SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE

8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE

1/130

SINDROAME CLINICESINDROAME CLINICEN BOLILE HEPATICEN BOLILE HEPATICE

DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU


2/130

SINDROAME CLINICE N BOLILESINDROAME CLINICE N BOLILE

HEPATICEHEPATICE HIPERTENSIUNEA PORTALHIPERTENSIUNEA PORTAL ASCITAASCITA

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC SINDROMUL HEPATOSINDROMUL HEPATO--RENALRENAL ENCEFALOPATIA PORTOENCEFALOPATIA PORTO--SISTEMICSISTEMIC SPLENOMEGALIA I HIPERSPLENISMULSPLENOMEGALIA I HIPERSPLENISMUL INSUFICIENA HEPATICINSUFICIENA HEPATIC SINDROAME VASCULARE HEPATICESINDROAME VASCULARE HEPATICE


3/130

HIPERTENSIUNEA PORTALHIPERTENSIUNEA PORTAL

DefiniieDefiniie ::Sindrom clinic caracterizat prin cretereaSindrom clinic caracterizat prin cretereaacut sau cronic a presiunii sanguine din vena portacut sau cronic a presiunii sanguine din vena port

peste 10peste 10--15 mmHg, datorit existenei unui obstacol15 mmHg, datorit existenei unui obstacol

care se interpune n circuitul vascularcare se interpune n circuitul vascular ce dreneazce dreneazsngele dinspre teritoriul venos portal nspre cel venossngele dinspre teritoriul venos portal nspre cel venoshepatic.hepatic.

Creterea presiunii venoase portale se nsoete deCreterea presiunii venoase portale se nsoete deformarea unor reele circulatorii colaterale, careformarea unor reele circulatorii colaterale, carescurtcircuiteaz ficatul, realiznd unturi portoscurtcircuiteaz ficatul, realiznd unturi porto--sistemice,sistemice,cu apariia unor complicaii severe:cu apariia unor complicaii severe:

hemoragie digestiv superioar (HDS) prin ruptur dehemoragie digestiv superioar (HDS) prin ruptur devarice esofagiene,varice esofagiene,

ascit,ascit, encefalopatie portoencefalopatie porto--sistemic.sistemic.


4/130

Increased Intrahepatic Resistancein Cirrhosis

Architectural

Disturbances

Distorsion of vasculararchitecture by fibrosis,scarring, regenerative

nodules.Thrombosis

Mechanical Component(fixed)

Functional

Alterations

Active contraction ofmyofibroblasts,

stellate cells and

vascular smoothmuscle cells

Dynamic Component(modifiable by drugs)


5/130

Vasodilator / Vasocontrictor Mismatch in thePathogenesis of the Increased Intrahepatic

Vascular Resistance in Cirrhosis

Nitric Oxide3

COOthers ?

VasodilatadorsVasoconstrictors

EndothelinAngiotensin

Norepinephrine

VasopressinLeucotrienes

Others ?


6/130

HTPHTPPresinusoidalPresinusoidal::--prehepaticeprehepatice:: --tromboz ven port (procese tumorale endoportale sautromboz ven port (procese tumorale endoportale sau

exoportale compresive),exoportale compresive), -- policitemiepolicitemie -- tromboze ale venei splenice ;tromboze ale venei splenice ; --malformaii ale axului splenomalformaii ale axului spleno--portal;portal;--intrahepaticeintrahepatice:: ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv sarcoidozasarcoidoza

schistostomiazaschistostomiaza boala Wilsonboala Wilson fibroza hepatic congenitalfibroza hepatic congenital boal Hodgkin;boal Hodgkin;


7/130

HTPHTP

SinusoidalSinusoidal = ciroz hepatic;= ciroz hepatic;PostsinusoidalPostsinusoidal: a): a) intrahepaticintrahepatic = boala veno= boala veno--

ocluziv;ocluziv;

b)b) posthepaticeposthepatice:: sindromul Buddsindromul Budd--Chiari;Chiari; IC dreapt;IC dreapt; creterea presiunii n cordul drept pericarditacreterea presiunii n cordul drept pericardita

cronic constrictiv (sindromul Pick);cronic constrictiv (sindromul Pick); obstrucia venei cave inferioareobstrucia venei cave inferioare ..


8/130

Circulaia portalCirculaia portal


9/130

Tabloul clinicTabloul clinic

Depinde de rapiditatea cu care se instaleaz obstacolulDepinde de rapiditatea cu care se instaleaz obstacolulportal. Debutul este:portal. Debutul este:

tardiv i insidios n hepatopatiile cronice (cirozatardiv i insidios n hepatopatiile cronice (cirozahepatic)hepatic)

rapid (n scurt timp) n cele prin tromboz de ven port;rapid (n scurt timp) n cele prin tromboz de ven port;obstacolul portal fiind sugerat de apariia manifestrilorobstacolul portal fiind sugerat de apariia manifestrilorclinice de hipertensiune portal la un pacient cu aspectclinice de hipertensiune portal la un pacient cu aspectclinicoclinico--biologic hepatic normal.biologic hepatic normal.

n hipertensiunea portal prin bloc intrahepatic (cirozan hipertensiunea portal prin bloc intrahepatic (ciroza

hepatic) tabloul clinic se intric cu cel al bolii hepaticehepatic) tabloul clinic se intric cu cel al bolii hepaticecare a generat staza i hipertensiunea.Debutul estecare a generat staza i hipertensiunea.Debutul estetreptat, insidios trecnd prin etapa latent pentru catreptat, insidios trecnd prin etapa latent pentru caulterior manifestrile clinice s fie consecina creteriiulterior manifestrile clinice s fie consecina creteriipresiunii n sistemul port cu dezvoltarea anastamozelorpresiunii n sistemul port cu dezvoltarea anastamozelorportoporto--cave ct i modificrilor circulatorii viscerale,cave ct i modificrilor circulatorii viscerale,

renale i sistemice.renale i sistemice.


10/130

Circumstane de descoperireCircumstane de descoperire

Descoperire n cursul unui bilan al maladieiDescoperire n cursul unui bilan al maladieicauzatoarecauzatoare

Descoperire fortuit:Descoperire fortuit:SplenomegalieSplenomegalieManifestri biologice de hiperslenismManifestri biologice de hiperslenismVarice esofagieneVarice esofagiene

Apariia unor complicaii:Apariia unor complicaii:AscitAscitHemoragie digestivHemoragie digestiv


11/130

Manifestrile cliniceManifestrile clinice

sunt datoratesunt datorate:: A.A.Consecinelor hemodinamiceConsecinelor hemodinamice prin obstruciaprin obstrucia

circulaiei portale:circulaiei portale: riscul major = HDS prinriscul major = HDS prinefracie varice esoefracie varice eso--gastrice(VEG);gastrice(VEG);

1.1.sindromul dispepsiei gazoasesindromul dispepsiei gazoase:: meteorism ireductibil,meteorism ireductibil,

eructaii,eructaii, flatulen,flatulen, dureri abdominale difuze;dureri abdominale difuze;


12/130

2.2.circulaie colateralcirculaie colateral::Circulaia colateral portoCirculaia colateral porto--cav, datorit dezvoltrii unuicav, datorit dezvoltrii unui

gradient presional portogradient presional porto--cav cronic. Anastomozele carecav cronic. Anastomozele carese realizeaz pot fi:se realizeaz pot fi:

--interneinterne:: la nivelul jonciunii esola nivelul jonciunii eso--gastrice. Varicele esogastrice segastrice. Varicele esogastrice se

formeaz cnd presiunea portal depete cu 20formeaz cnd presiunea portal depete cu 20mmHg presiunea din atriul drept. Nu determinmmHg presiunea din atriul drept. Nu determin

manifestri funcionale, dar reprezint un factor demanifestri funcionale, dar reprezint un factor deprognostic negativ n ciroza hepatic deoarece prinprognostic negativ n ciroza hepatic deoarece prinerodarea sau ruperea acestora se produc hemoragiierodarea sau ruperea acestora se produc hemoragiidigestive superioare severe.digestive superioare severe.


13/130


14/130

la nivelul ligamentului falciform prin venele ombilicalela nivelul ligamentului falciform prin venele ombilicalei paraombilicale.i paraombilicale.

ccirculaia colateral peritoneal, reprezintirculaia colateral peritoneal, reprezintanastomozele care se formeaz la locul de contact alanastomozele care se formeaz la locul de contact alorganelor abdominale, cu esutul retroperitonealorganelor abdominale, cu esutul retroperitoneal(venele Sappey, Retzius).(venele Sappey, Retzius).

la nivel rectosigmoidian, vena hemoroidal superioarla nivel rectosigmoidian, vena hemoroidal superioari medie din sistemul port se anastomozeaz cu venai medie din sistemul port se anastomozeaz cu venahemoroidal inferioar din sistemul cav, ducnd lahemoroidal inferioar din sistemul cav, ducnd laapariia varicozitilor hemoroidale. n anumiteapariia varicozitilor hemoroidale. n anumitecircumstane ele se pot infecta, tromboza sau rupecircumstane ele se pot infecta, tromboza sau rupeprovocnd dureri rectale, tenesme i hemoragii.provocnd dureri rectale, tenesme i hemoragii.


15/130

--externe, abdominaleexterne, abdominale::--pe flancuri , circulaie colateral de tippe flancuri , circulaie colateral de tip

cavocavo--cavcav

-- periombilical ,circulaie colateralperiombilical ,circulaie colateralde tip portode tip porto--cav.Anastomozele se dezvolt de lacav.Anastomozele se dezvolt de laombilic spre apendicele xifoidian i rebordulombilic spre apendicele xifoidian i rebordulcostal determinnd circulaia colateral n "capcostal determinnd circulaia colateral n "cap

de meduz". Asocierea cu suflu continuu ide meduz". Asocierea cu suflu continuu ifreamt catar = sindrom Cruveilhierfreamt catar = sindrom Cruveilhier--Baumgarten( repermeabilizarea veneiBaumgarten( repermeabilizarea veneiombilicale).ombilicale).


16/130

Circulaie colateral de tip portoCirculaie colateral de tip porto--cavcav --sindrom Cruveilhiersindrom Cruveilhier--BaumgartenBaumgarten


17/130

33..SplenomegaliaSplenomegalia cu component congestiv (vascular)cu component congestiv (vascular)dar i mezenchimal reactiv, ce poate antrenadar i mezenchimal reactiv, ce poate antrenaconsecineconsecine::

-- hematologice (hipersplenism)hematologice (hipersplenism)--natur mecanic prin compresiune gastric saunatur mecanic prin compresiune gastric sau

intestinal cu tulburri de tranzit consecutive.intestinal cu tulburri de tranzit consecutive. se reduce n dimensiuni dup hemoragie digestivse reduce n dimensiuni dup hemoragie digestiv

superioarsuperioar

se poate nsoi de dureri n hipocondrul stng consecutivse poate nsoi de dureri n hipocondrul stng consecutivinfarctelor spleniceinfarctelor splenice acompaniaz tabloul clinic n 80% din cirozele hepatice.acompaniaz tabloul clinic n 80% din cirozele hepatice.


18/130

4.4. AscitaAscita apare cnd alturi de hipertensiuneaapare cnd alturi de hipertensiuneaportal se produce i un fenomen de retenieportal se produce i un fenomen de reteniehidrosalin cronic sau coafectarea seroaseihidrosalin cronic sau coafectarea seroasei

peritoneale.peritoneale. ascita nsoete hipertensiunea portal dinascita nsoete hipertensiunea portal din

ciroza hepatic, ficatul alcoolic, metastazeleciroza hepatic, ficatul alcoolic, metastazelehepatice, carcinomatoza peritoneal.hepatice, carcinomatoza peritoneal.

rar observat n hipertensiunea portalrar observat n hipertensiunea portalpresinusoidal i frecvent n ceapresinusoidal i frecvent n ceapostsinusoidal.postsinusoidal.


19/130

55. Hipertensiunea pulmonar primitiv. Hipertensiunea pulmonar primitiv --sindromulsindromulhepatopulmonar apare n cirozele hepaticehepatopulmonar apare n cirozele hepaticedecompensate vascular, consecutiv deviaieidecompensate vascular, consecutiv deviaiei

sngelui splanhnic n circulaia pulmonar.sngelui splanhnic n circulaia pulmonar.6.6.Encefalopatia hepatic cronicEncefalopatia hepatic cronic apare consecutiv:apare consecutiv: devierii portodevierii porto--sistemice prin colateralesistemice prin colaterale

intoxicaiei cronice a sistemului nervos centralintoxicaiei cronice a sistemului nervos centralcu diverse substane de provenien intestinal,cu diverse substane de provenien intestinal,neinactivate de ficatul scurtneinactivate de ficatul scurt--circuitat.circuitat.


20/130

BB. Consecinelor metabolice. Consecinelor metabolice ale HTP , consecutive :ale HTP , consecutive : fluxului sanguin hepatic fluxului sanguin hepatic scurtcircuitrii hepatocitului.scurtcircuitrii hepatocitului.

Ficatul reprezint filtrul major n epurarea sngelui deFicatul reprezint filtrul major n epurarea sngelui dediversele substane toxice. n mod normal, substanelediversele substane toxice. n mod normal, substanelecare ajung n organism din intestin via VP, trebuie scare ajung n organism din intestin via VP, trebuie straverseze ficatul nainte detraverseze ficatul nainte de--a ajunge n circulaiaa ajunge n circulaiasistemic. Aceste substane includ: alimente,sistemic. Aceste substane includ: alimente,

medicamente, sruri biliare.medicamente, sruri biliare. Consecina este reprezentat de clearaceConsecina este reprezentat de clearace--uluiuluihormonal, toxinelor intestinale (s.chimice), endotoxinehormonal, toxinelor intestinale (s.chimice), endotoxinebacteriene, alergeni alimentari.bacteriene, alergeni alimentari.


21/130

Diagnosticul HTP semnificativeDiagnosticul HTP semnificative

este relevat clinic de prezena :este relevat clinic de prezena : distensiei abdominale,distensiei abdominale, circulaie colateral,circulaie colateral, ascit,ascit, encefalopatie,encefalopatie, splenomegalie,splenomegalie, eventual la un pacient cu stigmate ale unei bolieventual la un pacient cu stigmate ale unei boli

hepatice (hepatomegalie ferm, angioamehepatice (hepatomegalie ferm, angioamestelate, eritroz palmostelate, eritroz palmo--plantar).plantar).


22/130

Explorri convenionaleExplorri convenionale

1.1. Endoscopia digestiv superioar iEndoscopia digestiv superioar iinferioarinferioar evideniaz :evideniaz :

prezena varicelor esofagiene iprezena varicelor esofagiene ituberozitare gastrice,tuberozitare gastrice, gastropatiei portal hipertensive, putndgastropatiei portal hipertensive, putnd

cuantifica i tipul de sngerare dupcuantifica i tipul de sngerare dupclasificarea FORREST,clasificarea FORREST,

prezena hemoroizilor.prezena hemoroizilor.


23/130

Varice esofagiene: endoscopie iVarice esofagiene: endoscopie i

pasaj baritatpasaj baritat


24/130

2.2. Ecografia abdominal combinat cu Eco DopplerEcografia abdominal combinat cu Eco Dopplerpermite:permite:

evidenierea venei porte i colateralelor (mezentericaevidenierea venei porte i colateralelor (mezentericasuperioar, splenica) aprecierea dimensiunilor acesteiasuperioar, splenica) aprecierea dimensiunilor acesteia

(N sub 12

mm),(N sub 12

mm), evidenierea unturilor splenorenale, gastroesofagieneevidenierea unturilor splenorenale, gastroesofagiene recanalizarea venei ombilicale,recanalizarea venei ombilicale, cuantificarea splenomegalieicuantificarea splenomegaliei venei splenice n hil (N sub 8 mm),venei splenice n hil (N sub 8 mm), prezena ascitei.prezena ascitei. Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomic aUltrasonografia Doppler permite analiza anatomic a

patului vascular, calcularea indicelui de congestie ipatului vascular, calcularea indicelui de congestie ivizualizarea direciei de curgere a sngelui n sistemulvizualizarea direciei de curgere a sngelui n sistemulportal (untul hepatofug).portal (untul hepatofug).


25/130

EXPLORRI RADIOLOGICEEXPLORRI RADIOLOGICE

3.3. Pasajul baritat esoPasajul baritat eso--gastrogastro--duodenal,duodenal, metodmetodcu randament sczut de diagnostic, permitecu randament sczut de diagnostic, permitedescoperirea varicelor esofagiene la 20descoperirea varicelor esofagiene la 20 -- 25%25%

din cazuri sub forma unor defecte de umplere pedin cazuri sub forma unor defecte de umplere peconturul esofagian (irag de mrgele sau benziconturul esofagian (irag de mrgele sau benzisinuoase).sinuoase).

4.4. Tomografia computerizat i imageria prinTomografia computerizat i imageria prinrezonan magneticrezonan magnetic sunt metode de diagnosticsunt metode de diagnosticperformante, ce dau informaii detaliate privindperformante, ce dau informaii detaliate privindficatul, splina, sistemul portalficatul, splina, sistemul portal


26/130

Explorri selective cu caracterExplorri selective cu caracterinvazivinvaziv

Angiografia n hipertensiunea portalAngiografia n hipertensiunea portal --n vederea unein vederea uneiintervenii chirurgicale (derivaii, transplant hepatic).intervenii chirurgicale (derivaii, transplant hepatic). ::

--pentru precizarea topografiei barajului hemodinamic npentru precizarea topografiei barajului hemodinamic nsistemul portal se poate practicasistemul portal se poate practica splenoportografiasplenoportografiaobinut prin seriografie radiologic dup injectareaobinut prin seriografie radiologic dup injectarea

intrasplenic a substanei radioopace, sau radioactiveintrasplenic a substanei radioopace, sau radioactive((splenoportografie izotopicsplenoportografie izotopic),), omfalografiaomfalografia pentrupentrudiferenierea diferitelor tipuri de hipertensiune portaldiferenierea diferitelor tipuri de hipertensiune portalextrahepatic.extrahepatic.

--pentru precizarea presiunilor ipentru precizarea presiunilor i--a debitelor sangvine na debitelor sangvine nsistemul port se poate practica:sistemul port se poate practica:

manometrie portalmanometrie portal (msurarea presiunilor prin(msurarea presiunilor prinintroducerea unui cateter fin percutan transhepatic)introducerea unui cateter fin percutan transhepatic)

debitmetria portaldebitmetria portal (prin injectarea intravenoas a unei(prin injectarea intravenoas a uneisubstane: BSP, verde de indocianin, concomitent cusubstane: BSP, verde de indocianin, concomitent cucateterizarea venelor hepatice).cateterizarea venelor hepatice).


27/130

ASCITAASCITA


28/130

DefiniieDefiniie Ascita (grecescul ascos=burduf), este unAscita (grecescul ascos=burduf), este un

sindrom caracterizat printrsindrom caracterizat printr--un complexun complexsimptomatic, determinat de acumulare de lichidsimptomatic, determinat de acumulare de lichidliber n cavitatea peritoneal, ca urmare aliber n cavitatea peritoneal, ca urmare a

diverselor afeciuni (hepatice, peritoneale,diverselor afeciuni (hepatice, peritoneale,cardiace, endocrinecardiace, endocrine,, etc.)etc.)

Lichidul poate fi seros, seroLichidul poate fi seros, sero--hemoragic, chiloshemoragic, chilossau chiliform, gelatinos.sau chiliform, gelatinos.

n caz de peritonit lichidul are caracter purulentn caz de peritonit lichidul are caracter purulentiar n hemoperitoneu lichidul este sanguin.iar n hemoperitoneu lichidul este sanguin. Pentru a fi decelat clinic este necesar oPentru a fi decelat clinic este necesar o

cantitate de minim 2 l de ascit.cantitate de minim 2 l de ascit.


29/130


30/130

Pathogenic Mechanisms in AscitesPathogenic Mechanisms in Ascites

FormationFormation


31/130


FormationFormationA) Incresased hydrostatic pressureA) Incresased hydrostatic pressureCirrhosisCirrhosisHepatic vein occlusion(BuddHepatic vein occlusion(Budd--Chiari syndrome)Chiari syndrome)

Inferior vena cava obstructionInferior vena cava obstruction

Constrictive pericarditisConstrictive pericarditis

Congestive heart failureCongestive heart failureB) Decreased colloid osmotic pressureB) Decreased colloid osmotic pressure

EndEnd--stage liver disease with poor protein synthesisstage liver disease with poor protein synthesis

Nephrotic syndrome with protein lossNephrotic syndrome with protein loss

MalnutritionMalnutrition

ProteinProtein--losing enteropathylosing enteropathyC) Increased permeability of peritoneal capillariesC) Increased permeability of peritoneal capillaries

Tuberculous peritonitisTuberculous peritonitis

Bacterial peritonitisBacterial peritonitis

Malignant disease of the peritoneumMalignant disease of the peritoneum


32/130


FormationFormationD) Leakage of fluid into the peritoneal cavityD) Leakage of fluid into the peritoneal cavityBile ascitesBile ascites

Pancreatic ascites(secondary to a leaking pseudocyst)Pancreatic ascites(secondary to a leaking pseudocyst)

Chylous ascitesChylous ascites

Urine ascitesUrine ascitesE) Miscellaneous causesE) Miscellaneous causes

MyxedemaMyxedema

Ovarian disease (Meigs' syndrome)Ovarian disease (Meigs' syndrome)

Chronic hemodialysisChronic hemodialysis


33/130

CausesCauses Normal peritoneumNormal peritoneum

Portal hypertension (serumPortal hypertension (serum--ascites albumin gradient [SAAG] >1.1ascites albumin gradient [SAAG] >1.1g/dL)g/dL) Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis,Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis,

tricuspid insufficiency, Buddtricuspid insufficiency, Budd--Chiari syndromeChiari syndrome Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure,Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure,

massive hepatic metastasesmassive hepatic metastases Hypoalbuminemia (SAAG


34/130

CausesCauses Diseased peritoneum (SAAG


35/130

AnamnezaAnamneza

Modalitatea de debutModalitatea de debut Apariia brusc:Apariia brusc:

-- tromboza venelor suprahepatice (s.Buddtromboza venelor suprahepatice (s.Budd--Chiari),Chiari),tromboza de vena porta.tromboza de vena porta.

--alterarea rapid a funciei hepatice (infecii, stare dealterarea rapid a funciei hepatice (infecii, stare deoc, ingestie mare de alcool sau alte toxice)oc, ingestie mare de alcool sau alte toxice)

--scderea rapid a albuminelor (dup hemoragiescderea rapid a albuminelor (dup hemoragiedigestiv superioar, insuficien hepatic acut).digestiv superioar, insuficien hepatic acut).

Debut insidios: cretere progresiv a abdomenuluiDebut insidios: cretere progresiv a abdomenuluinsoit de dispnee i precedat frecvent de meteorismnsoit de dispnee i precedat frecvent de meteorismabdominal ireductibil ("le vent avant la pluit")abdominal ireductibil ("le vent avant la pluit") --caracteristic cirozei hepatice.caracteristic cirozei hepatice.


36/130

Antecedentele personaleAntecedentele personale

patologicepatologicePot sugera o anumit etiologie a ascitei:Pot sugera o anumit etiologie a ascitei: etilismul cronic, hepatita viral: ciroza hepatic.etilismul cronic, hepatita viral: ciroza hepatic. reumatism articular acut: insuficiena cardiacreumatism articular acut: insuficiena cardiac

secundar unei valvulopatii.secundar unei valvulopatii. infecii streptococice cu sindrom nefritic acut;infecii streptococice cu sindrom nefritic acut;

glomerulonefrita cronic forma cu sindromglomerulonefrita cronic forma cu sindrom

nefrotic.nefrotic. suferina pulmonar bacilar: peritonita T.B.C.suferina pulmonar bacilar: peritonita T.B.C. neoplasm cunoscut: carcinomatoza peritonealneoplasm cunoscut: carcinomatoza peritoneal


37/130

AnamnezaAnamneza

SexulSexul brbaibrbai

--ciroza hepaticciroza hepatic--hepatocarcinomulhepatocarcinomul femeifemei

--sindromul Demonssindromul Demons--Meigs (chist ovarian)Meigs (chist ovarian)--mixedemmixedem


38/130

Tabloul clinicTabloul clinicvariaz n funcie de:variaz n funcie de:--modalitatea de debutmodalitatea de debut(acut, insidios),(acut, insidios),--substratul etiopatogeneticsubstratul etiopatogenetic

-- cantitatea de lichidcantitatea de lichid(volumul ascitei) :(volumul ascitei) : --cantitile mici pot trece neobservate;cantitile mici pot trece neobservate; --cantitile medii distensie abdominal,cantitile medii distensie abdominal,

senzaie de plenitudine i disconfort;senzaie de plenitudine i disconfort;

--cantitile importante (ascit voluminoas) cantitile importante (ascit voluminoas) anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce,anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce,pirozis, durere abdominal, dispnee (necesitpirozis, durere abdominal, dispnee (necesitevacuare !);evacuare !);


39/130

Acuze subiectiveAcuze subiective

Distensie (plenitudine) abdominal, bolnavii avndDistensie (plenitudine) abdominal, bolnavii avndsenzaia de balonare, de ntindere i traciune n flancurisenzaia de balonare, de ntindere i traciune n flancuriii--n hipogastru.n hipogastru.

DurereaDurerea--n ciroza hepatic apariia ascitei nu se nsoete de durerin ciroza hepatic apariia ascitei nu se nsoete de dureridect n caz de hepatocarcinom sau peritonitdect n caz de hepatocarcinom sau peritonitbacterian spontan.bacterian spontan.

--durerea abdominal poate fi determinat de :durerea abdominal poate fi determinat de :

--congestia hepatic sau spleniccongestia hepatic sau splenic(insuficiena cardiac, tromboze de: ven cav(insuficiena cardiac, tromboze de: ven cavinferioar, suprahepatice, porta sau splenica )inferioar, suprahepatice, porta sau splenica )

-- invazia neoplazic a peritoneului.invazia neoplazic a peritoneului.


40/130

Acuze subiectiveAcuze subiective

Tulburri dispeptice: indigestii, inapeteten,Tulburri dispeptice: indigestii, inapeteten,greuri i vrsturi (dissinergia gastroenteralgreuri i vrsturi (dissinergia gastroenteralconsecutiv creterii presiunii intraabdominale).consecutiv creterii presiunii intraabdominale).

Pirozis prin reflux gastroesofagian consecutivPirozis prin reflux gastroesofagian consecutivscderii tonusului sfincterului esofagianscderii tonusului sfincterului esofagianinferior.inferior.

Dispnee (ortopnee) prin:Dispnee (ortopnee) prin:

--tulburri de mecanic ventilatorie (ridicareatulburri de mecanic ventilatorie (ridicareacupolelor diafragmatice)cupolelor diafragmatice)--hidrotorax uni sau bilateral.hidrotorax uni sau bilateral.


41/130

EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL stigmate ale unei suferine hepatice (cheiloza, glosita, eritrozastigmate ale unei suferine hepatice (cheiloza, glosita, eritroza

palmopalmo--plantar, steluele vasculare): ciroza hepatic.plantar, steluele vasculare): ciroza hepatic. erupii cutanate, fotosensibilizare: colagenoze.erupii cutanate, fotosensibilizare: colagenoze. facies infiltrat, ideatie lent, bradilalie: mixedem.facies infiltrat, ideatie lent, bradilalie: mixedem. edeme palpebrale albe, moi, pufoase: sindrom nefrotic.edeme palpebrale albe, moi, pufoase: sindrom nefrotic. prezena edemelor declive poate fi consecina unei staze venoaseprezena edemelor declive poate fi consecina unei staze venoase(insuficien cardiac, compresiune a venei cave inferioare) sau a(insuficien cardiac, compresiune a venei cave inferioare) sau a

unei hipoalbuminemii. n general n ciroza hepatic ascita iunei hipoalbuminemii. n general n ciroza hepatic ascita iedemele prezint fenomenul de balan.edemele prezint fenomenul de balan.

prezena adenopatiei supraclaviculare (semnul Virchowprezena adenopatiei supraclaviculare (semnul Virchow--Troisier),Troisier),nodulul sister Marynodulul sister Mary--JosephJoseph-- neoplasm gastric.neoplasm gastric.

emaciere n: ciroza hepatic, neoplasme.emaciere n: ciroza hepatic, neoplasme.


42/130

Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator

torace conoidtorace conoid

ampliaii respiratorii superficiale, dispneeampliaii respiratorii superficiale, dispneecu tahipneecu tahipnee revrsat lichidian pleural dreptrevrsat lichidian pleural drept


43/130

Examenul aparatului cardioExamenul aparatului cardio--vascularvascular

hipotensiune arterial: ciroza hepatichipotensiune arterial: ciroza hepatic deplasarea ocului apexian pe vertical prindeplasarea ocului apexian pe vertical prin

ascensionarea diafragmului.ascensionarea diafragmului. turgescena venelor jugulare care dac persistturgescena venelor jugulare care dac persist

dup controlarea terapeutic a asciteidup controlarea terapeutic a asciteisugereaz o cauz cardiac.sugereaz o cauz cardiac.

prezena unor sufluri, tulburri de ritmprezena unor sufluri, tulburri de ritm(cardiomiopatii, valvulopatii): insu-ficiena(cardiomiopatii, valvulopatii): insu-ficienacardiac.cardiac.


44/130

EXAMENUL APARATULUI RENOEXAMENUL APARATULUI RENO--URINARURINAR

Urmrirea funciei renaleUrmrirea funciei renale urmrirea diurezeiurmrirea diurezei risc de SHR la CH curisc de SHR la CH cu

ascit refractar sau PSBascit refractar sau PSB aspectului urinii.aspectului urinii.


45/130

Examenul clinic al abdomenuluiExamenul clinic al abdomenului

InspeciaInspecia Evideniaz mrirea de volum a abdomenului care este destins, cu tegumenteEvideniaz mrirea de volum a abdomenului care este destins, cu tegumente

lucioase, uor edematiate cu ombilicul ters sau prolabat (hernie ombilical).lucioase, uor edematiate cu ombilicul ters sau prolabat (hernie ombilical). n funcie de cantitatea de lichid acumulat se descriu urmtoarele modificri:n funcie de cantitatea de lichid acumulat se descriu urmtoarele modificri: abdomen "de batracian"abdomen "de batracian" -- n decubit dorsal va fi etalat pe flancuri, iar n ortostatismn decubit dorsal va fi etalat pe flancuri, iar n ortostatism

lichidul acumulndulichidul acumulndu--se decliv va da un aspect de "desag", abdomen pendent, nse decliv va da un aspect de "desag", abdomen pendent, nacumulrile lichidiene de volum mediu.acumulrile lichidiene de volum mediu. --abdomen "n obuz"abdomen "n obuz" -- abdomen ce bombeaz nainte, pstrnduabdomen ce bombeaz nainte, pstrndu--i forma att ni forma att n

decubit ct idecubit ct i--n ortostatism, n acumulurrile foarte mari de lichid din ascitelen ortostatism, n acumulurrile foarte mari de lichid din ascitelerecente.recente.

vergeturi abdominale pe flancurivergeturi abdominale pe flancuri circulaie colateral pe flancuri sau periombilical (n "cap de meduz"), consecutivcirculaie colateral pe flancuri sau periombilical (n "cap de meduz"), consecutiv

unor obstacole venoase profunde (hipertensiune portal = H.T.P.).unor obstacole venoase profunde (hipertensiune portal = H.T.P.).

Nodulul surorii MaryNodulul surorii Mary--Joseph ce apare n ascitele neoplazice(cancer gastric)Joseph ce apare n ascitele neoplazice(cancer gastric)


46/130

ABDOMEN BATRACIANABDOMEN BATRACIAN


47/130

Cancerul gastricCancerul gastricavansatavansat-- nodululnodulul

surorii Marysurorii Mary--JosephJoseph


48/130

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC

PercuiePercuie Semnele percutorice ale ascitei depind deSemnele percutorice ale ascitei depind de

cantitatea de lichid din cavitatea peritoneal.cantitatea de lichid din cavitatea peritoneal.

--Iniial fiind n cantitate mic, ascita se va acumulaIniial fiind n cantitate mic, ascita se va acumulan zonele declive ale abdomenului: se van zonele declive ale abdomenului: se vadecela o matitate a hipogastrului (bolnav ndecela o matitate a hipogastrului (bolnav nortostatism), deplasabil pe flancuri (bolnav nortostatism), deplasabil pe flancuri (bolnav n

decubit lateral:

unul din flancuri devine sonor,decubit lateral:

unul din flancuri devine sonor,cellalt mat), sau matitate n zona ombilicalcellalt mat), sau matitate n zona ombilicaldac bolnavul adopt poziia genudac bolnavul adopt poziia genu--cubital.cubital.


49/130

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC Percutnd n evantai de la apendicele xifoidian sprePercutnd n evantai de la apendicele xifoidian spre

zonele laterale ale abdomenului, n acumulrile maizonele laterale ale abdomenului, n acumulrile maiimportante de lichid se remarc limita superioar aimportante de lichid se remarc limita superioar aascitei sub forma unei linii curbe cu concavitatea n susascitei sub forma unei linii curbe cu concavitatea n sus(bolnavul n ortostatism), spre deosebire de formaiunile(bolnavul n ortostatism), spre deosebire de formaiuniletumorale (sarcina, fibrom, uterin, chist ovarian, globtumorale (sarcina, fibrom, uterin, chist ovarian, globvezical) la care concavitatea este n jos.vezical) la care concavitatea este n jos.

n ascitele voluminoase ntreg abdomenul devine matn ascitele voluminoase ntreg abdomenul devine matexceptnd zona central periombilical unde seexceptnd zona central periombilical unde sedeceleaz timpanism prin proiecia anselor intestinale,deceleaz timpanism prin proiecia anselor intestinale,

ce plutesc la acest nivel.ce plutesc la acest nivel. n peritonita tuberculoas (fibrocazeoas) datoritn peritonita tuberculoas (fibrocazeoas) datoritaglutinrii anselor n anumite zone apare la percuie oaglutinrii anselor n anumite zone apare la percuie oalternan de sonoritate cu matitate, cu caracteralternan de sonoritate cu matitate, cu caracterregional, realiznd aspectul de "tabl de ah".regional, realiznd aspectul de "tabl de ah".


50/130

PERCUIA N EVANTAIPERCUIA N EVANTAI


51/130


52/130

PalpareaPalparea

Palparea abdomenului se face cu dificultate n ascitelePalparea abdomenului se face cu dificultate n asciteleabundente (uneori fiind necesar evacuarea cel puinabundente (uneori fiind necesar evacuarea cel puinparial a ascitei).parial a ascitei).

Palparea ficatului i splinei n prezena ascitei se poatePalparea ficatului i splinei n prezena ascitei se poateface prin metoda balotrii (tehnica "cubului de ghea").face prin metoda balotrii (tehnica "cubului de ghea"). palparea unei hepatomegalii cu consisten crescut npalparea unei hepatomegalii cu consisten crescut n

contextul unui sindrom de hipertensiune portal = cirozcontextul unui sindrom de hipertensiune portal = cirozhepatic.hepatic.

ficatul dur, neregulat, mrit de volum:

neoplasm hepatic,ficatul dur, neregulat, mrit de volum:

neoplasm hepatic,ascita putnd fi consecina unor metastaze peritoneale.ascita putnd fi consecina unor metastaze peritoneale. palparea unei splenomegalii reprezint un argument npalparea unei splenomegalii reprezint un argument n

favoarea diagnosticului de ciroz hepaticfavoarea diagnosticului de ciroz hepatic


53/130

AscultaiaAscultaia

-- depistarea unui suflu sistolic sau a unordepistarea unui suflu sistolic sau a unor

frecturi la nivelul ficatului mrit de volumfrecturi la nivelul ficatului mrit de volum= hepatocarcinom.= hepatocarcinom. -- ascultaia venelor ombilicale poateascultaia venelor ombilicale poate

depista suflu sistolic la bolnavii cu sindromdepista suflu sistolic la bolnavii cu sindromde hipertensiune portal i circulaiede hipertensiune portal i circulaiecolateral dezvoltat.colateral dezvoltat.


54/130

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

Tueul rectal (vaginal)Tueul rectal (vaginal)Nu trebuie omise, aceste manevreNu trebuie omise, aceste manevre

furniznd informaii privind fundul de sacfurniznd informaii privind fundul de sacDouglas, starea uterului, ovarelor etc.Douglas, starea uterului, ovarelor etc.


55/130


56/130

Tehnica efecturii paracentezeiTehnica efecturii paracentezei


57/130

Tabel privind caracterul transudativ/exudativ alTabel privind caracterul transudativ/exudativ allichidului de ascitlichidului de ascit

TRANSUDAT EXUDAT

1. PROTEINE CALITATIV(RIVALTA)

- ( negativ) ++++( pozitiv)

2. PROTEINE CANTITATIV e 3g/l > 3 g/l

3. LDH ascit/LDH ser < 0,6 > 0,6

4. DENSITATEA < 1016 > 1016

5. CELULARITATE celularitate redus celularitate bogat

6. CAUZE y ciroze hepatice

y sindrom nefroticy insuficien cardiacy pericardita constrictivy sindromul Budd-Chiariy carene proteice

y TBC

y neoplaziiy colagenozey vasculitey mixedemy pancreatite


58/130

Types of Ascites according to the level of the SAAGTypes of Ascites according to the level of the SAAG( serum( serum--ascites albumin gradient)ascites albumin gradient)

High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl)High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl)HTP nonHTPHTP nonHTP

Cirrhosis Peritoneal CarcinomatosisCirrhosis Peritoneal Carcinomatosis

Alcoholic Hepatitis Pancreatic ascitesAlcoholic Hepatitis Pancreatic ascites

Cardiac Failure Biliary ascitesCardiac Failure Biliary ascites

Fulminant Hepatic Failure Peritoneal TuberculosisFulminant Hepatic Failure Peritoneal Tuberculosis

PortalPortal--vein Thrombosis Nephrotic Syndromevein Thrombosis Nephrotic Syndrome

SerositisSerositis

Bowel obstruction or infarctionBowel obstruction or infarction


59/130

Examenul lichidului de ascitExamenul lichidului de ascit

Lichidul de ascit este examinat:Lichidul de ascit este examinat: macroscopic:macroscopic: culoare, aspect, miros.culoare, aspect, miros. biochimic:biochimic: (coninut de proteine(coninut de proteine--albumin, dozrialbumin, dozri

biochimice: LDH, amilaze, glucoz, trigliceride,biochimice: LDH, amilaze, glucoz, trigliceride,colesterol, ACE).colesterol, ACE). microscopic:microscopic: numr de eritrocite i leucocite, prezenanumr de eritrocite i leucocite, prezena

celulelor neoplazice, a germenilor, se efectueaz dincelulelor neoplazice, a germenilor, se efectueaz dinsediment prin centrifugare, n coloraii citologice uzualesediment prin centrifugare, n coloraii citologice uzuale(H.E., M.G.G.).(H.E., M.G.G.).

bacteriologic:bacteriologic: (frotiuri, culturi, inoculri la animale) pentru(frotiuri, culturi, inoculri la animale) pentruidentificarea germenilor n asociaie cu piogeni, iidentificarea germenilor n asociaie cu piogeni, i--nndiagnosticul de T.B.C. peritoneal.diagnosticul de T.B.C. peritoneal.


60/130

Caracterele semiologice aleCaracterele semiologice alelichidului de ascitlichidului de ascit

1.1. Lichidul serocitinLichidul serocitin nuan albnuan alb--glbuie, transparent,glbuie, transparent,limpede, poate fi transudat sau exudat.limpede, poate fi transudat sau exudat.

2.2. Lichidul serofibrinosLichidul serofibrinos (opalescent, rapid coagulabil)(opalescent, rapid coagulabil)cu caracter exudativ.cu caracter exudativ.

3.3. Lichidul seroLichidul sero--hemoragic sau hemoragichemoragic sau hemoragic( hemoperitoneu)( hemoperitoneu) culoare purpurie sau sangvinolent cuculoare purpurie sau sangvinolent cu

caracter exudativ, la examenul sedimentului cmp plincaracter exudativ, la examenul sedimentului cmp plin

de hematii:

TBC, carcinomatoz peritoneal,de hematii:

TBC, carcinomatoz peritoneal,hemiperitoneu. n T.B.C. coninut leucocitar bogat pestehemiperitoneu. n T.B.C. coninut leucocitar bogat peste70% limfocite, n carcinomatoza peritoneal70% limfocite, n carcinomatoza peritoneal -- pot apreapot apreacelule mezoteliale monstruoase.celule mezoteliale monstruoase.


61/130


62/130

Caracterele semiologice aleCaracterele semiologice alelichidului de ascitlichidului de ascit

5.5. Lichidul purulentLichidul purulent-- culoare galben verzuie, galbenculoare galben verzuie, galben--cafenie, mat, vscos, cu proprieti exudative.cafenie, mat, vscos, cu proprieti exudative.

Examenul microscopicExamenul microscopic -- predominena PMN ipredominena PMN iabundent flor microbian.abundent flor microbian.

Examenul bacteriologicExamenul bacteriologic -- evidenierea germenilor uzualievidenierea germenilor uzualisau specifici.sau specifici.

CauzeCauze -- peritonita cu piogeni.peritonita cu piogeni.6.6. Lichid cu caracter mucinosLichid cu caracter mucinos (gelatinos) sugernd chist(gelatinos) sugernd chist

ovarian, pseudomixomul peritoneal, cancerul coloid alovarian, pseudomixomul peritoneal, cancerul coloid alstomacului, colonului cu metaperitoneale.stomacului, colonului cu metaperitoneale.


63/130


64/130

StagingStaging

Ascites may be semiquantified using theAscites may be semiquantified using thefollowing system:following system: Stage 1+ is detectable only after carefulStage 1+ is detectable only after careful

examination.examination. Stage 2+ is easily detectable but of relativelyStage 2+ is easily detectable but of relatively

small volume.small volume.

Stage 3+ is obvious ascites but not tenseStage 3+ is obvious ascites but not tenseascites.ascites. Stage 4+ is tense ascites.Stage 4+ is tense ascites.


65/130

Evoluie, complicaiiEvoluie, complicaii

a)a) mecanicemecanice:: --compresiune abdominalcompresiune abdominal--toracictoracic

(sindrom de atelectazie pulmonar (sindrom de atelectazie pulmonar detres respiratorie);detres respiratorie); --ruptura unei hernii ombilicale;ruptura unei hernii ombilicale;


66/130


67/130

Evoluie, complicaiiEvoluie, complicaii

c)c) infecioaseinfecioase-- peritonitele spontane din CH cu germeniperitonitele spontane din CH cu germeni

de origine digestiv ce colonizeaz ascitade origine digestiv ce colonizeaz ascitape cale hematogen(VP):pe cale hematogen(VP):--gram negativi : E.coli, Klebsiella;gram negativi : E.coli, Klebsiella;--gram pozitivi : Streptococ,gram pozitivi : Streptococ,

PneumococPneumococ--peritonitele secundareperitonitele secundare


68/130

TIPS n tratamentul asciteiTIPS n tratamentul asciteirefractarerefractare


69/130

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC


70/130


71/130

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC

CauzeleCauzele pot fi multiple:pot fi multiple: --unele au importan clinic minor:unele au importan clinic minor:

icterele familiale;icterele familiale; --altele cu importan clinic major:altele cu importan clinic major:

CH, neoplasmul de ci biliare, cap deCH, neoplasmul de ci biliare, cap depancreas,litiaza biliar (vezicular ipancreas,litiaza biliar (vezicular i

coledocian);coledocian);

CLASIFICARECLASIFICARE


72/130

CLASIFICARECLASIFICAREFIZIOPATOLOGICFIZIOPATOLOGIC

11.. IctereIctere cu predominena hiperbilirubinemieicu predominena hiperbilirubinemieineconjugate:neconjugate:

ictere hemolitice prin hemoliza intra iictere hemolitice prin hemoliza intra iextravascularextravascular

nehemolitice (s.Gilbert, Criglernehemolitice (s.Gilbert, Crigler--Najjar) prinNajjar) printulburarea captrii i conjugrii bilirubinei;tulburarea captrii i conjugrii bilirubinei;


73/130

ANAMNEZAANAMNEZA


74/130

ANAMNEZAANAMNEZA

aduce date importante de diagnostic.aduce date importante de diagnostic.Vrsta:Vrsta:

icterele congenitale prin defecteicterele congenitale prin defecteenzimatice sunt ntlnite la copii i tinerienzimatice sunt ntlnite la copii i tineri hepatita acut epidemic forma icterogenhepatita acut epidemic forma icterogen

la adulii tinerila adulii tineri la btrnila btrni -- cirozele hepatice, bolilecirozele hepatice, bolile

neoplaziceneoplazice


75/130

ANAMNEZAANAMNEZA

SexulSexul brbaii:brbaii:--ciroza alcoolic,ciroza alcoolic,--hepatocarcinom primitiv,hepatocarcinom primitiv,--neoplasm pancreatic,neoplasm pancreatic,--hemocromatozahemocromatoza femeilefemeile--litiaza biliar (multiparitatea i obezitatea = factorlitiaza biliar (multiparitatea i obezitatea = factor

predispozant)predispozant)--ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv--cancerul vezicului biliarecancerul vezicului biliare


76/130


77/130

ANAMNEZAANAMNEZA

A.P.P. (antecedente personaleA.P.P. (antecedente personale--patologice)patologice) efectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita Cefectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita C expunerea la substane toxice sau ingestia unorexpunerea la substane toxice sau ingestia unor

medicamente: contraceptive orale, clorpromazina,medicamente: contraceptive orale, clorpromazina,

tetraclorura de carbon, IMAOtetraclorura de carbon, IMAO -- pot induce o hepatitpot induce o hepatittoxic.toxic. contactul recent cu un bolnav ictericcontactul recent cu un bolnav icteric -- posibilitatea uneiposibilitatea unei

hepatite infecioase.hepatite infecioase. intervenii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi ciintervenii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi ci

de inoculare pentru hepatita B sau C.de inoculare pentru hepatita B sau C. colecistectomie recent pentru litiaza biliar: calculcolecistectomie recent pentru litiaza biliar: calcul

restant n coledoc, stricturi coledociene.restant n coledoc, stricturi coledociene.


78/130

ANAMNEZAANAMNEZA

C.V.M.(Condiii de via i munc)C.V.M.(Condiii de via i munc) Ocupaia:Ocupaia: expunerea la noxe industriale, agricoleexpunerea la noxe industriale, agricole

(pesticide)(pesticide) -- hepatite toxicehepatite toxice contaminri virale profesionalecontaminri virale profesionale ciroze alcooliceciroze alcoolice -- osptari, barmani, muncitoriiosptari, barmani, muncitorii

din fabricile de beredin fabricile de bere

--voiajul n ri endemice (Asia, Africa) poatevoiajul n ri endemice (Asia, Africa) poatesugera o contaminare n cadrul unui ictersugera o contaminare n cadrul unui icterinfecios.infecios.


79/130

ANAMNEZAANAMNEZAI.B.(Istoricul bolii)I.B.(Istoricul bolii)Modalitatea de debut:Modalitatea de debut:

--Acut:Acut: hepatita acut epidemichepatita acut epidemic angiocolitaangiocolita

--Insidios:Insidios:

hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice neoplasm de pancreasneoplasm de pancreasVrsta debutuluiVrsta debutului:: --n copilrie:n copilrie: -- icter congenital (hemolitic sau nehemolitic)icter congenital (hemolitic sau nehemolitic) --Recent:Recent:

--boli hepatice acuteboli hepatice acute--boli hepatice croniceboli hepatice cronice

Evoluia icteruluiEvoluia icterului --Permanent: crescnd n intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreasPermanent: crescnd n intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas --Intermitent: litiaza coledocian, oddita sclerozantIntermitent: litiaza coledocian, oddita sclerozant

hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice


80/130

Valoarea diagnostic a simptomelor i semnelorValoarea diagnostic a simptomelor i semnelorclinice asociateclinice asociate

1.1.PruritulPruritul acompaniaz icterele colestaticeacompaniaz icterele colestatice-- poate precede icterul n formelepoate precede icterul n formele

colestatice din neoplasmul de cap de pancreascolestatice din neoplasmul de cap de pancreas

2.2. Urini nchise la culoareUrini nchise la culoare bilirubinurie (litiaz, bilirubinurie (litiaz,hepatopatii);hepatopatii);3.3. Scaune decolorateScaune decolorate icter obstructiv (litiaz, icter obstructiv (litiaz,

CC de cap de pancreas, ciroz biliar);CC de cap de pancreas, ciroz biliar);

4.4.FebrFebr (frisoane) litiaz complicat(frisoane) litiaz complicat(colecistit), angiocolite;(colecistit), angiocolite; hepatite acute, virale, alcoolice; hepatite acute, virale, alcoolice;


81/130

Valoarea diagnostic a simptomelor iValoarea diagnostic a simptomelor isemnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate

5.5.Alterarea toleranei digestiveAlterarea toleranei digestive Fenomene dispeptice (greuri, vrsturi) Fenomene dispeptice (greuri, vrsturi) -- ictere hepatocelulare:hepatite acute virale;ictere hepatocelulare:hepatite acute virale; (greuri, vrsturi):(greuri, vrsturi):

-- ictere colestaticeictere colestatice6.6.DurereDurere--n hipocondrul dreptn hipocondrul drept

colicativ colicativ : litiaz: litiaz continu cu diverse localizri i intensiticontinu cu diverse localizri i intensiti::

--intensintens -- cu iradiere n omoplat n litiaza biliar,neoplasm primitivcu iradiere n omoplat n litiaza biliar,neoplasm primitivsau metastaticsau metastatic

--vag, de mic intensitatevag, de mic intensitate: hepatita acut, viral hepatite cronice,: hepatita acut, viral hepatite cronice,ciroze.ciroze.

--n epigastru cu iradiere n bar sau hipocondru stngn epigastru cu iradiere n bar sau hipocondru stng: cancer de pancreas,: cancer de pancreas,

pancreatit cronic, ulcer duodenal penetrant n cile biliare.pancreatit cronic, ulcer duodenal penetrant n cile biliare.

V l di i i l iV l di i i l i


82/130

Valoarea diagnostic a simptomelor iValoarea diagnostic a simptomelor isemnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate

7.7.Astenie,Astenie, tulburri ale apetitului, tulburritulburri ale apetitului, tulburridispeptice = necaracteristice, putnd acompaniadispeptice = necaracteristice, putnd acompaniamajoritatea bolilor hepatice icterigenemajoritatea bolilor hepatice icterigene

8.8.Scdere ponderalScdere ponderal pierderea n greutatepierderea n greutate cirozeciroze neoplaziineoplazii

-- neoplasm pancreaticneoplasm pancreatic-- neoplasm hepaticneoplasm hepatic

-- neoplasm de ci biliareneoplasm de ci biliare-- ulcer penetrant n CB;ulcer penetrant n CB;

Examenul clinic generalExamenul clinic general


83/130

Examenul clinic generalExamenul clinic general

Stare generalStare general bun n hepatitele acutebun n hepatitele acute alterat n ciroze, neoplaziialterat n ciroze, neoplaziiStare de nutriieStare de nutriie precar n neoplazii, ciroze hepaticeprecar n neoplazii, ciroze hepatice obezitateobezitate -- litiaz biliarlitiaz biliar ulcer duodenal.ulcer duodenal.FaciesFacies cheiloza, glosita, venectazii ale pomeilorcheiloza, glosita, venectazii ale pomeilor -- cirozaciroza

hepatichepatic peritoneal (supt, pmntiu)peritoneal (supt, pmntiu) -- neoplaziineoplazii

Examenul tegumentelorExamenul tegumentelor


84/130

Examenul tegumentelor,Examenul tegumentelor,fanerelor, mucoaselorfanerelor, mucoaselor

Nuana i intensitatea icteruluiNuana i intensitatea icteruluipot sugera tipul depot sugera tipul deicter:icter:

icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: ictericter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icterpuin intens (palid ca lmia)puin intens (palid ca lmia)

icter cu nuan rocat, roieicter cu nuan rocat, roie--portocalie RUBINportocalie RUBIN= icter hepatitic= icter hepatitic

icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = ictericter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter

colestatic (obstructiv)colestatic (obstructiv) icter cu nuan teroas, (verzui pmntie)icter cu nuan teroas, (verzui pmntie)

MELAS = neo de cap de pancreasMELAS = neo de cap de pancreas

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DE


85/130

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DEDIAGNOSTIC N ICTEREDIAGNOSTIC N ICTERE

Anumite semne cliniceAnumite semne clinice pot sugera mecanismul depot sugera mecanismul deproducere al icterului(hepatitic, colestatic,producere al icterului(hepatitic, colestatic,hemolitic):hemolitic):

icter hepatiticicter hepatitic prezena stigmatelor de insuficienprezena stigmatelor de insuficienhepatic:hepatic: stelue vasculare,stelue vasculare, eritroza palmoeritroza palmo--plantar,plantar,

manifestri hemoragipare,manifestri hemoragipare, eventual ascit cu circulaie colateral,eventual ascit cu circulaie colateral, hepatomegalie ferm (CH viral, alcoolic)hepatomegalie ferm (CH viral, alcoolic)



86/130


icter colestaticicter colestatic prezena:prezena: xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei =xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei =

ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv prezena leziunilor de grataj (consecutiv pruritului),prezena leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), hiperkeratoz,hiperkeratoz, malabsorbia vitaminelor liposolubile, consecutivmalabsorbia vitaminelor liposolubile, consecutiv

diareei prin deficitul de sruri biliare (vitamina K, A, D)diareei prin deficitul de sruri biliare (vitamina K, A, D) sindrom hemoragipar cutaneosindrom hemoragipar cutaneo--mucos, testul Kollermucos, testul Koller

pozitiv:

T Quick (INR) se normalizeaz duppozitiv:

T Quick (INR) se normalizeaz dupadministrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).



87/130


icterele hemoliticeicterele hemolitice --purpur, petesii (trombocitopenie) prin hemolizapurpur, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza

autoimun sau hipersplenismautoimun sau hipersplenism

--leziuni vasculiticeleziuni vasculitice -- boli autoimuneboli autoimune --ulcerele cronice de gamb i hemosiderozaulcerele cronice de gamb i hemosideroza

cutanat asociate frecvent i cu litiaz biliarcutanat asociate frecvent i cu litiaz biliarsugereaz hemolize congenitalesugereaz hemolize congenitale

-- paloarepaloare


88/130


89/130

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERAL

Examenul aparatului locomotorExamenul aparatului locomotor--topirea musculartopirea muscular -- ciroza hepatic, bolile neoplaziceciroza hepatic, bolile neoplazice--Dureri la palparea sistemului osos:Dureri la palparea sistemului osos:

-- osteoporozaosteoporoza dindin --ictere hemolitice congenitaleictere hemolitice congenitale -- ictere colestaticeictere colestatice

-- metastaze osoasemetastaze osoase la un bolnav cu neoplasmla un bolnav cu neoplasm(hepatic, pancreatic, ci biliare).(hepatic, pancreatic, ci biliare).

deformri articularedeformri articulare -- osteoartropatie hipertrofic =osteoartropatie hipertrofic =sindrom paraneoplazicsindrom paraneoplazic hipocratismul digitalhipocratismul digital -- ciroza hepatic, neoplaziiciroza hepatic, neoplazii


90/130

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINICExamenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm) fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)Examenul aparatului cardioExamenul aparatului cardio--vascularvascular hipotensiune arterial, bradicardiehipotensiune arterial, bradicardie -- icterele intenseicterele intense existena unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazicexistena unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic sufluri n focarul pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar dinsufluri n focarul pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar din

ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever.ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever.Tulburrile strii de contienTulburrile strii de contien dezorientare, obnubilare, com, pot precede coma hepatic dindezorientare, obnubilare, com, pot precede coma hepatic din

hepatitele acute grave i din ciroza hepatic cu hipertensiunehepatitele acute grave i din ciroza hepatic cu hipertensiune

portal.portal.

EXAMENUL APARATULUIEXAMENUL APARATULUI


91/130

EXAMENUL APARATULUIEXAMENUL APARATULUIDIGESTIVDIGESTIV

Examenul cavitii bucaleExamenul cavitii bucale cheiloza i glosita sugereaz cirozacheiloza i glosita sugereaz ciroza

hepatichepatic halena particular (foetorul hepatic) estehalena particular (foetorul hepatic) este

caracteristic unor boli hepatice severecaracteristic unor boli hepatice severe(ciroza hepatic)(ciroza hepatic)

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal


92/130


InspeciaInspecia circulaia venoas colateral apare ncirculaia venoas colateral apare n

ciroza hepatic,ciroza hepatic, dar idar i--n carcinomatoza peritoneal,n carcinomatoza peritoneal,

obstrucia tumoral a venei porte sauobstrucia tumoral a venei porte sauvenei cave inferioare.venei cave inferioare.

mrirea de volum poate traduce ascita dinmrirea de volum poate traduce ascita dinciroza hepatic, metastaze hepatice sauciroza hepatic, metastaze hepatice sauperitoneale.peritoneale.



93/130


PercuiaPercuia-- ascit: matitate delicv, deplasabilascit: matitate delicv, deplasabil

pe flancuri, semnul valului prezent :pe flancuri, semnul valului prezent : ciroza hepaticciroza hepaticmetastaze hepatice, peritonealemetastaze hepatice, peritoneale



94/130


PalpareaPalparea urmrete:urmrete:--Palparea punctelor i zonelor dureroasePalparea punctelor i zonelor dureroase

punct cistic sensibil (manevra Murphy)punct cistic sensibil (manevra Murphy) --colecistita acut litiaziccolecistita acut litiazic zona pancreaticzona pancreatic -- duodenal: pancreatiteduodenal: pancreatite

acute, cronice, neo pancreatic, ulceracute, cronice, neo pancreatic, ulcerduodenalduodenal



95/130


Palparea ficatuluiPalparea ficatului

normalnormal -- icter hemoliticicter hemolitic moderat mrit de volum, sensibil cumoderat mrit de volum, sensibil cu

consistena uor crescutconsistena uor crescut -- hepatit acuthepatit acut mrit de volum, dur, nodular: ciroza hepatic,mrit de volum, dur, nodular: ciroza hepatic,

neoplasm hepatic (primitiv, secundar).neoplasm hepatic (primitiv, secundar).

mrit de volum, regulat, dur i nedurerosmrit de volum, regulat, dur i nedureros(hepatomegalia variaz cu intensitatea(hepatomegalia variaz cu intensitateaicterului):icterului): -- icter mecanicicter mecanic



96/130


Palparea veziculei biliarePalparea veziculei biliare

vezicula palpabil, nedureroas (semnulvezicula palpabil, nedureroas (semnulCourvoisierCourvoisier--Terrier)Terrier) -- neoplasm de capneoplasm de cap

de pancreasde pancreasPalparea splineiPalparea splinei

mult mrit de volummult mrit de volum -- icter hemoliticicter hemolitic

moderat mrit de volummoderat mrit de volum -- hepatithepatitcronic activ, ciroz hepaticcronic activ, ciroz hepatic nepalpabilnepalpabil -- icterul obstructivicterul obstructiv



97/130


AscultaiaAscultaia--Auscultaia zonei hepatice poate depista:Auscultaia zonei hepatice poate depista: frecturi n procese neoplazice cefrecturi n procese neoplazice ce--au invadat capsula,au invadat capsula,

sau dup puncia biopsie hepatic (P.B.H.)sau dup puncia biopsie hepatic (P.B.H.) suflurisufluri hepatocarcinomhepatocarcinomUrmrirea funciei renaleUrmrirea funciei renale Diureza, aspectul urinii:Diureza, aspectul urinii: urini nchise la culoareurini nchise la culoare

oligoanurieoligoanurie--angiocolita icterouremigenangiocolita icterouremigen--sindrom hepatosindrom hepato --renal din ciroza hepaticrenal din ciroza hepatic

Explorri diagnosticeExplorri diagnostice


98/130


Examenul hematologicExamenul hematologiceste util pentrueste util pentrudiagnosticul icterului hemolitic evideniind:diagnosticul icterului hemolitic evideniind:anemie cu modificri ale morfologiei eritrocitare,anemie cu modificri ale morfologiei eritrocitare,reticulocitoza, creterea bilirubinei indirecte ireticulocitoza, creterea bilirubinei indirecte iscderea haptoglobinei.scderea haptoglobinei.

Numrtoarea leucocitelor:Numrtoarea leucocitelor:--leucopenieleucopenie -- faza preicteric a hepatitelor virale.faza preicteric a hepatitelor virale.

--leucocitozaleucocitoza -- hepatite toxicehepatite toxice--colecistite acute, angiocolitecolecistite acute, angiocolite--neoplasm hepaticneoplasm hepatic


99/130


Testele funcionale hepaticeTestele funcionale hepaticeBilirubina indirect, direct i totalBilirubina indirect, direct i total, precum i raportul, precum i raportul

dintre ele poate ncadra icterul ntrdintre ele poate ncadra icterul ntr--unul din tipurileunul din tipurilepatogenicepatogenice

TransaminazeleTransaminazele -- normalenormale -- ictere hemoliticeictere hemolitice --moderat crescutemoderat crescute -- colestaza, ciroze hepaticecolestaza, ciroze hepatice --foarte crescutefoarte crescute -- 1010 -- 20 ori hepatite acute20 ori hepatite acuteEnzimele de colestaz (FAL, 5NU):Enzimele de colestaz (FAL, 5NU):

--normale n icterele hemoliticenormale n icterele hemolitice --uor crescute n bolile hepaticeuor crescute n bolile hepatice --creteri foarte maricreteri foarte mari -- colestazcolestaz


100/130

Explorri diagnosticeExplorri diagnosticeTimpul Quick i testul KollerTimpul Quick i testul Koller: n funcie de rspunsul la: n funcie de rspunsul la

vitamina K se difereniaz icterul din bolile hepatice devitamina K se difereniaz icterul din bolile hepatice decel din colestaza extrahepatic (icterul hepatocelular =cel din colestaza extrahepatic (icterul hepatocelular =test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreaz).test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreaz).

Colesterolul seric:Colesterolul seric: --sczut n icterul din hepatite, cirozesczut n icterul din hepatite, ciroze --crescut n colestaza intra i extrahepaticcrescut n colestaza intra i extrahepaticElfo i imunoelfo:Elfo i imunoelfo: --scderea albuminelor n bolile hepatice cronicescderea albuminelor n bolile hepatice cronice

--creterea IgGcreterea IgG -- etiologia viral a bolii hepaticeetiologia viral a bolii hepatice --creterea IgAcreterea IgA -- etiologia etanolicetiologia etanolic --creterea IgMcreterea IgM -- ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv


101/130


Examenul sumar de urinExamenul sumar de urin::

--absena urobilinogenului = icter colestaticabsena urobilinogenului = icter colestatic --exces de urobilinogen fr bilirubinurie = icterexces de urobilinogen fr bilirubinurie = icter

hemolitic = uri-nile colurice se observ nhemolitic = uri-nile colurice se observ ncolestaza intra i extrahepaticcolestaza intra i extrahepatic

--proteinuriaproteinuria -- sugereaz prezena uneisugereaz prezena uneiglomerulonefrite asociate sufe-rin-ei hepatice,glomerulonefrite asociate sufe-rin-ei hepatice,amiloidoza, leptospirozaamiloidoza, leptospiroza


102/130


Ecografia abdominalEcografia abdominal = test screening de evaluare a= test screening de evaluare abolnavului icteric, d informaii despre:bolnavului icteric, d informaii despre:

ficatficat -- aspect, dimensiuni, procese nlocuitoare de spaiuaspect, dimensiuni, procese nlocuitoare de spaiu VBVB -- dimensiuni, perei, calculi, neoplasmdimensiuni, perei, calculi, neoplasm

ci biliare dilatateci biliare dilatate--intrahepaticeintrahepatice--extrahepaticeextrahepatice

vasevase -- sistem portsistem port -- semne de hipertensiune portal,semne de hipertensiune portal,trombozetromboze

splin: dimensiuni, vena splenic n hil.splin: dimensiuni, vena splenic n hil. pancreaspancreas -- pseudochist, neoplasmpseudochist, neoplasm ascit, prezena adenopatiilor abdominaleascit, prezena adenopatiilor abdominale

E l i di iE l i di i


103/130


Tubajul duodenal:Tubajul duodenal: imposibilitatea obinerii bilei A = spasm sau leziuneimposibilitatea obinerii bilei A = spasm sau leziune

organic la nivelul coledocului sau sfincterului Oddiorganic la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi absena bilei B cu prezena A + C = obstrucia canaluluiabsena bilei B cu prezena A + C = obstrucia canalului

cistic (hidrops vezicular) sau colecistit croniccistic (hidrops vezicular) sau colecistit cronicscleroatrofic (vezicula biliar exclus).scleroatrofic (vezicula biliar exclus).

Din sedimentul obinut prin centrifugare:Din sedimentul obinut prin centrifugare: prezena cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciuprezena cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu

= litiaz biliar= litiaz biliar celule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaia cilorcelule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaia cilor

biliarebiliareExamenul parazitologic din eantioane de bil proasptExamenul parazitologic din eantioane de bil proaspt

poate evidenia lambliaza duodenal.poate evidenia lambliaza duodenal.

E l i di tiE l i di ti


104/130


Pasajul baritat esoPasajul baritat eso--gastrogastro--duodenalduodenaladuce uneleaduce uneleinformaii privind prezena varicelor esofagiene, iarinformaii privind prezena varicelor esofagiene, iarduodenografia hipoton evideniaz deformarea cadruluiduodenografia hipoton evideniaz deformarea cadruluiduodenal n suferinele capului pancreatic (pancreatitaduodenal n suferinele capului pancreatic (pancreatita

cronic cefalic, neoplasm de cap de pancreas).cronic cefalic, neoplasm de cap de pancreas).Grafia de toraceGrafia de torace la bolnavul cu sindrom icteric poatela bolnavul cu sindrom icteric poatepreciza:preciza:

ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie)ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie) neregulariti ale diafragmului (ficat nodular)neregulariti ale diafragmului (ficat nodular) colecii lichidiene pleuralecolecii lichidiene pleurale metastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenametastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezena

pneumoniilor, infarctelor pulmonare.pneumoniilor, infarctelor pulmonare.


105/130


106/130


107/130


108/130

INSUFICIENA HEPATICINSUFICIENA HEPATIC

Insuficiena hepatic acutInsuficiena hepatic acut


109/130

Insuficiena hepatic acutInsuficiena hepatic acut(fulminant)(fulminant)

DefiniieDefiniie:

:

sindrom clinic dramatic, sever,sindrom clinic dramatic, sever,

cu mortalitate crescut consecin acu mortalitate crescut consecin aafectrii brutale a funciei hepatice, laafectrii brutale a funciei hepatice, lapersoane cu ficat anterior indemn.persoane cu ficat anterior indemn.

Eti t iEti t i


110/130

EtiopatogenieEtiopatogenie

Insuficiena hepatic acut este rezultatul:Insuficiena hepatic acut este rezultatul:

necrozei masive hepatocitarenecrozei masive hepatocitare degenerescenei grase acute (atrofiadegenerescenei grase acute (atrofiagalben acut).,galben acut).,

steatozei hepatice acute determinndsteatozei hepatice acute determinndtulburri metabolice severe.tulburri metabolice severe.

C f tC f t


111/130

Cauze frecventeCauze frecvente

Infecioase:Infecioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G. virus citomegalicvirus citomegalic mononucleoza infecioasmononucleoza infecioas

virusul herpeticvirusul herpeticIntoxicaiiIntoxicaii anestezice: halotan, cloroformanestezice: halotan, cloroform ciuperci otrvitoareciuperci otrvitoare produi industriali: tetraclorura de carbon, solveni organici,produi industriali: tetraclorura de carbon, solveni organici,

pesticidepesticide medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra-zida,medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra-zida,rifampicina), antidepresivrifampicina), antidepresiv etanoletanol


112/130

Di ti lDi ti l


113/130

DiagnosticulDiagnosticul

se bazeaz pe:se bazeaz pe: --prezena contextului etiopatogenicprezena contextului etiopatogenic

(infecii virale, intoxicaii cu ciuperci,(infecii virale, intoxicaii cu ciuperci,produi industriali, pesticide, medicamenteprodui industriali, pesticide, medicamenteetc.),etc.),

--apariia unor tulburri metabolice severeapariia unor tulburri metabolice severe


114/130



115/130


Evoluie stadialEvoluie stadial:: prodrom: comaruri, cefalee, ameeli;prodrom: comaruri, cefalee, ameeli; perioada de stare: tulburri ale personalitii,perioada de stare: tulburri ale personalitii,

agitaie psihomotorie; accese de violen, furie,agitaie psihomotorie; accese de violen, furie,

tulburri de caracter: accese de violen, delir,tulburri de caracter: accese de violen, delir,manie, acte antisocialemanie, acte antisociale stadii avansate com cu insuficienstadii avansate com cu insuficien

pluriorganic, tulburri metabolice complexe,pluriorganic, tulburri metabolice complexe,foetor hepatic, flapping tremor discret;foetor hepatic, flapping tremor discret;

stadii tardivestadii tardive coma cu spasticitate (rigiditate princoma cu spasticitate (rigiditate prindecerebrare).decerebrare).



116/130

DiagnosticulDiagnosticul insuficiena cardioinsuficiena cardio--respiratorie cu sindrom de detresrespiratorie cu sindrom de detres

respiratorie, colaps cardiorespiratorie, colaps cardio--circulator, aritmii malignecirculator, aritmii maligne sindromul hemoragipar prin deficitul sintezei factorilorsindromul hemoragipar prin deficitul sintezei factorilor

coagulrii, insuficiena inactivrii inhibitorilor fibrinolizeicoagulrii, insuficiena inactivrii inhibitorilor fibrinolizeii tardiv prin coagulare intravascular diseminat, cui tardiv prin coagulare intravascular diseminat, cu

hemoragii cutaneohemoragii cutaneo--mucoase severe.mucoase severe. sindromul icteric prezent nc de la debut. Cretereasindromul icteric prezent nc de la debut. Creterea

bilirubinemiei peste 20 mg% factor de prognosticbilirubinemiei peste 20 mg% factor de prognosticnegativ (anse de supravieuire mici).negativ (anse de supravieuire mici).

sindromul infecios: pacienii dezvolt rapid infeciisindromul infecios: pacienii dezvolt rapid infecii

(catetere, aspiraie bronhopulmonar), hiperpirexie,(catetere, aspiraie bronhopulmonar), hiperpirexie,bronhopneumonie cu septicemie. Reprezint obronhopneumonie cu septicemie. Reprezint ofrecvent cauz de deces.frecvent cauz de deces.


117/130

Insuficiena hepatic cronicInsuficiena hepatic cronic


118/130

p p

DefiniieDefiniie::sindrom clinic funcional, ce sesindrom clinic funcional, ce seconstituie n etapa final a bolilor croniceconstituie n etapa final a bolilor cronicede ficat, fiind caracteristic CHde ficat, fiind caracteristic CH

se datoreaz pe dese datoreaz pe de--o parte insuficieneio parte insuficieneihepatocelulare i, pe de alt parte,hepatocelulare i, pe de alt parte,sindromului HTP, unturi portosindromului HTP, unturi porto--sistemicesistemice

(EPS).(EPS).

ClinicClinic


119/130

ClinicClinic

modificarea strii generale consecutiv modificarea strii generale consecutiv sintezei proteice:sintezei proteice:

--astenia;astenia; -- randamentului intelectual i randamentului intelectual i

profesional;profesional; -- ponderal pn la casexie ponderal pn la casexie

ClinicClinic


120/130

ClinicClinic

modificri cutanatemodificri cutanate specifice CH: specifice CH: angioamele stelate aflate n teritoriul cavangioamele stelate aflate n teritoriul cav

superior cu valoare prognostic (apariiasuperior cu valoare prognostic (apariia"exploziv" sugereaz agravarea insuficienei"exploziv" sugereaz agravarea insuficieneihepatice)hepatice)

eritemul palmoplantareritemul palmoplantar icterul sclerotegumentar cu valoareicterul sclerotegumentar cu valoare

prognostic nefavorabil, apare prin tulburriprognostic nefavorabil, apare prin tulburricomplexe n captarea, conjugarea i excreiacomplexe n captarea, conjugarea i excreiabilirubinei.bilirubinei.

ClinicClinic


121/130

ClinicClinic

modificri endocrine:modificri endocrine: hipogonadismul :hipogonadismul : modificri mai pregnante la sexulmodificri mai pregnante la sexul

masculin (diminuarea libidoului,masculin (diminuarea libidoului,potenei), atrofie testicular cupotenei), atrofie testicular cuinfertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).infertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).

La femei: amenoree, insuficienaLa femei: amenoree, insuficiena

ovarian i infertilitate.ovarian i infertilitate.

ClinicClinic


122/130

ClinicClinic

tulburri metabolice:tulburri metabolice: --afectarea metabolismului protidic:afectarea metabolismului protidic:

-- produciei de uree, NH3; produciei de uree, NH3; -- sintezei AA ( AA aromai); sintezei AA ( AA aromai);

-- sintezei albumin, factori ai coagulrii; sintezei albumin, factori ai coagulrii; --afectarea metabolismului glucidic:afectarea metabolismului glucidic:

--hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;--scderea toleranei la glucoz DZ hepatogen;scderea toleranei la glucoz DZ hepatogen;

--afectarea metabolismului lipidic: colesteroluluiafectarea metabolismului lipidic: colesteroluluitotal (prin fraciei esterificate endogene atotal (prin fraciei esterificate endogene acolesterolului);colesterolului);

ClinicClinic


123/130

ClinicClinic

modificri circulatorii sistemice i portale:modificri circulatorii sistemice i portale: --vasodilataie periferic cu hipo TA;vasodilataie periferic cu hipo TA; --hipertensiunea pulmonar: sindromulhipertensiunea pulmonar: sindromul

hepatopulmonar consecutivhepatopulmonar consecutivanastomozelor pulmonare ianastomozelor pulmonare ihiper-tensiune arterial pulmonar.hiper-tensiune arterial pulmonar.

--HTP unturi portoHTP unturi porto--sistemice;sistemice;

ClinicClinic


124/130

ClinicClinic

sindromul infeciossindromul infecios: febr sau subfebriliti: febr sau subfebrilitidatorit endotoxinemiei cronice cu punct dedatorit endotoxinemiei cronice cu punct deplecare tubul digestiv; , frecvent apar septicemiiplecare tubul digestiv; , frecvent apar septicemii

cu diverse puncte de plecare (aparat respirator,cu diverse puncte de plecare (aparat respirator,genitogenito--urinar, bacteriemie de origine intestinal,urinar, bacteriemie de origine intestinal,pri moi), mortalitatea fiind crescut.pri moi), mortalitatea fiind crescut.

foetorul hepaticfoetorul hepatic apare n formele severe cuapare n formele severe cu

hipertensiune portal i circulaie colateralhipertensiune portal i circulaie colateralportoporto--sistemic, apariia lui precede instalareasistemic, apariia lui precede instalareacomei hepatice.comei hepatice.

ClinicClinic


125/130

ClinicClinic

EPSEPS --encefalopatia portoencefalopatia porto--sistemicsistemic :: forma acutizatforma acutizat reprezentnd agravarea sindroamelorreprezentnd agravarea sindroamelor

neuropsihice de factori precipitani( trigger) cu : flappingneuropsihice de factori precipitani( trigger) cu : flappingtremor, foetor hepatic com;tremor, foetor hepatic com;Existena unor factori precipitaniExistena unor factori precipitani :: --medicamente (substane toxice): analgezice, hipnotice,medicamente (substane toxice): analgezice, hipnotice, --sedative, diureticesedative, diuretice --tulburri hidroelectrolitice (hipopotasemie): vrsturi, diaree,tulburri hidroelectrolitice (hipopotasemie): vrsturi, diaree,

diuretice de ansdiuretice de ans --infecii intercurenteinfecii intercurente --greeli alimentare (ingestie proteic crescut)greeli alimentare (ingestie proteic crescut) --tulburri de tranzit: constipaiatulburri de tranzit: constipaia --hemoragii digestivehemoragii digestive --intervenii chirurgicaleintervenii chirurgicale

ClinicClinic


126/130

ClinicClinic

forma cronicforma cronic = evoluie ondulant, frecvent= evoluie ondulant, frecventreversibil; caracterizat prin:reversibil; caracterizat prin:

Tulburri ale strii de contien i schimbarea personalitiiTulburri ale strii de contien i schimbarea personalitiiAlterarea ritmului vegheAlterarea ritmului veghe--somnsomn obnubilare, confuzie, comobnubilare, confuzie, com iritabilitate, bizarerii comportamentaleiritabilitate, bizarerii comportamentale

Alterarea capacitilor intelectuale i psihice cu afectarea funciilor mentale:Alterarea capacitilor intelectuale i psihice cu afectarea funciilor mentale: alterarea judecii i discernmntuluialterarea judecii i discernmntului afectarea scrisului i a structurilor logicoafectarea scrisului i a structurilor logico--matematice (acalculie), apraxiematematice (acalculie), apraxie

construcionalconstrucional comportament indecent, necenzuratcomportament indecent, necenzurat

Alterarea vorbiriiAlterarea vorbirii voce monoton, stinsvoce monoton, stins propoziii cu sintaxa simplistpropoziii cu sintaxa simplistPerturbri neurologicePerturbri neurologice modificarea ROTmodificarea ROT semne extrapiramidale: flapping tremor, rigiditate muscularsemne extrapiramidale: flapping tremor, rigiditate muscular comacoma

ClinicClinic


127/130

ClinicClinic

EPS evolueaz stadial:EPS evolueaz stadial: EPS latent (subclinic) caracterizat prinEPS latent (subclinic) caracterizat prin

semne psihomotorii minore, cuantificabile nssemne psihomotorii minore, cuantificabile nsprin diferite baterii de teste psihometrice;prin diferite baterii de teste psihometrice;

EPS clinic manifest : frecvent precedat deEPS clinic manifest : frecvent precedat defactori trigger, are caracter recurent i adeseafactori trigger, are caracter recurent i adeseareversibil, trece la rndul ei prin mai multe stadiireversibil, trece la rndul ei prin mai multe stadiievolutive de la stadiul I prodromal pn laevolutive de la stadiul I prodromal pn la

stadiul IV de com patent, linitit cu flappingstadiul IV de com patent, linitit cu flappingtremor prezent.tremor prezent.

Explorri paracliniceExplorri paraclinice


128/130

Explorri paracliniceExplorri paraclinice 1)1) Probe biochimicProbe biochimic--funcionalefuncionale bilirubin crescut, timpul Quick crescut = factori de prognosticbilirubin crescut, timpul Quick crescut = factori de prognostic

negativnegativ transaminazele cresc foarte mult n insuficiena hepatic acuttransaminazele cresc foarte mult n insuficiena hepatic acut hipoalbuminemia i scderea altor fracii proteinehipoalbuminemia i scderea altor fracii proteine

(hipocomple-mentemie, hipofibrinogenemie)(hipocomple-mentemie, hipofibrinogenemie) alfafetoproteina (creterea ei semnific regenerarea hepatic nalfafetoproteina (creterea ei semnific regenerarea hepatic n

hepatitele acute fulminante)hepatitele acute fulminante) amoniemia crete n formele acute i cronice cu hipertensiuneamoniemia crete n formele acute i cronice cu hipertensiune

portalportal aminoacidemia i aminoaciduria crescute mai ales n formele acuteaminoacidemia i aminoaciduria crescute mai ales n formele acute cercetarea markerilor serici virali (antigene i anticorpi virali)cercetarea markerilor serici virali (antigene i anticorpi virali) studii toxicologicestudii toxicologice

Explorri paracliniceExplorri paraclinice


129/130

Explorri paracliniceExplorri paraclinice 2)2) Explorarea funciei renale,Explorarea funciei renale, echilibrului acidoechilibrului acido--bazic ibazic i

hidroelectrolitic, cu valoare prognostic.hidroelectrolitic, cu valoare prognostic. 3)3) Explorarea EEGExplorarea EEG (electroencefalograma)(electroencefalograma) -- oferofer

elemente necaracteristice suferinelor hepatice, util nelemente necaracteristice suferinelor hepatice, util nstadializarea encefalopatiei istadializarea encefalopatiei i--n orientarea prognosticn orientarea prognostic

4)Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente4)Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente 5)5) Puncia rahidian cu explorarea LCR, tomografiaPuncia rahidian cu explorarea LCR, tomografia

computerizat a capului,computerizat a capului, utilizate pentru efectuareautilizate pentru efectuareadiagnosticului diferenial cu alte afeciuni neurologice cudiagnosticului diferenial cu alte afeciuni neurologice cutablou clinic asemntor.tablou clinic asemntor.

6)6) Ecografie abdominalEcografie abdominal cu eco Doppler ofer informaiicu eco Doppler ofer informaiidespre ficat, starea circulaiei portale, prezena unturilordespre ficat, starea circulaiei portale, prezena unturilorportoporto--sistemice.sistemice.

Testul NCTTestul NCT--AA i Testul NCTi Testul NCT--BB


130/130

( sensibilizat)( sensibilizat)

Documents

SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE