Sindroame peritonealeSindromul peritonealSindromul ascitic

Peritonita Inflamatia locala sau generalizata a peritoneului parietal si visceralPeritonita primara = infectia ascitei preexistente in absenta sursei evidente intra-abdominalePeritonita secundara = boli sau injurii ale organe intra-abdominale care duc la scurgere din tract gastro-intestinal

Peritonita secundaraPeritonita supurativa acutaPeritonita granulomatoasaPeritonita chimica (aseptica)

Cauze de peritonita bacteriana secundaraPerforatii ale tub digestivTraumatism, contuzie sau penetrantInflamatiaApendicitaDiverticulitaBoala ulceroasaBoala inflamatorie a intestinului

Cauze de peritonita bacteriana secundaraIatrogenicePerforare endoscopicaScurgeri anastomoticePerforare prin cateter VasculareEmboliceIschemiaObstructiiAdeziuniHernii strangulateVolvulusOcluzia NeoplasmeCorpi straini ingerati (scobitoare, os peste)

Cauze de peritonita bacteriana secundaraPerforatii sau scurgeri din alte organePancreas - pancreatitaVezica biliara - colecistitaVezica urinara - traumatism,rupturaFicat - scurgere bila dupa biopsieTrompa Fallop - salpingitaSangerarea in cavitatea peritoneala

Cauze de peritonita bacteriana secundaraIntreruperea integrita cavitatii peritonealeTraumatismDializa peritoneala continua ambulatorie Chimioterapia intraperitoneala Abces perinefreticIatrogenica - postoperator, corp strain

Peritonita supurativa acutaScurgerea continut intestinal in cavitatea peritoneala ca rezultat al: ulcer peptic perforat apendicita diverticulita carcinom perforat

Peritonita supurativa acutaManifestari:Durerea abdominala: Brusc instalata (perforare viscerala)Pacientul sta in decubit dorsal, genunchi flectati, respira frecvent cu miscari limitateDistensie abdominala, zgomote intestinale hipoactive sau absenteSensibilitate si aparare musculara

Peritonita supurativa acutaSensibilitatea abdominala maxima peste organul de origine al procesuluiSensibilitate difuza cand inflamatia se extindeSensibilitate de rebound: durere brusca si severa produsa de eliberarea mainii dupa palparea profunda (adjuvant diagnostic)

Peritonita supurativa acutaSimptome asociate:AnorexieGreata si varsaturiFebra (38-40C)Semnele hipovolemiei:TahicardieUscaciunea mucoasei bucaleHipoTA

Peritonita supurativa acutaLaborator: leucocitoza cu neutrofilieRx: semne nespecifice: Ileus paralitic al IS si colonImagini hidroaerice subdiafragmaticCT: detecteaza prezenta aerului liber in cavitatea peritoneala la 70-100%; semne indirecte ale perforarii intestin: flegmon, abces sau lichid liber in cavitatea peritoneala

Peritonita granulomatoasaInflamatia peritoneului asociata cu formarea de granuloame si incidenta crescuta a aderentelor peritonealeCauze:Tuberculoza forma cea mai frecvInfectii fungice: Candida, HistoplasmaAmeobaInfectii parazitareIatrogene

Peritonita granulomatoasa tuberculoasaForma de Tbc abdominala 11-16% din Tbc extrapulmonaraAsociata cu focar Tbc in plamani numai la 1/3M tuberculosis poate intra in cavitatea peritoneala:Transmural din intestinul afectatSalpingita TbcDiseminare hematogena din focar pulmonar

Peritonita tuberculoasaManifestariDebut insidios; >70% au simptome de >4 luni inaintea diagnosticului final: Febra anorexie, scadere ponderalaDistensie abdominala prin ascita sau obstructie partialaObiectiv: abdomen difuz sensibil; impastarea abdominala (aluat) rar gasita

Peritonita chimica (aseptica)Inflamatia peritoneala rezultata din material iritant steril initial, cu timpul apare contaminarea bacteriana cu manifestarile peritonitei acute supurativeBilaUrinaChilSulfat de bariuIritatie peritoneala severa si in combinatie cu bacteriile enterice de insotire poseda capacitate letala

Peritonita complicatie a dializei peritoneale croniceComplicatie frecventa aparuta prin contaminarea bacteriana a cavitatii peritonealeAsimptomatica: decelata prin prezenta turbiditatii efluentuluiDurere abdominala difuza asociata cu subfebra, leucocitoza, hiperhidratare, diaree, hipoTA si durere la presiunea cateter

Mezoteliomul peritoneal primarApare din componentele mezenchimala si epiteliala; 20-40% din mezotelioame sunt peritonealeDurere epigastrica sau hipocondrul dreptGreata, varsaturi, febra, scadere ponderala, diaree, anemieAscita prezenta la 90%

Mezoteliomul peritoneal primarProduce si secreta hormoni ectopici:Hormon antidiureticHormon de crestereFactori insulin-like

Asociaza neoplasme sincrone: cancer colon

Sindroame paraneoplazice: Hipoglicemie HiponatremieTrombocitozaProductie crescuta de PDF

Pseudomyxoma peritoneiRara, manifestata prin implanturi difuze, gelatinoase pe cavitatea peritoneala si oment care se nasc din neoplasme mucinoase ale apendice sau ovarMajoritatea femei cu PP au boala apendice si ovar75% din cazuri sunt femei cu varsta 45-55 ani

Pseudomyxoma peritoneiCresterea circumferintei abdomen secundara ascitei mucinoase sau sau obstructiei intestinaleDurere abdominalaTumora abdomenUS: chiste multiloculare intraperitoneale multiple si ascita septataLaparotomia: precizeaza diagnosticul

Mucocel al apendiceApendicele este mult dilatat de material mucinos secretat de un chistadenom

Sindromul Fitz-HughCurtisPeritonita cu Chlamydia (perihepatita)Perihepatita cu Chlamydia apare numai la femei datorita localizarii bacteriilor in cavitatea peritoneala din trompele FallopSimptome: ascita inflamatorie durere in hipocondrul drept febra frecaturi hepatice Lichidul ascita contine predominanta neutrofile, proteine in exces (9 g/dL).

Sindromul Fitz-HughCurtisPeritonita cu ChlamydiaLaparoscopia = foarte utila pentru confirmarea diagnosticului evidentiind aderente intre peretele abdominal si ficat: violin strings bridal veil

Sindromul Fitz-HughCurtisPeritonita cu Chlamydia

SINDROMUL ASCITIC

ASCITAAscita este definita ca acumularea de lichid in cavitatea peritoneala. Este complicatie frecventa a cirozei, indicand HTPo, care apare la 80 85% din pacientii cu ascita~ 60% din pacientii cu CH compensata dezvolta ascita in 10 ani de la debutul bolii hepatice. Dupa dezvoltarea ascitei, prognosticul este rau; ~ decedeaza in 2 3 ani

Peritoneu normalHipertensiunea portala (SAAG > 1.1 g/dL)1. Congestia hepatica1ICCPericardita constrictivaInsuficienta tricuspidianaSindromul Budd-ChiariBoala veno-occluziva2. Boala hepatica2CirozaHepatita alcoolicaInsuficienta hepatica fulminantaMetastaze hepatice masiveFibroza hepaticaFicatul gras acut de sarcina3. Ocluzia venei porte1Congestia hepatica asociata de obicei cu SAAG 1.1 g/dL si proteine totale in lichid de ascita > 2.5 g/dL.2Pot fi cauze de ascita mixta in care ascita HTPo este complicata de un proces secundar ca infectia. In aceste cazuri, SAAG este 1.1 g/dL.SAAG, serum-ascites albumin gradient.

Peritoneu normal (2)Hipoalbuminemia (SAAG < 1.1 g/dL)Sindromul nefroticEnteropatia care pierde proteineMalnutritia severa cu anasarcaAfectiuni diverse (SAAG < 1.1 g/dL)Ascita chiloasaAscita pancreaticaAscita biliaraAscita nefrogenicaAscita cu urinaMixedem (SAAG 1.1 g/dL)Boala ovariana

Peritoneu bolnav (SAAG < 1.1 g/dL)2InfectiiPeritonita bacterianaPeritonita tuberculoasaPeritonita fungicaPeritonita asociata HIVAfectiuni maligneCarcinomatoza peritonealaMezoteliomul primarPseudomyxoma peritoneiMetastaze hepatice masiveCarcinom hepatocelularAlte afectiuniFebra familiala MediteraneanaVasculitePeritonita granulomatoasaPeritonita eozinofilica2Pot fi cauze de ascita mixta in care ascita HTPo este complicata de un proces secundar ca infectia. In aceste cazuri, SAAG este 1.1 g/dL.SAAG, serum-ascites albumin gradient.

Alte cauze de ascita sunt: Cancerul (10%), Insuficienta cardiaca (5%) Tuberculoza peritoneala (2%)

Cauzele asciteiCiroza hepaticaCiroza hepaticaSteatohepatita nonalcoolicaAlcool Hepatocarcinom ICCPeritonita tbcPancreatita acuta Sdr Fitz-Hugh-CurtisSindrom nefroticMixedemul Boli ale tesut conjunctiv

Determinarea cauzei ascitei se bazeaza pe: Anamneza Examenul fizic Analiza lichidului de ascita

Anamneza circumferintei abdominaleDurere abdominala in functie de cauzaSe cauta factorii de risc ai bolii hepatice cronice cu HTPo:Consum alcoolTransfuziiTatuajeIstoric de hepatita, icter

AnamnezaIstoric de cancer sau scadere marcata in greutateascita malignaFebra infectarea lichid de ascita = peritonita spontana sau secundaraBolnavii cu ascita&HTPo au risc foarte mare de aparitie a PBSBolnavii cu imunodepresie sau alcoolici cu malnutritie severaascita tuberculoasa

Examenul clinicCautarea semne HTPo si ale bolii hepatice cronice:Eritem palmarStelute vasculareGinecomastieTopire muscularaAsterix secundar Epatiei hepaticeAnasarca: ICC, sindrom nefrotic cu hipoalbuminemie

Eritem palmar

Caput medusae

Ascita

Examenul clinicAdenopatie supraclaviculara stanga sau nodul sister Marycancer intra-abdominalAscita nu poate fi detectata clinic la volum

Examenul clinicPresiune venoasa jugulara crescuta poate sugera: IC dreaptaPericardita constrictiva Ficat marit, sensibil: Hepatita alcoolica Sindrom Budd-Chiari

Examenul clinicPrezenta vene mari pe peretele abdominal cu flux cefalad sugereaza HTPo, iar daca fluxul este inferior indica obstructia venei hepaticeSemnele bolii hepatice cronice: Eritem palmar Stelute vasculare Ginecomastie Topire musculara.Asterixis secundar encefalopatiei hepatice poate fi prezent.

Examenul clinicAnasarca rezulta din:Insuficienta cardiaca Sindromul nefrotic cu hipoalbuminemie.

Examenul macroscopic al lichid de ascitaLichid tulbure sugereaza infectia. Lichid laptos: ascite chiloase prin TGLichid hemoragic: traumatism la paracenteza ascita maligna (> 20% ).

Indicatiile paracentezei la pacientul cu ascitaParacenteza in scop diagnosticAscita nou aparuta pentru detectarea etiologieiAscita pre-existenta cand PBS este suspectata clinic sau prin parametrii de laboratorPacientii spitalizati cu ascita

Indicatiile paracentezei la pacientul cu ascitaParacenteza in scop terapeuticAmeliorarea disconfort respirator/ abdominal in ascitele in tensiuneParacenteze cu volum mare, seriate, in ascitele refractareInaintea TIPS si USG pentru succesul procedurii si o mai buna vizualizarePrevenirea iminentei rupturii herniei ombilicale

Examenul lichidului de ascitaInspectiaLichid tulbure: infectiaLaptos: ascita chiloasa datorita TGHemoragic:Traumatism cu ocazia paracentezeiNeoplazie (20% din ascite maligne)

Examenul lichidului de ascitaNr total leucocite si formula leucocitaraCel mai important test; in lichid ascita normal 75% din nr total al leucocitelor:Peritonita bacteriana spontana secundara

Examenul lichidului de ascitaNr total leucocite si formula leucocitaranr leucocite cu predominanta limfocite:Peritonita tuberculoasaCarcinomatoza peritoneala

Numar neutrofileNumar neutrofile: >1.000/mm3 lichid clear 20.000/mm3 rosu distinct.

Cauze de ascita hemoragicaTraumatism: lichidul de ascita va coagula. Ruptura limfatice din ciroza hepatica. HCC Carcinomatoza peritoneala Ascita tuberculoasa

Examenul lichidului de ascitaAlbumina si proteinele totaleGradientul albuminei serice si din ascita (SAAG): scaderea albuminei ascita din cea sericaCel mai bun test pentru clasificarea ascitei prin cauze portal hipertensive si nonportal hipertensiveSe coreleaza direct cu presiunea portala

Examenul lichidului de ascitaSAAG:>1,1 g/dlHTPo

Examenul lichidului de ascitaProteinele totale lichid ascitaPot aduce chei etiologice suplimentareSAAG+Proteine totale >2,5g/dl = congestia hepatica secundaraBolii cardiaceSindrom Budd-Chiari20% din ascita CH necomplicate au continut crescut al proteine totale in lichid ascita

Examenul lichidului de ascitaProteinele totale lichid ascita2/3 pacientii cu ascita maligna au proteine totale in lichidul de ascita >2,5g/dl

Examenul lichidului de ascitaCulturi si coloratie GramInoculare lichid ascita in medii aerobe si anaerobe la patul bolnav (sensibilitatea detectarii peritonitei bacteriene de la 50% la 85%) pentru ascite neutrocitice (>250 PMN/mcL)

Examenul lichidului de ascitaTeste optionaleGlucoza si LDH: pentru diferentierea peritonitei spontane de peritonita bacteriana secundaraAmilaza Ascita pancreaticaPerforatie organ visceral cu scurgere lichid pancreatic in lichid ascita

Examenul lichidului de ascitaTeste optionaleBrb ascita>Brb ser: perforare arbore biliarCreatinina lichid ascita: scurgere urina din vezica urinara sau ureterEx citologic: in caz de carcinomatoza peritonealaADA: pentru diagnosticul ascitei tbc

Examene imagisticeUS: Confirmarea asciteiGhidarea paracentezeiUS&CT: Diagnosticul diferential al cauzelor de ascita HTPo de nonHTPo

Ascita: Examene imagisticeAscita. US arata anse intestinale care plutesc in lichidul de ascita anecoicAscita CT

Examene imagisticeUSDoppler si CT: detecteazaTromboza Vene hepatice = sdr Budd-ChiariVenei porteAdenopatii si tumori mezenter, ficat, ovar, pancreasSediul biopsiilor percutanate pentru detectarea carcinomatozei peritoneale

Laparoscopia Evaluarea pacientilor cu ascita nonportal HTPo (SAAG mic) sau cu ascita mixtaVizualizarea directa a peritoneului si permite: Biopsia peritoneala Biopsia hepaticaGanglionara Pentru Tbc peritoneala sau suspiciune cancer cu CT nondiagnostica

Peritonita bacteriana spontana

PBSIstoric de boala cr ficat + ascita.Febra si durere abdominala.Semne peritoneale rar prezente la examen clinicNr neutrofile lichid ascita > 250/mcL.Infectia bacteriana spontana a lichid ascita apare in absenta unei surse intra-abdominale aparente de infectie.

PBSTranslocarea bacteriilor enterice prin peretele intestinal sau limfatice mezenterice duce la insamntarea lichid de ascita. ~ 2030% din ciroticii cu ascita dezvolta PBS; Totusi, > 40% din pacientii cu proteine totale in lichid de ascita < 1 g/dL, dezvolta PBS datorita activitatii scazute opsonizare a lichid de ascita.Infectie monomicrobiana: E coli, K pneumoniae, Streptococcus pne, viridans, Enterococus spAnaerobii nu determina PBS

PBSsemne & simptome80- 90% sunt simptomatici; in multe cazuri prezentarea este subtila. PBS poate fi prezenta la 10-20% din pacientii spitalizati cu boala hepatica cronica, uneori in absenta semne si simptome sugestive.2/3 din pacienti au febra si durere abdominala

PBSSemne & SimptomeModificarea starii mentale datorita exacerbarii sau precipitarii Epatiei hepatice sau agravarea brusca a functiei renale.Ex clinic: Boala cr ficat + ascitaSensibilitatea abdominala este prezenta la < 50% din pacienti si prezenta ei sugereaza alte cauze.

PBSDiagnostic diferentialPeritonita bacteriana secundara in care lichid ascita s-a infectat secundar dintr-o infectie intra-abdominala. Chiar in prezenta perforarii, semnele si simptomele peritonitei pot lipsi datorita separarii peritoneului visceral si parietal de catre lichid ascitaCauzele peritonitei bacteriene secundare:Apendicita Diverticulita Ulcer peptic perforatPerforatia vezicii biliare. Infectia bacteriana secundara reprezinta 3% din cazurile de lichid de ascita infectat

PBSDiagnostic diferential>2/3 din pacientii cu peritonita bacteriana secundara au cel putin 2 dintre:Nivel al glucozei scazut (< 50 mg/dL), Nivel crescut al LDH(mai mare decat in ser), Proteine totale > 1 g/dL. Nr neutrofile in ascita > 10.000/mcL(majoritatea pacientilor cu peritonita secundara au Nr neutrofile ca si cei cu peritonita spontana).Prezenta de micro-organisme la coloratia Gram sau in cultura = diagnostic de peritonita secundara.

PBSDiagnostic diferentialAscitele neutrocitice pot fi intalnite la unii pacienti cu:Carcinomatoza peritoneala Ascita pancreatica Ascita tuberculoasaIn aceste circumstante, PMN sunt < 50% din totalul leucocitelor din lichidul de ascita

Peritonita tuberculoasa

Peritonita tuberculoasaTbc extrapulmonara apare la 20% din persoane fara HIV si la >70% din cei infectati cu HIV. Afectarea tbc a peritoneu reprezinta < 2% din toate cauzele de ascita USA.SubfebraDurere abdominala Anorexie Scadere ponderala

Peritonita tuberculoasaSensibilitatea abdominala generalizata si distensie abdominalaAscita evidenta clinic sau sugestia unei tumori abdominaleUS sau CTabdomen evidentiaza ascita libera sau loculata la > 80% din pacienti si poate demonstra limfadenopatie sau ingrosare peritoneala, mezenterica sau omentala.

Peritonita tuberculoasaFrotiuri din ascita pentru BK sunt negative de obicei, culturile sunt pozitive la numai 35%.Alte semne: Proteine totale ascita > 3 g/dLLDH > 90 U/L, Leucocitoza cu predominanta mononuclearelor > 500/mcL, fiecare cu sensibilitate de 7080%, dar cu specificitate limitata.

Peritonita tuberculoasaActivitatea ADA 3640 UI/L are sensibilitate de 100% si specificitate de 97% pentru diagnosticul peritonitei tuberculoase;In caz de suspiciune de peritonita tbc, laparoscopia stabileste diagnosticul. La > 90% din pacienti, se observa noduli peritoneali caracteristici si granuloame la biopsia peritoneala.

Ascita maligna

Ascita maligna2/3 din cazurile de ascita maligna sunt produse de carcinomatoza peritonealaCele mai frecvente tumori care produc carcinomatoza: adenocarcinoame ale ovarului, uter, pancreas, stomac, colon, plaman, san. 1/3 se datoreaza obstructiei limfatice sau HTPo secundara carcinom hepatocelular sau metastazelor hepatice.

Ascita malignaManifestari Disconfort abdominal nespecific si G + cresterea circumferintei abdominale. Greata sau varsaturi pot fi produse de obstructia intestinala partiala sau completa.CT abdomen poate demonstra cancerul primar sau metastazele hepatice, dar rareori confirma carcinomatoza peritoneala.

Ascita malignaLichidul de ascitaSAAG mic (< 1.1 mg/dL), Proteine totale crescute (> 2.5 g/dL)Nr leucocite (adesea atat cu neutrofile cat si cu mononucleare) dar cu predominanta limfocitelor. Citologia este pozitiva la >95% Laparoscopia poate fi necesara la pacientii cu citologie negativa si pentru eliminarea peritonitei tbc

Febra familiala Mediteraneana

Febra familiala MediteraneanaBoala rara autosomal recessiva cu patogeneza necunoscuta care afecteaza in exclusivitate persoanele din zona Mediteraneana, in special evrei sefarzi, armenii, turcii si arabiAbsenta unei proteaze in lichidele seroase care in mod normal inactiveaza IL-8 C5A (factorul 5A chemotactic al complementului).

Febra familiala MediteraneanaSimptomele sunt prezente la majoritatea pacientilor inainte de varsta de 20 aniEpisoade de peritonita acuta care pot fi asociate cu serozita care incrimineaza articulatiile si pleura. Atacurile peritoneale sunt marcate de debutul brusc al febrei, durere abdominala severa, sensibilitate abdominala cu aparare sau sensibilitate de rebound.Fara tratament atacurile se remit in 2448 h

Ascita chiloasa

Ascita chiloasaAcumularea de limfa bogata in lipide in cavitatea peritonealaLichid ascita are aspect laptos cu TG > 1000 mg/dL.Cauza frecventa la adulti este obstructia limfatica sau scurgerea produsa de cancer, in special limfoame.Cauze nonmaligne include: traumatism postoperator, ciroza, tbc, pancreatita, filariaza

Ascita pancreatica

Ascita pancreaticaAcumularea intraperitoneala de cantitati masive de secretii pancreatice datorita intreruperii ductului pancreatic sau datorita unui pseudochist pancreatic. Frecvent intalnita la pacientii cu pancreatita cronica si complica > 3% din pancreatitele acute. Enzimele pancreatice nefiind activate, durerea este frecvent absenta. Lichidul ascita:Proteine (> 2.5 g/dL) dar cu SAAG mic.Amilaza in lichid de ascita frecvent > 1000 U/L.

Ascita biliara

Ascita biliaraApare cel mai frecvent prin complicatii ale chirurgiei tractului biliar, biopsiei hepatice percutane sau traumatismelor abdominaleDaca bila nu este infectata, ascita biliara de obicei nu produce durere abdominala, febra sau leucocitoza. Paracenteza: lichid galben cu raport al Brb in ascita/bilirubina serica > 1.0.

Aer liber subdiafragmatic dupa perforarea intestin.

Caput medusae. Photograph shows a caput medusae accentuated by alarge amount of ascites in a patient being prepared for liver transplantation. An extensiveplexus of veins is seen emanating from the umbilical region and radiating across the anteriorabdominal wall. Note the large vein coursing inferiorly along the right flank (arrows).This is the superficial epigastric vein, which drains into the external iliac vein. (From HenselerKP, Pozniak MA, Le FT, et al. Three dimensional CT angiography of spontaneous portosystemicshunts. Radiographics. 2001;21:691-704.)