7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

1/40

Presentasi Kasus Gawat Darurat

Status Epileptikus

Oleh : dr. Mendy Candella

Pendamping : dr. Jaka Krisna

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

2/40

Identitas

Nama : An. M

Umur : 8 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : -

No. Rekam Medis : 060301-78

Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2013

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

3/40

Anamnesis

(Alloanamnesis)

Keluhan Utama :

Kejang

Keluhan Tambahan :

Penurunan kesadaran

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

4/40

RPS

Os datang ke IGD dengan keluhan utamakejang sejak 20-30 menit yang lalu. Kejangtiba-tiba tanpa ada gejala awal yang

menyertai. Kejang kelojotan, mata mendelikke atas, kepala menoleh ke kiri, dan anggotagerak badan menjadi kaku. Kejang disertaidengan penurunan kesadaran. Hingga saat

pemeriksaan, Os belum berhenti kejang. Ostidak muntah. Nyeri kepala tidak diketahui.Demam diakui. Sesak disangkal.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

5/40

Pencetus terjadinya kejang tidak diketahui.Batuk pilek disangkal. Penyakit lain yangsedang diderita disangkal. Benturan di kepala

disangkal. Os tidak sedang mengkonsumsiobat-obatan tertentu.

Os sebelumnya belum dilakukan terapiapapun.

Karena penyakitnya ini Os tidak dapatbersekolah.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

6/40

RPD

Os memiliki riwayat kejang sejak usia 3 tahun dandidiagnosis sebagai epilepsi. Kejang sering berulang 1hingga 3 bulan sekali dan diobati dengan stesolid 10 mg.

Os tidak memiliki riwayat penyakit infeksi otak atau selaput

otak. Os tidak memiliki riwayat trauma kepala.

Os tidak memiliki riwayat alkohol atau obat terlarang.

Os tidak memiliki riwayat benjolan di bagian kepala.

Os lahir tidak langsung menangis, kurang bulan dan denganketuban pecah dini.

Berat badan lahir sesuai berdasarkan usia kehamilanmenurut dokter.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

7/40

RPK

Tidak ada riwayat penyakit serupa di keluarga.

Riwayat alergi obat atau makanan tidak

diketahui.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

8/40

Pemeriksaan Fisis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : E3M4V2

T : 130/80 mmHg

N : 92 x/menit

R : 28 x/menit

S : 37.8 0C

BB : 21 kg

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

9/40

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Wajah : simetris, dbn.

Mata : Konjungtiva: anemis -/-Sklera: ikterik -/-

Pupil isokor 2-3mm,

Mulut & orofaring : Sekret -. Ulkus - Leher : KGB -

Thoraks : Bentuk dan gerak simetrisParu : VBS ki = ka; Rh -/-; Wh -/-Jantung : BJ murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Cembung, lembut,

Hepar dan Lien tidak terabaNT (-), BU (+) normal PS/PP -/-

Ekstremitas : Akral hangat; CRT

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

10/40

Status Neurologikus

Rangsang meningens :

Kaku kuduk :

Brudzinski I, II, III : -

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

11/40

Saraf kranial

I : sulit diperiksa

II : visus kesan normal

III : RC direk +/+ indirek +/+

III, IV, VI : GBM kesan normal

V : sulit diperiksa

VII : kesan normal

VIII : sulit diperiksa

IX, X : sulit diperiksa XI : sulit diperiksa

XII : sulit diperiksa

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

12/40

Motorik :

Kesan 5/5

5/5

Sensorik : sulit diperiksa

Refleks fisiologis : +/+

+/+ Refleks patologis : babinski -/-

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

13/40

Diagnosis Kerja

Status epileptikus ec Epilepsi

Dd/ ec idiopatik

Ensefalitis

Gangguan konversi

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

14/40

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 13,2

Leukosit : 8.800

Eritrosit : 4,1 Hematokrit : 39,1

Trombosit : 238.000

GDS : 118

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

15/40

Penatalaksanaan

Primary survey

Posisi recovery

O2 3 L/m

IVFD RL 13 tpm periksa darah rutin, GDS

12.45 : Stesolid supp 1x10mg

10 menit kemudian kejang berulang stesolid supp1x10mg

Kejang tidak berulang hingga pasien pulpak pukul16.30

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

16/40

Definisi

Tradisional: aktivitas bangkitan terus menerus

lebih dari 30 menit atau = 2 rentetan

bangkitan tanpa adanya periode sadar penuh

di antara bangkitan tersebut

Modern : > 5-10 menit.

Praktis : Setiap pasien yang masih disaksikan

kejang hendaklah dianggap status konvulsif.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

17/40

Etiologi

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

18/40

Etiologi

Proses Akut

Imbalans elektrolit, mis: Na,

Ca

Cerebrovascular accident

Trauma

Toksisitas Obat

Anoxia serebral

Infeksi SSP

Sepsis

Gagal Ginjal

Proses Kronis

Riwayat epilepsi

Kepatuhan OAE yang tidak

baik atau perubahan jenisOAE

Alkoholisme kronik

Tumor otak atau SOL

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

19/40

Kejang

salah satu intracranial secondary insult

yang sering dilihat manisfestasi motorik

terjadi selama beberapa detik sampai menit terjadi perubahan hemodinamik dan respirasi

terutama terlihat dari denyut jantung dan

tekanan darah

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

20/40

Kejang

peningkatan aktifitas saraf otonom adrenergik

takiaritmia

pelepasan listrik dari fokus epileptik perubahan irama dan kecepatan denyut

jantung

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

21/40

Klasifikasi

Generalized Convulsive Status Epilepticus (GCSE)

klasik berupa manifestasi motorik atau dapat

manifestasi motorik yang subtle jika status

epileptikus memanjang

Focal Motor Status Epilepticus (FMSE), atau

Epilepsia Partialis Continuans

relatif jarang ditemukan berupa kedutan motorisyang kontinyu pada satu ekstemitas atau sisi

wajah, jenis ini sulit dikontrol dengan obat

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

22/40

Klasifikasi

Nonconvulsive Status Epilepticus (NCSE)

variasi yang luas dari kejang nonmotorik yang kontinyu,dapat berupa absence status epileptikus, parsial-komplek status epileptikus, subtle status epileptikus,

nontonikklonik status epileptikus dan subklinikalstatus epileptikus, dimana pada tipe ini lebih seringditemukan pasien tanpa terlihat kejang tetapikesadarannya menurun bahkan koma.

Dipantau dengan EEG kontinyu.

Respon klinis berupa perubahan hemodinamik yangmendadak dan berulang dengan pola yang sama dapatmembantu penegakan diagnosis.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

23/40

Faktor Risiko

koma saat pemeriksaan

usia muda;

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

24/40

Fase Kejang

Fase inisial

peningkatan aktivitas

simpatik akan

mempengaruhi sistemik danotak

tekanan darah, kadar

glukosa dan laktat

pH

Fase lanjut (>30 menit)

tekanan darah

cerebral blow flow

kebutuhan tidak tercukupi kadar glukosa

kadar laktat normal

kompensasi sistem

respiratori hipertermia

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

25/40

Perubahan klinis saat kejang

EEG

frekuensi nafas

frekuensi denyut jantung

EKG

tekanan darah

saturasi oksigen

heart rate variability

cardiac vagal tone

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

26/40

Hipoksia,hipotensi,

hipoglikemi

Peningkatanmetabolisme

otak

Kerusakan otak

permanen

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

27/40

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

28/40

Komplikasi

SSP

Hipoksia serebral

Edema Serebral

Perdarahan serebral

Trombosis vena serebral

Kardiovaskular

Infark miokard Hipo/hipertensi

Aritmia

Henti jantung

Syok Kardiogenik

Sistem Respirasi

Apnea/hypopnea

Gagal Napas Pneumonia aspirasi

Hipertensi pulmoner

Emboli paru

Metabolik

Dehidrasi

Gangguan elektrolit: hiponatremia,hipoglikemia, hiperkalemia

Asidosis metabolik

Nekrosis tubular asidosis

Nekrosis hepatik akut

Pankreatitis akut

Lain-lain

Sindroma disfungsi organ

multiple

DIC

Rhabdomyolisis

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

29/40

Tatalaksana

Prinsip utama dalam tatalaksana kejang penghentian secepatnya kejang untuk mencegah

secondary physiological dan biochemical insults yangakan memperberatcedera

pencegahan aktivitas kejang agar jangan berulang Observasi TNRS ketatmenjaga perfusi

Penilaian penyebab kejang (cari selain sebabprimer di kepalametabolik / farmakologik) Hipoglikemi, ggn. Elektrolit, hipoksemi, alkohol/drug

withdrawal, demam, infeksi SSP, gagal hati, gagalginjal, etc.

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

30/40

PROTOKOL TATALAKSANA STATUS

EPILEPTIKUS

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

31/40

Menit ke - 0

Tegakkan diagnosis

Primary Survey

Bila memungkinkan lakukan EEG secepatmungkin, tetapi jangan sampai menunda

terapi, kecuali verifikasi EEG untuk diagnosis

memang penting

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

32/40

Menit ke - 5

Infus NaCl 0,9% (larutan D5% dapat

mengendapkan phenytoin)

Periksa kimia darah (Elektrolit, Ureum, Creatinin),

hematologi, dan kadar obat anti epilepsi)

Periksa GDS dengan stik gula darah

Jika ada indikasi berikan tiamin 100 mg diikuti

glukosa 50% iv bolus jika ada curiga ke arahalkoholismemencegah ensefalopati wernicke

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

33/40

Menit ke 10

Berikan diazepam 0,2 mg/kg (10-20 mg iv)

selama 2-5 menit

Bila kejang berulang, ulangi pemberian

diazepam dengan dosis yang sama 5 menit

kemudian (maksimal 2 kali)

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

34/40

Menit ke 25

Jika Status Konvulsif berlanjut, berikan

phenytoin 15-20 mg/kg bolus iv pelan-pelan

(kecepatan = 50 mg/menit); pantau TD dan

EKG selama infus (waspada hipotensi, aritmia,pemanjangan QT)

Jika kejang belum berhenti berikan tambahan

5 mg/kg dan, jika perlu tambahkan lagi 5mg/kg, maksimum 30 mg/kg

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

35/40

Menit ke 60 -- ICU

Jika Status Konvulsif berlanjut, berikanpenobarbital (20 mg/kg) bolus iv (

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

36/40

Dosis pemeliharaan

Pasien yang belum pernah mendapat obat

phenytoin (1518 mg/kg loading dose dilanjutkan300400 mg/hari untuk mencapai kadar terapi1020 /dL)

valproic acid (1520 mg/kg loading dose, 6003000 mg/hari)

carbamazepine (6001200 mg/hari)

Pasien yang sudah pernah mendapat obat harusdiperiksa apakah kadar dalam darahnya sudahmencapai kadar terapi

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

37/40

Efek samping fenitoin (IV cepat)

Hipotensi

bradikardia

aritmia

cardiovascular collapse

Iritasi vena

Thrombophlebitis(purple glove syndrome)

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

38/40

Tatalaksana Epilepsi

Tipe bangkitan Lini pertama Lini kedua Lini ketiga

Absence / lenaVPA

LTGESM

LEV

ZNS

Mioklonik VPA

TPM

LEV

ZNS

LTG

CLB

CZP

Tonik klonik

VPA

CBZ

PHT

LTG

OXC

TPM

LEV

Atonik VPA

LTG

TPM FBM

Parsial

CBZ

PHT

OXC

VPA

LEV

ZNS

TGB

VGB

Tak terklasifikasi VPA LTG TPM, LEV

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

39/40

Penghentian OAE :

Bertahap ( 25% dosis awal)

Persetujuan keluarga

Bebas serangan selama 2 tahun Jika > satu OAE , dihentikan dahulu obat

tambahan

Indikasi & criteria bedah : intraktabel, IQ >70thn,

7/30/2019 Preskas Gadar - Status Epileptikus

40/40

Prognosis

Mortalitas 17-23%

Defisit neurologi baru : ~11%

Perburukan fungsional ~23%

Prediktor buruknya keluaran

Usia

Etiologi

Lama kejang