KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUBAGIAN SARAFSekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000 E-mail : saraffkur@gmail.com

STATUS Nama Koass :Indra Fakhreza

N I M :1408465673

Pembimbing :dr. Yossi Maryanti, Sp.S, M.Biomed

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy.WB

Umur64 tahun

Jenis kelaminPerempuan

AlamatJl. Jati, Gg. Jati, No. 9, Kec. Bukit Raya, Pekanbaru

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanIRT

Tanggal Masuk RS9 Februari 2016

Tanggal Pemeriksaan9 Februari 2016

Medical Record 00 55 25 54

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dari : anak pasien

Keluhan UtamaKejang sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang1 jam SMRS rumah sakit pasien mengalami kejang yang terjadi mendadak. Kejang tidak disertai demam. Sebelum kejang pasien mengalami nyeri kepala dan muntah sebanyak 1x, namun muntah tidak menyemprot. Kejang terjadi seluruh tubuh, pandangan mata melihat-lihat keatas, kejang terjadi selama lebih dari 30 menit. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad dan sesampainya di rumah sakit kejang masih terjadi. Pasien diberi obat melalui infus, kejang lalu berhenti, setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Dan kemudian pasien dirawat. Anak pasien mengaku jika ibu nya rutin minum obat yang diberikan dari rumah sakit, yaitu fenitoin, namun jika obat tersebut habis, mereka melanjutkan obat dari puskesmas, namun obatnya berbeda dari yang diberikan oleh rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu Kejang pertama kali terjadi sekitar 1 tahun yang lalu, pasien dibawa berobat ke RSUD AA, pada saat pengobatan juga diketahui bahwa pasien menderita hipertensi dan pecah pembuluh darah pada bagian kepala. Pasien mengaku tidak pernah mengalami kejang sebelum 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.Riwayat kejang demam keluarga tidak adaRiwayat epilepsy keluarga tidak ada

RESUME ANAMNESISNy. WB, perempuan, 64 tahun. Datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan kejang. Kejang terjadi secara mendadak. Sebelum kejang pasien mengeluhkan pusing kepala dan muntah tidak menyemprot. Kejang berupa gerakan yang terjadi pada lengan dan tungkai sebelah kiri, pandangan mata melihat-lihat keatas, kejang terjadi selama lebih dari 30 menit. Saat sampai di IGD RSUD AA, pasien diberi obat dengan cara bolus melalui infus, kejang lalu berhenti, setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Dan kemudian pasien dirawat. Anak pasien mengaku jika ibu nya rutin minum obat yang diberikan dari rumah sakit, namun jika obat tersebut habis, mereka melanjutkan obat dari puskesmas, yaitu amitriptiline.

III. PEMERIKSAANKEADAAN UMUM Tekanan darah: 180/100 mmHg,Denyut nadi: 80x/mnt,Paru: Respirasi: 20x /mntSuhu: 36,7oC

STATUS NEUROLOGIKKESADARAN: Komposmentis GCS 15: E4 V5 M6 FUNGSI LUHUR: NormalKAKU KUDUK: Tidak adaSARAF KRANIAL :N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauDBNDBNDalam Batas Normal

N.II (Opticus)KananKiriKeterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warnaDBNDBNDBNDBNDBNDBNDalam Batas Normal

N.III (Oculomotorius)KananKiriKeterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)

Bulat2 mmDBN

(+) (+) (-)

Bulat2 mmDBN

(+) (+) Normal

NormalNormalNormal

NormalNormal

N. IV (Trokhlearis)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataDBNDBNDalam Batas Normal

N. V (Trigeminus)KananKiriKeterangan

MotorikSensibilitasRefleks korneaDBN(+) (+) DBN(+) (+)Dalam Batas Normal

N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasiDBN(-)(-)DBN(-)(-)Dalam Batas Normal

N. VII (Facialis)KananKiriKeterangan

TicMotorik: -sudut mulut -menutup mata -mengerutkan dahi -mengangkat alis -lipatan nasolabial -meringis -menggembungkan pipiDaya perasaTanda chvostek(-)

Normal(+) (+) (+) Normal Normal NormalNormal(-)(-)

Normal(+) (+) (+) Normal Normal NormalNormal(-)

Dalam Batas Normal

N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)KananKiriKeterangan

PendengaranDBNDBNDalam Batas Normal

N. IX (Glossofaringeus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntahDBNDBN (+) DBN DBN(+) Dalam Batas Normal

N. X (Vagus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDysfoniaDBN(-)DBN(-)Dalam batas normal

N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motorik -Menengok -Mengangkat bahuTrofiDBN DBNEutrofiDBNDBNEutrofiDalam Batas Normal

N. XII (Hipoglossus)KananKiriKeterangan

MotorikTrofiTremorDisartriDBNEutrofi --DBNEutrofi--Dalam Batas Normal

IV. SISTEM MOTORIKKananKiriKeterangan

Ekstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter5Kesan: 55

Eutrofi(-)5Kesan: 55

Eutrofi(-)

Normal

Normal

Ekstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter5 Kesan: 55

Eutrofi(-)5 Kesan: 55

Eutrofi(-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut(-)(-)(+) (-)(-)(+) NormalNormalNormal

V. SISTEM SENSORIKSensasiKananKiriKeterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif TekanGetarPosisiDiskriminasi dua titikNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal

Dalam Batas Normal

VI. REFLEKSRefleksKananKiriKeterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR(+) (+) (+) (+) (+) (+)(+) (+) Refleks fisiologis (+) Normal

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASIPemeriksaanKananKiriKeterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalDalam Batas Normal

VIII. SISTEM OTONOMMiksi: retensio urin (-)Defekasi: konstipasi (-) IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINLaseque: Tidak terbatasKernig: Tidak terbatasPatrick: (-)/(-)Kontrapatrick: (-)/(-)Valsava test: (-)Brudzinski: (-)/(-)

X. RESUME PEMERIKSAAN Kesadaran: komposmentis , GCS : E4 M6 V5 Tekanan darah: 180/100 mmHg Denyut nadi: 80 x/mnt,teraturPernafasan: 20 kali permenitFungsi luhur: Dalam Batas NormalRangsang meningeal: (-)Saraf kranial: DBNMotorik: 5/5 5/5Sensorik: +/+ dalam batas normalKordinasi: dalam batas normalOtonom: dalam batas normalRefleks Fisiologis : dalam batas normal Patologis: (-) D. DIAGNOSIS KERJADIAGNOSA KLINIS: Status EpileptikusDIAGNOSA TOPIK : IntrakranialDIAGNOSA ETIOLOGIK : SimptomatikDIAGNOSA BANDING: Space Occupaying Lession

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan MRI Kepala CT Scan Kepala Kontras Pemeriksaan EEG

F. PENATALAKSANAANa. Umum Pasien di rawat inap Kontrol vital sign b. Khusus O2 2-3 L/menit IVFD Ringer laktat 12 tpm Phenitoin tab 3x100 mg Asam folat tab 1x1 Diazepam injeksi 10 mg (up bila kejang)

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGNilai Normal

(12 16)

(27-47)

(4.800 10.800)

(130.000 - 400.000)

1. Darah Rutin (9 Februari 2016)

Hb: 13,7 mg/dLHct: 39,1%Leukosit : 14.600/LTrombosit : 362.000/L

2. Kimia Darah (9 Februari 2016) Nilai normal GLU: 173 mg/dL (