanta in timp cicatrice centrala) – hipercaptanta in timp arterial cu incarcarea cicatricii centrale in timp arterial cu incarcarea cicatricii centrale in timp tardiv datorita fibrozeitardiv datorita fibrozei

- Hepatocarcinomul multicentricHepatocarcinomul multicentric

Semiologia CT a MH Semiologia CT a MH hipohipovasculare, postcontrastvasculare, postcontrast

hipocaptante, de regula neomogen, cu hipocaptante, de regula neomogen, cu arii centrale de necroza necaptantearii centrale de necroza necaptante

nativnativ timp arterialtimp arterial timp portaltimp portal

Diagnostic diferential CT al MH Diagnostic diferential CT al MH (2)(2)

MH MH hipohipovasculare:vasculare:

- Steatoza focalaSteatoza focala (izo- (izo- hipodensa) – vasele traverseaza hipodensa) – vasele traverseaza “leziunea” fara a se intrerupe – utila examinarea IRM secventele “leziunea” fara a se intrerupe – utila examinarea IRM secventele in phase-out of phase care sterg grasimea, scazand astfel in phase-out of phase care sterg grasimea, scazand astfel semnalulsemnalul

- Abcese piogeneAbcese piogene (hipodensitate scazuta de tip fluid sau parafluid (hipodensitate scazuta de tip fluid sau parafluid central) cu captare periferica sub forma unui lizereu gros cu central) cu captare periferica sub forma unui lizereu gros cu contur extern sters – de regula asociaza tulburari de perfuzie a contur extern sters – de regula asociaza tulburari de perfuzie a parenchimului hepatic adiacent prin fenomene inflamatorii localeparenchimului hepatic adiacent prin fenomene inflamatorii locale

- Abcesele micoticeAbcesele micotice - dimensiuni infracentimetrice, multiple, - dimensiuni infracentimetrice, multiple, densitati fluide-parafluide, hipocaptante sau captare periferica densitati fluide-parafluide, hipocaptante sau captare periferica discretadiscreta

- Chiste hepatice multipleChiste hepatice multiple – fara perete, cu contur net, hipodense – fara perete, cu contur net, hipodense spontan si necaptante, cu densitate fluidaspontan si necaptante, cu densitate fluida

- ColangiocarcinomColangiocarcinom – tumora cu componenta fibrotica, – tumora cu componenta fibrotica, determina retractie capsulara, captare tardiva a fibrozeidetermina retractie capsulara, captare tardiva a fibrozei

Tomografia computerizataTomografia computerizata

Avantaje:Avantaje:

- metoda rapidametoda rapida- rezolutie spatiala bunarezolutie spatiala buna- posibilitate de reconstructie posibilitate de reconstructie

CTCT- evaluare in dinamica pre- si evaluare in dinamica pre- si

postoperator postoperator date date complete asupra leziunilor:complete asupra leziunilor:

- raporturile dintre leziuni si raporturile dintre leziuni si axele vasculare hepaticeaxele vasculare hepatice

- statusul axelor vascularestatusul axelor vasculare- posibilitate volumetrie pt posibilitate volumetrie pt

stabilirea cantitatii de stabilirea cantitatii de parenchim hepatic restantparenchim hepatic restant

- evaluare pre- si post-evaluare pre- si post-polichimioterapiepolichimioterapie

Dezavantaj:Dezavantaj:

- iradiere mareiradiere mare


Imagistica prin rezonanta Imagistica prin rezonanta magneticamagnetica::

Caracterizare superioara a aspectului, Caracterizare superioara a aspectului, numarului si topografiei MHnumarului si topografiei MH

Semnalul depinde de gradul de Semnalul depinde de gradul de vascularizatie, de existenta necrozei sau vascularizatie, de existenta necrozei sau a hemoragiei intralezionalea hemoragiei intralezionale

Caracteristici de diagnostic Caracteristici de diagnostic IRM nativ al MHIRM nativ al MH

De regula, MH sunt in De regula, MH sunt in hipersemnal T2 hipersemnal T2 sisi hiposemnal T1 hiposemnal T1 omogenomogen

Particularitati ale MH cu structura neomogena:Particularitati ale MH cu structura neomogena:

necroza de coagulare, tesutul fibrotic: apar in hiposemnal T1 necroza de coagulare, tesutul fibrotic: apar in hiposemnal T1 accentuataccentuat si hipersemnal T2 si hipersemnal T2 accentuataccentuat

hemoragia: semnal variabil T1 si T2, in functie de vechime; hemoragia: semnal variabil T1 si T2, in functie de vechime; eventual secventa eco de gradient (evidentierea hemosiderinei)eventual secventa eco de gradient (evidentierea hemosiderinei)

calcificarile: asemnal T1 si T2calcificarile: asemnal T1 si T2

melanina, mucina, fluidele cu continut proteic crescut: melanina, mucina, fluidele cu continut proteic crescut: hipersemnal T1, hiposemnal T2hipersemnal T1, hiposemnal T2

leziunile chistice sau MH cu componenta chistica: leziunile chistice sau MH cu componenta chistica: single shotsingle shot cu T2 scurt si lung cu T2 scurt si lung

Caracteristici de diagnostic IRMCaracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast al MH, post-contrast

- rolul agentilor de contrast -- rolul agentilor de contrast -

Principiu de actiune: alterarea timpului de relaxare Principiu de actiune: alterarea timpului de relaxare protonicaprotonica

Proprietati:Proprietati:

1.1. ParamagnetismParamagnetism = scurtarea timpului de relaxare T1 si, la = scurtarea timpului de relaxare T1 si, la concentratii mari, a timpului de relaxare T2concentratii mari, a timpului de relaxare T2

2.2. SuperparamagnetismSuperparamagnetism = scurtarea timpului de relaxare = scurtarea timpului de relaxare T2, uneori si a lui T1T2, uneori si a lui T1

Rezultat: T1 scurt Rezultat: T1 scurt hipersemnal (“alb”); hipersemnal (“alb”); T2 scurt T2 scurt hiposemnal (“negru”) hiposemnal (“negru”)


- rolul agentilor de contrast -- rolul agentilor de contrast -

Clasificare:Clasificare:

1.1. agenti de contrast extracelulariagenti de contrast extracelulari

2.2. agenti de contrast intracelulariagenti de contrast intracelulari

3.3. agenti de contrast specifici sistemului reticulo-agenti de contrast specifici sistemului reticulo-endotelialendotelial

- caz particular: SPIO ultramicicaz particular: SPIO ultramici


- agenti de contrast - agenti de contrast extracelulariextracelulari - - Ex.: chelatii de Ex.: chelatii de GadoliniumGadolinium Scurteaza timpul de relaxare T1 Scurteaza timpul de relaxare T1

(paramagnetism) (paramagnetism) hipersemnal (“alb”) hipersemnal (“alb”) Sunt hidrofili, cu molecula micaSunt hidrofili, cu molecula mica Caracterizeaza foarte bine leziunile focale Caracterizeaza foarte bine leziunile focale

hipervascularizate hepatice (MH din: neo hipervascularizate hepatice (MH din: neo renal, tumori carcinoide si tiroidiene)renal, tumori carcinoide si tiroidiene)

1.1. Faza arteriala (20-30 sec de la injectare): Faza arteriala (20-30 sec de la injectare): incarcarea arterelor viscerale si a venei portaincarcarea arterelor viscerale si a venei porta

2.2. Faza portala (45-100 sec): incarcarea Faza portala (45-100 sec): incarcarea parenchimului hepatic (parenchimului hepatic ( detectia leziunilor detectia leziunilor hipovascularizate)hipovascularizate)

3.3. Faza parenchimatoasa (> 2 min de la injectare): Faza parenchimatoasa (> 2 min de la injectare): incarcare difuzaincarcare difuza


- agenti de contrast - agenti de contrast extracelulariextracelulari - -

Faza arteriala IRM + Faza arteriala IRM + Gadolinium:Gadolinium: noduli periferici noduli periferici intr-un inel discontinuu = intr-un inel discontinuu = hemangiomhemangiom

Faza arteriala IRM + Faza arteriala IRM + Gadolinium:Gadolinium:inel in hipersemnal = inel in hipersemnal = MH MH


- agenti de contrast - agenti de contrast intracelulariintracelulari - -

Ex.: Ex.: Teslascan, MultiHance, EovistTeslascan, MultiHance, Eovist Sunt preluati de hepatocite si Sunt preluati de hepatocite si eliminati eliminati

biliarbiliar ( ( vizualizarea cailor biliare la >1 h) vizualizarea cailor biliare la >1 h) Cresc semnalul in ponderatie T1 Cresc semnalul in ponderatie T1

(superparamagnetism) (superparamagnetism) hiposemnal hiposemnal (“negru”)(“negru”)

Diferentiaza tumorile cu origine Diferentiaza tumorile cu origine hepatocelulara de cele cu origine non-hepatocelulara de cele cu origine non-hepatocelularahepatocelulara


- agenti de contrast - agenti de contrast intracelulariintracelulari - -

T1-weighted mangafodipir trisodium-enhanced spoiled GRE MR imagesT1-weighted mangafodipir trisodium-enhanced spoiled GRE MR images

(coronal)(coronal) (axial)(axial)

CaracteristiciCaracteristicide diagnostic IRM al MHde diagnostic IRM al MH

- agenti de contrast specifici sist. - agenti de contrast specifici sist. reticuloendotelial -reticuloendotelial -

Ex.: Ex.: Endorem, ResovistEndorem, Resovist Sunt Sunt superparamagneticisuperparamagnetici Contin particule de oxid de fierContin particule de oxid de fier Se acumuleaza in Se acumuleaza in celulele Kupffercelulele Kupffer

hepatice, splenice, ganglionare si hepatice, splenice, ganglionare si medulare (tumorile maligne nu contin medulare (tumorile maligne nu contin astfel de celule astfel de celule hipersemnal T2 pe fond hipersemnal T2 pe fond de hiposemnal al parenchimului normal de hiposemnal al parenchimului normal hepatic)hepatic)


- agenti de contrast specifici sist. - agenti de contrast specifici sist. reticuloendotelial -reticuloendotelial -

Transverse nonenhanced T2-weightedTransverse nonenhanced T2-weightedfat-suppressed echo-train spin-echo fat-suppressed echo-train spin-echo MR image MR image

Transverse ferumoxides-enhanced Transverse ferumoxides-enhanced T2-weighted fat-suppressed echo-train T2-weighted fat-suppressed echo-train spin-echo MR image spin-echo MR image


- agenti de contrast cu particule SIPO - agenti de contrast cu particule SIPO ultramici -ultramici -

Ex.: Ex.: SineremSinerem Se acumuleaza in ficat, splina si Se acumuleaza in ficat, splina si

ganglioniganglioni Leziunile hiperperfuzate au Leziunile hiperperfuzate au

hipersemnal T1 si hiposemnal T2hipersemnal T1 si hiposemnal T2


Produsi / Produsi / actiuneactiune

MultiHanceMultiHance ResovistResovist TeslascanTeslascan

SpecificitateSpecificitate Extracelular Extracelular (explorare (explorare dinamica),dinamica),

hepatobiliar hepatobiliar (tardiv)(tardiv)

Celule KupfferCelule Kupffer HepatobiliarHepatobiliar

Contrast Contrast obtinutobtinut

Detectarea MHDetectarea MH Contrast negativ Contrast negativ (ficat “negru”, (ficat “negru”, leziune “alba”)leziune “alba”)

Contrast pozitiv Contrast pozitiv (ficat “alb”, (ficat “alb”,

leziune leziune “neagra”)“neagra”)

LeziuniLeziuni Tumorile benigne Tumorile benigne si unele si unele

carcinoame bine carcinoame bine diferentiate se diferentiate se

incarca; incarca; MH nu se MH nu se incarcaincarca

Tumorile Tumorile hepatocelulare hepatocelulare

se incarca se incarca constant; constant; MH nu MH nu

se incarcase incarca

Detectia MHDetectia MH √√ √√ √√

Imagistica prin rezonanta Imagistica prin rezonanta magneticamagnetica

Avantaje:Avantaje:

- metoda neiradiantametoda neiradianta- varietate mare de varietate mare de

secventesecvente- posibilitate de posibilitate de

reconstructie 3Dreconstructie 3D- mod angio-RMmod angio-RM- sensibilitate si sensibilitate si

specificitate bunespecificitate bune


- durata mare a durata mare a examinariiexaminarii

- rezolutie spatiala rezolutie spatiala scazutascazuta

- corpii straini corpii straini feromagnetici si feromagnetici si pacemaker-ii cardiaci pacemaker-ii cardiaci contraindica contraindica examinareaexaminarea


PET/CTPET/CT

- Activitate crescuta a transportorului de glucoza prin - Activitate crescuta a transportorului de glucoza prin membrana celulelor maligne membrana celulelor maligne incarcare importanta cu incarcare importanta cu fluoro-deoxi-glucozo-6-fosfat (FDG)fluoro-deoxi-glucozo-6-fosfat (FDG)

- La ficatul normal: moderata incarcare FDG, cu “spalare” - La ficatul normal: moderata incarcare FDG, cu “spalare” ulterioara rapida (datorita functiei fosfatazei)ulterioara rapida (datorita functiei fosfatazei)

- Detectia si captarea depind de tipul de tumora, fiind net - Detectia si captarea depind de tipul de tumora, fiind net superioare in MH care concentreaza FDG (punct de superioare in MH care concentreaza FDG (punct de plecare neo pulmonar, colorectal, melanom, neo plecare neo pulmonar, colorectal, melanom, neo tiroidian, limfom)tiroidian, limfom)


PET/CTPET/CT

Avantaje:Avantaje:

- stadializare mai precisastadializare mai precisa- detectarea tumorii detectarea tumorii

primare (MH cu punct primare (MH cu punct de plecare necunoscut)de plecare necunoscut)

- evaluarea viabilitatii evaluarea viabilitatii tumorale si a tumorale si a raspunsului terapeuticraspunsului terapeutic


- dependent de dependent de dimensiunea MHdimensiunea MH

- disponibilitate redusadisponibilitate redusa

Tipuri particulare de MHTipuri particulare de MH

MH ale MH ale neoplasmului colorectalneoplasmului colorectal - - ecograficecografic

de regula multiple si de de regula multiple si de marimari dimensiuni (>3 cm) dimensiuni (>3 cm) structura neomogenastructura neomogena delimitare prin halou in 50% din cazuridelimitare prin halou in 50% din cazuri delimitare neta in 20% din cazuridelimitare neta in 20% din cazuri in timp dezvolta calcificari centrale (con de umbra in timp dezvolta calcificari centrale (con de umbra

posterior)posterior)

MH ale MH ale neoplasmului colorectalneoplasmului colorectal – – aspecte CTaspecte CT

1.1. Nativ: o masa ce contine Nativ: o masa ce contine multiple zone cu atenuare multiple zone cu atenuare centrala (calcificari)centrala (calcificari)

2.2. Postcontrast (faza portala si Postcontrast (faza portala si parenchimatoasa): parenchimatoasa): delimitarea marginilor delimitarea marginilor leziunii si “stergerea” leziunii si “stergerea” calcificarilorcalcificarilor

11

22

MH ale MH ale neoplasmului colorectalneoplasmului colorectal – –

aspecte CTaspecte CT

* Apar tulburari de perfuzie prin* Apar tulburari de perfuzie prin compresiunea externa a compresiunea externa a

vaselorvaselor

MH ale MH ale neoplasmului rectalneoplasmului rectal – aspecte – aspecte CTCT

MH ale MH ale neoplasmului colorectalneoplasmului colorectal – aspecte – aspecte IRMIRM

T2T2 T1T1 T1 tardivT1 tardiv

MH ale MH ale neoplasmului rectalneoplasmului rectal – aspecte – aspecte IRM nativ IRM nativ

T2T2 T1T1

MH ale MH ale neoplasmului colorectalneoplasmului colorectal – aspecte – aspecte IRM (secvente de difuzie)IRM (secvente de difuzie)

- rareori folosite in patologia hepaticarareori folosite in patologia hepatica

- masoara gradientul de difuzie a apei, mult atenuat in tumori masoara gradientul de difuzie a apei, mult atenuat in tumori hipersemnal hipersemnal

(Se folosesc in special in AVC, in faza acuta aparand restrictie de difuzie (Se folosesc in special in AVC, in faza acuta aparand restrictie de difuzie a apei a apei hipersemnal; in fazele cronice apare asemnal) hipersemnal; in fazele cronice apare asemnal)

MH ale MH ale neoplasmului rectalneoplasmului rectal – aspecte – aspecte PET/CTPET/CT

MH ale MH ale neoplasmului mamar neoplasmului mamar – – aspecte ecografice aspecte ecografice

metastaze metastaze hiperecogene ce hiperecogene ce corespund unor corespund unor leziuni hipervasculareleziuni hipervasculare

MH ale MH ale neoplasmului mamar neoplasmului mamar – – aspecte CT/IRM aspecte CT/IRM

Doua cazuri distincte de MH cu punct de pornire Doua cazuri distincte de MH cu punct de pornire neo mamarneo mamar

Transverse contrast-enhancedTransverse contrast-enhanced gradient-echogradient-echo

Contrast-enhanced Contrast-enhanced transverse CT imagetransverse CT image

MH cu punct de plecare MH cu punct de plecare melanom malignmelanom malign - ecograficecografic

adesea multicentric, cu dimensiuni >3 cmadesea multicentric, cu dimensiuni >3 cm structura neomogenastructura neomogena ecouri de intensitate medie sau joasaecouri de intensitate medie sau joasa hipo- (≈ tumorile chistice) sau hiperecogenahipo- (≈ tumorile chistice) sau hiperecogena se poate insoti de metastaze la nivelul cailor biliare sau se poate insoti de metastaze la nivelul cailor biliare sau

al altor organe abdominaleal altor organe abdominale

MH cu punct de plecare MH cu punct de plecare melanom malignmelanom malign – aspecte – aspecte

CTCT Multipli noduli hipodensi, usor de evidentiat in Multipli noduli hipodensi, usor de evidentiat in

faza tardivafaza tardiva

faza arterialafaza arteriala faza portalafaza portala

MH ale MH ale neoplasmului gastric neoplasmului gastric - ecograficecografic

- adesea multiple, relativ uniform dispuse in ambii lobi adesea multiple, relativ uniform dispuse in ambii lobi hepaticihepatici

- rareori ating dimensiuni >10 cmrareori ating dimensiuni >10 cm- aspectul “in halou” apare in 66% din cazuriaspectul “in halou” apare in 66% din cazuri- adesea delimitare slabaadesea delimitare slaba- structura este fie omogena, fie neomogena (1:1)structura este fie omogena, fie neomogena (1:1)- ecogenitate crescuta (66% din cazuri)ecogenitate crescuta (66% din cazuri)

MH ale MH ale neoplasmului gastric neoplasmului gastric – eco – eco DopplerDoppler

ex.: MH ce provine ex.: MH ce provine dintr-un sarcom stromal dintr-un sarcom stromal gastro-intestinalgastro-intestinal

leziune heterogena leziune heterogena (usor mai (usor mai hiperecogena) in lobul hiperecogena) in lobul stang hepaticstang hepatic

vacularizatie bogata in vacularizatie bogata in jurul masei, dar saraca jurul masei, dar saraca in interiorul formatiuniiin interiorul formatiunii

MH ale MH ale neoplasmului pancreatic neoplasmului pancreatic - - ecograficecografic

unice sau unice sau multiplemultiple de regula de regula micimici, cu dimensiuni , cu dimensiuni

<10 cm<10 cm ecogenitate asemanatoare cu ecogenitate asemanatoare cu

cea a ficatului sau aspect cea a ficatului sau aspect chisticchistic

frecvent delimitarea este netafrecvent delimitarea este neta rareori este prezent haloulrareori este prezent haloul uneori apare aspectul “in uneori apare aspectul “in

tinta”tinta”

MH ale MH ale neoplasmului pancreatic neoplasmului pancreatic – – aspecte IRM (USPIO)aspecte IRM (USPIO)

T1T1

T2T2

T2 + USPIO tardivT2 + USPIO tardivT1 + USPIO tardivT1 + USPIO tardiv

T1 + USPIO T1 + USPIO

MH ale MH ale neoplasmului pancreatic neoplasmului pancreatic – aspecte IRM– aspecte IRM

T1 GRET1 GRE T2 SET2 SEProton density SEProton density SE

MH ale MH ale neoplasmului bronho-pulmonar neoplasmului bronho-pulmonar - ecograficecografic

- cel mai des multiple, cel mai des multiple, voluminoase (3-10 cm)voluminoase (3-10 cm)

- delimitare neta sau slabadelimitare neta sau slaba- rareori halou peritumoral rareori halou peritumoral

(“ochi de bou” sau “tinta”)(“ochi de bou” sau “tinta”)- adesea se insotesc de adesea se insotesc de

metastaze suprarenalienemetastaze suprarenaliene

MH ale MH ale neoplasmului bronho-neoplasmului bronho-pulmonar pulmonar – aspecte IRM– aspecte IRM

T1T1 T1 SET1 SE T2 SET2 SE

MH ale MH ale neoplasmului renal neoplasmului renal – – aspecte ecograficeaspecte ecografice

infiltrare difuza a infiltrare difuza a parenchimului hepaticparenchimului hepatic

fara mase focalefara mase focale

hiperecogenitate difuzahiperecogenitate difuza

Metastazele chisticeMetastazele chistice

tumora primara – tumora primara – chistadenocarcinom de chistadenocarcinom de pancreas sau ovarpancreas sau ovar

aspecte ecografice aspecte ecografice particulare:particulare:- mase solide cu componenta mase solide cu componenta

hiperecogena continand arii hiperecogena continand arii anecogeneanecogene

metastaze tratate, metastaze tratate, sarcoame sau carcinomul sarcoame sau carcinomul cu celule scuamoasecu celule scuamoase

Metastazele chisticeMetastazele chistice

Aspecte particulare Aspecte particulare CT:CT:

densitate fluida, necroza, densitate fluida, necroza, noduli perifericinoduli periferici

in plus – pereti sau septuri in plus – pereti sau septuri groase hipercaptantegroase hipercaptante

Determinari hepatice Determinari hepatice ale limfoamelorale limfoamelor

Reprezinta neoplasme ale tesutului Reprezinta neoplasme ale tesutului limfoid:limfoid:

limfomul Hodgkinian limfomul Hodgkinian (LH)(LH)

limfomul malign non-Hodgkinian limfomul malign non-Hodgkinian (LMNH)(LMNH)

Limfoamele hepaticeLimfoamele hepatice

Mase hipodense lobulateMase hipodense lobulate

Dispuse in ambii lobi, in zonele Dispuse in ambii lobi, in zonele periportaleperiportale, cu proportie mare de tesut , cu proportie mare de tesut limfoidlimfoid

Cele secundare sunt foarte frecvente Cele secundare sunt foarte frecvente (50%)(50%), in timp ce limfoamele hepatice , in timp ce limfoamele hepatice primare sunt foarte rareprimare sunt foarte rare


Aspecte ecografice:Aspecte ecografice:

- multiple leziuni multiple leziuni hipohipoecogene, bine ecogene, bine delimitatedelimitate

- de regula, forma difuza de regula, forma difuza nu se deosebeste de nu se deosebeste de parenchimul normal parenchimul normal hepatichepatic


Aspecte CT Aspecte CT nativnativ::

- limfomul primar – izodens limfomul primar – izodens sau hipodenssau hipodens

- limfomul secundarlimfomul secundar1.1. mase hipodense omogene, mase hipodense omogene,

lobulate, de mari lobulate, de mari dimensiuni, bine delimitatedimensiuni, bine delimitate

2.2. Infiltrare difuza (~ steatoza) Infiltrare difuza (~ steatoza) punctie pt. diagnostic punctie pt. diagnostic


Aspecte CT dupa Aspecte CT dupa contrastcontrast i.v.: i.v.:

-- mase omogene, mase omogene, hipocaptantehipocaptante

-- frecvente la pacienti frecvente la pacienti imunosupresati (SIDA, imunosupresati (SIDA, receptori transplant)receptori transplant)


Aspecte IRM:Aspecte IRM:

- leziuni in leziuni in hipohiposemnal T1semnal T1

- hiperhipersemnal T2semnal T2

ConcluziiConcluzii Ecografia – metoda de Ecografia – metoda de screeningscreening in patologia in patologia

tumorala hepaticatumorala hepatica

CT (inclusiv volumetrie) / IRM – bilant complet CT (inclusiv volumetrie) / IRM – bilant complet preterapeuticpreterapeutic (inclusiv stadializare) si (inclusiv stadializare) si postterapeuticpostterapeutic

1.1. Masa tumorala centrohilara cu dilatare de CBIH Masa tumorala centrohilara cu dilatare de CBIH (ecografic) (ecografic) IRM / colangiopancreatografie RM IRM / colangiopancreatografie RM

2.2. Suspiciune ecografica de tumora primara hepatica Suspiciune ecografica de tumora primara hepatica CT dublu-spiral (hepatocarcinom vs. hemangiom atipic CT dublu-spiral (hepatocarcinom vs. hemangiom atipic vs. hiperplazie nodulara focala)vs. hiperplazie nodulara focala)

3.3. Pacient cunoscut cu neoplasm primitiv extrahepatic Pacient cunoscut cu neoplasm primitiv extrahepatic CT ± IRM CT ± IRM

Documents

29.Aspecte Imagistice Curente Si Particulare in Metastazele Hepatice