Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal

    01.06.2007, 01:00

Articol preluat din Revista Societatii Romane de Chirurgie pentru sectiunea EMC chirurgie, luna iunie 2007.

I. Popescu, M. Ionescu, S. Alexandrescu, S. Ciurea, Doina Hrehoret, Patricia Sârbu-Boeti, Mirela Boros, Adina Croitoru, Rodica Anghel (Chirurgia, 101 (1): 13-24)

IntroducereMetastazele hepatice (MH) apar în evolutia unui cancer colorectal (CCR) la aproximativ 50% din pacienti (1). Dintre acestea 20-30% sunt metastaze sincrone, iar aproximativ 25% sunt metacrone.Tratamentul MHCCR este multimodal, optiunile terapeutice disponibile fiind rezectia hepaticã, distructia prin mijloace fizice (hipertermie sau crioablatie), chimioterapia (sistemicã sau locoregionalã) si radioterapia. În prezent, reducerea semnificativã a morbiditãtii (sub 20%) si mortalitãtii (sub 5%) (2, 3) postoperatorii (în centre specializate), precum si supravietuirile îndelungate (25 - 45% la 5 ani) (4, 5) ale pacientilor cu MHCCR rezecate au fãcut ca rezectia hepaticã sã fie consideratã nu doar legitimã, ci sã constituie standardul terapeutic fatã de care se apreciazã eficacitatea oricãrui alt tratament.

Întrucât în majoritatea centrelor numai 10 - 20% din pacientii cu MHCCR erau eligibili pentru o rezectie hepaticã R0, s-a încercat cresterea numãrului de bolnavi care sã beneficieze de o hepatectomie cu vizã curativã prin aplicarea unei atitudini chirurgicale mai agresive (hepatectomii extinse, rezectii pluriviscerale). Au fost înregistrate astfel rezultate încurajatoare la pacienti care pânã nu de mult ar fi beneficiat doar de chimioterapie paliativã. În plus, au fost elaborate o serie noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacienti cu MHCCR initial nerezecabile în cazuri rezecabile.În continuare vom prezenta experienta Centrului de Chirurgie Generalã si Tansplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni în tratamentul MHCCR.

Material si MetodãSunt analizati retrospectiv 177 de pacienti cu MHCCR care au beneficiat de tratament chirurgical în perioada 01.01.1995 - 31.08.2005 (86 bãrbati si 91 femei, cu vârste cuprinse între 25 si 79 de ani, vârsta medie 63,8 de ani) în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni. Datele au fost obtinute atât prin studierea foilor de observatie si a protocoalelor operatorii cât si din baza de date computerizatã pentru evidenta pacientilor cu rezectii hepatice. Nu au fost inclusi în prezenta serie pacientii cu MHCCR, internati în clinicã, la care s-au stabilit criterii preoperatorii de inoperabilitate, precum si cei la care intraoperator s-a constat cã leziunile nu se pretau la nici o formã de tratament chirurgical (rezectie sau ablatie).

Evaluarea preoperatorie a pacientilor a avut în vedere: investigarea metastazelor hepatice, a tumorii primare (în cazul MHCCR sincrone) sau a colonului si rectului restant dupã rezectia acesteia (în cazul MHCCR metacrone) precum si a eventualelor metastaze extrahepatice. Evaluarea imagisticã a MHCCR a fost realizatã prin ecografie abdominalã, tomografie computerizatã abdominalã cu substantã de contrast si la anumiti pacienti rezonantã magneticã nuclearã (inclusiv angio-RM), care oferã detalii suplimentare în ceea ce priveste raporturile cu elementele vasculo-biliare intra si extrahepatice si faciliteazã diagnosticul diferential cu alte leziuni hepatice. La pacientii diagnosticati cu tumori voluminoase ce afectau mai mult de un hemificat si ar fi necesitat hepatectomii extinse s-a efectuat volumetrie hepaticã, pentru aprecierea volumului hepatic rezidual.În cazul MHCCR sincrone, pentru evaluarea tumorii primare s-a efectuat colonoscopie, utilã în stabilirea localizãrii acesteia si pentru evidentierea eventualelor tumori colorectale sincrone, iar în cazul MHCCR metacrone colonoscopia a fost necesarã pentru a confirma sau infirma prezenta unei eventuale recidive anastomotice sau a unei tumori colorectale metacrone.Pentru aprecierea existentei unor metastaze extrahepatice intraabdominale, a unei eventuale recidive tumorale loco-regionale (la pacientii cu MHCCR metacrone), sau a altor tumori primitive localizate la nivelul viscerelor abdominale (pancreas, rinichi etc.) a fost utilizata tomografia computerizatã abdominalã. Radiografia pulmonarã a fost efectuatã de rutinã pentru a putea decela eventualele metastaze pulmonare, iar în cazul unor aspecte imagistice care ridicau aceastã suspiciune s-a efectuat tomografie computerizatã toracicã. Functia hepaticã a fost evaluatã prin determinarea nivelului seric al ALT, AST, bilirubinei, FA, GGT, albuminei, colesterolului si prin teste de coagulare. Nu s-au efectuat teste speciale pentru estimarea rezervei functionale hepatice (ICGR 15, testul de eliminare a galactozei etc.). Dozarea markerilor virali si punctia-biopsie hepaticã au fost efectuate numai atunci când existã suspiciunea unei afectãri hepatice cronice, permitând confirmarea diagnosticului. Determinarea antigenului carcino-embrionar a fost utilã în orientarea diagnosticului si mai ales în monitorizarea postoperatorie pentru depistarea precoce a unei eventuale recidive a bolii neoplazice.Metodele de tratament chirurgical de care au beneficiat acesti pacienti au fost rezectia hepaticã sau/si distructia hipertermicã peroperatorie in situ (cu radiofrecventã sau microunde).

RezultateÎn Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institul Clinic Fundeni în perioada 1 ianuarie 1995 - 31 august 2005 au fost operati 177 de pacienti cu MHCCR. Dintre acestia, 171 au beneficiat de rezectie hepaticã (în 5 cazuri asociatã cu distructia hipertermicã a altor metastaze hepatice), la 6 pacienti s-a practicat doar distructia cu radiofrecventã a MHCCR. La un pacient cu rezectie hepaticã s-a realizat distructia prin hipertermie a unei metastaze hepatice recidivate.Rezectia hepaticãLa cei 171 de pacienti cu MHCCR s-au practicat 189 de rezectii hepatice (16 hepatectomii iterative, dintre care 2 la acelasi pacient, iar la alti 2 pacienti s-au practicat hepatectomii în doi timpi). În aceastã serie, 83 de pacienti au prezentat metastaze hepatice sincrone, iar 88 metastaze hepatice metacrone. În cazul metastazelor hepatice sincrone:- la 69 de pacienti au fost practicate rezectii hepatice simultane ale MHCCR si ale tumorii primare;

asociat hepatectomiei s-a efectuat rezectia unei tumori primare de colon drept în 23 de cazuri, în 31 de cazuri rezectia unei tumori de colon stâng (din care, la un pacient rezectia colonului stâng a fost realizatã laparoscopic), iar la 15 pacienti rezectia tumorii rectale;- la 12 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice amânate (majoritatea adresati din alte spitale, unde s-a practicat rezectia colo-rectala, sau la pacienti operati pentru complicatii ale tumorii primare);- doi pacienti au beneficiat de hepatectomii în doi timpi (initial s-a efectuat rezectia tumorii primare si a metastazelor hepatice de mici dimensiuni localizate la nivelul hemificatului stâng iar în al doilea timp, dupã regenerarea ficatului stâng, s-a efectuat rezectia metastazelor hepatice voluminoase de la nivelul hemificatului drept).Dintre pacientii cu metastaze hepatice metacrone, 87 au fost rezecati în momentul diagnosticãrii metastazei iar la un pacient rezectia a fost precedatã de ligatura ramului drept portal.În ceea ce priveste tipul rezectiei hepatice, din cele 189 de hepatectomii 67 au fost efectuate în manierã anatomicã, 91 au fost non-anatomice (din care 27 metastazectomii), iar la 31 de pacienti s-a efectuat rezectia metastazelor hepatice situate atât în hemificatul drept cât si în cel stâng (bilaterale).S-au efectuat majoritatea tipurilor de rezectii hepatice reglate:- hepatectomii drepte 25- hepatectomii drepte extinse 12la lobul caudat 3la segmentul IV 9 (una a fost efectuatã dupã ligatura prealabilã a ramului drept portal)- hepatectomii stângi 3- hepatectomii stângi extinse 4la lobul caudat 2la segmentele V-VIII 2- hepatectomie centralã 1 - bisegmentectomii II-III 9- bisegmentectomii V-VI 2- bisegmentectomii VI-VII 3- unisegmentectomii 8rezectii de lob caudat 5rezectie segment II 1rezectie segment V 1rezectie segment VIII 1La 5 pacienti cu metastaze hepatice multiple s-a practicat rezectia unora dintre acestea si distructia prin hipertermie a celor care nu au putut fi rezecate. În 3 cazuri, pentru metastaze hepatice invazive în viscerele adiacente, s-au efectuat rezectii pluriviscerale, în care pe lângã rezectia hepaticã au fost necesare si rezectii extrahepatice asociate: suprarenalectomie dreaptã, rezectia segmentarã a venei cave inferioare cu interpozitie de protezã de Goretex, frenectomie si pneumectomie atipicã la 1 pacient, suprarenalectomie si rezectie parcelarã a venei cave inferioare cu cavorafie la 1 pacient si rezectia parcelarã a venei cave inferioare cu cavorafie la 1 pacient. La un alt pacient cu metastazã hepaticã metacronã voluminoasã a segmentelor IV-VIII cu invazia pediculului hepatic s-a practicat hepatectomie dreaptã extinsã la segmentul IV cu rezectia segmentarã si reconstructia ramului stâng portal si a arterei hepatice stângi si rezectia canalului hepatic stâng cu colangio-jejunoanastomozã.La 5 pacienti cu metastaze hepatice metacrone si recidivã loco-regionalã a tumorii primare, asociat rezectiei hepatice s-a efectuat ablatia recidivei locale.

Rezectia simultanã a metastazelor hepatice si a celor extrahepatice s-a practicat la 3 pacienti (2 - metastaze suprarenaliene asociate celor hepatice si 1 - metastaza pulmonarã si hepaticã).Morbiditatea postoperatorie a fost de 17,4%, principalele complicatii postoperatorii fiind insuficienta hepatica, abcesul subfrenic si fistula biliara. Tabelul 1

Mortalitatea postoperatorie a fost de 4,7%, cauzele de deces fiind prezentate în Tabelul 2.

Din cei 162 de pacienti care au supravietuit postoperator, 10 au fost pierduti din observatie. Supravietuirea medianã a celorlalti 152 de pacienti a fost de 28.5 luni, iar supravietuirea la 1, 3 si 5 ani, estimatã prin curba Kaplan-Meyer a fost de 78,7%, 40,4% si respectiv 32,7% (vezi figura 1).

Figura 1. Supravietuirea post-rezectie hepaticã

Distructia prin hipertermieÎn perioada 1.01.2002 - 31.08.2005 în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni s-a efectuat distructia prin hipertermie a MHCCR la 12

pacienti. Sase dintre acestia au beneficiat doar de distructia cu radiofrecventã a metastazelor hepatice, la 5 pacienti cu metastaze hepatice multiple s-a practicat rezectia unora dintre acestea si distructia prin hipertermie a celor care nu au putut fi rezecate iar la un pacient cãruia i s-a practicat rezectie hepaticã pentru MHCCR, dupã aparitia recidivei hepatice s-a efectuat distructia acesteia prin radiofrecventã.În toate cazurile metastazele au fost abordate prin laparotomie, obtinându-se distructia completã a acestora. La toti pacientii clamparea pediculului hepatic (manevra Pringle) a însotit distructia prin hipertermie. S-a înregistrat o singurã complicatie postoperatorie care a constat în aparitia unui abces la nivelul zonei necrozate, vindecarea obtinându-se prin tratament conservator.Mortalitatea a fost nulã.

DiscutiiPentru a aprecia eficienta rezectiei hepatice trebuie luatã în considerare istoria naturalã a MHCCR. În cazul pacientilor neoperati supravietuirea medianã este de 6-18 luni (6), supravietuirea la 5 ani fiind extrem de rarã (7,8), majoritatea autorilor neconsemnând nici un caz de supravietuire la 5 ani (9-11). Oricum, supravietuiri de peste 10 ani nu au fost raportate vreodatã. Analizând retrospectiv loturi de pacienti cu MHCCR aparent rezecabile dar la care nu s-a practicat rezectia hepaticã, Wagner (7) si Scheele (12) au constatat cã rata supravietuirii la 3 ani a acestora a fost de 0-20%. Dupã rezectia hepaticã au fost înregistrate rate ale supravietuirii la 5 ani cuprinse între 21 % si 48% (13) si de 22% (14)- 24% (15) la 10 ani.Aceste rate de supravietuire (similare celei înregistrate în lotul nostru - 33% la 5 ani) sunt, în mod evident, net superioare celor înregistrate la pacientii cu MHCCR tratati nechirurgical. Astfel, controversa dacã aceste rezultate sunt datorate rezectiei hepatice sau modului de selectie al pacientilor care au beneficiat de rezectie hepaticã (7, 16) este evident transatã în favoarea efectului indiscutabil favorabil al rezectiei chirurgicale (12, 17, 18). Asadar, la ora actualã rezectia MHCCR reprezintã singurul tratament potential curativ, neexistând alternative terapeutice la fel de eficiente, motiv pentru care rezectia hepaticã este tratamentul de electie si standardul în functie de care se apreciazã eficacitatea oricãrei alte metode terapeutice (19).În anii '70 rezectia hepaticã era propusã numai pentru MHCCR unice (20, 21) iar vârsta avansatã, prezenta bolii neoplazice extrahepatice si necesitatea efectuãrii unei rezectii hepatice extinse erau contraindicatii absolute ale tratamentului chirurgical (19). Ulterior rezectia metastazelor hepatice multiple a fost acceptatã de tot mai multi autori, desi chiar si la sfârsitul anilor '80 unii erau reticenti în a recomanda interventia chirurgicalã în cazul metastazelor hepatice bilaterale (22). Abia în ultimii 10-15 ani mai multe serii au demonstrat cã numãrul metastazelor si localizarea acestora (uni sau bilobarã) nu reprezintã o contraindicatie a rezectiei hepatice, atâta timp cât se poate efectua o rezectie R0.Rezultatele superioare înregistrate în ultimii ani se datoreazã dezvoltãrii imagisticii preoperatorii, progreselor chirurgiei hepatice si ale anesteziei si terapiei intensive, precum si adaptãrii mai riguroase a diverselor modalitãti terapeutice fiecãrui caz în parte.Mijloacele imagistice moderne (TC cu substantã de contrast i.v., RMN, colangio-RM si angio-RM) permit stabilirea preoperatorie cu mare precizie a numãrului, dimensiunilor si raporturilor metastazelor hepatice cu elementele vasculo-biliare intra si extrahepatice si estimarea prin volumetrie hepaticã a parenchimului restant dupã hepatectomii extinse (aspect deosebit de important tinând cont cã pentru a evita insuficienta hepaticã postoperatorie este necesar ca volumul parenchimului restant sã reprezinte cel putin 30% din volumul hepatic). În plus permit aprecierea invaziei viscerelor adiacente, precum si prezenta

altor localizãri ale bolii neoplazice (metastaze extrahepatice, recidiva tumoralã localã - în cazul metastazelor hepatice metacrone), factori ce pot modifica strategia terapeuticã. Cu toate acestea, la circa 15% din pacientii cu MHCCR sincrone explorãrile imagistice preoperatorii nu au evidentiat leziuni hepatice, ecografia intraoperatorie fiind cea care a decelat metastazele hepatice, ceea ce denotã limitele investigatiilor preoperatorii si justificã efectuarea ecografiei hepatice intraoperatorii (23). În plus, în cazul pacientilor cu MHCCR decelate preoperator aceasta poate identifica si alte metastaze hepatice, evitând astfel rezectiile hepatice incomplete, sau contraindicând rezectia hepaticã datoritã imposibilitãtii atingerii obiectivului de rezectie completã a tesutului tumoral. La pacientii cãrora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie dar care au fost diagnosticati cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni) existã suspiciunea cã acestea au fost de fapt metastaze hepatice sincrone nediagnosticate în cursul interventiei initiale, motiv pentru care unii autori considerã cã metastaze cu adevãrat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an dupã rezectia tumorii primare. Indicatiile rezectiei hepaticeMajoritatea autorilor au arãtat cã în urma bilantului pre-operator numai aproximativ 20% din cazurile de MHCCR sunt rezecabile, restul de 80% neputând beneficia de hepatectomii curative datoritã metastazelor hepatice diseminate în ambii lobi, raporturilor vasculare importante ale acestora, precum si datoritã prezentei bolii neoplazice cu alte localizãri.Prin analiza statisticã a diferitilor factori prognostici (4, 15, 24) s-a identificat un subgrup de pacienti la care s-a înregistrat o ratã a supravietuiri semnificativ mai bunã dupã rezectia hepaticã, comparativ cu alti pacienti rezecati hepatic, stabilindu-se astfel profilul "pacientului ideal" pentru rezectia MHCCR. În acest grup au fost inclusi pacientii care întruneau urmatoarele criterii (3):· tumora primarã în stadiul A, B1 sau B2 (Astler-Coller);· metastaze hepatice apãrute la mai mult de 2 ani de la rezectia tumorii primare;· mai putin de 4 metastaze hepatice;· diametrul maxim al metastazelor mai mic de 5 cm;· ACE · absenta diseminãrii neoplazice extrahepatice.Totusi, supravietuiri îndelungate (de peste 5 ani) au fost observate si la pacienti care desi nu întruneau acesti factori de prognostic favorabil au beneficiat de rezectia tuturor metastazelor hepatice (si extrahepatice).Mai multe studii (15, 25) au arãtat cã metastazele hepatice sincrone au un prognostic mai putin favorabil decât cele metacrone, Sugawara si colab. (25) înregistrând o supravietuire medianã de numai 2,7 ani la pacientii cu metastaze hepatice sincrone, semnificativ mai micã decât cea înregistratã în grupul celor cu MHCCR metacrone (5,6 ani). Totusi, douã studii (4, 14) în care au fost analizati peste 1000 de pacienti cu MHCCR au arãtat cã pacientii cu metastaze sincrone rezecate au un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate în primele 12 luni dupã rezectia tumorii primare (14) si chiar în primele 24 de luni în studiul multicentric al Asociatiei Franceze de Chirurgie (4). Aceste date i-au determinat pe acesti autori sã considere cã adevãratele metastaze hepatice metacrone sunt cele diagnosticate dupã 12 luni (sau chiar 24 de luni) de la rezectia tumorii primare. Oricum, ratele de supravietuire la 5 ani de circa 20-22% (26) ale pacientilor cu MHCCR sincrone justificã în mod incontestabil efectuarea rezectiei hepatice la acesti bolnavi. Referitor la numãrul metastazelor hepatice, desi mai multi autori au evidentiat rate ale supravietuirii semnificativ mai bune în cazul bolnavilor cu mai putin de 4 metastaze hepatice (25), existã autori (27) care nu au constatat o diferentã semnificativã în ceea ce priveste supravietuirea pacientilor cu patru sau mai multe metastaze si cea a bolnavilor care prezentau metastaze hepatice unice. În studiul lui Minagawa (27) nu s-au observat diferente semnificative statistic în ceea ce priveste supravietuirea între diverse grupuri de pacienti, în

functie de diametrul maxim al tumorii.Nivelul plasmatic al ACE care se coreleazã cu o supravietuire mai redusã a fost raportat în mod diferit de diversi autori speste 5 ng/ml dupã Jaeck (3), peste 200 ng/ml dupã Fong (14)t. Oricum, acest factor, care se coreleazã probabil cu un comportament biologic mai agresiv al tumorii primare, precum si cu numãrul si dimensiunile metastazelor (28), nu a fost identificat drept factor de prognostic nefavorabil independent în urma analizelor multivariate (25).Toate acestea demonstreazã cã hepatectomia trebuie propusã tuturor pacientilor la care se poate realiza o rezectie fãrã tesut restant (R0), în conditii de sigurantã (29). Aceasta întrucât, la ora actualã, în absenta unor markeri biologici care sã aibã o valoare prognosticã fiabilã, nu este posibilã selectionarea unui grup de pacienti cãrora rezectia hepaticã le va oferi cu sigurantã un beneficiu real în ceea ce priveste supravietuirea (3).Momentul rezectiei hepaticeDacã în ceea ce priveste MHCCR metacrone rezectia hepaticã este indicatã chiar din momentul diagnosticãrii acestora (dupã efectuarea bilantului preoperator care sã stabileascã rezecabilitatea), în cazul MHCCR sincrone au existat si continuã sã existe controverse referitoare la momentul optim al rezectiei hepatice.Pânã în anii '80 si chiar dupã aceea numerosi autori (30-33) au recomandat rezectia initialã a tumorii primare, urmând ca rezectia hepaticã sã se efectueze dupã un interval de supraveghere a evolutiei tumorii primare, în care pacientul efectua chimioterapie (rezectie hepaticã amânatã). Aceastã atitudine era justificatã prin faptul cã rezectia simultanã a tumorii primare si a metastazelor hepatice era grevatã de rate mai mari ale morbiditãtii (34, 35) si nu permitea o selectie la fel de bunã a cazurilor precum rezectia amânatã. Ulterior, odatã cu înregistrarea unor progrese importante în chirurgia hepaticã materializate în rate reduse ale mortalitãtii (sub 5%) si morbiditãtii (sub 20%) (36,37), unii autori (38) au recomandat, în cazuri selectate, efectuarea rezectiei simultane (a tumorii primare si a metastazelor hepatice) în centre specializate în chirurgia hepaticã. Initial, rezectia simultanã era recomandatã în principal pacientilor cu tumori primitive localizate la nivelul colonului drept si metastaze hepatice care nu impuneau o hepatectomie majorã (36). S-a constatat cã la acesti pacienti ratele morbiditãtii, mortali-tãtii si supravietuirii au fost similare cu cele inregistrate în cazul rezectiei amanate, inregistrandu-se chiar un usor avantaj în privinta supravietuirii (nesemnificativ statistic) pentru rezectia simultanã (36). Astfel, Jaeck D. (36) în 1999 a raportat o supravietuire medianã de 39,4 luni în cazul rezectiei simultane si de 26 de luni în cazul rezectiei amânate, supravietuirea la 3 ani fiind de 43% si respectiv 36% în cele douã loturi. Datoritã acestor rezultate foarte bune, o serie de autori (25, 26, 39) au decis efectuarea rezectiilor simultane si la pacienti cu cancer de colon stâng sau de rect si/sau metastaze hepatice sincrone care necesitau hepatectomii majore. Rezultatele obtinute au arãtat cã rezectia simultanã nu creste mortalitatea si morbiditatea si oferã rate de supravietuire similare rezectiei amânate, chiar si în cazul pacientilor la care se practicã rezectii ale colonului stâng sau rectului si/sau hepatectomii majore. O serie de conditii trebuie însã îndeplinite pentru a putea realiza rezectiile simultane în sigurantã (3):a. pregãtirea preoperatorie a colonului trebuie sã fie corect efectuatã.b. calea de abord trebuie sã fie confortabilã. În acest sens, pentru tumorile localizate la nivelul colonului drept se poate efectua o incizie bisubcostalã (38) (sau medianã/pararectalã dreaptã, eventual bransatã subcostal drept). Pentru tumorile de colon stâng sau rect se utilizeazã o incizie medianã care poate fi bransatã, la nevoie, subcostal drept. O alternativã promitãtoare pentru tumorile cu aceastã localizare, pe care o preferam în momentul de fatã, o reprezintã realizarea rezectiei colice/rectale pe cale laparoscopicã si utiliza-rea unei incizii

subcostale drepte pentru efectuarea rezectiei hepatice (se evitã astfel inciziile delabrante ale peretelui abdominal). În experienta proprie am adoptat aceastã atitudine la doi pacienti (unul dintre acestia neinclus în seria prezentatã, fiind operat dupã perioada analizatã).c. efectuarea rezectiei si anastomozei colice/rectale anterior rezectiei hepatice pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a pediculului hepatic) care ar stânjeni efectuarea anastomozei. În plus, o eventualã contaminare peritonealã masivã în cursul rezectiei colorectale ar contraindica hepatectomia.d. datoritã riscurilor mari la care este expus pacientul în cazul în care se intervine chirurgical în urgentã pentru complicatii ale tumorii primare (ocluzie, perforatie), precum si în cazul rezectiilor rectale laborioase se recomandã efectuarea unei rezectii hepatice amânate. Alte contraindicatii ale rezectiei simultane sunt vârsta avansatã si tarele asociate, precum si prezenta unui parenchim hepatic patologic. Prezenta unor factori de prognostic nefavorabil cum ar fi numãrul mare de metastaze, prezenta metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE poate reprezenta o contraindicatie relativã a rezectiei simultane.În aceastã ultimã situatie, când existã dovezi indirecte ale unui comportament biologic agresiv al tumorii primare (38), efectuarea rezectiei amânate este justificatã prin posibilitatea existentei unor metastaze hepatice oculte la momentul rezectiei colorectale, care nu pot fi rezecate, nefiind cunoscutã localizarea lor. Acestor pacienti li se oferã un interval de supraveghere (de 2-3 luni) a evolutivitãtii metastazelor, care permite o mai bunã selectie a cazurilor (30-32). Astfel, în aceastã perioadã, în care pacientul efectueazã chimioterapie, eventualele metastaze hepatice oculte la momentul rezectiei colorectale pot deveni decelabile si prin numãrul, dispozitia si dimensiunile lor rezectia hepaticã sa nu mai poatã fi efectuatã fãrã tesut restant. În acest fel se evitã o rezectie hepaticã inutilã. La ora actualã, selectia mai bunã a pacientilor pentru rezectia hepaticã este singurul avantaj al rezectiilor amânate, desi chiar si acesta este dubitabil în conceptia unor autori (38).Astfel, s-a constatat ca perioada de dublare a volumului tumoral variazã nu doar de la o tumorã la alta, dar si în cazul aceleiasi tumori (40), iar imunosupresia datoratã primei interventii are un efect nefast asupra celulelor metastatice, stimulând proliferarea mai rapidã a acestora (41). Prin urmare este posibil ca unele metastaze hepatice rezecabile în cursul primei interventii sã devinã nerezecabile dupã perioada de supraveghere, cu atât mai mult cu cât ratele de rãspuns la chimioterapia sistemicã nu depãsesc 35 - 50% (42). Dupã parerea lui D. Jaeck (38) acesti pacienti pierd sansa unei rezectii hepatice initiale cu vizã curativã. Un alt argument în favoarea rezectiei simultane este reprezentat de confortul pacientului, care în conditiile unor riscuri similare evitã o a doua interventie chirurgicalã (3). Pe baza acestor argumente, Elias D. (43) considerã ilogicã atitudinea clasicã de amânare a rezectiei hepatice, cu atât mai mult cu cât sansa de a depista noi metastaze în acest interval este de numai 5 - 10% iar în ceea ce priveste cresterea tumoralã precum si aspectele socio-economice si cele legate de calitatea vietii este preferabilã efectuarea unei singure operatii. De aceea, decizia terapeuticã trebuie sã se bazeze exclusiv pe consideratii legate de tehnica chirurgicalã, rezectia simultanã fiind recomandabilã ori de câte ori este posibil sã se efectueze în conditii de sigurantã pentru pacient (38).Oricum, în absenta unui studiu prospectiv randomizat este imposibil de stabilit superioritatea uneia dintre cele douã atitudini, desi în contextul ratelor extrem de scãzute ale morbiditãtii si mortalitãtii rezectiilor hepatice obtinute în centre specializate si a unei supravietuiri similare, rezectia simultanã câstigã tot mai multi adepti.Tipul rezectiei hepaticeÎn cazul MHCCR rezectia hepaticã trebuie sã îndeplineascã douã obiective, întrucâtva contradictorii (3). Pe de o parte trebuie sã fie suficient de largã pentru a îndepãrta întreg tesutul tumoral cu o margine de sigurantã oncologicã de cel putin 1 cm, iar pe de altã parte trebuie sã fie cât mai "economicã" posibil în privinta parenchimului hepatic netumoral,

pentru a evita insuficienta hepaticã postoperatorie si a permite o eventualã hepatectomie iterativã în caz de recidivã a metastazelor hepatice. Aceste obiective pot fi îndeplinite fie printr-o hepatectomie atipicã, fie printr-o hepatectomie reglatã. Alegerea uneia sau a celeilalte modalitãti de rezectie continuã sã fie un subiect controversat. În timp ce Scheele (19) a constatat cã hepatectomiile anatomice scad incidenta rezectiilor neradicale (R1) si oferã o ratã a supravietuirii semnificativ superioarã rezectiilor non-anatomice, grupul de la Memorial Sloan-Kettering Cancer Center a înregistrat un usor avantaj în privinta supravietuirii pentru rezectiile non-anatomice (14). Totusi, majoritatea autorilor (44) nu au înregistrat diferente semnificative între rezectiile anatomice si cele non-anatomice, atâta timp cât ele au permis obtinerea unei margini de sigurantã de cel putin 1 cm. În general, alegerea tipului de rezectie depinde de numãrul, dimensiunile, topografia si într-o oarecare mãsurã aspectul macroscopic al metastazei (3). În legãturã cu acest ultim aspect se considerã cã metastazele bine delimitate pot fi rezecate cu o margine de sigurantã mai redusã (dar nu mai micã de 1 cm), în timp ce pentru cele care prezintã noduli sateliti este recomandabilã o limitã de sigurantã mai largã (45). Cu toate acestea, Kokudo N si colab. (46) care au analizat rata recidivei hepatice la nivelul transei de sectiune în functie de lãrgimea marginii de sigurantã au constatat cã aceasta este de 13,3% (6/45) atunci când marginea de sigurantã este mai micã de 2 mm, 2,8% (1/36) pentru o margine de sigurantã de 2-4 mm, si respectiv 0% (0/102) atunci când aceasta depãseste 4 mm. Aceiasi autori au arãtat printr-un studiu prospectiv (46) cã prezenta micrometastazelor în jurul MHCCR macroscopice nu este frecventã, iar atunci când acestea sunt prezente se localizeazã în imediata vecinãtate a marginilor tumorale (la mai putin de 5 mm). Întrucât rezectia hepaticã este singurul tratament cu vizã curativã, iar rata recidivei la nivelul transei hepatice este de circa 6% în cazul unei margini de sigurantã de numai 2 mm, acesti autori considerã legitimã efectuarea rezectiei hepatice chiar si cu o margine de sigurantã minimã atunci când datoritã localizãrii, dimensiunilor, numãrului de tumori sau rezectiilor hepatice succesive nu se poate efectua în conditii de sigurantã o hepatectomie cu margine de sigurantã de minim 1 cm (46). În cazul MHCCR care invadeazã structurile anatomice adiacente, sau atunci când metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva localã a cancerului colorectal sau cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezectii curative este necesarã o atitudine mai agresivã.Pentru MHCCR care invadeazã viscerele de vecinãtate (colon, stomac, diafragm, suprarenala dreaptã) se recomandã rezectiile pluriviscerale ori de câte ori obiectivul R0 poate fi astfel atins. Invazia venei cave inferioare sau a venelor hepatice nu mai reprezintã o contraindicatie a rezectiei hepatice (3). Invazia venei cave inferioare poate fi rezolvatã fie prin rezectii laterale ale acesteia cu cavorafie, fie prin rezectii segmentare urmate de interpozitie de proteza din Goretex (47). Venele hepatice pot fi de asemenea rezecate, sub rezerva existentei unui drenaj venos de supleere (3). Chiar si atunci când acesta este absent sau insuficient unii autori (48, 49) recomandã rezectia datoritã posibilitãtii reconstruc-tiilor vasculare cu grefon venos sau cu proteze. D. Jaeck (3), citându-i pe Hannoun L, Sauvanet si Pichlmayr aratã cã în cazuri exceptionale se poate apela la tehnici chirurgicale în vivo-ex situ (50, 51) sau, mai rar, ex vivo (52).În unele situatii, pentru obtinerea obiectivului R0, poate fi necesarã rezectia segmentarã a elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstructie vascularã (autologã sau cu interpozitie de proteze) (53).Ratele de supravietuire înregistrate la pacientii cu metastaze hepatice invazive loco-regional nu sunt semnificativ diferite de cele consemnate în cazul MHCCR neinvazive (15), ceea ce justificã aceste rezectii complexe.Atunci când metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva localã a cancerului colorectal

rezectia cu vizã curativã a tuturor leziunilor maligne a determinat în unele situatii obtinerea unor supravietuiri îndelungate. Astfel, Scheele si colab. (15) au înregistrat la 3 pacienti supravietuiri de peste 5 ani fãrã recidiva neoplazicã, iar Elias si colab. (54) au obtinut la 18 pacienti cu recidivã localã a cancerului colorectal asociatã cu metastaze la distantã (hepatice sau extrahepatice) o supravietuire la 3 ani de 60% dupã rezectia completã a tuturor localizãrilor neoplazice. Aceste rezultate favorabile pledeazã pentru adoptarea unei astfel de atitudini agresive la acesti pacienti. Desi asocierea MHCCR cu metastaze extrahepatice a constituit multã vreme o contraindicatie absolutã a rezectiei hepatice, supravietuirea de 15% la 5 ani a acestor pacienti înregistratã în studiul retrospectiv al Asociatei Franceze de Chirurgie (4) pare un argument important în favoarea rezectiei metastazelor hepatice si extrahepatice de cancer colorectal, cu conditia ca aceastã rezectiei sã fie completã (fãrã tesut tumoral restant). Chiar si în aceste conditii, asocierea metastazelor extrahepatice la cele hepatice reprezintã, fãrã îndoialã, un factor de pronostic nefavorabil pentru acesti pacienti. Indiferent dacã rezectia hepaticã este sau nu asociatã unei alte rezectii, aprecierea preoperatorie a calitãtii parenchimului hepatic este obligatorie la toti pacientii cu MHCCR. De asemenea este obligatorie estimarea preoperatorie prin volumetrie hepaticã a volumului parenchimului hepatic restant în cazul hepatectomiilor extinse impuse de metastazele hepatice voluminoase care afecteazã mai mult de un hemificat sau de metastazele hepatice multiple diseminate în ambii lobi. În cazul în care volumul parenchimului hepatic restant depãseste 30% din volumul hepatic, rezectia hepaticã se poate efectua d'emblee. Pânã în urmã cu câtiva ani pacientii al cãror volum rezidual nu reprezintã mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament chimioterapic, nefiind candidati pentru rezectia hepaticã. În prezent unii dintre acestia pot beneficia de rezectie hepaticã prin aplicarea unor noi strategii terapeutice.Noi strategii terapeuticeAceste noi strategii terapeutice care se bazeazã pe progresele înregistrate în chirurgia hepaticã, radiologia interventionalã scare permite embolizarea portalã percutanatã (55)t si oncologie (56) (prin utilizarea unor noi chimioterapice si a unor noi regimuri terapeutice), precum si pe aportul noilor tehnici de distructie tumoralã prin hipertermie sau crioterapie (57-59), au drept obiectiv efectuarea unor interventii cu vizã curativã la anumiti pacienti considerati initial nerezecabili (60).Noile strategii terapeutice se adreseazã urmãtoarelor categorii de pacienti (61):1. pacienti cu metastazã hepaticã unicã, voluminoasã, a cãrei rezectie ar lãsa un volum de parenchim hepatic functional insuficient;2. pacienti cu metastaze hepatice în ambii lobi;3. pacienti cu metastaze hepatice recidivate dupã o rezectie hepaticã anterioarã.1. Pentru pacientii cu metastazã hepaticã unicã, voluminoasã, a cãrei rezectie ar lãsa un volum de parenchim hepatic functional insuficient pot fi adoptate douã optiuni terapeutice:a. Embolizarea/ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul cãruia se gãseste cea mai mare parte a masei tumorale (în general este vorba de hemificatul drept), în scopul producerii unei hipertrofii compensatorii a hemificatului contralateral (62). Dacã volumetria de reevaluare efectuatã la 3-5 sãptãmâni dupã embolizarea portalã evidentiazã un volum al parenchimului hepatic rezidual de peste 30% din volumul hepatic rezectia hepaticã poate fi efectuatã. Prin aplicarea acestei metode terapeutice Jaeck si colab. (63) au înregistrat o ratã de rezecabilitate de 71% într-un studiu efectuat pe 24 de pacienti aflati în aceastã situatie. Supravietuirea pacientilor rezecati dupã embolizarea portalã a fost similarã celei înregistrate la pacientii operati d'emblee.b. Chimioterapie neoadjuvantã sistemicã sau loco-regionalã în scopul diminuãrii masei tumorale. Aplicând aceastã modalitate terapeuticã echipa Spitalului Paul Brousse a

demonstrat importanta chimioterapiei sistemice neoadjuvante, administratã cronomodulat, ce asociazã 5-fluorouracil, acid folinic si Oxaliplatin, în diminuarea volumului MHCCR. Într-un studiu (64) efectuat pe 53 de pacienti cu MHCCR initial nerezecabile, dintre care 8 cu metastaze hepatice unice voluminoase, s-a constatat cã în urma chimioterapiei neoadjuvante acesti pacienti au putut beneficia de rezectie hepaticã, supravietuirea lor fiind comparabilã cu a celor care prezentau leziuni rezecabile din prima instantã.2. În cazul pacientilor cu metastaze hepatice multiple în ambii lobi nerezecabile d'emblee au fost propuse patru modalitãti terapeutice:a. Hepatectomia în doi timpi incluzând embolizarea/ ligatura portalã a apãrut ca urmare a constatãrii cã dupã efectuarea embolizãrii portale se produce o crestere în dimensiuni a metastazelor din ficatul neembolizat (65). În aceastã variantã, în primul timp se realizeaza rezectia metastazelor situate în parenchimul hepatic care va fi pãstrat (hemificatul stâng), ulterior embolizându-se hemificatul tumoral (drept). În al doilea timp se va efectua hepatectomia dreaptã (eventual extinsã la segmental IV), dupã obtinerea unei hipertrofii suficiente a hemificatului stâng. Aplicând aceastã metodã D. Jaeck si colab. (63) au arãtat cã rata de supravietuire la pacientii cu metastaze hepatice în ambii lobi nerezecabile d'emblee este similarã cu a celor rezecati într-un singur timp.b. Hepatectomia efectuatã în doi timpi fãrã embolizare portalã a fost descrisã de Adam R. si colab. (66) si constã în rezectia cât mai multor metastaze în primul timp, urmatã în timpul doi, dupã obtinerea unei regenerãri hepatice, de rezectia metastazelor restante. Între cei doi timpi operatori pacientii urmeazã chimioterapie. Prin aceastã modalitate terapeuticã, la 13 pacienti tratati astfel s-a obtinut o supravietuire la 3 ani de 35%. În cazul pacientilor cu metastaze multiple la care este indicatã, din diverse motive, o interventie seriatã colorectalã, cu ocazia rezectiei colorectale pot fi abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minorã, urmând ca în al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) sã fie rezecate metastazele restante. c. Hepatectomia care asociazã rezectia cu distructia tumoralã localã constã în rezectia celor mai voluminoase metastaze printr-o hemihepatectomie, si distructia prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate în hemificatul restant (67). Limita acestei metode constã în faptul cã metastazele cele mai voluminoase trebuie sã fie localizate într-un singur lob.d. Hepatectomie în unul sau doi timpi dupã chimioterapie neoadjuvantã. Aceastã metodã are scopul de a obtine o diminuare a masei tumorale care sã permitã exereza metastazelor hepatice în unul sau doi timpi. Rata supravietuirii înregistratã de Bismuth si colab. (64) si Shankar A. si colab. (68) dupã rezectia cu vizã curativã a fost similarã cu a pacientilor rezecati d'emblee.3. La pacientii cu metastaze hepatice recidivate hepatectomia iterativã pentru exerezã completã a tesutului tumoral rãmâne singura variantã de tratament cu vizã curativã (69), ratele de supravietuire ale acestora fiind comparabile cu cele înregistrate dupã prima rezectie (70-72). Distructia prin hipertermieDistructia MHCCR prin hipertermie reprezintã un tratament alternativ la pacientii la care rezectia hepaticã nu este fezabilã (73). Distructia prin hipertermie poate fi efectuatã percutanat, prin laparotomie sau ghidatã laparoscopic.În opinia celor mai multi autori dimensiunea tumorilor nu trebuie sã depãseascã 6 cm (74), dar existã si autori care recomandã ablatia hipertermicã si la tumori de dimensiuni mai mari, dacã acestea nu depãsesc 50% din volumul întregului ficat (75).Numãrul leziunilor ce pot fi distruse prin hipertermie este recomandabil sã fie de maxim 5 leziuni, dar existã si exceptii, Curley (74) raportând distructia a 15 metastaze hepatice.Invazia si proximitatea tumorii cu vasele mari (tumori aflate în proximitatea vãrsãrii venelor

hepatice în vena cavã inferioarã) nu reprezintã criterii de excludere a pacientilor de la ablatia hipertermicã (75). Pentru tumorile situate la mai putin de 1 cm de placa hilarã, procedeul este recomandabil a fi evitat, deoarece ductele biliare mari nu tolereazã hipertermia, putând rezulta fistule sau stricturi biliare tardive (74).Cantitatea de energie necesarã pentru ablatia metastazelor este superioarã celei utilizate în cazul carcinoamelor hepatocelulare, întrucât acestea sunt lipsite de capsulã, tind sã infiltreze tesuturile si sunt bine vascularizate, fapt care favorizeazã disiparea cãldurii, limitând încãlzirea corespunzãtoare a tumorii (76). Injectarea salinã peritumoralã înaintea interventiei (76), folosirea electrozilor cu ace expandabile si ocluzia vascularã (manevra Pringle sau excluderea vascularã totalã) sunt metode de crestere a eficientei distructiei prin hipertermie.Pentru urmãrirea în timp real a distructiei tumorale este utilizatã ecografia [unii autori recomandând chiar rezonanta magneticã în acest scop (77)], iar pentru aprecierea mai exactã a rezultatelor se pot efectua CT sau RMN la 24 de ore postdistructie (76).Studii comparative între ablatia prin radiofrecventã si cea cu microunde raporteaza efecte terapeutice similare si rate apropiate ale complicatiilor (78).Principalele complicatii ale acestei metode sunt: hemoragia, infectia, insuficienta hepaticã (pacienti cu rezervã functionalã hepaticã redusã si metastaze voluminoase). Într-un studiu efectuat pe 1931 de pacienti cu ablatie prin radiofrecventã rata complicatiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % (79). Datorita riscului de dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablatia termicã nu este recomandatã în cazul anastomozelor bilio-enterale sau al rezectiilor intestinale simultane (80). Metoda percutanatã este grevatã de riscul aparitiei recidivelor la nivelul traiectului electrodului la 0,5 % dintre pacientii cu metastaze hepatice de cancer colo-rectal (81).Se asteaptã rezultatele unor studii randomizate, pe serii largi de pacienti, pentru a aprecia posibilitatea ca în anumite situatii aceastã metodã sã fie curativã, constituind o alternativã la distructia chirurgicalã.Distructia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia în cazul pacientilor la care rezectia tuturor metastazelor hepatice ar lasa un volum de parenchim hepatic insuficient sau atunci când unele metastaze nu pot fi rezecate datoritã localizãrii lor în vecinãtatea unor elemente vasculare importante. În prima situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un hemificat sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin hipertermie. În acest fel rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple creste. Ca si în cazul rezectiilor hepatice singulare se mentine regula pãstrãrii unui parenchim hepatic restant suficient.

ConcluziiÎn prezent tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colorectal este multimodal (rezectie, distructie, chimio-terapie).Rezectia rãmâne principala metodã terapeuticã si singura cu vizã curativã.Nu existã factori limitativi ai rezectiei, în afarã de cantitatea si calitatea parenchimului restant.Rezectia simultanã a MHCCR si a cancerului colorectal poate fi realizatã cu o morbiditate, mortalitate si supravietuire similare cu ale rezectiilor amânate.Rezultatele postoperatorii imediate în rezectiile majore sunt direct proportionale cu experienta echipei chirurgicale.Supravietuirea la distantã, aplicând schemele de tratament multimodal de care dispunem în prezent, a fost net amelioratã.

Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de radiofrecventa

    31.03.2007, 01:00

Afisari 6,430

Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia 100 (2): 111-120)

I. Popescu, M. P. Sîrbu-Boeti, V. Tomulescu, S. Ciurea, M. Boros, D. Hrehoret, C. Jemna

Articol pentru sectiunea EMC Chirurgie, luna aprilie 2007

IntroducereTumorile hepatice sunt unele dintre cele mai frecvente tumori. Dintre tumorile maligne primare hepatice cele mai frecvente sunt carcinoamele hepatocelulare, care survin în majoritatea cazurilor pe ficat cirotic (1). Ficatul este cel mai frecvent organ în care apar metastaze din cancere cu altã localizare (2). Rezectia chirurgicalã si transplantul hepatic sunt actualmente singurele metode terapeutice curative pentru carcinoamele hepatocelulare. Din nefericire mai putin de 30% din pacienti sunt eligibili pentru rezectie, datoritã invaziei tumorale avansate sau cirozei asociate. Morbiditatea si mortalitatea legate de hepatectomie la acesti pacienti sunt crescute (10-30%). În plus, postoperator carcinomul hepatocelular recidiveazã frecvent (cel putin 75% (1)), datoritã caracterului sãu multicentric, fapt ce necesitã tratamente repetate (3). Supravietuirea pacientilor rezecati este la 5 ani de 25-50% (1).

Rezectia chirurgicalã rãmâne tratamentul standard în metastazele hepatice, fiind singurul demonstrat cu potential curativ. Cele mai frecvente metastaze hepatice sunt cele din cancerele colorectale, care survin în marea majoritate pe ficat normal. La momentul diagnosticului 25% din pacientii cu cancer colorectal prezintã metastaze hepatice, iar alti 25% le vor dezvolta ulterior. Supravietuirea la 5 ani dupã rezectia metastazelor hepatice din cancerul colorectal este de 20-40%. Din nefericire numai 20% din metastazele de cancer colorectal sunt rezecabile chirurgical, iar rezectia este asociatã cu o morbiditate si mortalitate de 2-10%. În plus recidivele hepatice survin la 53-68% din pacienti, iar la acestia rezectia iterativã este în putine cazuri posibilã (2).Factorii limitativi pentru tratamentul chirurgical sunt numãrul mare de tumori, tumorile voluminoase, situate în vecinãtatea vaselor mari, tumorile cu invazie vascularã majorã, rezerva hepaticã insuficientã în cazul cirozei, rezectiile hepatice anterioare, coexistenta altor boli. În decursul timpului au apãrut si s-au dezvoltat ca alternativã la rezectia hepaticã noi modalitãti terapeutice. În prezent aceste modalitãti includ transplantul hepatic pentru carcinoamele hepatocelulare de dimensiuni mici grefate pe cirozã, chimioterapia sistemicã si regionalã, iradierea intraarterialã cu itriu-90 (1) si tehnicile de ablatie localã. Tehnicile de

distructie localã a tumorilor hepatice sunt: 1) ablatia chimicã prin injectarea intratumoralã percutanatã de etanol, acid acetic, hidroxid de sodiu sau solutie salinã fierbinte, 2) ablatia termicã, 3) chemo-embolizarea (lipiodolizatã) intraarterialã, 4) injectarea intratumoralã percutanatã de citostatice (1), 5) electroliza (4). Ablatia termicã se poate realiza la temperaturi joase (crioablatie) sau la temperaturi înalte (ablatia prin hiper- termie). Distructia tumorilor hepatice prin hipertermie se obtine prin utilizarea microundelor, undelor de radio-frecventã, laserului sau ultrasunetelor de intensitate crescutã (1). Descrierile egiptene si grecesti ale practicii medicale în antichitate sunt cele mai vechi dovezi ale tratamentului prin cãldurã a tumorilor - cauterizarea tumorilor superficiale (5).Undele de radiofrecventã si microundele nu produc prin ele însele nici o leziune tisularã. La trecerea prin tesuturi a curentilor alternativi cu frecventã de 200-1200 kHz si respectiv 300 MHz-300 GHz, moleculele polare - cum este molecula de apã - se orienteazã conform polaritãtii câmpului. Agitatia moleculelor polare indusã de câmpul electric alternativ genereazã prin frecarea lor pierderi dielectrice - cãldura dielectricã/frecare. Cãldura degajatã determinã desicarea tesuturilor din jurul electrodului, cu evaporarea apei intracelulare si necrozã de coagulare.Extensia si natura leziunilor produse de cãldurã depinde de doi factori: temperatura si durata de aplicare a radiatiilor electromagnetice. Leziunile termice ale tesuturilor vii încep la 42ºC. Timpul de expunere letalã la aceastã temperaturã este de 3-50 ore, în functie de tesutul interesat. La temperaturi peste 43ºC, timpul de expunere letalã scade exponential: la 46ºC este de 8 min, iar la 50ºC de numai 4-5 min. La temperaturi peste 60ºC moartea celularã este inevitabilã, prin leziunile ireversibile imediate ale enzimelor mitocondriale si citoplasmatice, ca urmare a denaturãrii termice a proteinelor (6, 7). Încãlzirea rapidã a tesuturilor peste 100ºC are dezavantajul cresterii bruste a impedantei tisulare datoritã carbonizãrii, având drept consecinte limitarea propagãrii cãldurii si a necrozei de coagulare (6). Celulele maligne sunt mai sensibile la leziunile prin hipertermie decât celulele normale (5).Efectele biologice ale radiatiilor electromagnetice au fost constatate încã de la începuturile producerii si utilizãrii acestei forme de energie. Aplicatiile terapeutice ale radiatiilor electromagnetice au fost pentru prima datã expuse de cãtre Tesla în 1898 (8). McGahan si colaboratorii au introdus prima generatie de electrozi monopolari în 1990 si au demonstrat cã leziunile hepatice pot fi distruse cu ajutorul curentilor de radio-frecventã (9).Distructia tumorilor hepatice cu ajutorul microundelor a fost posibilã doar dupã producerea în 1979, de cãtre echipa japonezã condusã de Tabuse si colaboratori, a unui electrod de mici dimensiuni. Prima serie clinicã raportatã a fost a lui Seki si colab. în 1994 (10).Scopul studiul prezent a fost evaluarea prospectivã a eficientei terapiei cu microunde si radiofrecventã la pacientii cu tumori hepatice maligne.

Pacienti si metode Decizia de ablatie prin hipertermie a tumorilor hepatice a fost luatã de cãtre o echipã multidisciplinarã, formatã din gastroenterologi, oncologi, chirurgi generalisti, chirurgi toracici, radiologi, ecografisti si radioterapeuti. Indicatiile de ablatie prin hipertermie au fost:· pacienti cu tumori hepatice primare sau metastatice care nu sunt candidati pentru rezectie hepaticã, datoritã conditiilor locale tumorale (leziuni multiple bilateral, negrupate; tumori profunde, în vecinãtatea pediculilor portali, venelor suprahepatice, venei cave inferioare; recidive posthepatectomie majorã; pacienti cu carcinom hepatocelular grefat pe cirozã în asteptarea transplantului hepatic), datoritã functiei hepatice alterate, riscului anestezico-chirurgical crescut prin existenta comorbiditãtii asociate sau refuzului de a se opera;· biopsie care sã confirme malignitatea tumorii hepatice;· maxim 4 tumori

· diametrul maxim al unei tumori de 5 cm;· pacient cu sperantã de viatã mai mare de 3 luni;· pacient cu alte localizãri tumorale care pot fi tratate prin chimioterapie;· pacient care si-a dat consimtãmântul scris informat pentru aceastã procedurã, inclusiv pentru controalele periodice ulterioare.Contraindicatii relative au fost considerate:· > 4 leziuni hepatice;· tumori > 5 cm;· tumori în vecinãtatea vaselor mari;· prezenta metastazelor la distantã. Contraindicatii absolute au fost considerate:· pacienti cu vârsta sub 18 ani sau peste 80 ani; · coagulopatie severã refractarã la tratament (trombocite 1,5 x normal);· insuficientã renalã (creatininã sericã > 2,5 mg/dl);· icter (bilirubinemie > 3 mg/dl);· infectie activã;· invazia vascularã;· invazia altor organe;· pacientii cu stimulatoare cardiace, dispozitive electronice implantate, clipuri pe anevrismele cerebrale, corpi strãini metalici;· pacientii cu alterare mentalã severã;· sarcina sau alãptarea.Explorarea preablatie a pacientilor cu tumori hepatice ce urmeazã a fi distruse prin hipertermie a inclus efectuarea analizelor de laborator, examenelor imagistice si biopsiei tumorale. Analizele de laborator trebuie sã includã obligatoriu hemoleucograma completã, enzimele hepatice, bilirubina sericã, glicemia, ureea sericã, probele de coagulare, markerii virali si tumorali (antigenul carcinoembrionar, alfafetoproteina). Examenele imagistice necesare sunt: ecografie abdominalã, radiografia pulmonarã, computer tomografia abdominalã bifazicã sau trifazicã si/sau rezonanta magneticã nuclearã. La alegerea cãii de abord s-au luat în considerare numãrul, dimensiunea, localizarea si accesabilitatea (vizualizarea) tumorilor, necesitatea unui stadializãri precise prin interventie chirurgicalã clasicã sau laparoscopicã, prezenta sau absenta cancerului primar sincron, necesitatea asocierii rezectiei hepatice, existenta unei leziuni hepatice nou diagnosticate sau recidivate si, nu în ultimul rând, conditia generalã a pacientului.Tumorile mici (sub 3 cm), situate la distantã de minim 1 cm de capsula hepaticã pot fi abordate percutan. Tumorile mici din segmentele VII sau VIII nu se preteazã însã la abordul percutanat. Tumorile subdiafragmatice pot deveni abordabile percutant dupã inducerea hidrotoraxului artificial (Figura 1). Tumorile subcapsulare, precum si cele localizate în vecinãtatea (la mai putin 1 cm) sau în contact cu alte organe contraindicã abordul percutanat.În absenta interventiilor chirurgicale extensive în antecedente, dacã tumorile sunt de dimensiuni reduse, nu sunt profunde (putând fi si subcapsulare) sau dacã sunt inaccesibile percutanat si nu mai mult de douã, se indicã laparoscopia. Tumorile situate profund, în segmentele VI, VII sau VIII sunt dificil, dacã nu imposibil de abordat laparoscopic.Dacã tumorile sunt de dimensiuni mari, sunt multiple si se apreciazã ca posibilã rezectia hepaticã concomitentã, se indicã laparotomie exploratorie. Leziunile hepatice pot deveni rezecabile prin rezectia hepaticã a unei tumori voluminoase sau a unui conglomerat de tumori hepatice si distrugerea concomitentã prin hipertermie a tumorii/tumorilor mici restante. Descrierea aparatelor si electrozilor. Pentru ablatia cu microunde s-a utilizat dispozitivul Microtaze model OT-110M, Nippon Shoji Kaisha, Ltd. Au fost disponibili electrozi

monopolari cu un singur ac si cu ac dublu pentru uz percutanat si intraoperator. Pentru ablatia cu radiofrecventã s-a utilizat dispozitivul Cool Tip™ RF System, Radionics, Tyco Health Care Group. La distructia percutanatã pacientul a fost pozitionat în decubit lateral stâng, dacã tumora era situatã în lobul drept hepatic, iar abordul acesteia s-a fãcut prin spatiile intercostale. Dacã tumora era situatã în lobul stâng, pacientul a fost pozitionat în decubit dorsal, iar abordul a fost subcostal. Pentru abordul laparoscopic, pozitia pacientului, a echipei operatorii si plasarea trocarelor sunt similare celor din chirurgia laparoscopicã a ficatului (11, 12).S-a practicat procedeul de distructie localã la toti pacientii sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã, indiferent de abordul folosit. Puterea folositã si timpul de distructie. Pentru distructia cu microunde s-a folosit puterea de 60-90W, cu timp de coagulare de 60 s si de disociere 15 s. Pentru distructia cu radiofrecventã timpul de ablatie prestabilit a fost de 12 min.Numãr de aplicatii. Aplicarea electrozilor s-a efectuat percutanat sub ghidaj ecografic de cãtre o singurã persoanã, în schimb intraoperator aceasta s-a fãcut de cãtre operator sub ghidajul ecografic al radiologului. În cazul aplicãrii de microunde, pentru tumori £ 2 cm a fost necesarã 1 aplicatie, pentru tumori de 2-4 cm - 2-4 aplicatii, iar pentru tumori ³ 4 cm - 5 - 7 aplicatii la distantã de 1,5 - 2,5 cm. În cazul aplicãrii de unde de radiofrecventã, pentru tumori Urmãrirea în timp real a distructiei s-a fãcut cu ajutorul ecografiei B si Doppler. Ecograful folosit a fost Siemens Acuson, AspenTM Ultrasound System, Acuson Corporation, Siemens, USA. În cazul abordului percutanat s-a utilizat transductorul de 3,5 MHz, pentru abordul laparoscopic sonda de ecolaparoscopie de 5 MHz, iar pentru laparotomie - transductorul de 8 MHz. Evolutia procesului de necrozã a fost urmãritã prin aparitia semnalului hiperecogen dat de emisia bulelor de gaz (Figura 1B). În cazul tumorilor voluminoase ce necesitau pentru a fi distruse aplicatii succesive ale electrozilor, pentru a nu produce ecranarea marginilor tumorale, ablatia s-a condus dinspre profunzime spre superficial. Scopul a fost de a include în ablatie nu numai tumora, ci si o margine de parenchim hepatic de 0,5-1 cm, marjã de sigurantã oncologicã similarã celei din hepatectomii.La pacientii cu tumori voluminoase si/sau situate în vecinãtatea vaselor sangvine mari ablatia localã s-a practicat concomitent cu efectuarea manevrei Pringle (clamparea pediculului hepatic).Urmãrirea postproceduralã imediatã. În prima zi postablatie, pentru surprinderea aparitiei eventualelor complicatii, s-au dozat enzimele hepatice, bilirubina si proteinele serice, s-au efectuat hemoleucograma si controlul ecografic. Ecografia si examenele de laborator au fost repetate ori de câte ori starea clinicã a dictat, precum si în preziua externãrii pacientului. La suspiciunea clinicã de pleurezie, s-a efectuat radiografie pulmonarã. Urmãrirea la distantã. Pacientii au fost urmãriti la 1 lunã si apoi la 3 luni. Controlul a constat din examen clinic, probe functionale hepatice, markeri tumorali, ecografie si tomografie computerizatã abdominalã cu substantã de contrast.

Figura 1A. Distructie cu microunde a unui carcinom hepatocelular de 4 cm, grefat pe cirozã, localizat în segmentul VIII. Dupã inducerea hidrotoraxului artificial (HT) s-a introdus percutanat, intercostal, un electrod simplu (E)

Figura 1B. Progresia distructiei a fost urmãritã în timp real prin vizualizarea emisiei bulelor de gaz, care apar hiperecogene (G)

Figura 2. Necrozã completã (NC) evidentiatã prin controlul computer tomografic cu substantã de contrast i.v. (timp venos) la 1 lunã dupã distructia cu microunde a unei metastaze hepatice de 2 cm, situatã în segmentul IVa

Criteriile computer tomografice de distructie (necrozã) completã la 1 lunã au fost: absenta încãrcãrii cu substantã de contrast si, eventual, dimensiunile usor crescute ale leziunii (Figura 2). La examinãrile ulterioare leziunea apare diminuatã. Este posibilã vizualizarea unei margini de încãrcare crescutã, explicatã prin hiperemia perilezionalã, însã pentru a exclude necroza incompletã, aceasta trebuie sã fie netedã, fãrã nodozitãti. În cazul necrozei complete, protocolul adoptat a inclus repetarea computer tomografiei la 3-4 luni postablatie. În cazul necrozei incomplete, s-a recurs la repetarea distructiei prin hipertermie si/sau la alte modalitãti terapeutice.Ulterior computer tomografia s-a impus în cazul în care ecografia abdominalã a decelat mãrirea în dimensiuni a leziunii, prezenta semnalului Doppler intralezional sau aparitia unei alte leziuni, precum si în cazul cresterii nivelului AFP sau CEA serice.A fost consideratã recidivã localã mãrirea dimensiunilor leziunii sau modificarea structurii leziunii hepatice postablatie. Recurenta la distantã în restul parenchimului hepatic s-a considerat dacã leziunea nu era în continuitate cu zona distrusã hipertermic.În perioada Ianuarie 2002 - Ianuarie 2005, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic - Institutul Clinic Fundeni, ablatia localã cu microunde sau radiofrecventã s-a practicat la 53 pacienti cu tumori hepatice maligne. Au fost necesare 70 sedinte de ablatie, 6 pacienti necesitând mai multe aplicatii (2-6). Raportul sexelor bãrbati: femei a fost de 1,8 (34:19). Vârsta medie a pacientilor a fost de 58 ani, cea medianã de 59 ani (25-79 ani). Majoritatea tumorilor tratate prin hipertermie au fost carcinoame hepatocelulare (38 pacienti - 72%). Dintre metastazele hepatice, 9 (17%) au fost din cancer colorectal, iar 6 din cancer noncolorectal (11%) (cancer pancreatic - 2, cancer ovarian - 1, cancer de colecist - 1, punct de plecare neprecizat - 2). Cei mai multi pacienti au prezentat tumori unice (36 - 68%): 28 (78%) carcinoame hepatocelulare, 8 (22%) metastaze hepatice. La 17 pacienti (32%) au fost diagnosticate

tumori hepatice multiple: 10 (59%) carcinoame hepatocelulare multicentrice si 7 (41%) metastaze hepatice. La 7 pacienti (13%) cu tumori multiple s-a practicat doar ablatie prin hipertermie, iar la 10 (19%) rezectia hepaticã a fost completatã de distructia tumorilor restante. Au devenit astfel rezecabile 5 carcinoame hepatocelulare si 5 metastaze hepatice. Tipurile de rezectii hepatice practicate au fost: hepatectomie dreaptã si hepatectomie atipicã (1 pacient), bisegmentectomie II-III (3 pacienti), hepatectomie atipicã (1 pacient), metastazectomie (5 pacienti).Tumorile hepatice distruse prin hipertermie au fost cel mai frecvent localizate în segmentele VII si/sau VIII (55%). Singurul segment neinteresat tumoral a fost segmentul I. Dimensiunea medie a tumorilor a fost de 39,5 mm (9-94 mm). Tumorile au fost Majoritatea ablatiilor au fost realizate prin laparotomie (55 - 77%). Abordul percutanat a fost ales în 14 cazuri (20%), iar cel laparoscopic în 2 cazuri (3%). Nu a existat nici un pacient la care abordul sã fie numai percutanat; fie initial pacientul a fost laparotomizat, fie laparotomia a fost necesarã dupã distructia incompletã percutanatã. Ablatia prin hipertermie a necesitat 2 laparotomii la un singur pacient. Într-un caz abordarea percutanatã a fost posibilã dupã inducerea hidrotoraxului artificial.S-au efectuat 54 de sedinte de distructie prin microunde la 42 de pacienti, 8 sedinte de distructie prin radiofrecventã la 5 pacienti. La 6 pacienti ablatia s-a efectuat în 8 sedinte folosind si microunde si radiofrecventã; la 4 pacienti s-au folosit ambele metode în aceeasi sedintã, iar la alti 2 succesiv. Numãrul maxim de aplicatii per pacient a fost de 38. Ablatia tumoralã s-a practicat în asociere cu rezectia altor organe la 8 pacienti (15%) (colecistectomie - 3, ablatia recidivei tumorale pelvine - 1, enterectomie segmentarã - 1, rectocolectomie totalã cu rezervor ileal - 1, colectomie segmentarã - 1, amputatie de rect - 1). Ablatia a fost completatã în aceeasi sedintã de injectarea tumoralã de etanol 95% în 2 cazuri (4%).Pentru tumorile situate în vecinãtatea unui vas sangvin, s-a practicat manevra Pringle în 4 cazuri.

Figura 3A. Metastazã hepaticã din cancer de colon, de 5 cm, situatã în segmentul VII; T - tumora

Figura 3B. Aspect de necrozã completã a metastazei la 1 lunã dupã ablatia cu microunde; VHM - venã supra-hepaticã medie; VP - ram drept de venã portã; NC - necrozã completã

Figura 4. Necrozã incompletã (NI) evidentiatã prin control computer tomografic cu substantã de contrast (timp venos) dupã distructia cu microunde la un pacient cu metastazã hepaticã din cancer de colon, de 4 cm, localizatã în segmentul V, în vecinãtatea ramului drept portal (VP)

RezultateComplicatii Postablatie toti pacientii au prezentat sindrom inflamator. Acesta s-a corelat cu extinderea zonei distruse si cu timpul de ablatie. Majoritatea pacientilor au acuzat greatã si dureri în hipocondrul drept cu caracter de arsurã, ce au necesitat administrare de antiemetice si respectiv analgezice. Toti pacientii au devenit febrili sau subfebrili, necesitând antiinflamatorii nesteroidiene. De principiu s-a continuat profilaxia antibioticã la toti pacientii timp de 3-7 zile.Morbiditatea a fost de 12%, complicatiile survenite constând în aparitia ascitei, pleureziei drepte, abcesului hepatic. La pacientul care a dezvoltat abces hepatic a fost necesar drenajul percutanat. Decizia drenãrii percutanate a abcesului hepatic a fost luatã în context clinic, pacientul dezvoltând febrã (>38,5ºC) si leucocitozã, prezenta bulelor de gaz la computer tomografie putând fi explicatã de procesul ablativ în sine si nu numai de suprainfectarea zonei necrozate. Postprocedural testele functionale hepatice s-au modificat la toti pacientii, în functie de extensia ablatiei si functia hepaticã initialã, revenind de regulã la normal pânã într-o sãptãmânã.Mortalitatea a fost nulã în studiul nostru.Spitalizarea Nici un pacient nu a fost tratat în regim de ambulator. În cazul laparotomiei durata medie si medianã a spitalizãrii a fost de 12,3 zile, respectiv 9,5 zile (1-77 zile). În cazul ablatiei percutanate spitalizarea medie si medianã a fost de 8,1 si respectiv 9 zile (2-14 zile). La pacientii cu ablatie endoscopicã spitalizarea medie si medianã a fost de 6,5 si respectiv 5 zile (3-10 zile).Gradul necrozei tumorale nu a putut fi evaluat la 6 pacienti care au fost pierduti din studiu (11%). Necroza completã a tumorii a fost documentatã la 27 pacienti (51%) (Figura 3). La 20 pacienti (38%) s-a obtinut necrozã tumoralã incompletã (Figura 4).Recidive Recidivã localã (dupã certificarea necrozei complete la 1 lunã) a survenit la un singur pacient, însã recidivele hepatice la distantã de leziunea ablatã s-au diagnosticat la 13 pacienti.Procedeele asociate Dupã ablatie, la pacientii cu necrozã tumoralã incompletã, recidive hepatice locale sau la distantã s-au practicat chemoembolizãri arteriale (5 pacienti), chimioterapie sistemicã (23 pacienti), rezectie hepaticã (1 pacient) si transplant hepatic (1 pacient).

Grafic 1. Supravietuirea generalã a pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radio-frecventã

Grafic 2. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã, în functie de tipul tumorii

Grafic 3. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice în functie de metoda ablativã folositã

SupravietuireSupravietuirea medie a fost la 1 an si 3 ani de 77%, respectiv 38% (grafic 1). Nu s-au notat diferente statistic-importante în ceea priveste supravietuirea pacientilor în functie de tipul histologic al tumorii (grafic 2), de dimensiunile tumorii, de modalitatea de ablatie (microunde, radiofrecventã) (grafic 3), de gradul necrozei obtinute (grafic 4) si de asocierea rezectiei hepatice (grafic 5).

Grafic 4. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã în functie de gradul de necrozã tumoralã

Grafic 5. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice maligne tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã în functie de asocierea rezectiilor hepatice

DiscutiiDistructia tumorilor hepatice maligne prin hipertermie reprezintã un tratament alternativ la pacientii la care rezectia hepaticã nu este fezabilã, aceasta fiind consideratã în prezent singura metodã curativã. Rezultatele încurajatoare raportate de diversi autori ne îndreptãtesc sã considerãm ablatia prin hipertermie drept terapie potential curativã cel putin în anumite cazuri si de aceea de cele mai multe ori metoda se indicã în scop curativ. Distructia prin hipertermie este folositã si în scop paliativ (controlul durerii, metastaze hepatice din cancere neuroendocrine), pentru a împiedica instalarea insuficientei hepatice secundare cresterii rapide a tumorii sau pentru a prelungi viata pacientilor cu metastaze extrahepatice coexistente (osoase, pulmonare) (2, 13).Ablatia localã poate fi practicatã asociat rezectiei hepatice. Tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un lob sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin microunde sau radiofrecventã. În acest fel rezecabilitatea tumorilor hepatice multiple creste. Ca si în cazul rezectiilor hepatice singulare, se mentine regula pãstrãrii unui parenchim hepatic restant suficient. Si în cazul adenoamelor hepatice ablatia prin hipertermie reprezintã o alternativã, deoarece excizia nu este lipsitã de riscuri (14). Rezectia adenoamelor hepatice este recomandatã indiferent de dimensiuni, datoritã riscului de malignizare. În opinia celor mai multi autori dimensiunea tumorilor nu trebuie sã depãseascã 6 cm (5). Existã însã autori care practicã ablatia hipertermicã indiferent de dimensiunea tumorii, dacã aceasta nu depãseste 50% din volumul întregului ficat (15). Numãrul de leziuni ce pot fi distruse prin hipertermie este recomandabil a fi de 5. Existã si exceptii, cum ar fi ablatia în scop paliativ (citoreductie) a 15 metastaze din tumori neuroendocrine (5).Invazia si proximitatea tumorii cu vasele mari sau ductele biliare nu sunt considerate de unii criterii de excludere a pacientilor de la ablatia hipertermicã (15). Localizãrile tumorilor în vecinãtatea vãrsãrii venelor suprahepatice în vena cavã inferioarã nu constituie contraindicatie de ablatie hipertermicã, deoarece vasele sangvine pot tolera ablatia. Procedeul nu este indicat pentru tumorile situate sub 1 cm de placa hilarã, deoarece ductele biliare mari nu tolereazã hiper-termia, putând rezulta fistule sau stricturi tardive biliare (5).

Abordul prin laparoscopie sau laparotomie se indicã dacã se vizeazã curativitatea, cele mai reduse recidive înregistrându-se în ablatiile cu abdomen deschis (16). Laparoscopia si laparotomia au avantajul cã permit explorarea completã a leziunilor si în plus practicarea manevrei Pringle. Dezavantajul este cã interventia chirurgicalã mai poate fi repetatã cel mult o datã. Abordul prin laparotomie a fost cel mai frecvent ales în studiul prezent din mai multe considerente: 1) cele mai multe tumori au fost situate în segmentele hepatice VII si VIII, dificil de abordat percutanat sau laparoscopic chiar si pentru un ecografist, respectiv laparoscopist experimentat; 2) achizitia de datã recentã a ecografului si sondei de ecolaparoscopie, fãrã de care ablatia laparoscopicã nu se justificã, deoarece nu se recomandã urmãrirea distructiei dupã evacuarea pneumo-peritoneului; 3) au existat situatii în care pacientul a fost laparotomizat în vederea rezectiei hepatice, însã decizia de nerezecabilitate si de ablatie prin hipertermie au fost luate intraoperator; 4) la laparotomie s-au decelat leziuni multiple si s-a decis ca rezectia hepaticã sã fie completatã de distructia leziunilor restante.Abordul percutanat este de preferat datoritã invazivitãtii reduse, posibilitãtii de practicare în ambulatoriu si posibilitãtii de repetare ulterioarã ori de câte ori este necesar. Pentru a facilita practicarea ablatiei percutanat se poate induce ascita sau hidrotoraxul artificial. Abordul toracoscopic sau prin toracotomie minimã cu frenotomie minimã si-a dovedit utilitatea în ablatia tumorilor subdiafragmatice (segment IVa, VII, VIII). Procedeul este cu atât mai indicat cu cât tumora hepaticã survine la pacienti cirotici cu grad mare de hipertensiune portalã, dupã interventii chirurgicale în abdomenul superior, constituie recidivã tumoralã dupã hepatectomie sau se asociazã cu metastazã pulmonarã ce urmeazã a fi rezecatã în acelasi timp (17). Terapia ablativã percutanatã se poate efectua cu anestezie localã (Xilinã 0,5-1%), sedare superficialã (Midazolam si Fentanyl), sedare profundã (Propofol) sau anestezie generalã. Anestezia localã se impune la pacientii cu risc anestezic crescut si care necesitã sedinte scurte de ablatie. Anestezia localã se poate practica si în cazul ablatiei endoscopice. Dupã 15-30 min de la începerea distructiei, pacientii cu anestezie localã încep sã acuze dureri care devin insuportabile. Anestezia generalã o considerãm indicatã indiferent de calea de abord, deoarece permite controlul respiratiei pentru plasarea adecvatã a electrozilor. De asemeni o considerãm obligatorie în cazul tumorilor voluminoase, când se apreciazã ca necesar un timp mai îndelungat al distructiei sau în cazul tumorilor situate subdiafragmatic sau subcapsular, datoritã durerilor antrenate de distructie (2).Urmãrirea în timp real a distructiei tumorale se poate face nu numai ecografic, dar si prin computer tomografie sau rezonantã magneticã (18). Ecografia Doppler poate fi utilã pentru aprecierea zonelor tumorale restante, cu vascularizatie patentã, de la nivelul tumorilor hepatice voluminoase (2). Unii autori recomandã computer tomografia la 24 ore dupã ablatie nu numai pentru evaluarea distructiei tumorale, dar si pentru surprinderea eventualelor complicatii (2). Gradul de necrozã tumoralã poate fi evaluat computer tomografic si la o sãptãmânã de la ablatie (15).Ecografia cu substantã de contrast (SonoVue, Bracco, Milan, Italy) poate fi folositã cu aceleasi rezultate ca si computer tomografia multifazicã în controlul imediat al tumorii, dar si în urmãrirea la distantã a pacientilor, cu detectarea recidivelor hepatice (2).În scopul evaluãrii gradului de necrozã tumoralã si urmãririi locale cât mai exacte, se poate recurge la rezonanta magneticã nuclearã cu substantã de contrast (pentru carcinomul hepatocelular) sau tomografia cu emisie de pozitroni (pentru metastazele din cancer colorectal) (15). Absenta vascularizatiei la nivelul leziunii, marcã a necrozei complete, poate fi certificatã si angiografic (15).

În cazuri incerte de necrozã completã, devine justificatã biopsia. Si în cazul examenului histopatologic se mentin anumite rezerve, astfel cã numai biopsia pozitivã pentru malignitate are importantã.În functie de gradul de diferentiere tumoralã si de prezenta ganglionilor locoregionali pozitivi se poate opta pentru un tratament complementar. Pre- sau postablatie se pot asocia chimioterapia sistemicã, chimioterapia intraarterialã (5, 19), chemoembolizarea, injectarea de etanol (6) si/sau terapia hormonalã. Mulier si colaboratorii, revizuind 1931 pacienti cu ablatie prin radiofrecventã, au notat complicatii majore la 137 pacienti (7%), iar dintre acestea cele mai frecvente au fost insuficienta hepaticã, hemoragia si infectia. La acesti pacienti mortalitatea a fost de 0,5% (20).Dupã distructia cu microunde complicatiile pot surveni în procent de pânã la 20% (21).Datoritã riscului de dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, în orice bacteriemie, ablatia termicã nu este recomandatã de unii în cazul anastomozelor bilioenterale si chiar în cazul deschiderii tubului digestiv (22). Metoda percutanatã este grevatã de riscul recidivelor la nivelul traiectului electrodului în carcinomul hepatocelular sau metastazele din cancer colorectal, raportat cu o frecventã de 0,5% (23).Ca în orice alt procedeu chirurgical sau miniinvaziv existã descrisã o curbã de învãtare (15). Pentru deprinderea corectã a tehnicii de ablatie prin laparotomie ar fi necesare 30 operatii experimentale la porc, iar a celei pe cale laparoscopicã încã 20 simulãri in vitro, folosind drept model tumoral mixtura de agarozã injectatã intrahepatic (24). Pentru a facilita plasarea corectã a electrozilor intratumoral existã sisteme de ghidare ecograficã la abordul percutanat si prin laparotomie (13). Metoda fiind recent implementatã în România, punem pe seama curbei de învãtare procentul de necroze totale si supravietuirile la distantã modeste înregistrate în studiul prezent. În literatura de specialitate, supravietuirile la 1 an raportate pentru distructia cu microunde sunt de 83-96% (4), iar pentru radiofrecventã de 63-100% (25).Rossi si colaboratorii au demonstrat cã rata supravietuirii nu se modificã la pacientii cu carcinom hepatocelular Ratele de supravietuire la pacientii cu distructie prin hipertermie a metastazelor se apropie de cele raportate pentru metastazectomii (2). În opinia unor autori, terapia cu microunde a metastazelor hepatice multiple este comparabilã cu rezectia hepaticã (27).Petrowsky si colaboratorii au raportat tratarea cu succes prin ablatie termicã a pacientilor cu recidive centrale de dimensiuni mici dupã hepatectomii majore (28).Tipul histopatologic al tumorilor este un factor de care depinde succesul metodelor ablative hipertermice. Diversele tipuri histologice tumorale prezintã grade variabile de sensibilitate la leziunile prin hipertermie, precum si variate conductivitãti termice. Comparativ cu carcinomul hepatocelular, metastazele din cancerul colorectal au demonstrat o supravietuire disease-free mai slabã (p Carcinomul hepatocelular survine cel mai adesea pe ficat cirotic si din acest motiv beneficiazã de asa-zisul efect de cuptor. Tumora prezintã de regulã o capsulã fibroasã si de asemeni ficatul adiacent este fibrotic si slab vascularizat, structuri care au slabã conductivitate termicã. Este astfel împiedicatã disiparea cãldurii în afara tumorii si favorizatã concentrarea acesteia în interiorul tumorii. Distructia prin hipertermie a carcinoamelor hepatocelulare nu s-a demonstrat ca fiind influentatã de gradul de diferentiere tumoralã, asa cum este cazul ablatiei chimice cu alcool etilic (29).Cantitatea de energie necesarã pentru ablatia metastazelor este superioarã celei utilizate la carcinoamele hepatocelulare. metastazele hepatice sunt lipsite de capsulã, tind sã infiltreze tesuturile si sunt bine vascularizate, fapt care explicã efectul de disipare a cãldurii si limitarea încãlzirii corespunzãtoare a tumorii. Si în cadrul metastazelor hepatice existã diferente. metastazele din cancerul mamar se pare cã rãspund mai bine la ablatia prin

hipertermie, explicatia putând fi aceea cã invazia peritumoralã este absentã sau mai redusã comparativ cu metastazele din cancerul colorectal (2).Injectarea salinã peritumoralã înaintea interventiei (2), folosirea electrozilor cu ace expandabile, folosirea electrodului cool tip, cu multiple ace, ocluzia sangvinã prin mijloace farmacologice sau mecanice (manevra Pringle, excluderea vascularã totalã (22), ocluzia arterei hepatice sau venei porte cu balonas (6), chemoembolizarea selectivã (30) sunt metode de crestere a eficientei distructiei prin hipertermie.Tumorile peste 3 cm diametru sunt dificil de distrus, deoarece necesitã aplicãri multiple de electrozi (31). Tehnica insertiei multiple de electrozi necesitã experientã si din partea celui care introduce si din partea celui care ghideazã plasarea electrozilor (3). Folosirea unui disc de dirijare pentru insertia percutanatã a 7 electrozi permite aplicarea foarte precisã intratumoralã a acestora si obtinerea unor zone suprapuse de ablatie. Devin astfel posibile ablatiile complete ale tumorilor de pânã la 6 cm într-o singurã sedintã (31).Introducerea electrozilor poate fi mai precis ghidatã computer tomografic sau prin rezonantã magneticã nuclearã (32, 33). Aplicarea tehnicilor de localizare tridimensionalã stereoscopicã în tehnologia electrozilor poate conduce la ablatia mai precisã a tumorilor hepatice (25).Studii comparative între ablatia prin radiofrecventã si cea prin microunde raporteazã efecte terapeutice similare si rate apropiate ale complicatiilor (4, 27). Diferenta ar consta în numãrul mai redus de sedinte necesare pentru ablatia completã cu radiofrecventã comparativ cu distructia cu microunde (27). Desi bine toleratã la pacientii cirotici, se pare cã distructia cu microtaze are un impact negativ la pacientii cu rezervã hepaticã foarte scãzutã (4). În plus, cercetãrile pe modele experimentale, desi nu confirmate de studiile clinice, au evidentiat faptul cã microtazele pot accelera cresterea tumorilor reziduale (34).Preferinta noastrã pentru distructia prin microunde este justificatã de motive de ordin financiar: timpul mai redus necesar pentru distructie (60 s versus 12 min) si existenta electrozilor resterilizabili.

ConcluziiRezectia chirurgicalã este consideratã tratamentul de electie pentru pacientii cu tumori hepatice maligne primare sau secundare, dar este posibilã la un numãr restrâns de pacienti. La pacientii care nu sunt candidati la rezectie din diverse motive si care îndeplinesc criteriile de selectie pentru ablatie localã, se poate recurge la distructia prin microunde sau radiofrecventã. Metodele de distructie prin hipertermie au avantajul unui numãr redus de complicatii si a unei mortali-tãti aproape nule. Rezultatele privitoare la obtinerea necrozei tumorale complete, recidivele locale si supravietuirea la 1 an sunt încurajatoare. Rãmân de perfectat modalitãtile tehnice de realizare a ablatiei prin microunde si radiofrecventã. Se asteaptã rezultatele unor studii randomizate pe serii largi de pacienti pentru a demonstra curativitatea metodei si a stabili dacã în anumite situatii aceasta constituie o alternativã a rezectiei chirurgicale.