245495933 Penatalaksanaan Status Epileptikus

7/21/2019 245495933 Penatalaksanaan Status Epileptikus

http://slidepdf.com/reader/full/245495933-penatalaksanaan-status-epileptikus 1/19

PENATALAKSANAAN STATUS

EPILEPTIKUS By. dr.Hendri

BAB I

PENDAHULUAN

Status Epileptikus merupakan masalah kesehatan umum yang diakui meningkat

akhir-akhir ini terutama di Negara Amerika Serikat. Ini berhubungan dengan

mortalitas yang tinggi dimana pada 152.000 kasus yang terjadi tiap tahunnya di SA

menghasilkan kematian.

1

!egitu pula dalam praktek sehari-hari Status Epileptikus

merupakan masalah yang tidak dapat se"ara "epat dan tepat tertangani untuk

men"egah kematian ataupun akibat yang terjadi kemudian.1

#ejang merupakan suatu mani$estasi klinis yang sering dijumpai di ruang

ga%at darurat. &ampir 5' anak berumur di ba%ah 1( tahun setidaknya pernah

mengalami sekali kejang selama hidupnya. #ejang penting sebagai suatu tanda

adanya gangguan neurologis. #eadaan tersebut merupakan keadaan darurat. #ejang

mungkin sederhana) dapat berhenti sendiri dan sedikit memerlukan pengobatan

http://hendri6780.blogspot.com/p/penatalaksanaan-status-epileptikus.html






lanjutan) atau merupakan gejala a%al dari penyakit berat) atau "enderung menjadi

status epileptikus1

#ejang adalah mani$estasi klinis khas yang berlangsung se"ara intermitten

dapat berupa gangguan kesadaran) tingkah laku) emosi) motorik) sensorik) dan atau

otonom yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang berlebihan di neuron

otak. Status epileptikus adalah kejang yang terjadi lebih dari *0 menit atau kejang

berulang lebih dari *0 menit tanpa disertai pemulihan kesadaran.1

+atalaksana kejang seringkali tidak dilakukan se"ara baik. #arena diagnosis

yang salah atau penggunaan obat yang kurang tepat dapat menyebabkan kejang tidak

terkontrol) depresi na$as dan ra%at inap yang tidak perlu. ,angkah a%al dalam

menghadapi kejang adalah memastikan apakah gejala saat ini kejang atau bukan.

Selanjutnya melakukan identi$ikasi kemungkinan penyebabnya

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi

ada konensi Epilepsy Foundation of America /EA 15 tahun yang lalu) status

epileptikus dide$enisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian

kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktiitas kejang yang

berlangsung lebih dari *0 menit. Se"ara sederhana dapat dikatakan bah%a jika



seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali

selama lima menit atau lebih harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus.2

2.2. Epidemiologi

Status epileptikus merupakan suatu masalah yang umum terjadi dengan angka

kejadian kira-kira (0.000 1(0.000 kasus dari status epileptikus tonik-klonik umum

yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya.* ada sepertiga kasus) status

epileptikus merupakan gejala yang timbul pada pasien yang mengalami epilepsi

berulang. Sepertiga kasus terjadi pada pasien yang didiagnosa epilepsi) biasanya

karena ketidakteraturan dalam memakan obat antikonulsan.3ortalitas yang

berhubungan dengan aktiitas kejang sekitar 1-2 persen) tetapi mortalitas yang

berhubungan dengan penyakit yang menyebabkan status epileptikus kira-kira 10

persen. ada kejadian tahunan menunjukkan suatu distribusi bimodal dengan pun"ak

pada neonatus) anak-anak dan usia tua.2

4ari data epidemiologi menunjukkan bah%a etiologi dari Status Epileptikus

dapat dikategorikan pada proses akut dan kronik. ada usia tua Status Epileptikus

kebanyakan sekunder karena adanya penyakit serebroaskuler) dis$ungsi jantung)

dementia. ada Negara miskin) epilepsy merupakan kejadian yang tak tertangani dan

merupakan angka kejadian yang paling tinggi.

2.3. Etiologi



enyebab status epileptikus sangat berariasi tiap indiidu. ada orang

de%asa) penyebab utama adalah antiepileptikus potensi rendah /* ' dan penyakit

serebroaskular /22') termasuk akut atau remote stroke dan perdarahan. enyebab

lain status epileptikus adalah hipoglikemia) hipoksemia) trauma) in$eksi /meningitis)

ense$alitis) dan abses otak) alkohol) penyakit metabolik) toksisitas obat) dan tumor.2

2.. Kl!sifi"!si

#lasi$ikasi status epileptikus penting untuk penanganan yang tepat) karena

penanganan yang e$ekti$ tergantung pada tipe dari status epileptikus. ada umumnya

status epileptikus dikarakteristikkan menurut lokasi a%al bangkitan area tertentu

dari korteks / Partial onset atau dari kedua hemis$er otak /Generalized onset -

kategori utama lainnya bergantung pada pengamatan klinis yaitu) apakah konulsi

atau non-konulsi.

!anyak pendekatan klinis diterapkan untuk mengklasi$ikasikan status

epileptikus. Satu ersi mengkategorikan status epileptikus berdasarkan status

epileptikus umum /tonik-klonik) mioklonik) absens) atonik) akinetik dan status

epileptikus parsial /sederhana atau kompleks. 6ersi lain membagi berdasarkan status

epileptikus umum /overt atau subtle dan status epileptikus non-konulsi /parsial

sederhana) parsial kompleks) absens. 6ersi ketiga dengan pendekatan berbeda



berdasarkan tahap kehidupan /batas pada periode neonatus) in$an dan anak-anak)

anak-anak dan de%asa) hanya de%asa.

#lasi$ikasi status epileptikus adalah sebagai berikut7

1. 8ert generali9ed "onulsie status epilepti"us

Aktiitas kejang yang berkelanjutan dan intermiten tanpa ada kesadaran

penuh.

a. +onik klonik

b. +onik

". #lonik

d. 3ioklonik

2. Subtle generali9ed "onulsie status epilepti"us diikuti dengan generali9ed

"onulsie status epilepti"us dengan atau tanpa aktiitas motorik.

*. Simple:partial status epilepti"us /"ons"iousness presered

a. Simple motor status epilepti"us

b. Sensory status epilepti"us

". Aphasi" status epilepti"us

. Non"onulsie status epilepti"us/"ons"iousness impaired

a. etit mal status epilepti"us

b. ;omple< partial status epilepti"us.

2.#. P!tofisiologi

ato$isiologi status epileptikus terdiri dari banyak mekanisme dan masih

sangat sedikit diketahui. !eberapa mekanisme tersebut adalah adanya kelebihan



proses eksitasi atau inhibisi yang ine$ekti$ pada neurotransmiter) dan adanya ketidak

seimbangan aktiitas reseptor eksitasi atau inhibisi di otak. Neurotransmiter

eksitatorik utama yang berperan dalam kejang adalah glutamat. aktor $aktor

apapun yang dapat meningkatkan aktiitas glutamat akan menyebabkan terjadinya

kejang.

Neurotransmiter inhibitorik yang berperan dalam kejang adalah Gamma-

Aminobutyric Acid (=A!A. Antagonis =A!A seperti penisilin dan antibiotik dapat

menyebabkan terjadinya kejang. Selain itu) kejang yang berkelanjutan akan

menyebabkan desensitisasi reseptor =A!A sehingga mudah menyebabkan kejang.5

#erusakan ;NS dapat terjadi oleh karena ketidakseimbangan hormon

dimana terdapat glutamat yang berlebihan yang akan menyebabkan masuknya

kalsium dalam sel neuron dan akhirnya menyebabkan apoptosis /eksitotoksik. Selain

itu) juga dapat disebabkan oleh =A!A dikeluarkan sebagai mekanisme kompensasi

terhadap kejang tetapi =A!A itu sendiri menyebabkan terjadinya desensitisasi

reseptor) dan e$ek ini diperparah jika terdapat hipertermi) hipoksia) atau hipotensi.5

+erdapat dua $ase dalam status epileptikus yaitu $ase pertama / 0 *0 menit

dan $ase kedua /> *0 menit. ada $ase pertama) mekanisme kompensasi masih baik

dan menimbulkan pelepasan adrenalin dan noradrenalin) meningkatnya aliran darah

ke otak) meningkatnya metabolisme) hipertensi) hiperpireksia) hiperentilasi)



takikardi) dan asidosis laktat. ada $ase kedua) mekanisme kompensasi telah gagal

mempertahankan sehingga autoregulasi "erebral gagal dan menimbulkan odem otak)

depresi perna$asan) aritmia jantung) hipotensi) hipoglikemia) hiponatremia) gagal

ginjal) rhabdomiolisis) hipertermia) dan 4I;.

Se"ara klinis dan berdasarkan EE=) status epileptikus dibagi menjadi lima

$ase. ase pertama terjadi mekanisme kompensasi) seperti peningkatan aliran darah

otak dan cardiac output ) peningkatan oksigenase jaringan otak) peningkatan tekanan

darah) peningkatan laktat serum) peningkatan glukosa serum dan penurunan p& yang

diakibatkan asidosis laktat. erubahan sara$ reersibel pada tahap ini. Setelah *0

menit) ada perubahan ke $ase kedua) kemampuan tubuh beradaptasi berkurang

dimana tekanan darah ) p& dan glukosa serum kembali normal. #erusakan syara$

irreersibel pada tahap ini. ada $ase ketiga aktiitas kejang berlanjut mengarah pada

terjadinya hipertermia /suhu meningkat) perburukan perna$asan dan peningkatan

kerusakan syara$ yang irreersibel. Aktiitas kejang yang berlanjut diikuti oleh

mioklonus selama tahap keempat) ketika peningkatan perna$asan yang buruk

memerlukan mekanisme entilasi. #eadaan ini diikuti oleh penghentian dari seluruh

klinis aktiitas kejang pada tahap kelima) tetapi kehilangan syara$ dan kehilangan

otak berlanjut.5



#erusakan dan kematian syara$ tidak seragam pada status epileptikus) tetapi

maksimal pada lima area dari otak /lapisan ketiga) kelima) dan keenam dari korteks

serebri) serebellum) hipokampus) nukleus thalamikus dan amigdala. &ipokampus

mungkin paling sensiti$ akibat e$ek dari status epileptikus) dengan kehilangan syara$

maksimal dalam 9ona Summer . 3ekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan

syara$ begitu kompleks dan melibatkan penurunan inhibisi aktiitas syara$ melalui

reseptor =A!A dan meningkatkan pelepasan dari glutamat dan merangsang reseptor

glutamat dengan masuknya ion Natrium dan #alsium dan kerusakan sel yang

diperantarai kalsium.5

2.$. %!nifest!si Klinis

http://4.bp.blogspot.com/-UzGQwbLsW0o/TbotE3IQwnI/AAAAAAAAAEA/DSeFWm_8lFc/s1600/Image+1.png



engenalan terhadap status epileptikus penting pada a%al stadium untuk

men"egah keterlambatan penanganan. Status tonik-klonik umum /Generalized onic-

!lonic merupakan bentuk status epileptikus yang paling sering dijumpai) hasil dari

surei ditemukan kira-kira sampai ? persen) tetapi bentuk yang lain dapat juga

terjadi.

A. Status Epileptikus +onik-#lonik mum /Generalized tonic-clonic Status Epileptikus"

Ini merupakan bentuk dari Status Epileptikus yang paling sering dihadapi dan

potensial dalam mengakibatkan kerusakan.#ejang didahului dengan tonik-klonik

umum atau kejang parsial yang "epat berubah menjadi tonik klonik umum.ada status

tonik-klonik umum) serangan bera%al dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa

pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan $rekuensi.

Setiap kejang berlangsung dua sampai tiga menit) dengan $ase tonik yang melibatkan

otot-otot aksial dan pergerakan perna$asan yang terputus-putus.asien menjadi

sianosis selama $ase ini) diikuti oleh #yperpnea retensi ;82.Adanya takikardi dan

peningkatan tekanan darah) #yperpireksia mungkin berkembang. &iperglikemia dan

peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan penurunan p& serum dan

asidosis respiratorik dan metabolik. Aktiitas kejang sampai lima kali pada jam

pertama pada kasus yang tidak tertangani.



A. Status Epileptikus #lonik-+onik-#lonik /!lonic-onic-!lonic Status Epileptikus

Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktiitas klonik umum

mendahului $ase tonik dan diikuti oleh aktiitas klonik pada periode kedua.

!. Status Epileptikus +onik /onic Status Epileptikus

Status epilepsi tonik terjadi pada anak-anak dan remaja dengan kehilangan

kesadaran tanpa diikuti $ase klonik.+ipe ini terjai pada ense$alopati kronik dan

merupakan gambaran dari $eno%-Gestaut Syndrome.

http://2.bp.blogspot.com/-zbHve_GvmXM/Tbot82rf91I/AAAAAAAAAEI/4Oq5pyZPN5I/s1600/Image+3.png

http://3.bp.blogspot.com/-cXu4D60pZrA/Tboti8TmJsI/AAAAAAAAAEE/bDzKsnbAQok/s1600/Image+2.png



A. Status Epileptikus 3ioklonik

!iasanya terlihat pada pasien yang mengalami enselo$ati.Sentakan mioklonus

adalah menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat

kesadaran.+ipe dari status epileptikus tidak biasanya pada enselo$ati anoksia berat

dengan prognosa yang buruk) tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas) metabolik)

in$eksi atau kondisi degenerati$.

!. Status Epileptikus Absens

!entuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai pada usia

pubertas atau de%asa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen

sebagai suatu keadaan mimpi /dreamy state dengan respon yang lambat seperti

menyerupai&slo' motion movie( dan mungkin bertahan dalam %aktu periode yang

lama. 3ungkin ada ri%ayat kejang umum primer atau kejang absens pada masa anak-

anak.ada EE= terlihat aktiitas pun"ak * &9 monotonus /monotonous ) Hz spike

pada semua tempat.@espon terhadap status epileptikus !en9odia9epin intraena

didapati.

;. Status Epileptikus Non #onulsi$



#ondisi ini sulit dibedakan se"ara klinis dengan status absens atau parsial

kompleks) karena gejalanya dapat sama. asien dengan status epileptikus non-

konulsi$ ditandai dengan stupor atau biasanya koma.

#etika sadar) dijumpai perubahan kepribadian dengan paranoia)delusional )

"epat marah) halusinasi) tingkah laku impulsi$ /impulsive be#avior ) retardasi

psikomotor dan pada beberapa kasus dijumpai psikosis. ada EE=

menunjukkan *eneralized spike 'ave disc#ar*es) tidak seperti ) Hz spike 'ave

disc#ar*es dari status absens.

4. Status Epileptikus arsial Sederhana

a. Status Somatomotorik

#ejang dia%ali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut) ibu jari dan jari-

jari pada satu tangan atau melibatkan jari-jari kaki dan kaki pada satu sisi dan

berkembang menjadi +acksonian marc# pada satu sisi dari tubuh. #ejang mungkin

menetap se"ara unilateral dan kesadaran tidak terganggu. ada EE= sering tetapi

tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform disc#ar*es pada hemis$er

yang berla%anan /,E4) dimana sering berhubungan dengan proses destrukti$ yang

pokok dalam otak. 6ariasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya a$asia

yang intermitten atau gangguan berbahasa /status a$asik.

b. Status Somatosensorik



arang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala

sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory +acksonian marc#.

E. Status Epileptikus arsial #ompleks

4apat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari $rekuensi

yang "ukup untuk men"egah pemulihan diantara episode.4apat terjadi otomatisme)

gangguan berbi"ara) dan keadaan kebingungan yang berkepanjangan.ada EE=

terlihat aktiitas $okal pada lobus temporalis atau $rontalis di satu sisi) tetapi

bangkitan epilepsi sering menyeluruh.#ondisi ini dapat dibedakan dari status absens

dengan EE=) tetapi mungkin sulit memisahkan status epileptikus parsial kompleks

dan status epileptikus non-konulsi$ pada beberapa kasus.



BAB III

PENATALAKSANAAN STATUS EPILEPTIKUS

Status epileptikus merupakan salah satu kondisi neurologis yang

membutuhkan anamnesa yang akurat) pemeriksaan $isik) prosedur diagnostik) dan

penanganan segera mungkin dan harus dira%at pada ruang intensi$ /I;. rotokol

penatalaksanaan status epileptikus pada makalah ini diambil berdasarkan

konsensus Epilepsy Foundation of America /EA. ,ini pertama dalam penanganan

status epileptikus menggunakan !en9odia9epin. !en9odia9epin yang paling sering

digunakan adalah 4ia9epam /,alium) ,ora9epam / Ativan) dan 3ida9olam /,ersed .

#etiga obat ini bekerja dengan peningkatan inhibisi dari *-aminobutyric acid /=A!A

oleh ikatan pada !en9odia9epin-=A!A dan kompleks @eseptor-!arbiturat.

!erdasarkan penelitian andomized !ontrolled rials /@;+ pada 5?0 pasien

yang mengalami status epileptikus yang dibagi berdasarkan empat kelompok /pada



tabel di ba%ah) dimana ,ora9epam 0)1 mg:kg merupakan obat terbanyak yang

berhasil menghentikan kejang sebanyak (5 persen.

,ora9epam memiliki olume distribusi yang rendah dibandingkan dengan

4ia9epam dan karenanya memiliki masa kerja yang panjang. 4ia9epam sangat larut

dalam lemak dan akan terdistribusi pada depot lemak tubuh. ada 25 menit setelah

dosis a%al) konsentrasi 4ia9epam plasma jatuh ke 20 persen dari konsentrasi

maksimal. 3ula kerja dan ke"epatan depresi perna$asan dan kardioaskuler /sekitar

10 ' dari ,ora9epam adalah sama.

emberian antikonulsan masa kerja lama seharusnya dengan menggunakan

!en9odia9epin. enitoin diberikan dengan 1B sampai 20 mg:kg dengan ke"epatan

tidak lebih dari 50 mg dengan in$us atau bolus. 4osis selanjutnya 5-10 mg:kg jika

kejang berulang. E$ek samping termasuk hipotensi /2B-50 ') aritmia jantung /2'.

enitoin parenteral berisi ropilen glikol) Alkohol dan Natrium hidroksida dan

penyuntikan harus menggunakan jarum suntik yang besar diikuti dengan Na;l 0)C '

untuk men"egah lokal iritasi 7 tromboplebitis dan &purple *love syndrome(. ,arutan

http://3.bp.blogspot.com/-OvspsimfiWQ/TboucbdAACI/AAAAAAAAAEM/HU2RDPRQnrk/s1600/Image+4.png



dekstrosa tidak digunakan untuk mengen"erkan $enitoin) karena akan terjadi

presipitasi yang mengakibatkan terbentuknya mikrokristal.

St!t&s Epilepti"&s 'ef(!"te(

asien dengan kejang yang rekuren) atau berlanjut selama lebih dari (0 menit.

Dalaupun dengan obat lini pertama pada C-0 ' kasus. #ejang berlanjut dengan

alasan yang "ukup banyak seperti) dosisnya di ba%ah kadar terapi) hipoglikemia

rekuren) atau hipokalsemia persisten. #esalahan diagnosis kemungkinan lain-tremor)

rigor dan serangan psikogenik dapat meniru kejang epileptik. 3ortalitas pada status

epileptikus re$rakter sangat tinggi dibandingkan dengan yang berespon terhadap

terapi lini pertama.

4alam mengatasi status epileptikus re$rakter) beberapa ahli menyarankan

menggunakan 6alproat atau henobarbitone se"ara intraena. Sementara yang lain

akan memberikan medikasi dengan kandungan anestetik seperti 3ida9olam)

ropo$ol) atau +io$enton. enggunaan ini dimonitor oleg EE=) dan jika tidak ada

katiitas kejang) maka dapat ditapering. 4an jika berlanjut akan diulang dengan dosis

a%al.

P(oto"ol Pen!t!l!"s!n!!n St!t&s Epilepti"&s

Pada : awal menit





1. !ersihkan jalan na$as) jika ada sekresi berlebihan segera bersihkan /bila perlu

intubasi

a. eriksa tekanan darah

b. 3ulai pemberian 8ksigen

". 3onitoring E#= dan perna$asan

d. eriksa se"ara teratur suhu tubu

e. Anamnesa dan pemeriksaan neurologis

2. #irim sampel serum untuk ealuasi elektrolit) Blood rea /itro*en) kadar glukosa)

hitung darah lengkap) toksisitas obat-obatan dan kadar antikonulsan darah periksa

A=4A /Analisa =as 4arah Arteri

*. In$us Na;l 0)C' dengan tetesan lambat

. !erikan 50 m, =lukosa I6 jika didapatkan adanya hipoglikemia) dan +iamin 100 mg

I6 atau I3 untuk mengurangi kemungkinan terjadinya 'ernicke0s encep#alop#aty

5. ,akukan rekaman EE= /bila ada

(. !erikan ,ora9epam / Ativan 0)1 sampai 0)15 mg per kg / sampai B mg intraena

dengan ke"epatan 2 mg per menit atau 4ia9epam 0)2 mg:kg /5 sampai 10 mg. ika

kejang tetap terjadi berikan os$enitoin /!ereby% 1B mg per kg intraena dengan

ke"epatan 150 mg per menit) dengan tambahan ? mg per kg jika kejang berlanjut.

ika kejang berhenti) berikan os$enitoin se"ara intraena atau intramuskular dengan



? mg per kg per 12 jam. 4apat diberikan melalui oral atau N=+ jika pasien sadar dan

dapat menelan.

P!d! ) 2* s!mp!i 3* menit+ ,"! "e,!ng tet!p -e(l!ngs&ng

1. Intubasi) masukkan kateter) periksa temperature

2. !erikan enobarbital dengan dosis a%al 20 mg per kg intraena dengan ke"epatan

100 mg per menit

P!d! ) * s!mp!i $* menit+ ,i"! "e,!ng tet!p -e(l!ngs&ng

3ulai in$us enobarbital 5 mg per kg intraena /dosis inisial) kemudian bolus

intraena hingga kejang berhenti) monitoring EE= lanjutkan in$us entobarbital 1

mg per kg per jam ke"epatan in$us lambat setiap sampai ( jam untuk menetukan

apakah kejang telah berhenti. ertahankan tekanan darah stabil.

-atau-

!erikan 3ida9olam /,ersed 0)2 mg per kg) kemudian pada dosis 0)?5 sampai 10 mg

per kg per menit) titrasi dengan bantuan EE=.

-atau-







!erikan ropo$ol / 1iprivan 1 sampai 2 mg per kg per jam. !erikan dosis

pemeliharaan berdasarkan gambaran EE=.

4A+A@ S+A#A

1. Nia #ania) dr.) SpA.) 3#es)#ejang pada Anak) 4isampaikan pada a"ara Siang #linik

enanganan #ejang ada Anak di A3; &ospital !andung) 12 ebruari 200?.

2. enatalaksanaan status epileptikus) Aailable at 7 http7::o%they.blogspot."om:diakses

1 April 2011.

*. Darto Saharso,Status Epileptikus. 4iisi Neuropediatri !ag.:S3 Ilmu #esehatan

Anak # nair:@S 4r. Soetomo Surabaya

. Huf, Steven. Status Epilepticus. Available

rom: http://emedicine.medscape.com/diakses 3 April 20

5. Appleton @) ;hoonara I) 3arland +) hillips !) S"ott @) Dhitehouse D. +he

treatment o$ "onulsie status epilepti"us in "hildren. Ar"h 4is ;hild 2000 B*715-

1C.

(. &anhan A) iallos 3@) 8rlo%ski . Status epilepti"us. ediatr ;lin North Am

2001B7(B*-C.

http://owthey.blogspot.com/

http://emedicine.medscape.com/

http://owthey.blogspot.com/

http://emedicine.medscape.com/

Documents

245495933 Penatalaksanaan Status Epileptikus