Embed Size (px)
Citation preview
1
T. C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
STATUS EPİLEPTİKUS; ETYOLOJİ, KLİNİK VE UYGULANAN TEDAVİ PROTOKOLLERİ
Dr. Asiye Burcu ŞAHİN
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Faruk İNCECİK
ADANA - 2016
II
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince ilminden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleri
ile örnek edindiğim, tecrübelerinden yararlanırken hoşgörü ve sabır gösteren değerli
hocalarıma,
Tezimin konusunun belirlenmesinde, araştırma aşamasında ve tamamlanmasında
yakın desteğini esirgemeyen, bilgi ve tecrübesiyle meslek yaşantıma büyük katkılarda
bulunan değerli hocam ve tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Faruk İncecik'e,
Tezimin istatistiksel analiz aşamasında tanıştığım; bilgisi, sabrı ve güleryüzü ile
çalışmama katkı sağlayan Sayın Prof. Dr. Refik Burgut'a,
Bu yolda en başından birlikte yürüdüğüm veya sonradan hayatıma katılan, birlikte
güzel anılar biriktirdiğim tüm çalışma arkadaşlarıma,
Hayatım boyunca maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, her koşulda
yanımda olan, evlatları olmaktan gurur duyduğum biricik annem ve babama,
Uzaktayken bile en zor zamanlarımda yüzümde tebessüm yaratmayı başarabilen,
hayatı eğlenceli kılan sevgili kardeşim Cansun'a
Sonradan hayatıma girerek geniş aile olmanın mutluluğunu yaşatan; bana ikinci
anne, baba ve kardeş olan Selma-Ekrem ve Doğa Şahin'e;
Çocukluğumdan gelen, birlikte büyüdüğüm, tez çalışmam da dahil her konuda
yardımını esirgemeyen, kardeşliğin sadece kan bağı ile olmayacağını gösteren candostum
Alper Kılınç'a,
Hayatımın her anını anlamlı ve keyifli kılan, yanında huzur bulduğum sevgili
eşim Poyraz Şahin'e teşekkür ederim.
III
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ..................................................................................................................... II
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................... III
TABLOLAR LİSTESİ .................................................................................................... VI
ŞEKİLLER LİSTESİ ..................................................................................................... VII
KISALTMALAR LİSTESİ ......................................................................................... VIII
ÖZET ............................................................................................................................... X
ABSTRACT .................................................................................................................... XI
1. GİRİŞ VE AMAÇ ......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3
2.1. Epilepsi .................................................................................................................. 3
2.1.1. Epilepsi Tanımı ............................................................................................... 3
2.1.2. Epilepsi Tarihçesi ........................................................................................... 3
2.1.3. Epilepsi Epidemiyolojisi ................................................................................. 4
2.1.4. Epilepsi Patofizyolojisi ................................................................................... 5
2.1.5. Epilepsi Etyolojik Faktörleri ........................................................................... 6
2.1.6 Epilepside Sınıflandırma .................................................................................. 7
2.1.6.1. Parsiyel Nöbetler ...................................................................................... 9
2.1.6.2. Jeneralize Nöbetler ................................................................................ 10
2.1.7. Epilepside Tanı ............................................................................................. 11
2.1.8. Elektroensefalografi ...................................................................................... 12
2.1.9. Nöroradyoloji ................................................................................................ 13
2.1.10. Epilepside Ayırıcı Tanı ............................................................................... 14
2.1.11. Epilepsi Tedavisi ......................................................................................... 14
2.1.12. Epilepside İlaç Dışı Tedaviler ..................................................................... 16
2.1.13. Epilepside Prognoz ..................................................................................... 16
2.2. Status Epileptikus ................................................................................................ 17
2.2.1. Status Epileptikus Tanımı ............................................................................. 17
IV
2.2.2. Status Epileptikus Epidemiyolojisi ............................................................... 17
2.2.3. Status Epileptikus Patofizyolojisi ................................................................. 18
2.2.4. Status Epileptikusta Etyoloji ......................................................................... 19
2.2.5. Status Epileptikus Sınıflaması ...................................................................... 20
2.2.5.1. Konvulzif SE .......................................................................................... 21
2.2.5.2. Nonkonvulzif SE .................................................................................... 21
2.2.5.3. Dirençli Status Epileptikus .................................................................... 22
2.2.6. Status Epileptikusta Fizyolojik Değişiklikler ............................................... 24
2.2.7. Status Epileptikusta Klinik Bulgular ............................................................ 24
2.2.8. Elektroensefalografi ...................................................................................... 25
2.2.9. Status Epileptikus Tedavisi ........................................................................... 26
2.2.9.1. Vital Bulguların Korunması ................................................................... 27
2.2.9.2. Status Epileptikusta Farmakolojik Tedavi ............................................. 30
2.2.9.2.a. Benzodiazepinler ............................................................................. 32
2.2.9.2.b. Fenitoin ........................................................................................... 34
2.2.9.2.c. Fenobarbital .................................................................................... 35
2.2.9.2.d. Fosfenitoin ...................................................................................... 36
2.2.9.2.e. Levetirasetam .................................................................................. 36
2.2.9.2.f. Valproik Asit ................................................................................... 37
2.2.9.2.g. Barbituratlar ve Non-Barbiturat Anestezik Ajanlar ........................ 37
2.2.9.2.g.a.Nonbarbiturat Anestezik Ajanlar .............................................. 37
2.2.9.2.g.b. Barbiturat Anestezik Ajanlar ................................................... 39
2.2.10. Dirençli Status Epileptikusta Alternatif Tedaviler ...................................... 40
2.2.11. Status Epileptikus Komplikasyonları .......................................................... 41
2.2.12. Status Epileptikus Prognozu ....................................................................... 42
3. MATERYAL METOD ............................................................................................... 43
4. BULGULAR ............................................................................................................... 46
4.1. Demografik Özellikler ......................................................................................... 46
4.2. Relaps Gelişimi İle İlişkili Faktörler ................................................................... 49
4.3. Etyolojik Faktörlerin Değerlendirilmesi .............................................................. 55
4.4.Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Uygulaması ........................................................ 56
4.5. Uygulanan Tedavi Kombinasyonlarının Değerlendirilmesi ................................ 58
V
4.6. Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi ................................................................ 64
4.7. Yan Etki Varlığının Değerlendirilmesi ................................................................ 67
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 68
SONUÇLAR ................................................................................................................... 82
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 88
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 96
VI
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo No Sayfa No Tablo 1. Epilepsi Etyolojik Faktörleri...................................................................................................... 7 Tablo 2. ILAE 1981 Epileptik Nöbetlerin Klinik ve Elektroensefalografik Sınıflaması ...................... 8 Tablo 3. ILAE 2010 Epilepsi ve Epileptik Sendromların Sınıflaması ................................................... 9 Tablo 4. Çocukluk Çağı Epilepsilerinde Ayırıcı Tanı ........................................................................... 14 Tablo 5. Nöbet Tiplerine Göre AEİ Tedavisi......................................................................................... 15 Tablo 6. Status Epileptikus Etyolojik Sınıflaması ................................................................................. 19 Tablo 7. ILAE 2001 Status Epileptikus Sınflaması ............................................................................... 20 Tablo 8. ILAE 2006 Status Epileptikus Sınıflaması Revizyonu ........................................................... 20 Tablo 9. Luders 2005 Status Epileptikusun Semiyolojik Sınıflaması .................................................. 21 Tablo 10. Status Epileptikusta Fizyolojik Değişiklikler ....................................................................... 24 Tablo 11. Status Epileptikusta Hastaya Yaklaşım ................................................................................ 26 Tablo 12. Status Epileptikus ile Gelen Çocukta İlk Değerlendirme .................................................... 29 Tablo 13. Status Epileptikusta Tedavi Basamakları ............................................................................. 30 Tablo 14. Status Epileptikus Tedavisinde Kullanılan İlaçlar .............................................................. 40 Tablo 15. Dirençli Status Epileptikusta Alternatif Tedavi Yöntemleri .............................................. 41 Tablo 16. Status Epileptikus Komplikasyonları .................................................................................... 42 Tablo 17. Hastaların Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı ........................................................... 46 Tablo 18: SE İle Başvurularda Tedavi Öncesi ve Sonrası SE Sonlanım Süresi ................................. 48 Tablo19. Önceden Epilepsi Varlığına Göre SE Sonlanım Süresi ........................................................ 48 Tablo 20. İlk Başvuruda ve Tüm SE Ataklarında AEİ İlaç Kullanımı ............................................... 49 Tablo 21. SE Ataklarında SE tipi, Relaps Mevcudiyeti ve AEİ Kullanımına Göre Sınıflandırılma 49 Tablo 22. Hastaların Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Sayısı ................................................................ 50 Tablo 23. Demografik Veriler ile Relaps İlişkisinin Karşılaştırılması ................................................ 51 Tablo 24. SE Gelişmeden Önce Kullanılan AEİ Sayısı ile Relaps İlişkisi ........................................... 51 Tablo 25. Hastaların Başvuru Sayılarına Göre SE Öncesi ve Sonrası Nörolojik Muayene
Değerlendirmesi ...................................................................................................................... 52 Tablo 26. Nörolojik Değerlendirme ile Relaps İlişkisi .......................................................................... 52 Tablo 27. SE Öncesi ve Sonrası EEG Bulguları .................................................................................... 53 Tablo 28. EEG Bulgularına Göre Relaps Mevcudiyeti ......................................................................... 53 Tablo 29. MRG Bulguları ile Relaps İlişkisi .......................................................................................... 54 Tablo 30. Relaps Gelişimi İle İlişkili Faktörler ..................................................................................... 54 Tablo 31: Etyolojik Faktörler ile Relaps İlişkisi ................................................................................... 56 Tablo 32. Etyolojik Faktöre Göre Tedavi Öncesi ve Sonrası SE Sonlanım Süresi ............................ 56 Tablo 33. Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Uygulanımı ile SE Sonlanım Süresi ve Relaps İlişkisi .... 57 Tablo 35. Tedavi Kombinasyonlarına Göre Olguların Dağılımı ......................................................... 58 Tablo 36. Tedavi Kombinasyonları Öncesi SE Sonlanım Süresi ......................................................... 59 Tablo 37. Tedavi Kombinasyonları İle Relaps İlişkisi .......................................................................... 60 Tablo 38. Etyolojik Faktörler ile İnfüzyon Tedavisi İlişkisi ................................................................. 61 Tablo 36. İnfüzyon Tedavileri ile Relaps İlişkisi ................................................................................... 61 Tablo 39. Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi Üzerine Etkili Faktörler ........................................ 66 Tablo 40. Tedavi Kombinasyonlarına Göre Yan etki Varlığı .............................................................. 67
VII
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil No Sayfa No Şekil 1. Çocukta Konvulzif Status Epileptikus Tedavi Algoritması ( S Pujar et al) .......................... 31 Şekil 2. Hastaların SE Nedeniyle İlk Başvuruda Yaşa Göre Dağılımı ................................................ 47 Şekil 3. SE ile Başvurularda Yaşa Göre Dağılım .................................................................................. 47 Şekil 4. Etyolojik Faktöre Göre Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süreleri .......................................... 55 Şekil 5. Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Uygulanımına Göre Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış
Süreleri ....................................................................................................................................... 58 Şekil 6. Uygulanan Tedavi Kombinasyonlarına Göre SE Sonlanım Süresi ........................................ 59 Şekil 7. Olgulara uygulanan SE tedavi algoritması .............................................................................. 62 Şekil 8. İnfüzyon Tedavilerine Göre SE Sonlanım Süresi .................................................................... 63 Şekil 9. Uygulanan İnfüzyon Tedavilerine Göre Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi .................. 64 Şekil 10. Olguların Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Sürelerine Göre Dağılımı .................................. 65 Şekil 11. Tekrarlayan Yatışlarda Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi ........................................... 65
VIII
KISALTMALAR LİSTESİ
ACTH: Adrenokortikotropik hormon
AEİ: Antiepileptik ilaç
ASE: Absans status epileptikus
BBT: Bilgisayarlı beyin tomografisi
BDZ: Benzodiazepin
Ca2+: Kalsiyum
Cl-: Klor
CBZ: Karbamazepin
DIC: Dissemine intravasküler koagulasyon
EEG: Elektroensefalografi
EKG: Elektrokardiyografi
FB: Fenobarbital
GABA: Gamma-aminobütirik asit
HİE: Hipoksik iskemik ensefalopati
İKB: İntrakraniyal basınç
ILAE: Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği
İM: İntramuskuler
İV: İntravenöz
JKSE: Jeneralize konvulzif status epileptikus
K+: Potasyum
KİBAS: Kafa içi basınç artışı sendromu
KPSE: Kompleks parsiyel status epileptikus
KSE: Konvulzif status epileptikus
LEV: Levetirasetam
LP: Lomber ponksiyon
LTG: Lamotrijin
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
MRS: Proton manyetik rezonans spektroskopi
MSS: Merkezi sinir sistemi
IX
Na,K/ATPaz: Sodyum, potasyum adenozin trifosfataz
Na: Sodyum
NMDA: N-metil-D-aspartat
OXC: Okskarbamazepin
PET: Pozitron emisyon tomografisi
SE: Status epileptikus
SPECT: Bilgisayarlı tek foton emisyon tomografisi
SSS: Santral sinir sistemi
VGB: Vigabatrin
VPA: Valproik asit
YD: Yenidoğan
X
ÖZET
STATUS EPİLEPTİKUS; ETYOLOJİ, KLİNİK VE UYGULANAN TEDAVİ
PROTOKOLLERİ
Amaç: Bu çalışmada en önemli pediatrik nörolojik acil olan status epileptikusun (SE) tanısı, etyolojik faktörleri, klinik özellikleri, rekürrens sıklığı ve uygun tedavi protokollerine ışık tutması amacıyla; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde takip edilen çocuk ve adolesan hastalarda status epileptikus araştırıldı.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmada Ocak 2010-Haziran 2015 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde takip edilen 86 hastanın 128 konvulzif status epileptikus atağı ile başvurusu değerlendirildi. 128 SE atağının demografik özellikleri, nöbet tipi, SE etyolojisi, nöroradyolojik ve elektroensefalografi (EEG) bulguları, rekürrens üzerine etkili faktörler, tedavi protokolleri ve yoğun bakım ünitesinde yatış süresine etkili faktörler açısından retrospektif olarak değerlendirmesi yapıldı. Elde edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Vakaların yaş ortalaması 5,1±5,0 yaş yıl (1/12-18 yaş yıl arası) idi. Etyolojik faktörler açısından değerlendirildiklerinde; 85 (%67) kronik semptomatik, 21 (%16) akut semptomatik, 17 (%13) febril, 5 (%3,9) idiyopatik SE saptandı. Tedavi sonrası nöbet kontrolü; 53 (%41,4) atakta < 30 dakika, 29 (%22,7) atakta 30-60 dakika ve 49 (%35,9) atakta 60 dakika üzerinde saptandı. Çalışmaya dahil edilen 86 hastanın 64'ünde (%74,4) relaps yok iken, 22'sinde (%25,6) relaps mevcut idi. Yenidoğan (YD) döneminde nöbet öyküsünün bulunması ve daha önce epilepsi tanısının varlığının rekürrens gelişim riskini arttırdığı saptandı (p<0,05). Bunlara ek olarak SE öncesi nörolojik muayenede, nörogörüntülemede ve EEG'de anormallik olmasının da rekürrens riskini arttırdığı belirlendi (p<0,05). Kronik semptomatik etyolojiye sahip olgularda akut semptomatik etyolojiye göre relaps riski yüksek bulundu (p=0,028). Hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanımının; SE sonlanım süresi, rekürrens gelişimi, yoğun bakım ünitesinde yatış süresi üzerine etkisi olmadığı belirlendi. Tedavi kombinasyonları değerlendirildiğinde; yeni nesil antiepileptik ilaç (AEİ) olan levetirasetamın SE kontrolünü sağlamada etkili olduğu ve midazolam infüzyon ihtiyacını azalttığı saptandı. Olguların yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri ortalama 10,5±12,6 gün (1-81 gün) idi. Akut semptomatik SE nedeniyle yoğun bakım ünitesinde yatış süresinin; kronik semptomatik SE ve febril SE'ye göre daha uzun olduğu saptandı (p<0,05).
Sonuç: Çalışmamızda SE tanısı ile çocuk yoğun bakım ünitesinde takip edilen olgularda relaps ile ilişkili faktörler; YD nöbet öyküsü, önceden epilepsi tanısı, kronik semptomatik etyoloji, SE öncesi nörolojik muayene, nörogörüntüleme ve EEG'de anormallik mevcudiyeti olarak saptanmıştır. Pediatrik SE yönetiminde tüm merkezler tarafından kabul edilen bir tedavi yöntemi geliştirilebilmesi için daha fazla kanıta dayalı, prospektif, randomize kontrollü ve geniş örneklemli çalışma yapılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, status epileptikus, etyoloji, rekürrens, tedavi
XI
ABSTRACT
STATUS EPILEPTICUS; ETIOLOGY, CLINICAL FEATURES AND
TREATMENT PROTOCOLS
Purpose: In this study; status epilepticus (SE) which is the most important neurological emergency in pediatric population was searched in the children and adolescents who were followed up in Cukurova University Medical Faculty of Pediatric Intensive Care Unit with the aim of enlightening diagnosis, etiological factors, clinical features, recurrence and treatment protocols of status epilepticus.
Materials and Methods: We enrolled 128 convulsive SE cases of 86 patients who were followed up Cukurova University Medical Faculty of Pediatric Intensive Care Unit between January 2010-June 2015. The factors that are effective on demographical properties, seizure type, SE etiology, neuroradiological and electroencephalography (EEG) findings, recurrence, treatment protocols and also lenght of intensive care unit stay were reviewed retrospectively. Obtained results were compared statistically.
Results: Mean age of cases was 5,1±5,0 years (between 1/12 - 18 years). Seizure etiologies comprised chronic symptomatic in 85 (%67), acute symptomatic in 21 (%16), febrile in17 (%13) and idiopathic in 5 (%3,9). Seizure duration was; < 30 minutes in 53 (%41,4) cases, 30-60 minutes in 29 (%22,7) cases and more than 60 minutes in 49 (%35,9) cases. History of seizure in newborn period and also prior epilepsy diagnosis were determined as risk factors for recurrence (p<0,05). In addition to, abnormalities at neurological examination, neuroradiology and EEG record were associated with increased risk of relapses (p<0,05). In acute symptomatic etiology risk of recurrence was more than chronic symptomatic etiology (p=0,028). Treatment before hospital admission was no effective on seizure duration, risk of recurrence and length of stay in intensive care unit. With the review of treatment protocols, the effectiveness of levetiracetam which is a new generation antiepileptic drug was shown in seizure control. It is also shown that levetiracetam reduced the need of midazolam infusion for controlling seizure. The mean length of stay in intensive care unit was 10,5±12,6 (ranging from 1 to 81) days. In acute symptomatic etiology, length of stay in intensive care unit was more than chronic symptomatic and febrile etiology (p<0,05).
Conclusion: In this study; risk factors for recurrence were shown as history of seizure in newborn period, chronic symtomatic etiology and abnormalities in neurological examination, neuroradiology and EEG records. For the management of a single treatment protocol; further evidence-based, prospective, randomised and multicentre studies are required.
Keywords: Child, status epilepticus,etiology, recurrence, treatment
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Epilepsi; beyin hücrelerindeki bozukluk sonucu ortaya çıkan tekrarlayıcı nöbetler
ile seyreden bir durum olarak tanımlamaktadır 1. Status epileptikus; epileptik tek nöbet
aktivitesinin 30 dakikadan daha uzun sürmesi veya iki ve daha fazla nöbetin aralarında
hasta bilinci açılmadan seriler halinde gelmesidir. Ancak son yıllarda 5-10 dakikayı
geçen konvulzif nöbetlere status gibi yaklaşılması görüşü desteklenmektedir 38.
Epilepsi insanlık tarihi kadar eskidir 5. Milattan önce 1000 yılında Babilli
hekimler epilepsiden bahsetmişlerdir. On dokuzuncu yüzyılın ortalarından itibaren
epilepsi tedavisinde etkili ilaçlar bulunmaya başlanmıştır. SE ilk defa 1903 yılında Clark
ve Prout tarafından tanımlanmıştır 9.
Dünya Sağlık Örgütü'nün verilerine göre tüm dünyada 50 milyon epilepsili hasta
bulunmaktadır. SE insidansı Amerika Birleşik Devletleri’nde 1-19 yaş arası çocuklarda
10-58/100.000 olarak saptanmıştır. Sosyoekonomik düzeyi düşük ülkelerde epilepsi daha
sık görülmektedir. Çocuklarda status epileptikusun %25’i yaşamın ilk yılında, %85’i ise
ilk beş yılında görülür. SE, epilepsili çocuklarda sık görülür ve sıklığı %9.1 ile %27
arasında değişir 41.
Hem epilepsi hem de SE patofizyolojisinde gamma-aminobütirik asid (GABA)
ve glutamat rol almaktadır. Nöbet, eksitatör sistem ile inhibitör sistem arasındaki
dengenin eksitatör sistem lehine değişmesi sonucu ortaya çıkar. GABA reseptör aracılıklı
inhibitör iletiminden, N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptör aracılıklı eksitatör iletime
doğru denge değişikliği patofizyolojide yer alan hipotezlerden biridir 47.
Çocuklarda SE'ye yol açan nedenler arasında sıklıkla AEİ'yi aniden bırakma veya
düzensiz kullanma, merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları, elektrolit bozuklukları,
kafa travmaları, akut ve kronik ensefalopatiler, metabolik bozukluklar, idiopatik nöbetler
(febril, afebril) bulunmaktadır 50.
Eğer nöbetin başlangıç zamanı bilinmiyorsa; hasta acil servise başvurduğunda SE
gibi kabul edilir. Tüm epileptik nöbet tiplerinin SE şeklinde belirmesi mümkündür. SE
tanısı, klinik bulgular ve EEG ile konulmaktadır.
Status epileptikus yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle hızlı ve etkin bir
şekilde tedavi edilmelidir 82. Tedavi; vital bulguların korunması, nöbetlerin kontrolü ve
2
tekrarının önlenmesi, nöbete yol açan faktörün saptanarak uygun zamanda pediatrik
yoğun bakım ünitesine sevk esasına dayanır. SE tedavisinde rutin farmakolojik tedavi
yöntemleri dışında alternatif yöntemler de mevcuttur 79.
Status epileptikus sonrası nörolojik sekel, mental retardasyon ve kronik epilepsi
gelişme riski mevcuttur. Günümüzde uygun yoğun bakım şartlarının sağlanması ile
morbidite ve mortalite oranında belirgin azalma gözlenmiştir.
Çocukluk çağında sık karşılaşılan ve ileride kronik olarak epilepsi gelişimine yol
açabilen SE konusunda ülkemizde pediatrik alanda yapılmış kısıtlı sayıda çalışma
bulunmaktadır. Bu çalışmada kliniğimiz çocuk yoğun bakım ünitesinde konvulzif SE
tanısı ile takip edilmiş olan hastaların retrospektif olarak değerlendirilerek; SE süresinin,
altta yatan etkenin, yapılan görüntülemelerin, laboratuar tetkiklerinin ve uygulanan
tedavi protokollerinin sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Epilepsi
2.1.1. Epilepsi Tanımı
Epilepsi; MSS'de belirli bir işlevi olan nöron topluluğunun artmış
uyarılabilirliğinden kaynaklanan ani, anormal, hipersenkron deşarjı sonucu ortaya çıkan
ve bu nöronların somatik ve/veya psişik işlevleri ile ilgili geçici veya yineleyici
bozuklukları olarak tanımlanır 1. Pratikte çok sık karıştırılmakla birlikte nöbet,
konvulziyon ve epilepsi birbirinden farklı tanımlardır.
Nöbet; nöronların istemsiz, ritmik deşarjlarından kaynaklanan, kendini sınırlayan
paroksismal motor, duyusal, psişik ve/veya otonom değişikliktir. Konvulziyon; buna
ilave olarak sürekli (tonik) veya kesintili (klonik) istem dışı kasılmaların görüldüğü
durumdur 2.
Epilepsi; iki ya da daha fazla provakasyonsuz nöbetin olduğu tekrarlayan nöbetler
olarak tanımlanır. Provakasyonsuz nöbet tanımı; metabolik dengesizlik (hipoglisemi,
hiponatremi vb.), ateş, menenjit, travma ve inmenin neden olduğu uyarılmış nöbetleri
dışlar. Özellikle yenidoğan (YD) döneminde ortaya çıkan nöbetlerin büyük çoğunluğu
uyarılmış nöbetler olup, onlar bu tanımın dışında tutulmuştur 3. Pediatrik yaş grubunda
nöbet esnasında bilinç kaybı, vejetatif ve/veya entelektüel bozukluklar, anormal
sensöriyel veya motor aktivite tekrarlayıcı nitelikte ise epilepsi terimi kullanılmaktadır 4.
2.1.2. Epilepsi Tarihçesi
Epilepsinin tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. Epilepsi; Yunanca “tutmak,
yakalamak” anlamına gelen bir kelimeden türetilmiştir 5.
Yirmi beş asır önce Hipokrat bu hastalığın organik bir nedeninin olduğunu
düşünmüştür. Hipokrat epilepsi üzerine ilk kitabını “Mukaddes Hastalık” ismi ile
M.Ö. 400’de yazmıştır. Hipokrat, kan ve vücut sıvılarındaki hatalı karışımın nöbetlere
4
neden olduğunu düşünmüştür. Hayat tarzının düzene konulması ve diyet düzenlenmesi
ile hastalığı tedavi etmeye çalışmıştır.
Bizans döneminde Bergamalı Oribasius (M.S. 4. yüzyıl) tıbbi metinlerinde
epilepsi hastalığından bahsetmiş, nöbetler sırasında yapılması gerekenleri anlatmıştır.
İbn-i Sina (980-1037) epilepsiyi, “beyinden kaynaklanan, duyuların kaybı ve
düşme ile seyreden bir durum” olarak tanımlamıştır. Böylece epilepsi tanımı
terminolojiye eklenmiştir 6.
Orta çağda epilepsinin tıbbi nedenlerden kaynaklandığı unutularak hastalık;
şeytana, kötü ruhlara bağlanmış ve tedavisi de bu nedenlere göre değiştirilmiştir.
Rönesans dönemiyle birlikte bazı ilaçlar ve kimyevi maddeler epilepsili hastaların
tedavilerinde denenmiştir. Bunlardan bazıları; bakır, çinko oksit, gümüş nitrat, civa,
bizmut ve kalay olup günümüzde epilepsi tedavisinde bunların etkinliği olmadığı
bilinmektedir.
On dokuzuncu yüzyılın ortalarından itibaren epilepsi tedavisinde etkili ilaçlar
bulunmaya başlanmıştır. Bunlardan ilk ikisi olan brom (1857) ve fenobarbital’den
(1912); fenobarbital (FB) günümüzde halen kullanılmaktadır 7.
1849 yılında İrlandalı hekim Robert Bently Todd, epilepsi nöbetlerinin beyindeki
elektriksel deşarjlardan kaynaklandığını ileri sürmüştür. Hayvan beyninde elektriksel
akımın varlığı ilk kez 1875 yılında Richerd Caton tarafından gösterilmiştir. Beyindeki
elektriksel etkinliğin kaydedilmesi ve özelliklerinin tanımlanması konusunda Hans
Berger'in çalışmaları kilometre taşı olmuştur. 1929 yılında Berger saçlı deriye
yerleştirilen elektrotlar ile elektriksel beyin sinyallerinin kayıt altına alınabileceğini
bulmuştur. Bu sayede kullanıma giren elektroensefalografi (EEG) ile epileptik nöbetler
üzerinde çalışılmaya başlanmış ve nöbetler sınıflandırılabilmiştir 8.
Status epileptikus ilk defa 1903 yılında Clark ve Prout tarafından tanımlanmıştır 9.
2.1.3. Epilepsi Epidemiyolojisi
Dünya Sağlık Örgütü’nün Mayıs 2015’te yayımlanan verilerine göre dünya
genelinde 50 milyon epilepsili hasta bulunmaktadır. Genel popülasyon ile
kıyaslandığında 4-10/1000 hastada aktif epilepsi mevcuttur. Gelişmekte olan ve
gelişmemiş ülkelerde yapılan çalışmalarda bu oran 7-14/1000’e yükselmektedir.
5
Her yıl yaklaşık 2,4 milyar kişi epilepsi tanısı almaktadır. Gelişmiş ülkelerde
yıllık yeni vaka sayısı 30-50/100,000 civarındadır. Tüm epilepsi hastalarının yaklaşık
%80’i gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde bulunmaktadır.
Tüm dünyada 15 yaş altı 10,5 milyon çocuğun aktif epilepsisi olduğu tahmin
edilmekte olup bu sayı tüm epilepsili hastaların %25’idir. Yapılan çalışmalarda çocukluk
çağı epilepsisinin yıllık insidansı gelişmekte olan ülkelerde 61-124/100,000 ve gelişmiş
ülkelerde ise 41-50/100, 000 olarak saptanmıştır10.
Türkiye’de 1995-2010 yılları arasında farklı kentsel ve kırsal bölgelerde yapılan
çalışmalarda aktif epilepsi prevelansı 5-10,2/1000; yaşam boyu prevelans ise 6-12/1000
olarak bulunmuştur 11-13.
Forsgren ve arkadaşlarının 2004 yılında birçok Avrupa ülkesinde yapılmış
çalışmaları derleyen; 900,000 çocuk ve ergeni kapsayan yayınında epilepsi prevalansı
4,5-5/1000 olarak belirtilmiştir 14. Gelişmekte olan ülkelerden Güney Amerika
ülkelerinde çok yüksek prevalans değerleri bildirilmektedir. Burneo ve arkadaşları; 2005
yılında tüm Güney Amerika ülkelerinde yapılmış 32 prevalans çalışmasını derlemişler ve
ortalama prevalansı 17,8/1000 olarak bulmuşlardır 15. Prevalans çalışmalarında cinsler
arasında istatistiki olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Yapılan çalışmaların çoğunda
epilepsi; erkeklerde kızlardan hafif miktarda daha sık bulunmakla birlikte, az sayıda
çalışmada epilepsi prevelansı kızlarda erkeklerden yüksek bulunmuştur 15.
2.1.4. Epilepsi Patofizyolojisi
Epileptik nöbetler, nöron gruplarının senkronize deşarjından kaynaklanır.
Epileptik sendromların ortak özelliği nöronal eksitabilitenin artmasıdır. Travma, oksijen
yoksunluğu, tümörler, enfeksiyon ve metabolik bozukluklar gibi değişik faktörlerin
etkisiyle anormal hücresel deşarj görülebilir 16.
Epilepsi oluşumunda rolü olduğu kabul edilen güçlü hipotezler;
1) Nöronal reseptörlerin yeniden organize olarak dağılımlarının değişimi (up veya
down regulasyon)
2) GABAerjik inhibisyonun epileptogenezi baskılamak yerine, paradoksal olarak
fonksiyonel değişimler yaratması ve epileptik aktiviteyi arttırması olarak kabul edilir 17.
6
Çeşitli çalışmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme
şekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmış olup; bu durum “paroksismal
depolarizasyon kayması” olarak adlandırılmıştır. Bu durum eksitator nörotransmitterler;
glutamat ve aspartat ile inhibitor nörotransmitter GABA sistemleri arasındaki
dengesizlikten kaynaklanmaktadır. Ayrıca membranlardaki iyon kanallarında gelişen
bozuklukların da paroksismal depolarizasyon kayması gelişiminde etkili olduğu
düşünülmektedir 18.
Epileptojenik odaktaki gliozisli hücrelerin, hücre dışı potasyum (K+) iyonlarını
tamponlama kabiliyeti bozulur. Bu durum hücre dışındaki K+ iyonlarının artışına yol
açarak, nöronların uyarılabilme eşiğinin artmasına ve epilepsi nöbetlerinin oluşmasına
yol açar. Ayrıca epileptojenik bölgelerde sodyum, potasyum adenozin trifosfataz
(Na,K/ATPaz) aktivitesinin azalması nedeni ile hücre dışı K+ iyon konsantrasyonu artar.
Bu şekilde nöronlar uyarılarak deşarjların oluşması ve yayılması kolaylaşır. Epilepsiye
eğilim yaratan diğer mekanizma; sinaptik eksitasyon ve yavaş inaktive edici kalsiyum
(Ca2+) iletkenliği ile ortaya cıkan uzamış depolarizasyona yanıt olarak kortikal nöronların
yüksek frekanslarda ateşleme yetileridir 19.
2.1.5. Epilepsi Etyolojik Faktörleri
Çocuklarda nöbet nedenleri çok çeşitlidir (Tablo 1). Etyolojik nedenlerin bir
kısmı MSS'ni etkileyen akut bir hastalık ile (akut MSS enfeksiyonu, hipoglisemi gibi
akut metabolik değişiklikler vb.) ilişkilidir. Bu akut semptomatik grupta nöbetler çok
daha uzun sürebilmektedir. Bir diğer önemli grup ise, bilinen statik veya progresif
nörolojik hastalığı olan bir çocukta (nörokütanöz sendromlar, intrauterin enfeksiyon,
hipoksik iskemik ensefalopati (HİE) sekeli, serebral malformasyonlar vb.) herhangi
başka bir akut neden olmaksızın gelişen nöbetlerdir. Diğer grup ise ağırlıklı olarak
kalıtsal etyolojinin düşünüldüğü idiyopatik epileptik sendromlardan oluşmaktadır 20.
7
Tablo 1. Epilepsi Etyolojik Faktörleri Ateş
Febril konvulziyon Metabolik ve Nutrisyonel
Hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hiponatremi, hipernatremi, üremi, konjenital metabolik hastalıklar, piridoksin eksikliği
MSS Enfeksiyonları MSS Travması
Subdural hematom Serebral kontüzyon ve kanama
Nörokütanöz Sendromlar Tüberoskleroz, nörofibromatozis, Sturge-Weber sendromu, Incontinentia Pigmenti...
Toksik Etkiler İlaçlar (aminofilin, antihistaminikler, kurşun, talyum, fenotiyazin, amfetaminler...) Bakteriyel toksinler (tetanoz, salmonella, shigella...) Kurşun zehirlenmesi
Serebral Malformasyonlar Porensefali, hidrosefali, migrasyon anomalileri...
Serebral Sekel Lezyonlar Post-anoksik, post-travmatik, post-enfeksiyöz...
Serebral Tümörler Santral Sinir Sistemi Dejeneratif Hastalıkları
Gangliosidozlar... İdiyopatik
2.1.6 Epilepside Sınıflandırma
Epilepside hastalığının doğru şekilde sınıflandırılması; doğru ve etkin tedavi için
çok önemlidir. Uygun bir sınıflandırma ile hastalık çoklu tedaviye gerek kalmadan tedavi
edilebilir. İlk kez 1964 yılında uluslararası epilepsi uzmanlarının toplanması ile epilepsi
sınıflandırma çalışmaları başlamıştır. Günümüzde yaygın olarak Uluslararası Epilepsi ile
Savaş Derneği (ILAE) tarafından belirlenen 1981 yılı epilepsi sınıflaması
kullanılmaktadır (Tablo 2)21. Aynı zamanda rutinde kullanılmamakla birlikte; ILAE 1989
ve 2001 sınıflamaları ile Luders’in semiyolojik nöbet sınıflaması da bulunmaktadır 21.
8
Tablo 2. ILAE 1981 Epileptik Nöbetlerin Klinik ve Elektroensefalografik Sınıflaması21
PARSİYEL (FOKAL) NÖBETLER
1.1. Basit Parsiyel Nöbetler (Bilinç durumu bozulmaksızın) 1. Motor semptomlu (hareketlerle ilişkili bulgular söz konusudur.) 2. Somatosensöriyel veya özel duyusal semptomlu 3. Otonomik semptomlu 4. Psişik semptomlu 1.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler (Bilinç bozukluğu ile giden) 1. Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu
Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu Otomatizmalarla giden
2. Bilinç durumunun başlangıçtan itibaren bozulması Sadece bilinç bozukluğu ile giden Otomatizmalarla giden
1.3. Sekonder Jeneralize Nöbete Dönüşen Parsiyel Nöbetler 1. Basit parsiyel nöbetin jeneralize nöbete dönüşmesi 2. Kompleks parsiyel nöbetin jeneralize nöbete dönüşmesi 3. Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüşmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi
JENERALİZE NÖBETLER (KONVULZİF VE
NONKONVULZİF)
1. Absans nöbetleri (dalma nöbetleri) Tipik absans nöbetler Atipik absans
2. Miyoklonik nöbetler 3. Klonik nöbetler 4. Tonik nöbetler 5. Tonik-klonik nöbetler 6. Atonik (astatik) nöbetler (ani düşme nöbetleri)
SINIFLANDIRILAMAYAN YD ve febril nöbetler Sınıflandırma kriterleri klinik nöbet ve EEG üzerinden belirlenmektedir. En son
2010 yılında ILAE tarafından epileptik nöbetler ve epilepsi sendromlarının yeni
sınıflaması yayınlanmıştır (Tablo 3). Ancak raporda öne sürülenler önceki ILAE
raporlarındaki tercüme ve düzeltmelerden oluşmaktadır. Yeni terimler eskilerinden daha
iyi olmadığı gibi yeni gelişmeleri de içermemektedir. Bu nedenle yeni ILAE raporu bazı
uzmanlar tarafından eleştrilmiş ve çok kabul görmemiştir. 2010 yılında yayınlanan son
komisyon raporuna göre epilepsi sınıflaması aşağıdaki şekildedir 22.
9
Tablo 3. ILAE 2010 Epilepsi ve Epileptik Sendromların Sınıflaması 22 1. Jeneralize Nöbetler
1.1.Tonik-klonik 1.2.Absans
• Tipik • Atipik • Özellikleri olan absans (miyoklonik absans, göz kapağı miyoklonisi)
1.3.Miyoklonik • Miyoklonik • Miyoklonik atonik • Miyoklonik tonik
1.4. Klonik 1.5. Tonik 1.6. Atonik
2. Fokal Nöbetler
2.1.Bilinç değişikliği olmaksızın Fokal motor Fokal otonomik Fokal sensöriyel
2.2.Bilinç değişikliği ile birlikte seyreden fokal nöbetler
3.Bilinmeyen Nöbetler 3.1. Epileptik spazmlar ILAE 1981 sınıflamasına göre epileptik nöbetler genel olarak; parsiyel ve
jeneralize olarak iki temel gruba ayrılır.
2.1.6.1. Parsiyel Nöbetler
Beynin bir bölgesindeki nöronların deşarjı sonucu ortaya çıkan, klinik ve EEG
bulgusu bu anatomik lokalizasyon ile ilişkili olan nöbetlerdir. Nöbet sırasında bilinç
değişikliği olması (kompleks parsiyel) ve olmamasına (basit parsiyel) göre ikiye
ayrılırlar. Her iki tip de sekonder jeneralize nöbetlere dönüşebilir. Parsiyel nöbetler
jeneralize tonik-klonik nöbete dönüşürse tam bilinç kaybı olur.
Basit Parsiyel Nöbetler
Bilincin açık olduğu, belirti ve bulguların nöbet odağına bağlı olduğu nöbetlerdir.
Nöbet belirli bir bölgede sınırlı kalabileceği gibi bir sırayla yayılabilir. Motor,
somatosensöriyel, otonomik ve psişik semptom şeklinde görülebilir. Genellikle birkaç
10
dakika sürer. İnteriktal EEG her zaman bilgi vermeyebilir. Olguların yaklaşık %50'sinde
EEG'de fokal diken ve keskin dalga deşarjları veya fokal yavaşlama mevcuttur.
Kompleks Parsiyel Nöbetler
Aura, bilinç kaybı ve otomatizmaların eşlik ettiği nöbetlerdir. Nöbetler basit
parsiyel şekilde başlayıp kompleks parsiyel nöbete dönüşebilir. Nöbet yarım veya birkaç
dakika sürer. Auralar sıklıkla yükselen epigastrik his, karın ağrısı, bulantı veya hastaların
iyi tanımlayamadıkları bir bulgu şeklindedir. Bunu kısa süreli donakalma ve
otomatizmalar izler. Otomatizmalar oroalimenter, ambulatuar, sözel, gestural tipte
olabilir. Hasta otomatizmayı genellikle hatırlamaz. İnteriktal dönemde EEG'de fokal
diken dalgalar, keskin dalga veya yavaşlama görülebilir. Bu bulgular en sık ön temporal
bölgede olmak üzere diğer bölgelerde de ortaya çıkabilir. EEG'de anormallikler fokal
veya bilateral olabilir.
2.1.6.2. Jeneralize Nöbetler
Klinik ve EEG bulguları ile nöbetin başlangıcında her iki hemisferin de yaygın
olarak olaya katıldığı nöbetlerdir. Bu tip nöbetlerde genellikle bilinç kaybı görülür, ancak
miyoklonik nöbetlerde kısa sürmeleri nedeniyle bilinç kaybı tam tarif edilemez.
Absans Nöbetleri
Kısa süreli, ani başlangıç ve bitiş gösteren, çok sayıda tekrarlayan dalma
nöbetleridir. Nöbet esnasında yutkunma, yalanma veya kıyafetlerle oynama gibi basit
otomatizmalar veya klonik hareketler görülebilir. Nöbetler hiperventilasyonla
uyarılabilir. Bir kısmında fotosensitivite görülür. EEG bulgusu ani başlangıçlı, jeneralize,
senkron ve asimetrik 3 Hz diken dalga kompleksleri şeklindedir.
Miyoklonik Nöbetler
Miyoklonus; kas gruplarının istem dışı ani ve hızlı kasılmasıdır. Yüzde, gövdede,
bir/birkaç ekstremitede veya jeneralize olabilir. Tek nöbet veya küme nöbetler şeklinde
ortaya çıkabilir. Uykuya dalarken veya uyanıkken daha sık görülür. Fotosensitivite sıktır.
11
Epilepsi dışında birçok nedene bağlı gelişebilir. EEG'de genellikle çoklu diken-dalga
deşarjları görülür.
Tonik Nöbetler
Genellikle bir dakikadan kısa süren, kas gruplarındaki ani tonus artışı şeklinde
gözlenir. Hastanın gözü yukarı kalkar, kaskatı kesilir, morarır, opustotonus pozisyonuna
girer. EEG'de düşük amplitüdlü hızlı aktivite veya 10 Hz'lik frekansı azalırken amplitüdü
artan ritmik aktivite görülür.
Klonik Nöbetler
Tekrarlayıcı, ritmik klonik atımlar ile karakterize nöbetler olup özellikle süt
çocuklarında sık görülür.
Atonik Nöbetler
Ani tonus kaybı sonucu düşmeler ile karakterizedir. Genellikle bilinç kaybı
olmaz. Hasta düşmesinin ardından hemen yerden kalkar. Düşmeler nedeniyle
yaralanmalar sık görülür. Nöbet sadece başın öne düşmesi şeklinde de görülebilir.
EEG'de çoklu diken dalga kompleksleri görülür.
Tonik-Klonik Nöbetler
En ağır nöbet şeklidir. Primer olabileceği gibi parsiyel veya kompleks parsiyel
nöbetlerin sekonder yayılması sonucu da gelişebilir. Nöbetin başlangıcında ani ses
çıkarma, tüm kaslarda tonik kasılma gelişerek hasta yere düşer. Hasta morarır,
sekresyonları artar, idrar ve gaita inkontinansı gelişebilir. Tonik fazı çırpınma şeklinde
klonik faz takip eder. Nöbet sonlandığında hasta uykuya dalabilir veya ajitasyon
görülebilir 22,23.
2.1.7. Epilepside Tanı
Pediatrinin tüm hastalıklarında olduğu gibi epilepsi tanısı için de iyi alınmış bir
öykünün tanıdaki değeri tartışılmaz. Tanı için öykü, fizik ve nörolojik muayene ile
laboratuar araçlarına başvurulur.
12
Öykü Alma: İyi, bilinçli ve ayrıntılı bir öykü tanı için yeterli olabilir veya tanıya
önemli katkıda bulunabilir. Çocukta öykü ebeveynden alınır ancak bazen nöbeti gören
bakıcı, arkadaş, komşu veya öğretmen de daha sağlıklı bilgi verebilir.
Fizik Muayene: Ciltteki cafe au lait lekesi, depigmente nevus veya kapiller
hemanjiom nörokütan hastalığı düşündürebilir. Konjenital kalp defekti SSS
malformasyonunu gösterebilir. Demografik bulgular, atipik yüz görünümü; genetik
mutasyonla giden bir sendromu veya kromozom anormalliğini düşündürebilir.
Nörolojik Muayene: Anormal nörolojik bulguların ortaya çıkarılması
epilepsinin semptomatik olduğuna, prognozuna ve tedavisine yön verebilir. Muayenede
saptanan nörolojik anormallik ilk tanı esnasında epileptik potansiyel varlığına işaret
edebilir ve interiktal EEG normal bile olsa; hekimin öykü ve nörolojik anormallik
bulgusuna dayanarak ilaç başlamasına imkan sağlayabilir. Hastanın mental durumu ve
gelişim basamaklarının değerlendirilmesi idiyopatik/semptomatik epilepsi ayrımında,
epilepsi prognozunda ve tedaviye başlamada yol gösterici olur 24.
2.1.8. Elektroensefalografi
Elektroensefalografi; beyindeki elektriksel aktivitenin amplifiye edilerek kağıt
üzerine veya dijital ortama aktarılması ile kullanılan bir tanı aracıdır. İnteriktal ve iktal
dönemlerde elde edilir. EEG çekiminin sıklığı ve zamanlaması hastanın klinik
özelliklerine göre değişir 25.
İnteriktal EEG; epilepsi tanısını destekleme, epilepsi ve sendromlarının
klasifikasyonu, fotosensitivite saptanması ve teyidi, nonkonvulzif status epileptikus
tanısı, muhtemel epileptojenik lezyonu saptama amaçlı kullanılır. Uyku, hiperventilasyon
ve intermittan fotik stimulasyon gibi provokasyon yöntemlerinin kullanılması pozitiflik
oranını %60'tan %90'lara yükseltir.
İktal EEG; epileptik atakları non-epileptik ataklardan ayırt etmede, nöbet tipini
belirleme ve nöbet sınıflamasında, geçici kognitif bozulma gibi gizli nöbetleri saptamada,
kendi kendini uyarma gibi nöbet presipitanlarını ortaya çıkarmada, preoperatif
epileptojenik odağın lokalize edilmesinde kullanılır.
Video EEG; interiktal/iktal EEG kaydının video görüntüsü ile eş zamanlı
kaydedilmesidir. Çok kısa süreli ancak sık geçirilen nöbetlerin hekim tarafından
13
izlenmesine; iktal kayıtta o anda epileptik aktivitenin varlığını, klinik nöbet ile nöbeti
taklit eden olayları ayırt etmede, nöbetin sınıflamasının belirlenmesinde yardımcı olur.
2.1.9. Nöroradyoloji
Epilepsili hastada yapılacak incelemeler; nöbet etyolojisini saptamak, nöbetin
takip ve tedavi planını yapmak açısından yararlı olacaktır. Epilepsili bir hastada
nörogörüntülemenin uygun olduğu durumlar;
• Nörolojik defisit veya asimetri varlığı (örn. hemiparezi)
• Nörokütan sendrom bulgusu
• Psikomotor veya mental gerileme gösterenler
• Basit veya kompleks parsiyel nöbet öyküsü
• İlk 1 yaşta infantil spazm veya miyoklonik nöbet geçirenler
• Sınıflandırma yapılamayan persistan nöbetli olgular
• Başlangıçtaki iyi kontrole rağmen nöbetlerinde açıklanamayan relaps olanlar
olarak sıralanabilir 26.
Epilepsisi olan çocuklarda aşağıdaki durumların varlığında ise rutin olarak
nörogörüntüleme incelemelerinin yapılması gerekli değildir.
• Primer (idiyopatik) jeneralize nöbet
• EEG’de sentrotemporal veya oksipital diken dalgalar
• Basit febril konvulziyonlu olgular
• EEG’de fokal deşarjı olanlar
Nöroradyolojik tetkik olarak;
1. Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT)
2. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
3. Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS)
4. Bilgisayarlı tek foton emisyon tomografisi (SPECT)
5. PET (Pozitron emisyon tomografisi) kullanılır.
14
Epileptik hastalarda görüntülemede MRG, BBT’ye birçok bakımdan daha üstün
olduğu için ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir 27-28. Epileptik hastaların
büyük kısmında SPECT ve PET endike değildir. Cerrahi düşünülen hastalarda özellikle
MRG normal olduğunda epileptik odağın lokalizasyonunu belirlemede katkıda
bulunabilirler 29.
2.1.10. Epilepside Ayırıcı Tanı
Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur. Bu nedenle geçirilen atakların çok
ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesi gerekmektedir. Eğer olay
şüpheli kalırsa yanlış tanı konulmasından ise sadece gerekli araştırmaları yapıp izlemek
daha doğru bir yaklaşımdır. Yanlış konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde, çok
boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre
kullanılan AEİ'lerin maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karşılaştırır.
Epilepsi tanısı alan hastaların %20’si non-epileptik fenomenlere bağlıdır. Bu nedenle
epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 4) 30.
Tablo 4. Çocukluk Çağı Epilepsilerinde Ayırıcı Tanı Senkop Siyanotik nefes tutma atakları Gece korkuları (Pavor nocturnus) Metabolik nedenlere bağlı şuur kaybı Migren (Konfüzyonel durum, baziler migren) Kardiyak ritim bozuklukları (Özellikle supraventriküler taşikardi) Tikler Titreme atakları (Yenidoğan döneminde jitteriness) Psikiyatrik kökenli nöbetler ve Munchausen sendromu (Ebeveynler sorumlu olabilir.) Benign paroksizmal koreatetoz Yalancı nöbetler Gastroözefagial reflü hastalığı Çocukluk çağı selim miyoklonusu
2.1.11. Epilepsi Tedavisi
Epilepsi tedavisinde amaç en az yan etki ile kognitif ve davranış problemlerine
yol açmayan, yaşam kalitesini bozmayan, hastanın kendisini bağımsız hissetmesini
15
sağlayan nöbet kontrolüdür. Tedaviye epileptik sendroma, öykü ya da video kayıtları ile
saptanan nöbet tipine uygun ve en etkili olduğu bilinen ilaç ile başlanır. Bu tercihi
yaparken yaş ve cinsiyet de göz önüne alınarak; en az yan etkisi olan, kullanımı kolay ve
pahalı olmayan ilaçlar seçilmelidir 30.
Tedaviye başlama kararı; nöbet tekrarının yaratacağı risk ile AEİ'nin farmakolojik
ve psikososyal yan etki olasılıklarının değerlendirilmesinden sonra hasta bazında
verilmelidir 30. Birbirinden bağımsız en az iki nöbet geçiren, ilk nöbetten sonra
görüntüleme ve EEG’de nöbete yol açabilecek odak bulunan, nörolojik muayenede,
kraniyal görüntülemede anormallik bulunan hastalara AEİ tedavisi başlanması
önerilebilir 31.
Tablo 5. Nöbet Tiplerine Göre AEİ Tedavisi 31
Nöbet Tipi İlk Seçim İkinci Seçim Üçüncü Seçim Jeneralize tonik-klonik
VPA CBZ, OXC, Fenitoin, Topiramat, LTG
FB
Absans VPA, etosüksimid LTG, topiramat, LEV Klobazam Miyoklonik VPA Klonazepam, LEV, LTG Klobazam Atonik VPA LTG, topiramat CBZ, klonazepam,
FB İnfantil Spazm ACTH, VGB, Vitami B6 VPA, topiramat Benzodiazepinler Parsiyel Nöbetler CBZ, OXC VPA, LTG, topiramat Fenitoin, klobazam VPA: Valproik asit; VGB: Vigabatrin; CBZ: Karbamazepin; OXC: Okskarbazepin, LTG: Lamotrijin; LEV: Levetirasetam; FB: Fenobarbital; ACTH: Adrenokortikotropik hormon
Hastaların %65-70’inde doğru seçilmiş ilk ilaçla nöbet kontrolü sağlanır 32. AEİ
ile düşük ya da orta dozlarda yan etkiler ortaya çıkarsa, nöbet kontrolü sağlanamaz veya
nöbetlerde kötüleşme görülürse alternatif monoterapiye geçilmelidir. Eklenen ikinci
ilaçta etkinlik %5-10 civarında olup, üçüncü ilaçta etkinlik yüzdesi daha da düşecektir.
Bu nedenle ilk monoterapi şeklinde verilen ilaçla etkinlik sağlanmazsa ikinci monoterapi
ilacı seçilmelidir. Politerapi, sadece etkinlik ve tolerabilite açısından monoterapiye
üstünlük sağlarsa verilebilir. İkinci ilaç başlandıktan sonra, birinci ilaç azaltılarak
kesilmelidir 33.
İki monoterapi tedavide etkisiz kalırsa kombinasyon tedavisine geçilmelidir.
Kombinasyon tedavilerinde ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurulmalı, sinerjistik
etkili ilaçlar seçilmelidir. AEİ’lerin birbiri dışında diğer ilaçlarla da etkileşimleri
16
bilinmelidir. Örneğin simetidin, eritromisin, klaritromisin gibi enzim inhibisyonu yapan
ilaçlar bazı AEİ’lerin serum seviyesini yükseltebilir.
Tedavi etkinliğinin ölçütü nöbet kontrolünün sağlanmasıdır. Bazı ağır
epilepsilerde AEİ’ler yüksek dozları gerektirirken, iyi huylu epilepsilerde önerilen
dozların altındaki miktarlarda da nöbet kontrolü sağlanabilir. AEİ’lerin serum
düzeylerine bakılmaksızın nöbetleri engelleyici mümkün olabilen en düşük düzeyde
tutulmaları tavsiye edilir 33.
Antiepileptik ilaçların kullanımı ile 3-5 yıl nöbeti olmamış epilepsisi olan
çocuklarda ilaç kesilmesi gerekir. İlaç kesimi küçük dozlarda haftalar ve aylar içinde
yapılır. Çoklu ilaç kullanan hastalarda genellikle ilk başlanan ilaç kesilmeye başlanır 34.
Hızlı ilaç kesimi ile nöbetler tekrarlayabilir. EEG’nin normal olması ilaç kesiminin
başarılı olacağının göstergesi değildir. Genel olarak çocukluk çağı epilepsilerinde AEİ
tedavisi sonlandırıldıktan sonra nöbetlerde nüks oranı %20-25 (sıklıkla ilk bir yıl içinde)
olarak bildirilmektedir35,36. Çocuk ve aile ilaç kesildikten sonra gelişebilecek nöbet
tekrarı ve SE olasılığı hakkında mutlaka bilgilendirilmelidir.
2.1.12. Epilepside İlaç Dışı Tedaviler
1. Ketojenik Diyet
2. Vagus Sinir Uyarımı
3. Radyocerrahi
4. Rezektif Cerrahi
2.1.13. Epilepside Prognoz
Çocukluk çağı epilepsilerinde %70 iyileşme görülmekte olup prognoz oldukça
iyidir. %20-30 oranında direnç gelişimi görülmektedir. Nörolojik muayenede anomalinin
olmayışı, normal zeka işlevleri, gösterilebilir beyin hasarının yokluğu, sadece tek tip bir
nöbetin varlığı, kontrol edilemeyen nöbetlerin kısmen kısa süreli oluşu ve antiepileptik
tedaviye iyi yanıt vermesi, nöbetlerin geç başlangıçlı oluşu, tonik ve/veya atonik nöbetler
gibi belirli tipte atakların ve SE dönemlerinin olmayışı, tedavi başlangıcında EEG’nin
17
normal oluşu ya da tedavi ile EEG bozukluklarının düzelişi, tedaviye hızlı cevap,
antiepileptik tedaviye iyi uyum prognozun iyi olacağının göstergeleridir 37.
2.2. Status Epileptikus
2.2.1. Status Epileptikus Tanımı
Status epileptikus; epileptik tek nöbet aktivitesinin 30 dakikadan daha uzun
sürmesi veya iki ve daha fazla nöbetin aralarında hasta bilinci açılmadan seriler halinde
gelmesidir. Ancak son yıllarda 5-10 dakikayı geçen konvulzif nöbetlere SE gibi
yaklaşılması görüşü yaygın olarak desteklenmektedir 38.
Status epileptikus gerek hayatı tehdit etmesi, gerekse de ciddi sekeller oluşturması
nedeniyle hızla tanınıp tedavi edilmesi gereken bir tablodur. Eğer nöbetin başlangıç
zamanı bilinmiyorsa; hasta acil servise başvurduğunda SE gibi kabul edilir 39.
2.2.2. Status Epileptikus Epidemiyolojisi
Status epileptikus insidansı 18-23/100,000 civarındadır. Hindistan gibi ülkelerde
epilepsi daha sık görüldüğünden SE insidansı da artmaktadır. Sosyoekonomik seviyesi
düşük toplumlarda daha sık görülmektedir. SE insidansı ilk bir yaşta ve 60 yaşından sonra
sıklığı artacak şekilde bimodal dağılım göstermektedir. Erkekler kadınlara göre daha sık
etkilenmektedir 40.
Çocuklarda SE'nin %25’i yaşamın ilk yılında, % 85’i ise ilk beş yılında görülür.
Yapılan iki çalışmada bir yaş altı infantlarda daha yüksek bir insidans saptanmıştır
(135,2/100,000 ve 156/100,000) 41. SE epilepsili çocuklarda sık görülür ve sıklığı %9,1
ile %27 arasında değişir42.
Status epileptikuslu çocuklarda mortalite oranı erişkinlerden düşük olup, %6-30
arasında değişmektedir. Mortalite ve morbidite büyük oranda altta yatan etyolojik nedene
bağlıdır. SE süresini uzatan yetersiz veya gecikmiş tedavi bu oranları yükseltir 43.
18
2.2.3. Status Epileptikus Patofizyolojisi
Nöbet; eksitatör sistem ile inhibitör sistem arasındaki dengenin eksitatör sistem
lehine değişmesi sonucu ortaya çıkar. Kronik nöbetlerin SE'ye dönüşmesine neden olan
biyokimyasal ve fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak netlik kazanmamıştır. GABA
reseptör aracılıklı inhibitör iletiminden, NMDA reseptör aracılıklı eksitatör iletime doğru
denge değişikliği patofizyolojide yer alan hipotezlerden biridir.
Glutamat, primer eksitatör nörotransmitter olup NMDA reseptörü de dahil olmak
üzere depolarizasyonla aktive edilen birçok nöronal reseptöre bağlanır. Bunun sonucu
olarak nöron içi Ca2+ girişi gerçekleşerek depolarizayonu ve nöbetleri arttırır. NMDA
reseptörünün aşırı uyarılması; hücre içi Ca2+ artışına ve aynı zamanda proteaz ve lipazı
aktive ederek hücre nekrozuna neden olmaktadır. Özellikle hipokampüs, korteks ve
talamustaki sinir hücreleri bu hasara daha hassastır 44.
Gama-aminobütirik asit ise çok sıklıkla beyinde inhibitör nörotransmitter olarak
rol alır. Ancak aşırı miktarda artmış GABA uyarısı GABAA ve GABAB reseptörlerinin
her ikisi üzerinde de aktivite artışına yol açar. Presinaptik yerleşimli GABAB reseptörleri;
GABAA reseptörlerini feedback mekanizmayla inhibe ederek paradoksal olarak
nöbetlerin artmasına neden olurlar. Yapılan çalışmalarda nöbetin devam etmesi ile
GABAA reseptörlerinde azalma olduğu gösterilmiştir 45. Normalden fazla nöronal uyarı
glutamat anologları üzerinden nöbetin uzamasına yol açan diğer bir nedendir 46.
Hipokampüsteki sürekli aktivasyon, GABA aracılı inhibitör sinaptik iletim kaybına
neden olmakta ve glutaminerjik sinaptik iletim eksitasyonu SE'nin devamını
sağlamaktadır. Deneysel modellerde hipokampüs ve parahipokampal yapılar arasında
feedback devresi olduğu ve bu devrede dentat girusun nöbeti baskılama fonksiyonu
olduğu gösterilmiştir. SE'de bu devrenin nöbet baskılama fonksiyonunun bozulduğu
düşünülmektedir 47.
Asetilkolin, adenozin ve nitrik oksiti de içine alan diğer nörotransmitterler,
SE'nin başlama ve devamında önemli rol oynayabilirler 48.
Hayvan çalışmalarında nöbetin ilk dakikalarında beyin nöronlarının artan
metabolik ihtiyacını karşılamak için beyin kan akımının arttığı, 20-30 dakika sonra
serebral otoregülasyonun bozularak kafa içi basıncın arttığı ve sistemik kan basıncının
19
düştüğü gösterilmiştir. Bu aşamalar sonucunda beynin enerji ihtiyacı
karşılanamadığından, nöronal hasar gelişmektedir 49.
2.2.4. Status Epileptikusta Etyoloji
Status epileptikus etyolojisi diğer epilepsi nöbetleriyle benzeşir. Çocuklarda
AEİ'yi aniden bırakma veya düzensiz kullanma, MSS enfeksiyonları, elektrolit
bozuklukları, kafa travmaları, akut ve kronik ensefalopatiler, metabolik bozukluklar,
idiyopatik nöbetler (febril, afebril), travma, serebral tümörler en sık rastlanan SE
nedenleridir (Tablo 6) 50.
Etyolojinin dağılımı başlıca 6 ana grupta toplanmakla birlikte, yaşa bağlı
değişkenlik göstermektedir. İki yaş altındaki çocukların %80’inde febril veya akut
semptomatik etyoloji hakim iken daha büyük çocuklarda kriptojenik veya
semptomatikten uzak nedenler ön planda yer almaktadır 51.
Tablo 6. Status Epileptikus Etyolojik Sınıflaması
TİP TANIM ÖRNEKLER Akut semptomatik (%23-40) SSS'yi akut etkileyen hastalık
esnasında gelişen SE Menenjit, ensefalit, elektrolit bozukluğu, sepsis, hipoksi, travma, intoksikasyon
Kronik statik (%14-23) Bilinen bir nörolojik bozukluğu (serebral felç, mental retardasyon) olan bir çocukta (± epilepsi) başka bir akut neden olmaksızın gelişen SE
SSS malformasyonu, daha önce olan travmatik beyin hasarı, kromozomal bozukluk
Akut presipitasyonla olan uzak semptomatik (%1)
Kronik ensefalopati ile olan SE (akut provokasyonla birlikte)
SSS malformasyonu veya daha önce olan SSS etkilenmesiyle birlikte enfeksiyon, hipoglisemi, hipokalsemi veya intoksikasyon
Progresif ensefalopati (%2-6)
Altta yatan ilerleyici SSS hasarı ile olan SE
Mitokondriyal hastalıklar, SSS lipid depo hastalıkları, amino veya organik asidopatiler
Febril (%20-29) Daha önce afebril; nöbet geçirmeyen bir çocukta, SSS enfeksiyonu dışında nedenlerle olan SE
Üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit, sepsis
İdiyopatik (%16-39) Nörolojik muayenesi normal idiyopatik epilepsili çocukta herhangi yaşta akut neden olmaksızın gelişen SE
Tanımlanabilen neden yok
20
2.2.5. Status Epileptikus Sınıflaması
Atakların çoğunun statik olmaması, benzer olmayan sendromlarda klinik olarak
benzer SE tiplerininin görülmesi ve bazı SE tiplerinin sadece spesifik sendromlarda
görülmesi nedeniyle SE sınıflandırması zordur.
Status epileptikus sınıflaması motor bulguların olup olmamasına, bunların tedavi
ve mortalite oranlarına etkilerine göre yapılmıştır 52. Hemen tüm epileptik nöbet
tiplerinin SE tarzında belirmesi mümkündür. En basit sınıflama konvulzif SE (KSE)
ve nonkonvulzif SE (NKSE) şeklinde yapılabilir. Şu an kullanılan üç sınıflama (2001 ve
2006 yıllarında ILAE’nin ve 2005 yılında Luders ve arkadaşlarının yaptığı sınıflamalar)
mevcuttur (Tablo 7,8,9).
Tablo 7. ILAE 2001 Status Epileptikus Sınflaması I. Konvulzif Status Epileptikus II. Nonkonvulzif Status Epileptikus I.1. Jeneralize status epileptikus
Jeneralize tonik-klonik status epileptikus Klonik status epileptikus Absans status epileptikus Tonik status epileptikus Miyoklonik status epileptikus
I.2. Fokal status epileptikus Kojevnikov’un “epilepsia partialis continua’sı” Aura kontinua Limbik status epileptikus (psikomotor status) Hemiparezili hemikonvulzif status
II.1. Absans Tipik Atipik
II.2. Fokal status epileptikus Duysal semptomatoloji ile Afektif semptomatoloji ile Kompleks parsiyel status epileptikus Uyku sırasında devamlı yavaş diken ve dalga
Tablo 8. ILAE 2006 Status Epileptikus Sınıflaması Revizyonu I. Epilepsia parsiyalis kontinua (Kojevnikov)
(Rasmussen ensefaliti, fokal lezyon, doğumsal metabolik hastalık) II. SMA status epileptikusu III. Aura kontinua IV. Diskognitif fokal SE (Kompleks parsiyel SE)
(Meziyal, neokortikal) V. Tonik klonik SE VI. Absans SE (Tipik/atipik, miyoklonik absans) VII. Miyoklonik SE VIII. Tonik SE IX. Güç farkedilen (“Subtle”) SE
21
Tablo 9. Luders 2005 Status Epileptikusun Semiyolojik Sınıflaması I. Aura statusu (somatosensoryal, görsel, işitsel, olfaktor, gustatuar, psişik, otonomik, abdominal) II. Otonomik status III. Diskognitif status (dialeptik, deliryum, afazik) IV. Motor
◦ Basit (tonik, epileptik spazm, versif, miyoklonik, klonik, tonik-klonik) ◦ Kompleks (otomotor, hipermotor, jelastik)
V. Özel status tipleri (atonik, astatik,hipomotor, akinetik, negatif miyoklonik)
2.2.5.1. Konvulzif SE
Beş dakika veya daha fazla klinik ve/veya elektrografik nöbet aktivitesinin devam
etmesi veya iki nöbet arasında bilincin açılmaması olarak tariflenmiştir 53. Karakteristik
bulguları;
Jeneralize tonik-klonik ekstremite hareketleri
Mental durum değişikliği (Koma, letarji, konfüzyon)
Postiktal dönemde fokal nörolojik defisit görülebilmesi (Todd's paralizi; nöbeti
takiben saatler veya günler süren nörolojik defisit)
Fokal motor SE ve epilepsia parsialis kontinua bu tanımları kapsamaz.
2.2.5.2. Nonkonvulzif SE
En az 30 dakika süren bilinç veya davranış değişikliği ile birlikte EEG'de görülen
nöbet aktivitesi olarak tanımlanır. SE esnasında veya tek nöbet sonrası görülebilir.
Komadaki hastalarda NKSE tanısı gecikebileceğinden dikkatli olunmalıdır 54. NKSE'nin
2 ayrı fenotipi mevcut olup;
Relatif olarak daha iyi bir prognoza sahip veya kronik epileptik sendromlu,
konfüze şekilde acil servise başvuran hasta veya
Gizli motor hareketler (ritmik kas kontraksiyonları, tonik göz hareketleri)
olsun veya olmasın mental durumu ciddi derecede etkilenmiş akut hasta şeklinde
bulgu verebilir.
22
Nonkonvulzif SE semiyolojik spektrumu oldukça geniştir. NKSE'de negatif ve
pozitif semptomlar aşağıda tanımlanmıştır.
Negatif Semptomlar: Anoreksi, afazi, mutizm, amnezi, katatoni, koma,
konfüzyon, letarji.
Pozitif Semptomlar: Ajitasyon/agresyon, otomatizma, ağlama, agresyon,
deliryum, ekolali, fasiyal tik, bulantı/kusma, nistagmus/göz deviasyonu, psikoz.
2.2.5.3. Dirençli Status Epileptikus
Hem konvulzif hem de nonkonvulzif nöbetlerin klinik ve elektrografik olarak
standart tedavi protokollerine rağmen durdurulamadığı durumdur 55. Dirençli status
epileptikus (DSE) tanımında karşıt görüşler bulunmaktadır.
Alınması gereken antiepileptik sayısı tartışmalıdır. Çoğu uzman yeterli doz
başlangıç benzodiazepin (BDZ) ve bir AEİ sonrası devam eden SE tablosunu
tanım olarak kabul etmektedir.
Tedavi başladıktan sonraki statusta kalma süresi önceleri kabul görürken artık
DSE tanımlamasında kullanılmamaktadır.
Jeneralize konvulzif status epileptikus (JKSE); çocuklarda sık görülür. Bu tip
SE'de atak boyunca bilinç kapalıdır. JKSE çocuklarda miyoklonik, klonik, tonik,
tonik-klonik ve absans şeklinde görülebilir. Tonik-klonik status en sık rastlanan status
şeklidir.
Tonik status fokal veya jeneralize olabilir. Arada bilincin açılmadığı proksimal
kaslarda belirgin; bir dakikadan kısa süren, sürekli tekrarlayan kasılmalar görülür.
Miyoklonik SE'de sürekli tekrarlayan, lokal veya yaygın miyokloniler vardır.
Nöbetler arasında bilinç açıktır.
Epilepsia parsiyalis kontinua; genelde vücudun tek tarafına lokalize klonik
jerklerin saatlerden, aylara dek sürebildiği tedaviye dirençli olabilen epileptik nöbettir.
Genellikle yaşamın ilk 10 yılında başlar ancak hemen her yaşta görülebilir. Sadece bir
hemisferi tutan kronik bir tür ensefalit olan Rasmussen ensefalitinin bir bulgusu olarak
ortaya çıkar. Nöbetler durduktan sonra ilgili ekstremitede sekel spastik parezi kalabilir.
Etyolojide bu kronik ensefalitten başka kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar
sorumlu olabilir.
23
Limbik SE (psikomotor status) seyrek görülür. Konfüzyon, davranış bozukluğu,
ajitasyon, psikoz, otomatizm şeklinde olabilir. EEG'de temporal anormallikler vardır.
Ayırıcı tanıda psikiyatrik hastalıklar düşünülür.
Aura; en sık temporal (sonra frontal) nöbetlerde gözlenen, kompleks parsiyel
nöbetlerde çok sık olan stereotipik duyumlardır. Otonom/visseral, bilişsel belirtiler
(disfazi, zorlamalı düşünce, ideomotor aura, deja vu, jamais vu, füg ve alacakaranlık
durumları); algı bozulmaları (derealizasyon, depersonalizasyon, işitsel, görsel, dokunsal
halusinasyonlar, illuzyonlar) şeklinde görülebilir.
Absans status epileptikus (ASE); benign tiptir ve tedaviye kısa sürede yanıt verir.
ASE ile kompleks parsiyel status epileptikusun (KPSE) ayrımı genelde güçtür. KPSE
daha siklik bir patern gösterirken, ASE daha devamlıdır. ASE'de tam cevapsızlık
görülmez, KPSE'de ise bir dönemde cevapsızlık genellikle vardır. KPSE'de otomatizmler
daha belirgin, zengin ve uzundur. Anksiyete, agresyon, korku benzeri durumlar KPSE’de
daha sıktır. Tedaviye cevap her iki tablo için de etyoloji ve tipe bağlıdır 56.
Atipik ve tipik ASE tablolarını ayırmak kimi zaman çok güçtür ancak bu iki
tablonun etyoloji ve prognozları çok farklı olduğu için ayrım yapmak gerekmektedir 57.
Atipik ASE sekonder jeneralize epilepsilerde veya Lennox-Gastaut sendromunda görülen
uzamış atipik absans nöbetidir. Tipik absans statusundan farkları;
Mental retardasyon, gelişme geriliğinin eşlik etmesi,
Anormal interiktal EEG saptanması,
Değişik nöbet tipleriyle birliktelik,
3-6 Hz’den yavaş (ya da daha hızlı) diken-dalga paroksizmleri,
Tablonun başlaması ve bitişinin sinsi olmasıdır.
24
2.2.6. Status Epileptikusta Fizyolojik Değişiklikler
Uzamış nöbetlere sıklıkla sistemik değişiklikler eşlik eder 58. Bu komplikasyonlar
SE morbiditesi üzerine etkilidir ve hayatı tehdit edici olabilir (Tablo 10).
Tablo 10. Status Epileptikusta Fizyolojik Değişiklikler Erken Değişklikler Geç Değişiklikler Kan basıncında artma Santral venöz basınçta artma Arteriyel PO2’de azalma veya normal. Arteriyel PCO2’de artma Serebral kan akımında artma Hiperglisemi Hiperkalemi Hemokonsantrasyon Laktik asidoz
Kan basıncında azalma Santral venöz basınçta artma veya normal Arteryel PO2’de azalma veya normal Arteryel PCO2 normal Serebral kan akımında artma, azalma veya normal Normoglisemi ve hipoglisemi Hiperkalemi Hiperpreksi
2.2.7. Status Epileptikusta Klinik Bulgular
Status epileptikus tanısı klinik ve EEG ile konulmaktadır. KSE’nin tanısı
kolayken, konvulziyonun olmadığı komadaki NKSE olgularında tanı zorlaşmakta ve
EEG bu durumlarda çok önemli bir tanı aracı olmaktadır.
Jeneralize konvulsif SE’de hastalar bilinçleri kapalı olarak tonik, klonik veya
tonik-klonik kasılmalar ile başvurur. Kasılamalara ek olarak taşikardi, hiperpne ve
midriazis gibi otonomik bulgular görülür. Postiktal dönemde fokal nörolojik defisit
görülebilir. Nöbet devam ederse ateş, hipotansiyon, asidoz ve solunum depresyonu
gelişebilir. Nöbet uzadıkça klinik bulgular silikleşir ve yüzde, ekstremitelerde silik
kasılmalar haline dönüşebilir. Bu nedenle bu hastaların dikkatli muayene edilmeleri
gerekmektedir. Bu dönemde EEG’de iktal deşarjlar devam etmektedir. Kasılmalar
simetrik veya asimetrik olabilir. Belirgin motor aktiviteden silik kasılmalara dönüşme,
gelişen ağır ensefalopati sonucu motor iletimin bozulmasından kaynaklanır. Klinik
olarak durmuş ancak elektrografik olarak nöbetleri devam eden hastalarda nörolojik
zedelenmenin devam ettiği gösterildiğinden, bu zedelenmenin önlenmesi için SE
tedavisine devam edilmelidir 59.
25
Nonkonvulzif SE’nin karakteristik bulguları; EEG’de tipik epileptik patern veya
sürekli deşarjlar, bilinç değişikliği ve AEİ'lerle klinik ve EEG’nin düzelmesidir. NKSE;
absans, basit veya kompleks fokal nöbet olarak gruplandırılır. NKSE konfüzyonel
durumun bir çeşidi şeklinde oluşabileceğinden klinik olarak tanınması zordur. Başlangıç
anidir ve tüm hastalarda değişmiş ruh hali, tipik olarak günler ve haftalar süren davranış
değişiklikleri görülür. Daha önce geçirilmiş nöbet öyküsü yoktur. Hastalar uyanıktırlar,
sıklıkla stupor ve koma gözlenmez. İlk meydana gelişinde davranış değişikliği gözlenirse
halisünasyanlorla birlikte yanlışlıkla paranoya ve katatoni gibi psikiyatrik bozukluk
tanıları alabilirler. Hafıza kaybı, disoryantasyon ve ruh halinde değişikliklerin ön planda
olduğu hastalar demans, inme, metabolik-toksik ensefalopati gibi tanılar alabilir.
AEİ'lerle klinik ve EEG'de düzelme beklenir ama olgu anoksi veya hipoksi gibi
mortalitesi yüksek etyolojiye sahipse düzelme görülemeyebilir. Olguların bir kısmında
bilinç etkilenmesi hafifken, diğer kısmında ince motor hareketin eşlik ettiği veya
etmediği ciddi derecede bilinç etkilenmesi vardır. Başlangıç akut konfüzyonel durum
NKSE ile karışabileceğinden tanı için mutlaka EEG gerekmektedir 60.
2.2.8. Elektroensefalografi
Elektroensefalografi monitorizasyonu, SE tedavisinin başlangıcında ve
sonrasında oldukça yararlıdır. EEG status epileptikusun klasifikasyonunda, etyolojide,
prognozda yararlı olduğunun yanısıra; verilen tedaviye yanıtı değerlendirmede
kullanılmaktadır. EEG kas gevşetici kullanılan SE'de ve NKSE'de oldukça yararlıdır.
EEG’de burst supresyon ve nöbet aktivitesi kaydı yapılır. Burst supresyon; barbitürat
veya anestezik ilaçların titrasyonu yapılırken hedef fizyolojik cevaptır. Bu sayede etkili
doz bulunur. NKSE görülme sıklığı %8 olup EEG tanı için oldukça yararlıdır. EEG status
epileptikus tanısı konulduktan sonra bir saat içinde bağlanmalıdır. EEG monitorizasyonu
devamlı veya 24 saatte bir yapılmalıdır. Komatöz hastalarda NKSE tanısını atlamamak
için 48 saat sürekli monitorzasyon yapılması önerilmektedir 61.
26
2.2.9. Status Epileptikus Tedavisi
Status epileptikus yüksek morbiditesi ve mortalitesi nedeniyle hızlı ve etkin bir
şekilde tedavi edilmelidir. Tedavi dört aşamada yapılmalıdır:
1.Vital bulguların korunması
2. Konvulzif aktivitenin durdurulması ve tekrarlanmasının önlenmesi
3. SE nedeninin saptanması (hipoglisemi, menenjit, yer kaplayan lezyon...)
4. Pediatrik yoğun bakım ünitesine sevk
Tablo 11. Status Epileptikusta Hastaya Yaklaşım 62 İLK YAKLAŞIM
Hava yolunun aç Aspirasyon Nasogastrik tüp Maske ile %100 oksijen Ventilasyonun değerlendirilmesi Dolaşımın değerlendirilmesi İntravenöz (İV) damar yolu açılıp kan tetkiki alınması (kan şekeri, üre, elektrolitler, Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) ve İV infüzyon
SE TANISININ DOĞRULANMASI TEDAVİ I. Basamak İV Diazepam İV damar yolu açılmazsa; rektal diazepam, intramuskuler (İM) midazolam, rektal paraldehid II. Basamak (1) Vital fonksiyon takibi Olası metabolik ve enfeksiyöz nedenlerin araştırılması 100 mg İV piridoksin (2 yaş altında ise) II. Basamak (2) Nöbet durmazsa, diazepam tekrarı İV Fenitoin veya fenobarbital II. Basamak (3) Direncli SE Yakın EEG takibi Diğer tedavi seçeneklerinin araştırılması (Paraldehid, lidokain, İV valproat, klonazepam) III. Basamak Genel anestezi Nöromuskuler blokaj EEG monitorizasyonu
27
2.2.9.1. Vital Bulguların Korunması
Vital fonksiyonların korunmasında tedavi prensipleri tüm acil durumlarda
aynıdır.
Öncelikle hava yolunun açılması, solunum ve dolaşımın sağlanması
gerekmektedir. Çenenin kilitlenmesi, düzensiz solunum, sekresyon birikimi, kusma gibi
nedenlerle hava yolunda tıkanıklık ve yetersiz ventilasyon gelişebilir. Nitekim hipoksi
sıklıkla vardır. Bu nedenle sekresyonun aspirasyonu, başa uygun pozisyonun verilmesi
ve “airway” takılması ilk basamak yardımdır. Rezervuarlı maske ile %100 oksijen
verilmeye başlanması gerekir. Mide içeriğini boşaltmak için nazogastrik tüp takılır.
Oksijenezasyon ve kalp monitorizasyonu yapılmalıdır. Hipoventilasyon gelişirse maske
ile ventile edilir ve yetersiz kalırsa hasta entübe edilir. Entübasyon için hızlı ardışık
entübasyon önerilir. Ciddi akut SSS yaralanmalarında ve kafa içi basınç artışı sendromu
(KİBAS) gelişmesi durumunda erken entübasyon önerilir 61.
Solunum stabilizasyonundan sonra kan basıncı, kalp hızı, kapiller dolum zamanı
değerlendirilmelidir. Konvulziyon geçiren hastada genelde kan basıncı ve kalp hızı
yükselir. Hipovolemi ve hipotansiyon varsa erken tedavi önemlidir. Hipotansiyonu
düzeltmek için pressor tedavi gerekebilir. Elektrokardiyografi (EKG) monitorizasyonu
altında İV dopamin başlangıç dozu olarak 2-5 mcg/kg/dakika infüzyon halinde verilebilir
ve doz 20 mcg/kg/dakikaya kadar çıkılabilir.
Solunum ve dolaşım değerlendirildikten sonra damar yolu açılır. Damar yolu
açılmakta zorluk çekilirse diğer yollarla (rektal, İM) tedavi denenir. Periferik kanül
konulamazsa santral kateter denenebilir. Tetkik için kan örneği alınır. Kan şekeri düşükse,
2-4 cc/kg olacak şekilde %5 dekstroz İV verilir. Hastaya sıvı desteği olarak %0,45 serum
fizyolojik infüzyonu başlanır 62.
Çoğu zaman gereksizse de; asidoz çok şiddetli ise bikarbonat verilebilir.
Solunumun kontrolü ve nöbetin durdurulması asidozu düzeltecektir.
İlaç başlanmadan önce kısa anamnez ile konvulzif hastalık, ilaç kullanımı, ilaç
allerjisi, kronik hastalık konusunda bilgi alınır. İntoksikasyon özellikle araştırılmalıdır.
Status epileptikus tanısını onaylamak için nöbet tipi ve süresi gözlenir. Şüphe
durumunda ileri tetkikler (EEG) yapılır.
28
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde takip edilen SE hastalarında kan basıncı, ateş,
EKG, solunum sayısı, nabız oksimetresi, santral venöz basınç, idrar çıkışı, entübe
hastalarda kapnografi, intrakraniyal basınç (İKB) monitorizasyonu ve EEG
monitorizasyonu önemli parametrelerdir. Kan basıncı özellikle intraarteriyel
kateterizasyon yapılarak devamlı olarak ölçülmelidir. Böylece verilecek ilaçların bolus
dozları sırasında hemodinami yakın takip edilebilir. EKG monitorizasyonu da ritm
bozukluklarının erken tanınmasına yardımcı olur. SE'li hastalarda mutlak nabız
oksimetresi ile oksijenizasyon takibi yapılmalıdır. Nabız oksimetresi erken dönemde
hipoksemiyi saptamak için önemli bir takip parametresidir. Çünkü her zaman arteriyel
kan gazı bakılamamaktadır. SE'de rutin İKB monitorizasyonu yapılmaz. İKB
monitorizasyonu endikasyonunda altta yatan SE nedeni çok önemlidir. En önemli
endikasyon travmadır. Travma dışında İKB monitorizasyonunun çocuklarda
endikasyonu tartışmalıdır. Ama yine de çocuklarda inme, intraserebral kanama,
hidrosefali, subaraknoidal kanama, Reye sendromu, hepatik ensefalopati ve sagital sinus
trombozunda İKB monitorizasyonu yapılabilir. Bunun dışındaki diğer nedenlerde
önerilmez.
Status epileptikusta acil yapılması gereken tetkikler;
Damar yolu açıldıktan sonra kan gazı, glukoz, karaciğer ve böbrek
fonksiyonları, kalsiyum, magnezyum, tam kan sayımı, AEİ düzeyleri için kan
örneği alınmalı.
Bu tetkiklerle nedenin aydınlatılamadığı durumda örneğin toksikolojik
tetkikleri yapabilmek için 5 ml serum ve 50 ml idrar örneği saklanmalı.
Olası aspirasyon tanısı için akciğer grafisi çekilmeli.
Klinik tabloya göre gerekirse nörogörüntüleme ve lomber ponksiyon (LP)
planlanmalı.
Status epileptikusta monitorizasyon;
Düzenli nörolojik ve dakika nabız sayısı, kan basıncı, vücut ısısı
monitorizasyonu
EKG, biyokimya, kan gazı, pıhtılaşma faktörleri, kan sayımı ve ilaç düzeyleri
takibi
29
Yoğun bakım desteği gerektiren hastaların bakımı anestezi ve reanimasyon
uzmanı ile birlikte yürütülmelidir.
DSE tablolarında EEG monitorizasyonu gerekir. Nonepileptik status olasılığı
düşünülmeli.
DSE tedavisinde birincil son nokta EEG’de epileptik aktivitenin supresyonu,
ikincil son nokta baskılanım-boşalım paternidir.
Tablo 12. Status Epileptikus ile Gelen Çocukta İlk Değerlendirme ANAMNEZ FİZİK MUAYENE
Travma, Enfeksiyon, İlaç hikayesi, Toksik madde alımı Önceki nöbetlerin hikayesi, Nörolojik gelişim, Aile anamnezi
Kalp tepe atımı Kan basıncı Ateş Solunum sayısı Pupiller, beyin sapı refleksleri Tonus, postür, ekstremite hareketleri Travma bulguları Döküntü, nörokutanöz bulgular
LABORATUAR Tüm Hastalar Bazı Hastalar
Kan Glukoz Toksikoloji Üre/Ürik asit Amonyak Mg/Ca Aminoasitler AEİ seviyeleri Kan gazları İdrar Organik asitler Toksikoloji BOS Mikroskopi/Kültür
Nedenin bulunamadığı durumlarda; özellikle fokal nörolojik bulgular da varsa,
görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Travma hikayesi, fokal nörolojik bulgular,
açıklanamayan şuur kaybı, serebral herniasyon şüphesi BBT isteme endikasyonudur.
Ancak hastanın nöbeti durduktan, solunum ve dolaşım sistemi stabilizasyonu
sağlandıktan sonra uygulanır. Menenjit özellikle infant döneminde SE'nin önemli bir
nedeni olduğundan, şüphelenildiğinde geniş spektrumlu antibiyotik ilavesi
unutulmamalıdır. Lomber ponksiyon (LP) hasta stabilize olduktan sonra yapılır. Eğer
İKB artışı bulguları varsa (BBT’nin normal olması ekarte ettirmez), tetkiklerden önce
hemen tedavi başlanır.
30
2.2.9.2. Status Epileptikusta Farmakolojik Tedavi
Status epileptikusta farmakoterapide amaç;
1. Nöbetlerin çabuk ve hızla sonlandırılması
2. Kardiyovasküler ve solunum sisteminde yan etki yapmadan rekürrensi
önlemektir.
İdeal ilacın antikonvulzif etkisi hızla başlamalı, uzun sürmeli, kardiyovasküler ve
solunum sistemini etkilememelidir. Fakat hiçbir ilaç bu özelliği taşımamaktadır.
Çocukta konvulzif SE tedavi algoritması aşağıda gösterilmiştir (Tablo 13) 63.
Tablo 13. Status Epileptikusta Tedavi Basamakları
Uzamış Epileptik Nöbet (0-5 Dakika)
1. Kısa anamnez, vital fonksiyonların değerlendirilmesi ve nörolojik muayene 2. Travma göz önünde tutularak uygun pozisyon verilip gereğinde aspirasyon 3. %100 oksijen, gereğinde solunum desteği 4. Dolaşım desteği, serum fizyolojik ile damar yolunun açılması 5. Hipoglisemi veya elektrolit bozukluğu varsa düzeltilmesi 6. Hospitalizasyon öncesi tedavi: Midazolam
Buccal 0.15/0.3 mg/kg Nazal 0.15/0.3 mg/kg İM 0.2 mg/kg
Rektal diazepam 0.5 mg/kg Nazal lorazepam 0.1 mg/kg
Erken Faz (<30 dakika)
7. Lorazepam 0.07 mg/kg VEYA 8. Diazepam 0.3 mg/kg VEYA 9. Klonazepam 0.1-0.2 mg/kg VEYA 10. Midazolam 0.1-03. mg/kg 5 dk. sonra nöbet devam ediyorsa doz tekrarı
Yerleşmiş Faz (30-60 dk)
11. Fenitoin 20 mg/kg (gerekirse 10 mg/kg tekrar) VEYA 12. Fosfenitoin 20 mg/kg (gerekirse 10 mg/kg tekrar) VEYA 13. Fenobarbital 15-20 mg/kg VEYA 14. Sodyum valproat 20-40 mg/kg VEYA 15. Levetirasetam 30-60 mg/kg
Refrakter faz (>60 dk)
Mutlak yoğun bakım şartlarında 16. Midazolam 0.2 mg/kg yükleme, ardından 0.05-0.2 μg/kg/dk midazolam infüzyonu her 5-15 dakikada bir arttırılarak; toplam 10 μg/kg/dk’ya kadar veya klinik ve EEG’de nöbet aktivitesi durana kadar arttırılır. 17. Pentobarbital (5-15 mg/kg) İV bolus, 1-5 mg/kg/saat infüzyon 18. Tiopental (3-5 mg/kg) İV bolus, 3-5 dakikada bir (maksimum 10 mg/kg) etki (izoelektriksel koma) çıkana kadar; 3-5 mg/kg/saat infüzyon 19. İV propofol 1-2 mg/kg bolus ve 1-2 mg/kg/saat infüzyon
31
Şekil 1. Çocukta Konvulzif Status Epileptikus Tedavi Algoritması ( S Pujar et al) 63
Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Bukkal midazolam 0.3 mg/kg VEYA Rektal diazepam 0.5 mg/kg VEYA
İntranazal lorazepam 0.1 mg/kg
Hastaneye İlk Geliş Nöbeti doğrula
Havayolu ve dolaşım desteği İV/ IO yol sağlanması
Kan şekeri, elektrolitler, kan gazı
Lorazepam 0.07 mg/kg VEYA Diazepam 0.3 mg/kg VEYA Midazolam 0.1-03. mg/kg *Doz tekrar edilebilir ancak 2'den fazla tekrar yapılmamalı
Bukkal midazolam 0.3 mg/kg VEYA Rektal diazepam 0.5 mg/kg VEYA Nazal lorazepam 0.1 mg/kg VEYA İM midazolam 0.2 mg/kg *2 dozdan fazla tekrar edilmemeli
İV yol
İV yol yok
10 dk.’dan uzun
Fenitoin 20 mg/kg VEYA Fosfenitoin 20 mg/kg VEYA
Fenobarbital 15-20 mg/kg VEYA Sodyum valproat 20-40 mg/kg VEYA
Levetirasetam 30-60 mg/kg
10 dk.’dan uzun
Yoğun Bakım Ünitesine Yatış
İV midazolam 0.2 mg/kg yükleme ve 0.05-0.2 mg/kg/saat infüzyon İV pentotal 5-15 mg/kg yükleme ve 1-5 mg/kg/saat infüzyon İV tiopental 5 mg/kg yükleme ve 3-5 mg/kg/saat infüzyon İV propofol 1-2 mg/kg bolus ve 1-2 mg/kg/saat infüzyon
* 2 yaşın altında nedeni bilinmeyen nöbetlerde 100 mg pridoksin * İV yol sağlanamamış ise 2 doz BDZ sonrası rektal paraldehit * Şüpheli inflamatuar neden mevcut ise immunmodulatör tedavi * SSS enfeksiyonu şüphesinde antibiyoterapi * İntrakranial basınç artışında İV mannitol/hipertonik salin * Akut durumlarda acil cerrahi girişim gerekliliği açısından nörogörüntüleme
32
2.2.9.2.a. Benzodiazepinler
Status epileptikusun birinci basamak ilaç tedavisinde birçok AEİ denemiş olsa da
BDZ hala ilk tercih edilen ilaçlardır.
Primer antikonvulzif etkilerini GABA reseptörlerine bağlanarak yaparlar.
GABAA reseptörü; BDZ reseptörü, klor (Cl-) kanal kompleksi ile etkileşerek ve Cl-
kanallarının açılma frekansını artırarak, nöron inhibisyonuna neden olur. BDZ lipofilitesi
ajana göre varyasyon gösterebilir. Ajan ne kadar lipofilikse etkisinin başlayıp bitmesi o
kadar hızlıdır. BDZ grubunun proteinlere bağlanma oranı neredeyse tamdır.
Yapılan son çalışmalarda SE’nin hastane dışında hızlı tedavisinin önemi
vurgulanmaktadır. BDZ'ler; hastane dışında yardımcı sağlık personeli tarafından
uygulanabilen etkin ve güvenilir ilaçlardır. Çalışmalarda uzamış nöbetin diazepam
vermekten daha tehlikeli olduğu gösterilmiştir. Erken tedavi ile dirençli SE gelişimi
önlenebilmektedir. BDZ'lerin hızlı uygulanması solunum depresyonu ve hipotasiyona
neden olabilir. Randomize kontrollü bir çalışmada hastane dışı hastalarda uygulanan
BDZ'lerin plaseboya göre komplikasyonunun çok fazla olmadığı bildirilmektedir 65.
Benzodiazepinler İM, rektal, nazal ve bukkal yollarla uygulansalar da İV tedavi
daha hızlı etkilidir. İV tedavide lorazepam, İM tedavide midazolam (Nazal ve bukkal da
uygulanabilir.), rektal yoldan genellikle diazepam tercih edilir. Lorazepam İV formu
Türkiye'de bulunmamaktadır. Hospitalizasyon öncesi hastalarda İM midazolamın da İV
lorazepam kadar etkili olduğu gösterilmiştir 66.
Diazepam
Farmakolojik etkinliği ve klinik etkisi hem YD hem çocuklarda yapılan klinik
çalışmalarda gösterilmiştir. Hem İV hem de rektal yoldan uygulanabilir. Etkisi hızlı
başlangıçlıdır. Standart İV bolus dozlarda bir dakika içerisinde yeterli serebral düzeye
ulaşırken; rektal yoldan uygulandığında pik düzeye 20. dakikada ulaşır. Diazepam
verildikten sonra akut olarak tüm vücuda yayılır ve etki süresi kısadır. Tekrarlanan dozlar
sonrası diazepam birikir, yüksek pik düzeyine ulaşır ve etkisi devamlı hale gelir. Bu
durumda ani ve beklenmeyen SSS depresyonuna ve kardiyorespiratuvar baskılanmaya
yol açar.
33
Diazepam hepatik mikrozomal enzimler tarafından metabolize edilir. Solunum
depresyonu, hipotansiyon ve sedasyon primer etkileridir. Tekrarlanan enjeksiyon
sonrasında ya da çok hızlı boluslarda ani apnelere neden olabilir. Etkinliğin kısa süreli
olması nedeni ile diazepam ile duran nöbetlerde nüksler görülebilir.
Diazepam SE'li çocuklarda 0,3 mg/kg yavaş infüzyon olarak verilir. 5-10 dakika
ara ile 2 kez uygulanabilir. Rektal olarak ise 0,5 mg/kg uygulanabilir. Diazepam devamlı
infüzyon şeklinde kullanılabilir.
Midazolam
Uygun pH'ta suda çözünebilir olması diğer BDZ gruplarına göre üstünlük sağlar.
Fizyolojik pH'ta, yüksek lipofilik olup kan beyin bariyerini çok hızlı geçer. Bu özellikleri
nedeniyle midazolam diğer üç yol olan intranazal, bukkal veya İM kullanıma uygundur.
Son yıllarda bukkal/sublingual, intranazal olarak verilen midazolamın akut tekrarlayan
nöbetlerde etkinliği gösterilmiş ve giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır 67.
Bukkal yol ile verildiğinde maksimum konsantrasyona 30 dakikada ulaşır ve
biyoyararlanımı %75’tir. İntranazal midazolam 0,2 mg/kg’dan verildiğinde maksimum
serum konsantrasyonuna 12 dakikada ulaşır ve bioyararlanımı %55'tir. İM uygulamada
ise bioyararlanma %80-100 olup; maksimum düzeye 25 dakikada ulaşır.
Midazolam, SE'li çocuklarda İM, rektal, bukkal veya intranazal 0,15-0,3
mg/kg’dan verilebilir ve 15 dakika sonra tekrarlanabilir. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde
0,15 mg/kg yükleme yapıldıktan sonra devamlı infüzyon şeklinde verilir 68.
Lorazepam:
Ülkemizde İV formlarının olmamasına rağmen, özellikle Amerika Birleşik
Devletleri'nde ilk tercih edilen ve yaygın olarak kullanılan bir BDZ türevidir. Lorazepam,
SE'nin erken döneminde endikedir. Lipid depolarında birikimi olmaması, serebral GABA
reseptörlerine daha sıkı bağlanması ve etki süresinin uzun olması diazepama göre önemli
avantajlarıdır. Lorazepam, diazepama göre daha az volüm dağılımına sahiptir ve daha az
lipid çözünürdür. İlk lorazepam enjeksiyonundan sonra 12 saat boyunca etkin
(diazepamdan daha uzun) olup tekrarlanan dozlarda daha az etkindir. Bu nedenle
lorazepam uzun süreli kullanım için uygun değildir. Başlıca dezavantajı çabuk tolerans
34
gelişmesidir. Lorazepamın sedatif etkisi diğer BDZ'lere benzer olup; lipit
çözünürlüğünün az olması nedeniyle ani hipotansiyon ve solunum durması daha nadirdir.
Lorazepam İV bolus olarak yapılır. Dağılımı yavaştır, enjeksiyon hızı çok önemli
değildir. On yaşın altındaki çocuklara 0,1 mg/kg 30-60 saniye içerisinde verilir.
10-20 dakika sonra doz tekrarlanabilir. On yaş üzerinde dozu 0,07 mg/kg olup,
maksimum 4 mg verilir. Uzun dönem infüzyonu önerilmemektedir 68.
Klonazepam:
Status epileptikusta hem erken fazda hem de dekompanse fazda kullanılabilir.
Diazepama benzer ve diazepama üstünlüğü yoktur. Bu ilaca tolerans lorazepama göre
daha geç gelişir69. Hızlı verildiği takdirde diğer BDZ'ler gibi hipotansiyon ve
kardiyorespiratuar kollaps gelişebilir. 0,1-0,2 mg/kg %5 dekstoz veya %0,9 NaCl ile
infüzyon olarak verilir.
2.2.9.2.b. Fenitoin
Fenitoin (difenilhidantoin) belirgin derecede sedasyon yapmaksızın antiepileptik
etki oluşturan oldukça selektif bir ilaçtır. SSS’deki ve periferik tüm nöronlarda Na+
girişinin azaltılması yoluyla membran stabilizasyonu sağlar. Tüm kısmi epilepsilerin
proflaksisi, jeneralize tonik-klonik epilepsiler ve SE tedavisinde kullanılır. Eliminasyon
yarılanma ömrü 7-42 saat arasındadır.
Fenitoinin tek başına ya da BDZ'lerle beraber kombinasyonu, birçok klinisyen
tarafından SE tedavisinde ilk seçenek ilaç olarak kabul edilmektedir. SE'li çocuk
hastalarda nöbetin kontrolünde oldukça etkili olmasının yanısıra rekürrensi önler ve aynı
zamanda uzun süre kanda yüksek konsantrasyonda kalır. Bu yüksek antikonvulzif etkisi
uzun etki süresinden kaynaklanmaktadır. Fenitoin aynı zamanda kronik tedavide de
kullanılmaktadır 70.
Mide-barsak kanalından absorpsiyon hızı görece yavaştır ve kişiler arasında
farklılık gösterir. Alınan dozun yarıdan fazlası karaciğer mikrozomal enzimleri
tarafından inaktive edilir. Mikrozomal enzim indüksiyonu sonucu bazı ilaçların
metabolizması hızlanabilir. Fenitoinin başka sıvılarla ve ilaçlarla presipite olma riski
olduğundan kullanırken dikkatli olunmalıdır. Fenitoin solüsyonunlarının pH’sı genellikle
35
12 dir. Bu nedenle fizyolojik pH'tan daha düşük pH'lı solüsyonlarda (% 5 dekstroz gibi)
kolayca presipite olurlar. Fenitoin; hızlı boluslarda sıklıkla hipotansiyona neden olmasına
rağmen, solunum depresyonu ve serebral depresyon etkisi minimaldir. En önemli yan
etkisi bradikardi, hipotansiyon ve asistol olup uygulama esnasında kardiyak
monitorizasyon yapılmalıdır. İM kullanımından sonra çok düşük absorbe edilir.
Absorpsiyon, metabolizmasındaki değişkenlik ve kapsüllerindeki katkı maddelerinin
türüne göre biyoyararlanımının değişmesi; bu ilaç ile tedavi sırasında hastanın
plazmadaki ilaç konsantrasyonunun izlenmesini gerektirir.
Status epileptikuslu çocuk hastalarda 15-20 mg/kg yüklemeyi takiben daha
sonraları 5-10mg/kg’den bir kez daha araya girilebilir. İnfüzyon hızı 1 mg/kg/dakika'yı
geçmemelidir. Fenitoinin serebral penetrasyonu birkaç dakika ile 20-60 dakika arasında
değişebilir 71.
2.2.9.2.c. Fenobarbital
Barbitüratların hepsi yeterli dozda verildiklerinde antikonvulzan etki yaparlar.
Antiepileptik olarak sadece uzun etki süreli olan FB, mefobarbital ve primidon kullanılır.
Mefobarbital ve primidon vücutta FB'ye metabolize olur. Tüm kısmi epilepsilerin
tedavisi, jeneralize tonik-klonik, tonik ya da miyoklonik epilepsiler, gerçekte bir epilepsi
türü olmayan bebek ve küçük çocukların febril (ateşe bağlı) tutarıkları (Bu endikasyonda
en tercih edilen ilaçlardan biridir.), SE tedavisinde tercih edilen ilaçlardır. Nöron
membranındaki GABAA reseptör kompleksi üzerindeki barbitürat bağlanma yerini aktive
ederek Cl- kondüktansını artırarak antiepileptik etki yapar. Plazma proteinlerine fazla
bağlanmaz. Diğer barbitüratlara göre daha uzun etkili antikonvulzan ilaçtır. Eliminasyon
yarı ömrü 80 saattir.
Fenobarbital genelde BDZ veya fenitoine yanıt vermeyen SE'li çocuk hastaların
tedavisinde kullanılır. Kronik olarak kullanımı mevcuttur. Potansiyel yan etkileri
solunum depresyonu, uzamış sedasyon, hipotansiyon ve bradikardidir. Antikonvulzan
etkisinin yanı sıra serebroprotektif özellikleri nedeniyle İKB'yi ve serebral kan akımını
azaltıcı etkileri bulunmaktadır.
Status epileptikusta İV yükleme dozu 20 mg/kg olup, infüzyon hızı
1 mg/kg/dakikadan daha hızlı olmamalıdır. Gerekirse 5-10 mg/kg ek doz yapılabilir 72.
36
2.2.9.2.d. Fosfenitoin
Suda eriyen fenitoin disodyum; fosfat ester olup, plazmada fenitoine çevrilir.
1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde FDA onayı almıştır. Fosfenitoin, fenitoine
8 ile 15 dakika içerisinde dönüşür. Karaciğerden metabolize olur ve yarılanma ömrü
14 saattir. 1,5 mg fosfenitoin 1 mg fenitoine eşdeğerdir. Fosfenitoin fenitoine göre daha
pahalıdır ancak; fenitoine göre daha az flebitis ve hipotansiyon yapar. Uygulanımı daha
kolaydır ve daha iyi tolere edilebilir. İV ve İM yoldan kullanılabilir. Fosfenitoin İV
verildiğinde etkisi 10-30 dakika içerisinde başlarken, İM verildiğinde etkisinin başlama
süresi 30 dakika ve üzeridir. Etki süresi 10 saat ve üzeridir. Fosfenitoin fenitoin gibi
sedasyon veya solunum depresyon yapıcı etkisi hemen hiç yoktur 70.
Status epileptikusta fosfenitoinin yükleme dozu 20 mg/kg'dır. Veriliş dozu
3 mg/kg/dakika olup maksimum 150 mg/dakikadır.
2.2.9.2.e. Levetirasetam
Levetirasetam tüm nöbet tiplerine karşı etkili ve iyi tolere edilebilir bir ilaçtır.
1999’da klinik kullanıma giren LEV; pirasetamın S enantiomeridir. N-tipi yüksek
voltajlı-aktive Ca+ kanallarını parsiyel olarak bloke eder. Böylece intranöronal
depolardan Ca+ salımını azaltırken, aynı zamanda GABA ve glisin kanallarının negatif
allosterik düzenleyici etkilerini de tersine çevirir 73. Oral alımından sonra tam olarak
absorbe edilir, biyoyararlanımı gıda alımından etkilenmez. Minimal hepatik
metabolizmaya sahip olması ve plazma proteinlerine bağlanma oranının düşük (<%10)
olması nedeniyle ilaç etkileşimleri açısından düşük potansiyele sahiptir74. Jeneralize veya
parsiyel RSE tedavisinde güvenle kullanılır. Renal yol ile elimine olur. Karaciğer yolu ile
metabolize olmaz.
Çocuklarda uzamış nöbet tedavisinde İV levetirasetam kullanımı yaygınlaşmıştır.
Uzamış nöbetlerin ve tekrarlayan nöbetlerin tedavisinde İV levetirasetamın güvenli ve
etkili olduğu gösterilmiştir. Mevcut çalışmalar konvansiyonel dozların (30-60 mg/kg)
yetersiz kaldığı refrakter status epileptikus (RSE) olgularında yüksek doz LEV'in
(150 mg/kg/gün) güvenle kullanılabileceğini göstermektedir 75.
37
2.2.9.2.f. Valproik Asit
Yapıca GABA’ya benzer. GABA yıkımını ve uptake’ini de azaltarak etki
oluşturduğu ileri sürülmektedir. Mide barsak kanalından hızlı absorbe edilir. Sedasyon
yapıcı etkiye sahiptir. Bu etkisine karşı tolerans gelişir. VPA kullanımı FDA tarafından
1997 yılında onaylanmıştır. Absans ve miyoklonik SE'de faydalı olabilir. Karaciğer
hastalığı, trombositopeni ve metabolik hastalıklarda kullanımı kontraendikedir.
Valproik asit SE tedavisinde İV bolus 20-40 mg/kg yükleme şeklinde verilir ve
gerekirse 10-15 dakika sonra doz tekrarlanabilir. Sonrasında 5 mg/kg/saat infüzyon
devam edilebilir 72.
2.2.9.2.g. Barbituratlar ve Non-Barbiturat Anestezik Ajanlar
Dirençli SE çocukluk çağının önemli problemlerinden biridir. DSE; yeterli doz
diazepam grubu ilaç ve ikincil AEİ (fenitoin ve/veya fenobarbital) almasına rağmen
konvulziyonların 60 dakikadan uzun süre devam etmesi olarak tanımlanabilir.
Çocuklarda DSE insidansı konusunda yayınlanan çok veri bulunmamaktadır. Çocuklarda
2002 yılında yayınlanmış bir çalışmada, tüm SE'lerde % 9-31 oranında DSE geliştiği
bildirilmiştir 76.
Dirençli SE tedavisinde barbitürat ve nonbarbitürat anestezik ajanlar
kullanılmaktadır. En fazla kullanılan anestezik ajanlar İV barbitüratlardan tiopental veya
pentobarbital, İV nonbarbitüratlardan ise propofol veya midazolam infüzyonudur.
Vital bulguların bozuk olması, SE'nin devam ederek dirençli olması durumunda
hasta yoğun bakım ünitesine alınır. İV barbitürat veya halotan ile genel anestezi
uygulanarak EEG monitorizasyonu yapılır.
2.2.9.2.g.a.Nonbarbiturat Anestezik Ajanlar
Midazolam:
Midazolamın diğer BDZ'lere göre birçok avantajı vardır. Birçok pediatrik
çalışmada, DSE tedavisinde kullanılmış ve çok az yan etkisi saptanmıştır.
38
Midazolam 0,15-0,2 mg/kg yükleme dozu takriben 1 µg/kg/dakikadan infüzyon
başlanır. Her 15 dakikada bir nöbet kontrol altına alınana kadar 1 µg/kg/dakika doz
arttırımı yapılır. Hastalara mümkünse bu sırada EEG monitorizasyonu yapılmalıdır.
Midazolamın azaltılması için önerilen zaman son nöbetten 12-24 saat sonradır. DSE
tedavisinde mümkün olursa ilaç düzeyleri takibi yapılması önerilmektedir. DSE'de
önerilen midazolam infüzyonu dozu 0,5-2,9 mg/kg/saat’dir.
Propofol:
Propofolün SE tedavisinde kullanımı konusunda yayın sayısı çok fazla değildir.
Deneysel çalışmalarda, antikonvulzan etkisinin GABA reseptörlerini potansiyelize
etmesine bağlı olduğu gösterilmiştir. Propofolün aynı zamanda nöroeksitatör etkisi
mevcut olup, bunun sonucunda kaslarda rijidite, opistotonus, miyoklonus gibi anormal
hareketler görülebilir. Bazen bu anormal hareketler konvulziyon olarak
değerlendirilebilir. Propofol kesilmesi esnasında da konvulziyon görülebilir. Bunun
nedeni GABA kesilme sendromuna benzer rebound fenomenidir.
Propofol yeterli kardiyak rezervi olan hastalarda iyi tolere edilirse de periferik
vazodilatör ve negatif inotrop etkileriyle hipotansiyona yol açabilir. Bu nedenle
hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Santral vagal
tonusta artışa yol açarak kalp hızını hafifçe düşürür, diğer negatif kronotropik etkili
ajanlarla birlikte kullanıldığında bu etkisi potansiyalize olarak bradikardi hatta asistoliye
yol açar. Propofolün çocuklarda kullanımındaki en büyük endişe sürekli infüzyonla
kullanımında metabolik asidoz ve kalp yetmezliği vakalarının bildirilmiş oluşudur. Uzun
süreli kullanımında “propofol infüzyon sendromu” gelişebilir. Lipidemi ve rabdomyolize
neden olabilir. Bu nedenle üç yaş altında propofolün kullanımı FDA tarafından
onaylanmamıştır.
Dirençli SE'de propofol 1- 3 mg/kg bolus olarak verilir. Nöbetler devam ederse
doz tekrarlanabilir. Propofol infüzyonu 1-15 mg/kg/saat dozunda ve EEG eşliğinde
uygulanabilir. İnfüzyon 12-24 saatlik nöbetsizlik dönemi sonrası azaltılmaya başlanır.
Rebound konvulziyon riski olması nedeniyle, doz azaltımı saatte idamenin %5’i kadar
yapılmalıdır 77.
39
2.2.9.2.g.b. Barbiturat Anestezik Ajanlar
Midazolam infüzyonuna rağmen konvulziyon kontrol altına alınmamışsa,
pentobarbitalin indüklediği koma düşünülmelidir. Barbitüratlar uzun zamandan beri
kullanılan ilaçlar olup, SE'de tiopental sodyum ve pentobarbital kullanılmaktadır.
Barbitürat komasındaki amaç EEG’de burst supresyonu veya tam supresyon (düz) paterni
görmektir. Bu nedenle EEG monitorizasyonu önemlidir.
Anestezik ajan olmaları nedeniyle yüksek dozlarda entübasyon ve mekanik
ventilasyon ihtiyacı doğurmaktadırlar. Dozla ilişkili olarak serebral metabolizma,
serebral oksijen tüketimi ve serebral kan akımında azalma ve İKB'de düşmeye yol açarlar.
Uzun süre verildiklerinde pankreatit, hepatik disfonksiyon ve bazen de akut
hipersensitiviteye neden olabilirler.
Tiopental Sodyum:
Tiopental, SE tedavisinde geleneksel olarak kullanılan barbitürat anestezik
ajandır. Avrupa’da oldukça sık kullanılmaktadır. Antiepileptik özelliği ile beraber
serebroprotektif etkisi de bulunmaktadır. En önemli yan etkisi; sıklıkla vazopresör
ihtiyacı duyulan hipotansiyondur. Solunum ve kardiyovasküler sisteme belirgin
depresyon etkisi mevcuttur. Direk negatif inotropik ve periferal vazodilatasyon
etkileriyle kalp debisinde azalma ve hipotansiyona yol açabilir. Tiopental gibi oldukça
lipofilik olan barbitüratların uzun süre kullanımında yağ dokusunda birikmeleri sonucu
eliminasyon yarılanma ömürleri uzar ve sonlandırıldıklarında uzamış sedasyon
görülebilir. Devamlı infüzyonu normal salin içerisinde yapılmalıdır 78.
Status epileptikus tedavisinde tiopental; 3-5 mg/kg İV bolus, 3-5 dakikada bir
(maksimum 10 mg/kg) etki (izoelektriksel koma) çıkana kadar verilir. Sonrasında
3-5 mg/kg/saat infüzyona devam edilir.
Pentobarbital:
Tedavide amaç EEG’de burst supresyon ya da tam supresyon paternini
sağlamaktır. Pentobarbital İV bolus 5-15 mg/kg olup, takiben infüzyon dozu
0,5-5 mg/kg/saattir. Her 5 mg/kg bolus 10-15 dakika içerisinde yapılabilir. 12-24 saat
nöbetsiz dönem sonrası doz azaltmaya başlanır.
40
Tablo 14. Status Epileptikus Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
İLAÇ YÜKLEME DOZU
İDAME DOZU
YARI ÖMÜR YAN ETKİ
Midazolam 0.2 mg/kg İV 1-10μ/kg/dk (infüzyon)
1-2 saat Sedasyon, hipotansiyon, kardiyorespiratuar depresyon
Diazepam 0.3 mg/kg İV (en fazla 10mg/doz)
2mg/kg/doz 28-54 saat SS depresyonu, kardiyorespiratuar depresyon
Lorazepam 0.1 mg/kg İV (2mg/dk, 2-4mg/doz)
8-25 saat Kardiyorespiratuar depresyon
Fenitoin 15-20mg/kg İV (SF içinde 1mg/kg/dk)
24-48 saat Aritmi, hipotansiyon, flebit
Fosfenitoin 20 mg/kg İV (3 mg/kg/dk)
24 saat Nadiren hipotansiyon
Fenobarbital 15-20mg/kg İV (2 mg/kg/dk)
70 saat Uzamış sedasyon, solunum depresyonu, bradikardi, hipotansiyon
Valproik asit 20-40 mg/kg İV 3 mg/kg/dk (infüzyon)
15 saat Hipotansiyon, hepatotoksite, trombositopeni
Tiopental 3-5 mg/kg İV 3-5 mg/kg/saat (infüzyon)
12-36 saat Sedasyon , hipotansiyon, kardiyorespiratuar depresyon
Pentobarbital 5-15 mg/kg İV 1-5 mg/kg/saat (infüzyon)
10-20 saat Sedasyon , hipotansiyon, kardiyorespiratuar depresyon
Propofol 1 mg/kg İV 4mg/kg/saat 2 saat Metabolik asidoz, kalp yetmezliği, rabdomyoliz
2.2.10. Dirençli Status Epileptikusta Alternatif Tedaviler
Direçli SE'de nöbet aktivitesi durana kadar agresif tedaviye devam edilmelidir.
Daha önceden sağlıklı genç hastalar, intrakranial lezyonu olmayan ancak uzun süre
tedaviye ihtiyaç duyan hastaların prognozu kötüdür.
Alternatif tedaviler hakkında çok fazla vaka sunumu olsa da randomize kontrollü,
geniş kapsamlı çalışmalar bulunmamaktadır. Alternatif tedaviler yeterli antiepileptik
tedaviye rağmen kontol altına alınamayan epilepsilerde düşünülmelidir79. DSE
tedavisinde güvenirlilik ve etkinlik konusunda kısıtlı bilgi bulunsa da ketamin ve
hipotermi acil durum tedavilerindendir.
41
Tablo 15. Dirençli Status Epileptikusta Alternatif Tedavi Yöntemleri 79 TEDAVİ ÖNERİLER/ENDİKASYONLAR
FARMAKOLOJİK TEDAVİ Ketamin Devamlı intravenöz infüzyon (nörotoksisite) Kortikosteroid Rasmussen ensefaliti, Hashimato ensefaliti İnhale anestezik Yüksek komplikasyon/morbidite İmmunmodulasyon (IVIG) Rasmussen ensefaliti, epilepsia parsiyalis kontinua
NON-FARMAKOLOJİK TEDAVİ Vagal sinir stimulasyonu İnfantta katastrofik epilepsi Hipotermi Az miktarda vaka sunumu Ketojenik diyet Landau Kleffner sendromu Transkranial manyetik stimulasyon Epilepsia parsiyalis kontinua Cerrahi tedavi Pediatrik hastada sıklıkla başarılı
Dirençli SE barbitürat ve nonbarbitürat anestezik ajanlara yanıt vermezse
tedavide inhale anestezik ajanlar kullanılabilir. Bazı SE'li hastalar bu ilaçlara yanıt
vermez veya geçici yanıt verirler. Bazen uzamış medikal tedaviye rağmen rekürrens
olabilir. Bu durumlarda nörocerrahi düşünülebilir 76. Nörocerrahi tedavide 3 cerrahi
alternatif mevcuttur;
1) Fokal epileptojenik lezyonun rezeksiyonu veya transrezeke edilmesi
2) Bağlantıyı kaldırma prosedürü (kallozotomi)
3) Her ikisi beraber
Dirençli SE tedavisinde cerrahi için ne kadar süre beklenmesi konusunda yeterli
bilgi yoktur.
2.2.11. Status Epileptikus Komplikasyonları
Status epileptikus tanılı hastalar komplikasyonlar açısından yakın takip
edilmelidir. Son iki dekatta özellikle yoğun bakım ünitelerinin de gelişmesiyle
komplikasyonlarda azalma gözlenmiştir. Morbidite ve mortaliteyi en çok etkileyen
faktörler altta yatan hastalık ve nöbet aktivitesinin süresidir. Morbidite ciddi SSS
patolojilerinde (travma ve menenjit); idiyopatik veya atipik febril nöbetlere göre daha
yüksektir. SE'nin metabolik, otonomik, renal, kardiyak ve diğer birçok komplikasyonu
bulunmaktadır (Tablo 16) 78.
42
Tablo 16. Status Epileptikus Komplikasyonları
METABOLİK Laktik asidoz, hiperkapni, hipoglisemi, hiperkalemi, hiponatremi, hiperglisemi
OTONOMİK Hiperpreksi, serebral otoregülasyonda bozukluk, kusma, inkontinans
KARDİYAK/SOLUNUMSAL Hipoksi, apne, aritmi, pulmoner ödem, pnömoni, kardiyak arrest,
hipertansiyon-hipotansiyon, taşikardi-bradikardi, hipokapni-hiperkapni
RENAL Rabdomyoliz, üremi, oligüri, miyoglobünüri, renal tübüler nekroz
DİĞER Dissemine intravasküler koagulasyon (DIC), dehidratasyon,
hipofiz fonksiyonlarında değişiklik, plasma kortizol düzeyinde artış, serebral ödem
UZUN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR
Epilepsi Major nörolojik sekel(mental retardasyon,parezi)
Minor nörolojik sekel (okul öğrenme problemleri, davranış problemleri, konsantrasyon ve hafıza bozuklukları)
Artmış nöroloji kabiliyetsizlik 2.2.12. Status Epileptikus Prognozu
Status epileptikusta morbidite ve mortalite primer olarak altta yatan nedene
bağlıdır. Akut semptomatik SE’de prognoz daha kötü (küçük çocuklarda kötü prognozun
daha sık olmasının nedeni), febril SE’de ise daha iyidir. Çocuklarda SE’ye bağlı
mortalite %3-11 olarak bildirilmektedir. Mortaliteyi azaltan faktörler; konvulziyonun
erken tanınması, hastanın tedavisine hemen başlanması, uygun agressif tedavi, altta yatan
ciddi nörolojik problem olmaması olarak özetlenebilir 81.
Nörolojik sekel, mental retardasyon %20-33 civarında iken günümüzde uygun
ünitelerin gelişmesi ile bu oran azalmıştır. Epilepsi gelişme riski etyolojiye bağlıdır.
İdiyopatik SE’de, ilk nöbetin SE veya kısa nöbet olması epilepsi gelişme riskini
değiştirmez. Oysa kronik nörolojik hastalıklarda SE sonrası epilepsi gelişme riski
fazladır 82.
Status epileptikus tekrarlama riski; %11-25 arasında bildirilmekle birlikte,
nörolojik olarak patoloji saptananlarda (%50’lere varan oranda) rekürrens riski normal
olanlara göre daha yüksektir 82.
43
3. MATERYAL METOD
Bu çalışmada 0cak 2010-Haziran 2015 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde yatırılarak takip ve tedavi edilen ve aynı
zamanda Çocuk Nöroloji Polikliniğinde en az bir yıl takip edilen 86 konvulzif SE tanılı
hasta değerlendirildi. Relaps görülen hastaların SE tanısı ile her yatışı için ayrı
değerlendirme formu dolduruldu. Toplamda 128 SE atağı ile başvuru değerlendirildi.
Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Birimi'nden onay alındı.
Status epileptikus tanısı 2001 ILAE sınıflamasına göre yapıldı. Bu tanıma
uymayan nöbetler ve yenidoğanlar çalışma dışı bırakıldı.
Hastaların yaş, cinsiyet, aile öyküsü, yenidoğan nöbet öyküsü, daha önce
geçirilmiş febril nöbet öyküsü, SE öncesi ilaç kullanımının olup olmadığı; statusun tipi,
kaçıncı status olduğu, etyolojisi, SE sonlanım süresi, uygulanan tedavi protokolleri, ilaç
yan etkileri, relaps varlığı yoğun bakımda yatış süresi ve prognozları retrospektif olarak
incelendi. Aynı zamanda SE öncesi ve sonrasında fizik muayene, nörolojik muayene,
EEG ve MRG bulguları değerlendirildi.
Hastalar etyolojik faktörlere göre dört gruba ayrıldı.
1) İdiyopatik SE: Nörolojik muayenesi normal olan idiyopatik epilepsili olgularda
herhangi bir akut neden bulunmaksızın gelişen SE'dir.
2) Akut Semptomatik SE: Santral sinir sistemini etkileyen herhangi bir akut
hastalık esnasında gelişen SE tablosudur ( menenjit, ensefalit, travma, kanama, hipoksiye
maruziyet, elektrolit bozukluğu).
3) Kronik Semptomatik SE: Bilinen bir nörolojik bozukluğu olan çocukta başka
bir akut neden bulunmadan gelişir (serebral palsi, SSS gelişimsel bozukluğu, genetik
hastalıklar).
4) Febril SE: Daha önce afebril nöbet öyküsü bulunmayan bir çocukta SSS
enfeksiyonu dışında bir nedenle oluşan ateşe bağlı gelişen SE tablosudur.
Hastalar nöbet sonlanım süresine göre üç sınıfa ayrıldı. Tedavi öncesi nöbet süresi
30 dakika altında olan hastalar “erken SE”, 30-60 dakika arasında olan hastalar
“yerlesmiş SE” ve status süresi 60 dakikadan uzun olan hastalar “refrakter SE” olarak
değerlendirildi. Olgular tedavi başlandıktan sonraki nöbet sonlanım süresine göre; nöbeti
44
30 dakika altında sonlananlar, 30-60 dakikada sonlananlar ve 60 dakikadan uzun sürenler
olmak üzere üç gruba ayrıldı.
Olgular status nöbet tiplerine göre parsiyel ve jeneralize tip SE olmak üzere iki
gruba ayrıldı.
Status epileptikus öncesi ve sonrasındaki fizik muayenede enfeksiyon varlığı;
nörolojik muayenede anormallik olup olmadığı incelendi.
Olguların SE öncesi ve sonrası EEG kayıtları incelendi. Olgular EEG bulgularına
göre; EEG kaydı olmayanlar, normal olanlar, fokal bozukluk mevcut olanlar ve jeneralize
bozukluk saptananlar olmak üzere dört gruba ayrıldı.
Status epileptikus öncesi ve sonrasında serebral MRG bulguları incelendi.
Olgular MRG bulgularına göre; görüntülemesi olmayan, görüntüleme sonucu normal
olan ve son olarak görüntülemesi anormal olan olmak üzere üç gruba ayrıldı. MRG'de
saptanan anormallikler; yapısal anomali, menenjit-ensefalit, kanama-enfarkt, travma,
tümör olmak üzere beş gruba ayrıldı.
Hastalara hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanıp uygulanmadığı gözden
geçirildi. Tedavi uygulanmış ise; rektal diazepam, İV diazepam ve İV midazolam
tedavilerinden hangilerinin uygulandığı kayıt edildi. Hospitalizasyon öncesi tedavi
uygulanımının SE sonlanım süresi, rekürrens riski ve diğer prognostik faktörler üzerine
etkisi incelendi.
Merkezimizde uygulanan SE tedavi protokolü 4 basamakta incelendi.
Birinci basamak tedavide; 5 dakika süren nöbetlerde başlangıç olarak
0,1 mg/kg midazolam İV yol ile verildi. 5 dakika sonra nöbet devam ediyor ise
0,1 mg/kg İV midazolam ile doz tekrarı yapıldı.
İkinci basamak tedavide; 10 dakika içinde nöbet kontrolü sağlanamayan
olgulara 20 mg/kg fenitoin İV yoldan uygulandı.
Üçüncü basamak tedavide; fenitoin yüklenmesine rağmen nöbeti devam eden
olgulara 10-40 mg/kg levetirasetam yükleme yapıldı. Bazı hastalara 2. basamak
tedavi uygulanmadan direk olarak 10-40 mg/kg levetirasetam İV yükleme
uygulandı.
45
Dördüncü basamak tedavide ise; AEİ yüklemesine yanıtsız olgulara
0,1 mg/kg/saat midazolam infüzyonu başlandı ve maksimum 0,8mg/kg/saat
infüzyon hızına çıkıldı. Midazolam infüzyon tedavisine rağmen nöbeti devam
eden olgulara 1-3 mg/kg/saat infüzyon hızında tiopental sodyum başlandı.
Uygulanan tedavi basamakları ve bunların SE üzerine etkilerini incelemek
amacıyla hastalar tedavi kombinasyonlarına göre; 1+2. basamak (Kombinasyon-1),
1+2+3. basamak (Kombinasyon-2), 1+2+4. basamak (Kombinasyon-3), 1+3+4. basamak
(Kombinasyon-4) ve 1+2+3+4. basamak (Kombinasyon-5) tedaviler uygulananlar olmak
üzere beş gruba ayrıldı.
Olgular yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri ve bu süreyi etkileyen faktörler
açısından değerlendirildi.
Hastalar relaps gelişimi ve tedavi protokollerini etkileyen faktörler açısından
retrospektif olarak değerlendirildi.
Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi SPSS 16.0 (Statistical Package for Social
Sciences, version 16.0, SPSS Inc., Chicago, I11, USA) programı kullanılarak yapıldı.
Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak; sürekli ölçümler ise ortalama ve standart sapma
(gerekli yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Gruplar arası
analizler için Ki Kare Testi, Mann Whitney U, NPar ve Kruskal Wallis testleri kullanıldı.
Anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edildi.
46
4. BULGULAR
4.1. Demografik Özellikler
Bu çalışmaya dahil edilen 86 hastanın 37'si (%43,0) kız, 49'u (%57,0) erkek idi.
Değerlendirmeye alınan hastaların 45'inin (%52,3) aile öyküsünde ebevenyler arasında
akrabalık mevcuttu. 26 (%30,3) hastada ailede epilepsi öyküsü saptandı. 19 (%22,0)
hastanın daha önce febril nöbet geçirme öyküsü bulunurken, 18 (%20,9) hastanın
yenidoğan döneminde nöbet geçirme öyküsü mevcuttu.
Tablo 17. Hastaların Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı SAYI (n) YÜZDE (%) Cinsiyet
Kız Erkek
Akrabalık Var Yok
Ailede epilepsi varlığı Var Yok
Febril nöbet öyküsü Var Yok
Yenidoğan nöbet öyküsü Var Yok
37 49
45 41
26 60
19 67
18 68
43,0 57,0
52,3 47,7
30,3 69,7
22,0 78,0
20,9 79,1
Status epileptikus tanısı ile başvuran 86 hastanın yoğun bakım ünitesinde tekrar
eden yatışları da göz önünde bulundurularak toplamda 128 SE atağı değerlendirildi.
Hastaların SE nedeniyle hastaneye ilk başvuruda yaş ortalaması; 5,01±4,75 yıl (1/12-17,4
yıl arası) idi. Hastaneye SE nedeniyle ilk başvuruda; hastaların %26,7'sinin yaşı 1 yılın
altında ve %60,0'ının yaşı ise 5 yılın altında idi (Şekil 2).
47
0
2
4
6
8
10
12
14
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216
Sayı
(n
)
Yaş (ay)
Ortalama: 60,12 ayStd Sapma: 57,12 aySayı: 86
Şekil 2. Hastaların SE Nedeniyle İlk Başvuruda Yaşa Göre Dağılımı
Toplamda 128 SE atağında ise hastaların yaş ortalaması 5,1±5,0 yıl
(1/12-18 yıl arası) idi (Şekil 3).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216
Sayı
Yaş
ay
Ortalama:62,93 ayStd Sapma 60,263 aySayı (n):128
Şekil 3. SE ile Başvurularda Yaşa Göre Dağılım
Status epileptikus nöbet tipi parsiyel ve jeneralize olarak değerlendirildiğinde;
32 (%25,0) SE atağında parsiyel, 96 (%75,0) atakta ise jeneralize tipte nöbet saptandı.
48
Relaps varlığı araştırıldığında; hastaların 64'ünde (%74,4) relaps yok iken,
22'sinde (%25,6) relaps mevcuttu.
Toplam 128 SE atağında tedavi başlanmadan önce geçen SE sürelerine
bakıldığında; 59 (%44,1) atakta < 30 dakika, 36 (%28,1) atakta 30-60 dakika ve 33
(%25,8) atakta ise ˃ 60 dakika olarak değerlendirildi. Tedavi sonrası SE sonlanım
süreleri ise 53 (%41,4) atakta < 30 dakika, 29 (%22,7) atakta 30-60 dakika ve 46 (%35,9)
atakta 60 dakika üzerinde saptandı (Tablo 18).
Tablo 18: SE İle Başvurularda Tedavi Öncesi ve Sonrası SE Sonlanım Süresi < 30 dakika
Sayı/yüzde 30-60 dakika Sayı/yüzde
>60 dakika Sayı/yüzde
Tedavi Öncesi SE sonlanım süresi
59 (%44,1) 36 (%28,1) 33 (%25,8)
Tedavi Sonrası SE sonlanım Süresi
53 (%41,4) 29 (%22,7) 46 (%35,9)
SE tanısı ile tüm yatışlar karşılaştırıldığında; öncesinde epilepsi tanısı olan ve
olmayan grup arasında tedavi öncesi SE sonlanım süresi açısından fark saptanmadı
(p˃0,05) (Tablo 19).
Tablo19. Önceden Epilepsi Varlığına Göre SE Sonlanım Süresi SE Öncesi Epilepsi SE Sonlanım Süresi
< 30 dakika 30-60 dakika >60 dakika Toplam Var 44 (%45,8) 26 (%27,1) 26 (%27,1) 96 (%75,0) Yok 15 (%46,9) 10 (31,2) 9 (%21,9) 32 (%25,0)
Hastaların ilk başvuru esnasındaki AEİ kullanım sayısı değerlendirildiğinde; 33
(%38,4) hasta herhangi bir AEİ kullanmamakta, 26 (%30,2) hasta üçten az sayıda AEİ
kullanmakta ve 27 (%31,4) hasta ise üç ve üzeri sayıda AEİ almakta idi. Toplam 128 SE
atağı değerlendirildiğinde ise; 33'ünde (%25,7) herhangi bir AEİ kullanılmamakta,
28'inde (%21,8) üçten az sayıda ilaç kullanılmakta ve 67'sinde (%52,5) ise üç ve üzeri
sayıda AEİ kullanılmakta idi (Tablo 20).
49
Tablo 20. İlk Başvuruda ve Tüm SE Ataklarında AEİ İlaç Kullanımı
AEİ Kullanımı
Yok Sayı/yüzde
< 3AEİ Sayı/yüzde
≥3 AEİ Sayı/yüzde
Toplam Sayı/yüzde
İlk Başvuru 33 (%38,4) 26 (%30,2) 27 (%31,4) 86 (%100,0) Tüm Başvurular 33 (%25,7) 28 (%21,8) 67 (%52,5) 128 (%100,0)
SE ataklarında SE tipi, AEİ kullanımı, relaps mevcudiyeti dağılımı Tablo 21'de
özetlenmiştir.
Tablo 21. SE Ataklarında SE tipi, Relaps Mevcudiyeti ve AEİ Kullanımına Göre Sınıflandırılma SAYI(n) YÜZDE(%) Nöbet Tipi
Parsiyel Jeneralize
Antiepileptik ilaç kullanımı
Yok <3 ilaç ≥3 ilaç
Relaps
Yok Var
32 96
33 28 67
64 22
25,0 75,0
25,7 21,8 53,5
74,4 25,6
4.2. Relaps Gelişimi İle İlişkili Faktörler
Hastaların SE nedeni ile hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde yatış sayıları
1 ile 7 arasında değişmekte olup; 64 (%74,4) hastanın bir defa, 13 (%15,1) hastanın iki
defa ve 9 (%10,4) hastanın ise üç ve üzeri yatışı mevcuttu (Tablo 22).
50
Tablo 22. Hastaların Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Sayısı Yatış Sayısı Sayı (n) Yüzde (%)
1 64 74,4 2 13 15,1 3 3 3,4 4 4 4,6 5 0 0 6 1 1,1 7 1 1,1
Daha önce de belirtildiği gibi 86 hastanın 64'ünde (%74,4) relaps yok iken,
22'sinde (%25,6) relaps saptandı. Tüm SE ataklarında 1'den 7'ye kadar olan yatışlar
kendi aralarında karşılaştırıldığında cinsiyet, ailede epilepsi varlığı, daha önce geçirilmiş
febril nöbet öyküsü ve ebeveynler arasında akrabalık mevcudiyeti ile rekürrens arasında
anlamlı ilişki saptanmadı (p˃0,05). YD döneminde geçirilmiş nöbet öyküsü bulunan 18
hastanın 10'unda (%55,6) relaps mevcuttu. Karşılaştırma yapıldığında yenidoğan
döneminde geçirilmiş nöbet öyküsü bulunmasının relaps gelişimini arttırıcı faktör olduğu
belirlendi (p<0,05). SE öncesi epilepsi tanısı mevcut olan 54 (%62,8) hastanın 22'sinde
(%40,7) relaps saptanırken; öncesinde epilepsi tanısı olmayan 32 hastanın hiçbirinde
relaps saptanmadı. SE ile tekrarlayan yatışların tamamında hastaların öncesinde epilepsi
tanısı mevcuttu. SE öncesi epilepsi tanısı mevcut olan hastalarda, epilepsi tanısı
olmayanlara göre relaps gelişmesi riskinin anlamlı olarak fazla olduğu gösterildi (p<0,05).
Relaps ile ilişkili demografik veriler Tablo 23'de özetlenmiştir.
51
Tablo 23. Demografik Veriler ile Relaps İlişkisinin Karşılaştırılması RELAPS VAR
(n/ %) RELAPS YOK (n/ %)
P DEĞERİ
Cinsiyet Kız Erkek
Akrabalık Var Yok
*YD Nöbet Öyküsü Var Yok
Ailede epilepsi öyküsü Var Yok
Febril nöbet öyküsü Var Yok
*Önceden Epilepsi Varlığı Var Yok
11 (%29,7) 11 (% 22,4)
16 (%35,5) 6 (%14,6)
10 (%55,5) 12 (%17,6)
8 (%30,7)
14 (%23,3)
7 (%36,8) 15 (%22,3)
22(%40,7) 0 (%0,0)
26 (%70,3) 38 (%77,5)
29 (%64,5) 35 (%85,4)
8 (%44,4) 56 (%82,3)
18 (%69,3) 46 (%76,6)
12 (%63,2) 52 (%77,7)
32 (%59,3) 32 (%100)
0,21
0,47
0,00
0,17
0,28
0,01
Tüm SE ataklarında SE gelişmeden önce AEİ kullanımına bakıldığında; 67
(%53,9) atakta 3 ve üzeri sayıda AEİ kullanım öyküsü mevcut idi. Önceden kullanılan
AEİ sayısı ile relaps mevcudiyeti arasındaki ilişkiye bakıldığında; relapsların özellikle üç
ve üzeri sayıda AEİ kullanan hastalarda görüldüğü belirlendi (p=0,01). Bu durum çoklu
AEİ kullanım ihtiyacı duyan epilepsi tedavisine dirençli olgularda; SE relaps riskinin
arttığını göstermektedir (Tablo 24).
Tablo 24. SE Gelişmeden Önce Kullanılan AEİ Sayısı ile Relaps İlişkisi
Relaps Var Relaps Yok Toplam İlaç kullanmayan 4 (%12,1) 29 (%87,9) 33 (%25,8) < 3 AEİ 6 (%21,4) 22 (%78,6) 28 (%21,9) ≥ 3 AEİ 32 /%47,7) 35 (%52,3) 67 (%52,3)
Status epileptikus tanısı ile çocuk yoğun bakım ünitesinde yatış sayısı 1 ve 7
arasında değişmekte idi. Olguların SE tanısı ile yoğun bakım ünitesine yatmadan önce ve
SE sonlandıktan sonra yapılan nörolojik muayeneleri karşılaştırıldığında; ilk başvuruda
SE öncesi nörolojik muayeneleri tamamen normal olan 25 hastanın 6'sında (%24,0) SE
sonrası nörolojik muayenede anormallik saptanmıştır. Bu durum ilk kez geçirilen SE'nin,
52
öncesinde nörolojik muayenesi normal olan olguda, nörolojik anormalliğe yol açtığını
göstermektedir (p<0,05). Yoğun bakım ünitesine ikinci kez yatan hastaların %4,5'inde
SE öncesi ve sonrası nörolojik muayenede anormallik saptanmaz iken; %95'inde SE
gelişmeden önce ve aynı zamanda geliştikten sonra nörolojik muayenede anormallik
saptanmıştır. 3'ten 7'ye kadar olan tekrarlayan yatışlarda tüm SE ataklarının %90'ında SE
gelişmeden önce ve sonra nörolojik muayenede anormallik mevcuttur. Bu durum
tekrarlayan yatışların özellikle nörolojik muayesinde daha önce anormallik saptanan
olgularda gerçekleştiğini göstermektedir (Tablo 25).
Tablo 25. Hastaların Başvuru Sayılarına Göre SE Öncesi ve Sonrası Nörolojik Muayene Değerlendirmesi
SE Öncesi Nörolojik Muayene SE Sonrası Nörolojik Muayene Anormallik Yok Anormallik Var
1. Başvuru Anormallik Yok 19 (%76,0) 6 (%24,0) Anormallik Var 4 (%6,6) 57 (%93,4)
2. Başvuru Anormallik Yok 1 (%50,0) 1 (%50,0) Anormallik Var 0 (%0,0) 20 (%100,0)
3 ve üzeri Başvuru Anormallik Yok 2 (%100,0) 0 (%0,0) Anormallik Var 0 (%0,0) 18 (%100,0)
Status epileptikus öncesi nörolojik değerlendirmesi normal olan 29 (%22,7)
olgunun 5'inde (%17,2) relaps görülürken; SE öncesi nörolojik değerlendirmede
anormallik saptanan 99 (%77,3) olgunun 37'sinde (%37,4) relaps saptanmıştır (Tablo 26).
Sonuç olarak relapsların SE öncesi nörolojik problemi olan hastalarda, nörolojik olarak
normal olan gruba göre daha fazla görüldüğü belirlenmiştir (p=0,032).
Tablo 26. Nörolojik Değerlendirme ile Relaps İlişkisi
Relaps Var Relaps Yok Toplam Nörolojik Değerlendirme Normal 5 (%17,2) 24 (%82,8) 29 (%22,7) Nörolojik Değerlendirme Anormal 37 (%37,4) 62 (%62,6) 99 (%77,3)
Status epileptikus öncesi ve sonrasındaki EEG kayıtları karşılaştırıldığında; SE
ataklarının 45'inde (%52,4) öncesinde EEG kaydı bulunmamakta idi. EEG kaydı
bulunmayan olguların tamamını birinci başvuru grubu oluşturmakta idi. EEG kaydı
53
bulunmayan 45 atakta SE sonrası bakılan EEG kayıtlarında; %35,6 normal kayıt, %24,4
fokal bozukluk ve %35,6 jeneralize bozukluk saptandı. SE öncesi EEG kaydı olmayan 45
atağın 2'sinin (%4,4) SE sonrası da EEG kaydı bulunmamakta idi. Aynı zamanda daha
önce EEG'de fokal anomali saptanan 27 SE atağında; SE sonrası %3,7'sinde EEG
kaydının normale döndüğü, %70,4'ünde fokal anomalinin devam ettiği ve %25,9'unda
jeneralize anormallik geliştiği belirlendi. Mevcut bulgular ile SE sonrası hastaların EEG
bulgularında belirgin bozulma geliştiği gösterildi (p<0,05). SE öncesi EEG kayıtlarında
jeneralize anomalisi mevcut olan 33 atağın 25'inde (%75,8) jeneralize anormallik devam
etmekte olup %18,2'sinde fokal bozukluk ve %6,1'inde normale dönüş saptandı (Tablo
27).
Tablo 27. SE Öncesi ve Sonrası EEG Bulguları
SE ÖNCESİ EEG SE SONRASI EEG
EEG yok Normal Fokal anomali
Jeneralize anomali Toplam
EEG yok 2 (%4,4) 16 (%35,6) 11 (%24,4) 16 (%35,6) 45 (%52,4) Normal 1 (%4,3) 7 (%30,4) 8 (%34,8) 7 (%30,4) 23 (%18,0) Fokal anomali 0 (%0,0) 1 (%3,7) 19 (%70,4) 7 (%25,9) 27 (%21,1) Jeneralize anomali 0 (%0,0) 2 (%6,2) 6 (%18,2) 25 (%75,8) 33 (%25,8)
Status epileptikus öncesi EEG kaydı ile relaps arasındaki ilişki karşılaştırıldığında
EEG'de fokal anomali bulunan 27 SE atağının 15'inde (%55,6); jeneralize anomali
saptanan 33 atağın ise 15'inde (%45,5) relaps saptandı. Daha önce EEG kaydı
bulunmayan veya normal olan grup ile karşılaştırıldığında; relapsların EEG'de fokal ve
jeneralize anomali saptanan grupta daha fazla görüldüğü belirlendi (p=0,00). Ancak EEG
kaydında fokal ve jeneralize anomali bulunan gruplar relaps gelişme riski açısından kendi
aralarında karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05)
(Tablo 28).
Tablo 28. EEG Bulgularına Göre Relaps Mevcudiyeti Relaps Var Relaps Yok Toplam
EEG kaydı yoka 4 (%8,9) 41 (%91,1) 45 (%35,2) Normalb 8 (%34,8) 15 (%65,2) 23 (%18) Fokal Anomalic 15 (%55,6) 12 (%44,4) 27 (%21,1) Jeneralize Anomalid 15 (%45,5) 18 (%54,5) 33 (%25,8) a ve b grubunun c ve d ile karşılaştırmasında p=0,00; c ve d grubunun karşılaştırmasında p=0,44
54
Olguların SE tanısı ile yatışlarından önce MRG bulguları incelendiğinde 51
(%39,8) SE atağının öncesinde MRG yoktu. 11 (%8,6) atakta MRG normal iken 66
(%51,6) atakta MRG'de anormallik saptandı. MRG normal olan 11 SE atağının 1'inde
(%9,1) relaps görülürken; MRG'sinde anormallik saptanan 66 SE atağının ise 29'unda
(%43,9) relaps görüldü (Tablo 29). MRG bulguları ile relaps ilişkisi karşılaştırıldığında;
relapsların özellikle MRG'de anormallik saptanan grupta görüldüğü belirlendi (p=0,02). Tablo 29. MRG Bulguları ile Relaps İlişkisi
Relaps var Relaps yok Toplam MRG yok a 12 (%23,5) 39 (%76,5) 51 (%39,8) Normal b 1 (%9,1) 10 (%90,9) 11 (%8,6) Anormal c 29 (%43,9) 37 (%56,0) 66 (%51,6)
a ve b grubunun c grubu ile karşılaştırmasında p=0,02
MRG'de saptanan anormallikler gruplandırıldığında 66 SE atağının; 57'sinde
(%86,3) yapısal anomali, 5'inde (%7,5) menenjit-ensefalit, 2'sinde (%3,0)
kanama-enfarkt mevcuttu. Bir olgunun MRG sonucu travma ile ve bir olgunun
görüntülemesi ise tümor ile uyumluydu.
Tablo 30. Relaps Gelişimi İle İlişkili Faktörler
Relaps Var Sayı (n)/Yüzde
Relaps Yok Sayı (n)/Yüzde
Toplam Sayı (n)/Yüzde
Anlamlılık değeri
(p) *Antiepileptik kullanımı
Yok <3 ilaç ≥ 3 ilaç
**Nörolojik değerlendirme Normal Anormal
***EEG kaydı Yok Normal Fokal Jeneralize
****MR görüntüleme Yok Normal Anormal
4 (%12,1) 6 (%21,4) 32 (%47,7) 5 (%17,2) 37 (%37,4) 4 (%8,9) 8 (%34,8) 15 (%55,6) 15 (45,5) 12 (%23,5) 1 (%9,1) 29 (%43,9)
29 (%87,9) 22 (%78,6) 35 (%52,2) 24 (%82,7) 62 (%62,6) 41 (%91,1) 15 (%65,2) 12 (%44,4) 18 (54,5) 39 (%76,5) 10 (%90,9) 37 (%56,1)
33 (%25,8) 28 (21,9) 67 (52,3) 29 (%22,7) 99 (77,3) 45 (35,2) 23 (%18) 27 (21,1) 33 (%25,7) 51 (%39,8) 11 (%8,6) 66 (51,6)
0,032 0,00 0,01 0,01
* Relapslar üç ve üzeri AEİ kullanan grupta daha sık ** Nörolojik değerlendirmede anormallik bulunan grupta relaps daha sık *** Relapslar EEG'de fokal ve jeneralize anomali bulunan grupta daha sık **** MRG'de anormallik olan grupta relaps daha sık
55
4.3. Etyolojik Faktörlerin Değerlendirilmesi
Status epileptikus etyolojik faktörlerine bakıldığında; 128 SE atağında; 85 (%66,4)
kronik semptomatik, 21 (%16,4) akut semptomatik, 17 (%13,3) febril, 5 (%3,9)
idiyopatik SE mevcuttu.
Etyolojik faktöre göre yoğun bakım ünitesinde ortalama yatış süreleri idiyopatik
SE'de 6,2 gün, akut semptomatik grupta 17,6 gün, kronik semptomatiklerde 11,2 gün ve
febril grupta 5 gün idi. Etyolojik nedene göre yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri
karşılaştırıldığında; akut semptomatik grubun, kronik semptomatik (p=0,04) ve febril
gruba (p=0,00) göre daha uzun süre yatarak tedavi edildiği belirlendi. Aynı zamanda
kronik semptomatik etyolojiye sahip olan olguların da febril SE'ye göre daha uzun süre
yatarak tedavi edildiği gösterildi (p= 0,017) (Şekil 4).
Şekil 4. Etyolojik Faktöre Göre Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süreleri
Etyolojik faktöre göre rekürrens mevcudiyetine bakıldığında; idiyopatik
etyolojiye sahip olan 5 (%3,9) atağın hiçbirinde relaps görülmediği belirlendi. En fazla
relaps görülen grup %40 sıklıkla kronik semptomatik SE idi. Bunu takiben febril
56
SE'de %29,4 ve akut semptomatik SE'de ise %14,3 sıklıkta relaps gelişimi saptandı.
Olgular arasında etyolojik faktöre göre relaps gelişme riski karşılaştırıldığında; kronik
semptomatik etyolojide, akut semptomatik etyolojiye göre relaps sıklığı anlamlı yüksek
bulundu (p=0,028) (Tablo 31).
Tablo 31: Etyolojik Faktörler ile Relaps İlişkisi Relaps Var Relaps Yok Toplam İdyopatik a 0 (%0) 5 (%100) 5 (%3,9) Akut semptomatik b 3 (%14,3) 18 (%85,7) 21 (%16,4) Kronik semptomatik c 34 (%40) 51 (%60) 85 (%66,4) Febril d 5 (%29,4) 12 (%70,6) 17 (%13,3) b ve c grubunun karşılaştırmasında p=0,028
Etyolojik faktöre göre tedavi öncesi ve sonrasında SE sonlanım süresine
bakıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃ 0,05) (Tablo 32).
Tablo 32. Etyolojik Faktöre Göre Tedavi Öncesi ve Sonrası SE Sonlanım Süresi <30 dakika 30-60 dakika >60 dakika
İdiyopatik Tedavi Öncesi SE 3 (%60,0) 2 (%40,0) 0 (%0,0) Tedavi Sonrası SE 0 (%0,0) 4 (%80,0) 1 (%20,0)
Akut semptomatik Tedavi Öncesi SE 7 (%33,3) 7 (%33,3) 7 (%33,3) Tedavi Sonrası SE 8 (%38,1) 1 (%4,8) 12 (%57,1)
Kronik semptomatik Tedavi Öncesi SE 38 (%44,7) 23 (%27,0) 24 (%28,3) Tedavi Sonrası SE 35 (%41,2) 20 (%23,5) 30 (%35,3)
Febril Tedavi Öncesi SE 11 (%64,7) 4(%23,5) 2 (%11,8) Tedavi Sonrası SE 10 (%58,8) 4 (%23,5) 3 (%17,7)
4.4.Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Uygulaması
Olguların hastaneye başvurudan önce dış merkezde veya hastaneye transportu
esnasında tedavi alıp almadıkları araştırıldığında; 87 (%67,9) SE atağında
hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanmadığı ve 41 (%32,1) atakta ise hospitalizasyon
öncesi tedavi uygulandığı saptandı. Hastane öncesi tedavi alan olguların 20'si İV
midazolam, 11'i İV diazepam, 5'i rektal diazepam, 4'ü İV midazolam+İV diazepam ve 1'i
İV+rektal diazepam tedavileri almıştı.
57
Hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanan SE atakları SE sonlanım süresi
açısından tedavi uygulanmayan grup ile karşılaştırıldığında; gruplar arasında anlamlı bir
fark saptanmadı (p˃0,05). Aynı zamanda hastane öncesi tedavi uygulanan ve
uygulanmayan grup arasında relaps gelişim riski açışından anlamlı fark yoktu (p˃0,05)
(Tablo 33).
Tablo 33. Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Uygulanımı ile SE Sonlanım Süresi ve Relaps İlişkisi
Hospitalizasyon Öncesi Tedavi
Anlamlılık Değeri VAR YOK
Tedavi öncesi SE süresi <30 dakika 30-60 dakika >60 dakika
Tedavi sonrası SE süresi <30 dakika 30-60 dakika >60 dakika
Relaps
Var Yok
21 (%50,0) 10 (%23,8) 11 (%26,2)
19 (%46,4) 6 (%14,6) 16 (39,0)
9 (%22,0) 32 (%78,0)
38 (%44,2) 26 (%30,2) 22 (%25,6)
34 (%39,1) 23 (%26,4) 30 (%34,5)
33 (%37,9) 54 (%62,1)
>0,05
>0,05
>0,05
Hastane öncesi tedavi almayan grubun yoğun bakım ünitesinde ortalama yatış
süresi 11,2±14,1 gün ve tedavi alan grubun ise 8,9±8,5 gün idi (Şekil 5). Bu iki grup
yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir
fark saptanmadı (p˃0,05).
58
Şekil 5. Hospitalizasyon Öncesi Tedavi Uygulanımına Göre Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süreleri
4.5. Uygulanan Tedavi Kombinasyonlarının Değerlendirilmesi
Tüm SE ataklarında uygulanan tedavi kombinasyonlarına göre dağılıma
bakıldığında en yüksek oranda; atakların 65'inde (%50,7) kombinasyon-5 tedavisi
uygulanmıştır. Bu kombinasyonu sırası ile %18,0 sıklıkla kombinasyon-2, %16,4 sıklıkla
kombinasyon-3, %10,2 sıklıkla ise kombinasyon-1 takip etmektedir. En az sıklıkta
uygulanan tedavi ise %4,7 atakta kullanılan kombinasyon-4 tedavisidir (Tablo 35)
Tablo 35. Tedavi Kombinasyonlarına Göre Olguların Dağılımı TEDAVİ SAYI (n) YÜZDE (%) Kombinasyon-1 (1+2) 13 10,2 Kombinasyon-2 (1+2+3) 23 18,0 Kombinasyon-3 (1+2+4) 21 16,4 Kombinasyon-4 (1+3+4) 6 4,7 Kombinasyon-5 (1+2+3+4) 65 50,7
Tedavi kombinasyonlarının etkinliğini araştırmak amacıyla yapılan
karşılaştırmalarda tedavi sonrası SE sonlanım süresine bakıldığında; kombinasyon-1
uygulanan atakların SE sonlanım süresinin kombinasyon-3,4,5 uygulananlara göre
anlamlı olarak kısa olduğu sonucuna ulaşıldı (p<0,05). Tedavi kombinasyonu-2
59
uygulanan SE ataklarında tedavi sonrası SE sonlanım süresi; kombinasyon-3
uygulananlara göre belirgin kısa olarak saptandı (p=0,019). Kombinasyon-5 uygulanan
grupta ise tedavi sonrası SE sonlanım süresi Kombinasyon-2 uygulananlara göre anlamlı
yüksek bulundu (p=0,00) (Şekil 6). Bu durum yeni nesil AEİ'lerden olan İV levetirasetam
tedavisinin SE tedavisinde etkin olduğunu ve midazolam infüzyon ihtiyacını azalttığını
göstermektedir.
0
10
20
30
40
50
60
70
komb-1 komb-2 komb-3 komb-4 komb-5
>60 dakika
30-60 dakika
<30 dakika
Şekil 6. Uygulanan Tedavi Kombinasyonlarına Göre SE Sonlanım Süresi
Tedavi kombinasyonlarından önceki SE süreleri karşılaştırıldığında;
kombinasyon-1'deki SE süresinin diğer gruplara göre kısa olmasından dolayı
kombinasyon-1 uygulanan olguların tedavi sonrası SE sonlanım süresinin de daha kısa
olduğu düşünüldü (Tablo 36).
Tablo 36. Tedavi Kombinasyonları Öncesi SE Sonlanım Süresi < 30 dakika
Sayı (n)/ (%) 30-60 dakika Sayı (n)/(%)
˃60 dakika Sayı (n)/(%)
Toplam Sayı (n)/(%)
Kombinasyon-1 11 (%84,6) 0 (%0,0) 2 (%15,4) 13 (%10,2) Kombinasyon-2 15 (%65,2) 5 (%21,7) 3 (%13,6) 22 (%18,0) Kombinasyon-3 8 (%38,1) 5 (%23,8) 8 (%38,1) 21 (%16,4) Kombinasyon-4 4 (%66,7) 1 (%16,7) 1 (%16,7) 6 (%4,7) Kombinasyon-5 21 (%32,3) 25 (%38,5) 33 (%26) 65 (%50,7)
60
Uygulanan tedavi kombinasyonlarının hastalarda relaps gelişmesi üzerine etkileri
incelendiğinde kombinasyonlar arasında relaps gelişim riski açısından herhangi bir fark
saptanmadı (p˃0,05) (Tablo 37).
Tablo 37. Tedavi Kombinasyonları İle Relaps İlişkisi Relaps Var Relaps Yok Toplam
Kombinasyon-1 2 (%15,4) 11 (%84,6) 13 (%10,2) Kombinasyon-2 10 (%43,5) 13 (%56,5) 23 (%18,0) Kombinasyon-3 7 (%33,3) 14 (%66,7) 21 (%16,4) Kombinasyon-4 2 (%33,3) 4 (%66,7) 6 (%4,7) Kombinasyon-5 21 (%32,8) 44 (%67,7) 65 (%50,8)
Tedavi kombinasyonları incelendiğinde SE ataklarında uygulanan ortalama ilaç
dozları; midazolam puşe 0,2 mg/kg, fenitoin 20,55 mg/kg, levetirasetam 25,6 mg/kg idi.
Midazolam infüzyonu alan hastalarda ortalama doz 0,3 mg/kg/saat (0,1- 2 mg/kg/saat) ve
ortalama süre 7 gün (1-44 gün) idi. Tiopental ortalama infüzyon dozu 1,7 mg/kg/saat ve
ortalama infüzyon süresi 7 gün (2-16 gün) idi. SE ataklarının tamamında hastalara birinci
basamak tedavi olarak İV midazolam; ortalama 0,2 mg/kg (1-2 doz) olacak şekilde
uygulandı (Şekil 6).
Status epileptikus kontrolünde midazolam etkinliği %92,0 olarak saptandı.
128 SE atağının 7'sinde SE kontrolü için tiopental infüzyonuna ihtiyaç duyulduğu
belirlendi. Tiopental infüzyonu alan olguların 5'i tedavi kombinasyonu-5 ve 2'si
kombinasyon-3 ile tedavi edilmiş olup; kombinasyon-4 uygulanan hiçbir hastanın
tiopental infüzyonu ihtiyacı olmadığı gösterildi. Tiopental infüzyonu uygulanan
hastaların tamamı aynı zamanda midazolam infüzyon tedavisi de almakta idi. Tiopental
infüzyonu uygulanan 7 SE atağının 6'sında kronik semptomatik etyoloji ve 1'inde akut
semptomatik etyoloji saptandı. Sadece midazolam infüzyonu uygulanan 84 (%65,0) SE
atağında SE nedeni araştırıldığında %64,3 kronik semptomatik, %19,0 akut
semptomatik, %10,7 febril ve %6,0 idiyopatik etyoloji belirlendi. Sadece midazolam
infüzyonu alan ve midazolam+tiopental infüzyonu alan olgular karşılaştırıldığında;
tedaviler üzerine etkili etyolojik faktör açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p˃ 0,05)
(Tablo 38).
61
Tablo 38. Etyolojik Faktörler ile İnfüzyon Tedavisi İlişkisi İnfüzyon Tedavisi Etyolojik Faktör
İdiyopatik Akut Semptomatik
Kronik Semptomatik
Febril Toplam
Yok 0 (%0,0) 4 (%10,8) 25 (%67,6) 8 (%21,6) 37 (%28,9) Midazolam 5 (%6,0) 16 (%19,0) 54 (%64,3) 9 (%10,7) 84 (%65,6) Midazolam+Tiopental 0 (%0,0) 1 (%14,3) 6 (%85,7) 0 (%0,0) 7 (%5,5)
Uygulanan tedavinin relaps üzerine etkileri araştırılırken yapılan karşılaştırmada;
sadece midazolam infüzyonu alan ve midazolam+tiopental infüzyonu alan olgular
arasında relaps riski açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05) (Tablo 36).
Tablo 36. İnfüzyon Tedavileri ile Relaps İlişkisi İnfüzyon Tedavisi Relaps Var Relaps Yok Toplam Yok 13 (%35,1) 24 (%64,9) 37 (%28,9) Midazolam 27 (%32,1) 57 (%67,9) 84 (%65,6) Midazolam+Tiopental 2 (%28,6) 5 (%71,4) 7 (%5,5)
62
Şekil 7. Olgulara uygulanan SE tedavi algoritması
128 SE atağı
Hospitalizasyon öncesi tedavi alan 41 SE atağı
Hospitalizasyon öncesi tedavi almayan 87 SE atağı
Tüm olgulara ortalama 0,2 mg/kg İV midazolam
122 SE atağında 20 mg/kg fenitoin 6 SE atağında 25 mg/kg LEV
13 SE atağında nöbet kontrolü
2. basamak tedavi ile SE kontrolü sağlanamayan 109 SE atağı
88 SE atağında 25 mg/kg LEV
21 SE atağında midazolam infüzyonu
65 SE atağında midazolam infüzyonu
7 SE atağında tiopental infüzyonu ile SE kontrolü
6 SE atağında midazolam infüzyonu ile SE kontrolü
23 SE atağında nöbet kontrolü
19 SE atağında nöbet kontrolü
60 SE atağında nöbet kontrolü
63
Tiopental infüzyon tedavisi alan atakların tamamında tedavi sonrası SE sonlanım
süresi 60 dakika üzerinde idi. Bu grubun herhangi bir infüzyon tedavisi almayan
( protokol-1 ve 2) ve sadece midazolam infüzyonu alan ataklar ile karşılaştırılmasında;
refrakter SE vakalarının tiopental infuzyon ihtiyacının daha fazla olduğu belirlendi
(p<0,05) (Şekil 8).
Şekil 8. İnfüzyon Tedavilerine Göre SE Sonlanım Süresi
Herhangi bir infüzyon tedavisi almayan SE ataklarında yoğun bakım ünitesinde
ortalama yatış süresi 4,3±4,2 gün, sadece midazolam infüzyonu alan ataklarda
11,1±10,1 gün ve tiopental infüzyonu alanlarda ise 35,8±29,4 gün idi. Gruplar
karşılaştırıldığında infüzyon tedavisi alan SE ataklarının almayanlara göre yoğun bakım
ünitesinde daha uzun süre yatarak tedavi edildiği gösterildi (p<0,05). Aynı zamanda
sadece midazolam infüzyonu alan grup ile midazolam+tiopental infüzyonu alan grup
karşılaştırıldığında; midazolam+tiopental uygulanan grubun yoğun bakım ünitesinde
yatış süresi anlamlı yüksek saptandı (p<0,05) (Şekil 9).
64
Şekil 9. Uygulanan İnfüzyon Tedavilerine Göre Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi
4.6. Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi
Status epileptikus ataklarında yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri 1 ile 81 gün
arasında değişmekte olup ortalama yatış süresi 10,5±12,6 gün idi (Şekil 10).
65
Şekil 10. Olguların Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Sürelerine Göre Dağılımı
Tekrarlayan yatışlar arasında yoğun bakımda yatış süreleri karşılaştırıldığında,
gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05) (Şekil 11).
11,86
7,458,44
10,33
54
6
0
2
4
6
8
10
12
14
1. başvuru
2. başvuru
3. başvuru
4. başvuru
5. başvuru
6. başvuru
7. başvuru
Gün
Şekil 11. Tekrarlayan Yatışlarda Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi
66
SE gelişmeden önce yapılan fizik muayenede enfeksiyon saptanmayan SE
ataklarında ortalama yatış süresi 11,1±8,6 gün ve enfeksiyon mevcut olan grupta ise
17,4±17,0 gün idi. SE öncesi enfeksiyon varlığı ile yoğun bakımda yatış süresi
karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05).
Olguların yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri üzerine etkili faktörler; SE'ye
neden olan etyolojik faktör ve 4. basamak tedavi uygulamasıdır (p<0,05). Daha önce de
belirtildiği gibi etyolojik nedene göre yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri
karşılaştırıldığında akut semptomatik grubun, kronik semptomatik ve febril SE'ye göre
daha uzun süre yatarak tedavi edildiği saptandı (p˃0,05). Kronik semptomatik etyolojiye
sahip olanların da febril SE'ye göre daha uzun süre yatarak tedavi edildiği belirlendi
(p= 0,017). SE nedeniyle hastaneye başvurudan önce dış merkezde tedavi uygulamasının
yatış süresi üzerine etkisinin olmadığı saptandı (p˃0,05) (Tablo 39).
Tablo 39. Yoğun Bakım Ünitesinde Yatış Süresi Üzerine Etkili Faktörler YATIŞ SÜRESİ (Gün) ANLAMLILIK (p)
Enfeksiyon Var Yok
*Etyoloji İdiyopatik Akut semptomatik Kronik semptomatik Febril
Hastane öncesi tedavi Var Yok
**4. Basamak tedavi Yok Midazolam Midazolam+Tiopental
17,4±17 11,1±8,6
6,2±3,7
17,6±9,6 11,2±14,3
5±5,2
8,9±8,5 11,2±14,1
4,3±4,2
11,1±10,1 35,8±29,4
p˃ 0,05
p=0,022
p˃ 0,05
p=0,02
* Akut semptomatik etyolojiye sahip olan grubun yoğun bakım ünitesinde yatış süresi kronik semptomatik ve febril SE'ye göre daha uzun. Kronik semptomatik SE'de yatış süresi febril SE'ye göre daha uzun. ** Midazolam+Tiopental infüzyonu alan grubun yatış süresi infüzyon tedavisi almayan ve sadece midazolam alanlara göre daha uzun.
67
4.7. Yan Etki Varlığının Değerlendirilmesi
Tüm SE atakları tedavi sonrası yan etki açısından değerlendirildiğinde; 9 (%7)
atakta yan etki saptandı. Olgulardan 7'sinde hipotansiyon, 1'inde trombositopeni ve 1'inde
hiperamonyemi mevcuttu. Yan etki saptanan 7 SE atağının 5'inde (%55,0) kronik
semptomatik, 3'ünde (%33,0) akut semptomatik ve 1'inde (%11,0) febril nedenli SE
saptandı.
Etyolojik nedene göre yan etki varlığı karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı
bir fark saptanmadı (p˃0,05).
Uygulanan tedavi kombinasyonlarına göre yan etki varlığı araştırıldığında en
fazla yan etki kombinasyon-5 tedavisi uygulanan hastalarda mevcuttu. Ancak tedavi
kombinasyonları arasında yan etki açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05)
(Tablo 40).
Tablo 40. Tedavi Kombinasyonlarına Göre Yan etki Varlığı Yan Etki Var Yan Etki Yok Kombinasyon-1 0 (%0,0) 13 (%100,0) Kombinasyon-2 1 (%4,3) 22 (%95,7) Kombinasyon-3 0 (%0,0) 21 (%100) Kombinasyon-4 2 (%33,3) 4 (%66,7) Kombinasyon-5 6 (%9,2) 59 (%90,8)
128 SE atağının hiçbirinde SE sonrası mortalite gözlenmedi.
68
5. TARTIŞMA
Status epileptikus sebep olduğu yüksek oranda morbidite ve mortalite nedeniyle
en önemli pediatrik nörolojik acillerden biridir. Ciddi sekel bırakıcı etkisi olmasından
dolayı hızlı tanınıp tedavi edilmesi gerekmektedir. Mortalite ve morbidite büyük oranda
altta yatan etyolojiye bağlı olup; yetersiz veya gecikmiş tedavi bu oranları yükseltir 40.
Etkin ve başarılı tedavi uygulanımı ile iyi bir prognoz sağlanabilir. Epidemiyolojik
çalışmalar konvulzif SE insidansını 18-23/100,000 olarak göstermektedir 82. ABD'de
yapılan bir çalışmada SE insidansı 10-58/100,000 arasında değişmekte olup Hindistan
gibi epilepsinin sık görüldüğü ülkelerde SE insidansı daha fazladır. SE sosyoekonomik
düzeyi düşük toplumlarda daha sık görülür. SE; epilepsili çocuklarda sık görülür ve
sıklığı %9,1 ile %27,0 arasında değişmektedir 41. SE'de etyoloji, risk faktörleri,
uygulanan tedavi protokolleri ve relaps gelişimi birçok faktörden etkilenebilir.
Status epileptikus erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir. Literatüre
bakıldığında Kumar ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya dahil olan vakaların %60,0'ı
erkek,%40,0'ı kız idi 83. İngiltere'de Tully ve arkadaşlarının yapmış olduğu 151 SE'li
çocuğu içeren çalışmada erkek oranı %58,9; kız oranı ise %41,1 olarak saptanmıştır 84.
Türkiye'de İzmir'de yapılan 27 vakalık SE çalışmasında erkek cinsiyet %63,0, kız
cinsiyet ise %37,0 olarak bildirilmiştir 85. Yine Türkiye'de Mersin'de Kömür ve
arkadaşlarının üçüncü basamak bir merkezin çocuk yoğun bakım ünitesinde yaptığı SE
değerlendirilen çalışmada ise erkek (%52,8) ve kız (%47,2) cinsiyet oranları birbirine
yakın bulunmuştur 86. Bizim çalışmamızda vakaların %57,0'si erkek, %43,0'ü kız olarak
saptandı ancak toplumsal veriler ile karşılaştırıldığında SE gelişimi açısından cinsiyetler
arasında anlamlı fark saptanmadı. Literatürde SE'nin erkek cinsiyette daha fazla
görülmesine yönelik nedensel bir ilişki bulunmamaktadır.
Status epileptikus insidansı ilk bir yaşta ve 60 yaşından sonra sıklığı artacak
şekilde bimodal dağılım göstermektedir. Çocuklarda SE'nin %25,0’i yaşamın ilk yılında
görülür 41. Literatürde çocuklarda SE araştıran çalışmalarda ortak bir yaş ortalaması
olmamakla birlikte; çalışmalarda olguların yaş ortalaması 3,5-5 yıl arasında
değişmektedir. Sırbistan'da Kravljanac ve arkadaşlarının tek merkezde 16 yıllık deneyimi
aktaran çalışmasında; 602 vakanın yaş ortalaması 4,3±4 yıl olarak belirtilmiştir 87.
69
Türkiye'de Saz ve arkadaşlarının 85 yaptığı çalışmada toplam 27 olgunun yaş ortalaması
3,8±1,8 yıl ; Kömür ve arkadaşlarının 86 yaptığı çalışmada 89 olgunun yaş ortalaması
4,7± 3,8 yıl olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızda SE ataklarında yaş ortalaması
5,1±5,0 yıl (1/12-18 yıl arası ) idi. Literatür ile uyumlu olarak hastaneye SE tanısı ile ilk
başvuruda olguların yaş ortalaması; %26,7'sinde 1 yılın altında ve %60'ında 5 yılın
altında idi. Kumar ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da olguların yaş ortalaması
bizim çalışmamıza benzer şekilde 5,9± 3,18 yıl olarak saptanmıştır 83. Daha küçük
yaşlarda SE'nin daha sık görülmesinin nedeni henüz aydınlatılamamıştır. Bu durumun
küçük yaşlarda nöbet kontrol mekanizmalarının tam gelişmemesi ve nöronal
fonksiyondaki minimal anormalliklerin bile zorlukla tolere edilmesinden kaynaklanıyor
olabileceği düşünüldü.
Jeneralize KSE; çocuklarda sık görülür. JKSE çocuklarda miyoklonik, klonik,
tonik, tonik-klonik ve absans şeklinde görülebilir. Tonik-klonik status en sık rastlanan SE
şeklidir. JKSE her hekimin anlayacağı bir nöbet tipi olmasına karşın parsiyel nöbetlerin
tanınması güçlük arz edebilir. Hasta önceden epileptik ise bu durumu tanımak
mümkündür ancak; o güne kadar epileptik olduğuna dair bir bilgi yoksa parsiyel SE'yi
tanımak güçleşebilir. SE'de nöbetlerin ayırımına dikkat edilmelidir. Çünkü bazı nöbetler
jeneralize olarak başlayıp jeneralize olarak devam ederken; bazı nöbetler jeneralize
görünse bile parsiyel başlamış olabilir. Parsiyel nöbetler tek bir kortikal odaktan başlayıp
yayılırken, jeneralize nöbetler aynı anda tüm korteksten kaynaklanır. Literatüre
bakıldığında Kravljanac ve arkadaşlarının yaptığı pediatrik populasyonda SE
çalışmasında; %73,2 olguda jeneralize ve %26,8 olguda ise parsiyel tipte SE geliştiği
belirtilmiştir 87. Ülkemizde Kömür ve arkadaşlarının çalışmasına göre jeneralize SE
sıklığı %71,9 ve parsiyel SE sıklığı ise %28,1 olarak gösterilmiştir 86. Bizim
çalışmamızda da literatüre benzer olarak 96 (%75,0) SE atağında jeneralize tip ve 32
(%25,0) atakta ise parsiyel tipte SE saptandı. Halawa ve arkadaşlarının yaptığı 70 vaka
içeren çalışmada; %87,1 jeneralize ve %12,9 parsiyel tipte SE saptanmıştır 88. Kumar ve
arkadaşlarının çalışmasında 70 vakanın %91,4'ünde jeneralize tip SE gözlenmiştir 83. Son
iki çalışmada jeneralize tip SE literatüre göre daha yüksek bulunmuştur. Jeneralize tipte
SE'nin görülme sıklığının daha fazla olmasının nedeni sağlık personeli tarafından daha
kolay tanınmasından kaynaklı olabilir. Jeneralize tip SE'nin daha sık görülmesinin bir
70
başka nedeni de parsiyel başlangıçlı nöbetlerin sonrasında sekonder jeneralize SE'ye
dönüşebilmesi olabilir.
Status epileptikus etyolojisi diğer epilepsi nöbetleriyle benzeşir. Çocuklarda
AEİ'yi aniden bırakma veya düzensiz kullanma, MSS enfeksiyonları, elektrolit
bozuklukları, kafa travmaları, akut ve kronik ensefalopatiler, metabolik bozukluklar,
idiyopatik nöbetler (febril, afebril), travma, beyin tümörleri en sık rastlanan nedenlerdir 50.
İki yaş altındaki çocuklarda febril veya akut semptomatik etyoloji hakim iken daha büyük
çocuklarda kronik semptomatik ve idiyopatik nedenler ön plandadır. Literatüre
bakıldığında etyolojik faktörler açısından farklılıklar mevcuttur. SE etyolojisi tam olarak
anlaşılamamıştır ve multifaktoriyel olma eğilimindedir. Etyolojik faktör olarak dört ana
grup oluşturulmuş olup bunlar; akut semptomatik SE, kronik semptomatik SE, febril SE
ve idiyopatik SE'dir. SE etyolojisi gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında
farklılık göstermektedir. Batıda yapılan çalışmaların çoğunda SE'nin en sık nedeni febril
iken; gelişmekte olan ülkelerde genellikle akut semptomatik etyolojiler ön plandadır 89.
İtalya'dan Bergamo ve arkadaşlarının yaptığı 182 vakalık bir çalışmada en önemli
etyolojik neden olarak %56,0 oranla febril SE ve ikinci en önemli neden olarak ise %19,0
oranla kronik semptomatik SE saptanmıştır 90. Batıda yapılan çalışmaların aksine Tully
ve arkadaşlarının refrakter SE vakalarını değerlendirdiği çalışmada en önemli etyolojik
neden %29,0 oranla kronik semptomatik SE olarak saptanmıştır 84. Bunu takiben %18,2
febril, %15,2 akut semptomatik ve %10,2 idiyopatik SE saptanmıştır. Batıda önceki
yapılan çalışmaların aksine etyolojide kronik semptomatik nedenlerin ön planda
olmasının; sadece refrakter SE vakalarının çalışmaya alınmasından kaynaklı olabileceği
düşünülmüştür. Kravljanac ve arkadaşlarının çalışmasında ise SE ile ilk başvuruda en sık
idiyopatik ve febril nedenler saptanmışken; rekürrenslerde en sık etyolojik neden olarak
kronik semptomatik SE saptanmıştır 87. Yine literatür ile uyumlu olarak; Halawa ve
arkadaşlarının yaptığı 70 status epileptikus tanısı almış pediatrik hastanın değelendirdiği
çalışmada, en sın etyolojik neden %61,0 oranında akut semptomatik SE olarak
saptanmıştır 88. Kumar ve arkadaşlarının çalışmasında da diğer gelişmekte olan ülkelerle
uyumlu olarak en sık etyolojik faktör % 47,0 sıklıkta akut semptomatik SE olarak
saptanmıştır 83. Türkiye'de yapılan 2 çalışma karşılaştırıldığında Saz ve arkadaşları 85 en
sık etyolojik faktör olarak %40,0 akut semptomatik SE; Kömür ve arkadaşları 86 ise en sık
etyolojik faktörü %52,2 oranla kronik semptomatik SE olarak bildirmişlerdir. Kömür ve
71
arkadaşlarının çalışmasında kronik semptomatik etyolojiyi takiben; %16,9
idiyopatik, %16,9 febril, %13,5 akut semptomatik nedenler saptanmıştır. Bizim
çalışmamızda en sık görülen etyolojik faktör %66,4 oranla kronik semptomatik nedendir.
Daha sonra sırasıyla %16,4 akut semptomatik, %13,3 febril, %3,9 idiyopatik SE
gelmektedir. Bizim çalışmamızda kronik semptomatik etyolojiye sahip olguların fazla
olmasının nedeninin; bu çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kuruluşunda, sadece
çocuk yoğun bakım ünitesinde yapılmış olmasından ve daha önce epilepsi tanısı almış,
hastanemizde takipli olan olguların başvurusunun daha sık olmasından kaynaklı
olabileceği düşünülmüştür.
Febril SE tüm febril konvulziyonların %5,0'inde görülür 91. Gelişmiş ülkelerde SE
açısından en önemli etyolojik faktör febril SE iken Hindistan'da Mishra ve arkadaşlarının
çalışmasında SE etyolojisinde febril neden %10,0 sıklıkta bulunmuştur 92. Bizim
çalışmamızda da diğer gelişmekte olan ülkelerin sonuçlarına benzer şekilde SE
etyolojisinde % 13,3 sıklıkta febril nedenlerin rol aldığı saptanmıştır.
Literatürde SE süresi göz önüne alınarak yapılan değerlendirmelerde; nöbet süresi
<30 dk. erken SE, 30-60 dk. yerleşmiş SE ve ˃60 dk. ise refrakter SE olarak
tanımlanmıştır 79. Amerika'da Fernandez ve arkadaşlarının pediatrik populasyonda SE
sürelerine göre bulguları karşılaştırmak amacıyla yaptığı 445 vakalık bir
çalışmada %66,5 hastanın SE sonlanım süresi 30 dakika altında ve %33,5 hastanın ise
sonlanım süresi 30 dakikanın üzerinde olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada daha önce
epilepsi tanısı almış hastalar kendi içinde karşılaştırıldığında; antiepileptik tedavi alan ve
almayan grup arasında SE sonlanım süresi açısından fark saptanmamıştır. Ayrıca bu
çalışmada status süresi 30 dakika üzerinde olan olguların büyük çoğunluğunun ilk SE
atağı olduğu gösterilmiştir 93. Bizim çalışmamızda ise olguların tekrarlayan yatış
sayılarına göre SE sonlanım süresi karşılaştırıldığında birinci başvuru ile tekrarlayan
başvurular arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p˃0,05). Pediatrik hasta grubunda
refrakter SE insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Erişkin verilerinde refrakter SE
insidansı %31,0-38,0 olarak belirtilmiştir. İngiltere'de Hussoin ve arkadaşlarının
pediatrik populasyonda yaptığı 10 yıllık gözlem çalışmasında refrakter SE insidansı %4,0
olarak bulunmuştur 94. Bizim çalışmamızda SE ataklarında tedavi başlanmadan önce
geçen SE sürelerine bakıldığında; 59 (%44,1) atakta erken SE, 36 (%28,1) atakta
yerleşmiş SE ve 33 (%25,8) atakta refrakter SE geliştiği belirlendi. Saz ve arkadaşlarının
72
çalışmasında %30,0 erken SE, %37,0 yerleşmiş SE ve %33,0 refrakter SE saptanmış olup
refrakter SE sıklığı bizim çalışmamıza göre yüksek bulunmuştur 85. Kömür ve
arkadaşlarının çalışmasında da refrakter SE %34,8 saptanmış olup bu oran bizim
çalışmamıza göre yüksektir 86. Hussoin ve arkadaşlarının çalışması ile karşılaştırıldığında
refrakter SE görülme sıklığının bizim çalışmamızda daha yüksek olmasının nedeni; bu
çalışmanın sadece çocuk yoğun bakım ünitesinde yapılmasından kaynaklı olabilir.
Türkiye'de yapılan diğer iki çalışmaya göre refrakter SE sıklığının daha az görülmesinin
nedeni olguların çocuk acil ünitesine ve takiben çocuk yoğun bakım ünitesine nakillerinin
hızlı bir şekilde sağlanması olabilir. Halawa ve arkadaşlarının yapmış olduğu
çalışmada %5,7 erken SE, %30,0 yerleşmiş SE ve %64,3 refrakter SE saptanmıştır 88.
Aynı çalışmada akut semptomatik etyolojiye sahip olguların %86,0'sında refrakter SE
geliştiği ve akut semptomatik etyolojinin refrakter SE gelişimi açısından risk faktörü
olduğu gösterilmiştir. Buna benzer olarak literatürde akut semptomatik etyolojinin
refrakter SE gelişme riskini arttırtığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır 95. Saz ve
arkadaşlarının çalışmasında da benzer olarak refrakter SE gelişen hastaların %77,7'sinin
akut semptomatik etyolojiye sahip olduğu belirtilmiştir 85. Bizim çalışmamızda ise
etyolojik faktörler arasında SE sonlanım süresi açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır
(p˃0,05). Bunun nedeni hastaların çoğunun kronik semptomatik etyolojiye sahip olması
ve etyolojik gruplar arasında vaka sayılarının farklı olması olabilir. Bu çalışmada aynı
zamanda SE gelişmeden önce epilepsi varlığının SE sonlanım süresi üzerine etkisi
olmadığı gösterilmiştir (p˃0,05).
Status epileptikus sonrası nörolojik sekel gelişme riski %2,2-29,8 arasında
değişmektedir 94. Tully ve arkadaşlarının refrakter SE vakalarını değerlendirdiği
çalışmada SE sonrası %11,3 hastada nörolojik sekel geliştiği gösterilmiştir 84. Kravljanic
ve arkadaşlarının pediatrik yoğun bakım ünitesinde 302 vakada yapmış olduğu çalışmada
nörolojik sekel gelişme sıklığı %12,9 olarak saptanmıştır 96. Yine literatürde benzer
çalışmalara bakıldığında Kumar ve arkadaşları 83 sekel sıklığını %11,4; Saz ve
arkadaşları 85 %14,8 olarak bildirmiştir. Bizim çalışmamızda ise SE sonrası görülen
nörolojik sekel %24,0 olarak saptanmış olup literatürdeki diğer çalışmalara göre bu oran
yüksek bulunmuştur. Kanada'da Shah ve arkadaşlarının yoğun bakım ünitesinde takip
edilen 189 pediatrik SE tanılı hastada yaptığı bir çalışmada; SE sonrası sekel gelişme
sıklığı bizim çalışmamıza benzer olarak %24,3 saptanmıştır 97. Bizim çalışmamızda sekel
73
görülme sıklığının literatüre göre fazla olmasının nedeninin, hastaların SE sonrası erken
dönemde değerlendirilmesinden kaynaklı olabileceği düşünüldü. Sekel gelişimin kalıcı
olup olmadığı, hastaneden taburculuk sonrası uygun aralıklarla poliklinik kontrollerinde
takip edilmelidir. Aynı zamanda çalışma grubuna sadece küçük çocukların değil
adolesanların da dahil edilmesi sekel görülme oranını arttırmış olabilir. Bizim
çalışmamıza benzer olarak Halawa ve arkadaşlarının çalışmasında da literatürdeki diğer
çalışmalardan daha fazla sıklıkta nörolojik sekel (%33,0) saptanmıştır 88.
Tüm epileptik nöbetlere bakıldığında bunların %12,0'sinde ilk başvuru SE
şeklinde olmaktadır 82. SE tekrarlama riski; %11,0-25,0 arasında bildirilmekle birlikte,
nörolojik olarak patoloji saptananlarda (%50,0’lere varan oranda) relaps sıklığı normal
olanlara göre daha yüksektir 81. İtalya'da Bergamo ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada %25,0 sıklıkta relaps gözlenmiştir 90. Kömür ve arkadaşlarının çalışmasında
rekürrens %27,0 sıklıkta saptanmıştır 86. Literatürden farklı olarak Halawa ve
arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada rekürrens sıklığı %61,0 olarak bildirilmiştir 88.
Bizim çalışmamızda hastaların SE nedeni ile hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde
yatış sayıları 1 ile 7 arasında değişmekte olup; 64 (%74,4) olgunun bir defa, 13 (%15,1)
olgunun iki defa ve 9 (%10,5) olgunun ise 3 ve üzeri yatışı mevcuttu. Bizim
çalışmamızda relaps riski literatüre benzer şekilde %25,6 olarak saptandı.
Literatürde kronik semptomatik etyoloji ile rekürrens riski arasında anlamlı ilişki
olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Rekürrens riski kronik semptomatik
etyoloji ve progresif nörolojik hastalıklarda 3-23 kat daha fazladır 92. Kravljanac ve
arkadaşlarının çalışmasında idiyopatik nedenli SE sonrası hiçbir vakada relaps
saptanmazken; kronik semptomatik SE'nin rekürrens riskini arttırdığı gösterilmiştir 87.
Chaure ve arkadaşlarının çalışmasında relaps gelişme riskinin özellikle altta yatan
etyolojik nedene bağlı olduğu gösterilmiştir 98. Febril ve idiyopatik SE grubunda
rekürrens nadir görülürken özellikle kronik semptomatik etyolojide rekürrensin sık
görüldüğü sonucuna ulaşılmıştır. Türkiye'de Kömür ve arkadaşlarının çalışmasında da
literatüre benzer olarak kronik semptomatik etyolojinin rekürrens riskini arttırdığı
gösterilmiştir 86. Bizim çalışmamızda tüm SE nedenli başvurular arasında etyolojik
faktöre göre relaps mevcudiyeti karşılaştırıldığında; kronik semptomatik etyolojide, akut
semptomatik etyolojiye göre relaps sıklığı anlamlı yüksek bulundu (p=0,028). Bu sonuç
literatürdeki diğer verileri desteklemekte idi.
74
Status epileptikus, öncesinde epilepsi öyküsü bulunan hastalarda daha sık
görülmektedir 98. Relaps gelişme riskini arttıran bir diğer faktör de SE öncesi epilepsi
varlığı ve SE öncesi nörolojik değerlendirmede anormallik olmasıdır. Chaure ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada önceden nörolojik anormallik saptanan hastalarda SE
gelişme riski 23,7 kat artmış olarak bulunmuştur 98. Halawa ve arkadaşlarının
çalışmasında %10,0 hastada SE öncesi epilepsi saptanmıştır 88. Kömür ve arkadaşlarının
çalışmasında ise önceden var olan epilepsi sıklığı %52,3 olarak bulunmuştur 86. Bizim
çalışmamızda da SE ataklarından önce %75,0 SE olayında önceden epilepsi saptandı.
Literatürdeki diğer çalışmalara göre SE öncesi epilepsi varlığının fazla olmasının nedeni;
vakaların çoğunun kronik semptomatik etyolojiye sahip olması ile açıklanabilir. Bu
çalışmada tekrarlayan yatışlarda olguların %90,0'ında; SE gelişmeden önce ve sonra
nörolojik değerlendirmede anormallik mevcuttur. Bu durum tekrarlayan yatışların
özellikle nörolojik muayesinde daha önce anormallik saptanan olgularda gerçekleştiğini
göstermektedir. Ayrıca literatüre benzer olarak SE öncesi epilepsi tanısı mevcut olan
hastalarda epilepsi tanısı olmayanlara göre relaps gelişmesi riskinin anlamlı olarak fazla
olduğu gösterildi (p<0,05). Kumar ve arkadaşlarının çalışmasında ise daha önceki
çalışmalardan farklı olarak; SE tanısı ile başvuran olguların %25,7'sinde önceden epilepsi
varlığı mevcut olup, epilepsi varlığı ile SE gelişimi arasında ilişki saptanmamıştır 83.
Literatürde geçirilen ilk SE anındaki yaş azaldıkça rekürrens riskinin azaldığını ve bunun
aksi olarak da yaşın küçüldükçe rekürrens riskinin arttığını gösteren çalışmalar
bulunmaktadır. Relaps ile ilişkili faktörler araştırılırken yenidoğan döneminde nöbet
geçirme öyküsü olan 18 olgunun 10'unda (%55,6) relaps saptandı (p<0,05). Literatürde
yenidoğan döneminde nöbet öyküsü ile relaps riskini karşılaştıran herhangi bir çalışma
bulunmadı.
Relaps ile ilişkili diğer faktörler karşılaştırıldığında önceden AEİ kullanımının da
etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Chaure ve arkadaşlarının çalışmasında SE
öncesi antiepileptik kullanımının relaps riskini arttırdığı gösterilmiştir 98. Bu çalışmada
SE gelişmeden önce AEİ kullanımına bakıldığında SE ataklarının 33'ünde (%25,8)
herhangi bir antiepileptik kullanılmamakta, 28'inde (%21,9) üçten az sayıda ilaç
kullanılmakta ve 67'sinde (%52,3) üç ve üzeri sayıda AEİ kullanılmakta idi. Önceden
kullanılan AEİ sayısı ile relaps mevcudiyeti arasındaki ilişkiye bakıldığında; relapsların
üç ve üzeri sayıda AEİ kullanan tedaviye dirençli epilepsili olgularda daha fazla
75
görüldüğü saptanmıştır (p=0,01). Literatürde kullanılan AEİ sayısı ile relaps riskini
araştıran çalışma bulunmaması nedeniyle bu verinin mevcut bilgi birikimine katkı
sağlayacağı düşünüldü. Bu çalışmada aynı zamanda cinsiyet, ebevenyler arasında
akrabalık öyküsü, ailede epilepsi varlığı ve daha önce geçirilmiş febril nöbet öyküsünün
relaps gelişimi üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir (p˃0,05).
Amerika Nöroloji Akademisi çocukta SE için yapılan tanısal testler
sonucunda; %32,0 düşük AEİ düzeyi, %8,0 nöroradyolojik anormallik, %6,0 elektrolit
dengesizliği, %4,0 kalıtsal metabolik hastalık, %3,0 SSS enfeksiyonu ve %3,0 kan
kültürü pozitifliği saptamıştır 99. Shingh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise SE
sonrası pediatrik hastada %30,0 oranında nöroradyolojik bozukluk saptanmıştır 100. SE'de
etyolojik faktörün aydınlatılamadığı durumda BBT ve MRG gibi görüntüleme
yöntemlerine başvurulabilinir. Yine Shingh ve arkadaşlarının çalışmasında 44
nörogörüntüleme yapılan hastanın 14'ünde BBT bulguları normal iken MRG'de
anormallik saptanmıştır. Bu nedenle MRG tanıda daha güçlü ve şartlar uygun ise
öncelikli tercih edilmesi gereken yöntemdir 100. Bizim çalışmamızda olguların SE tanısı
ile yatışlarından önce MRG bulguları incelendiğinde; 51'inin (%39,8) MRG'si yoktu. 11
(%8,6) SE atağında MRG normal iken; 66 (%51,6) SE atağında MRG'de anormallik
saptandı. MRG'de saptanan anormallikler gruplandırıldığında 66 atağın; %86,3'ünde
yapısal anomali, %7,5'inde menenjit-ensefalit, %3'ünde kanama-enfarkt mevcuttu. Bir
olgunun MRG sonucu travma ile ve bir olgunun görüntülemesi ise tümor ile uyumluydu.
Aynı zamanda relapsların MRG'de anormallik saptanan grupta daha sık görüldüğü
belirlendi (p=0,02).
Status epileptikus tanısında EEG monitorizasyonu için iki önemli endikasyon
mevcuttur. Bunlardan ilki psikojenik SE olup; EEG monitorizasyonu ile doğrulanarak
antiepileptik tedaviye ve bunların potansiyel yan etkilerine maruziyet azaltılabilir. İkinci
önemli endikasyon ise nonkonvulzif SE tanısının doğrulanması ve tedavi etkinliğinin
takip edilmesidir 101. Literatürde daha önce yapılmış olan birçok multifaktöriyel analiz,
ensefalopati etyolojisinin ve ciddiyetinin EEG bulguları ile ilişkili olduğunu
göstermektedir 102. Bizim çalışmamızda %35,2 SE atağında SE öncesi EEG kaydı
bulunmayıp bunların SE sonrası EEG kayıtları değerlendirildiğinde %4,4'ünün EEG
kaydı yok, %35,6 normal kayıt, %24,4 fokal bozukluk ve %35,6 jeneralize bozukluk
saptandı. EEG kaydı ile relaps ilişkisi değerlendirildiğinde; relapsların SE öncesi EEG
76
kaydında fokal ve jeneralize bozukluk mevcut olan grupta daha fazla görüldüğü saptandı
(p<0,05). Ancak EEG'de saptanan fokal ve jeneralize bozukluk arasında relaps açısından
fark bulunamadı (p˃0,05). Bu bulgu literatürde relaps ilişkisini araştıran diğer bulgulara
ek bilgi niteliğindedir.
Status epileptikus yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle hızlı tanınıp tedavi
edilmelidir. SE'de sonucu etkileyen en önemli faktörler etyoloji ve SE sonlanım süresidir.
SE'nin hızlı tanınarak tedaviye mümkün olan en erken şekilde başlanması gerekliliği
hastane öncesi tedavinin çok önemli olduğunun bir göstergesidir. Hastane öncesi
tedavinin SE üzerine olumlu etkileri olduğunu gösteren birçok çalışma yapılmıştır.
Hospitalizasyon öncesi tedavi için önerilen preperatlar rektal-İV diazepam ve
nazal-bukkal midazolam olup ülkemizde nazal midazolam bulunmamaktadır. Alldredge
ve arkadaşlarının yaptığı 38 vakalık bir çalışmada hastane öncesi diazepam tedavisi
uygulanan olguların uygulanmayanlara göre relaps riskinin belirgin azaldığı
gösterilmiştir. Aynı zamanda hastane öncesi tedavi uygulanan ve uygulanmayan grup
arasında mekanik ventilasyon, yoğun bakım ünitesinde yatış ihtiyacı açısından bir fark
saptanmamıştır. Rektal ve İV diazepam etkinlikleri karşılaştırıldığında ise iki grup
arasında etkinlik açısından üstünlük saptanmamıştır 103. Türkiye'de Kömür ve
arkadaşlarının çalışmasında %42,7 hastaya hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanmıştır.
Aynı çalışmada hastane öncesi tedavi almayan olguların rekürrens riskinin 5,5 kat arttığı
gösterilmiştir 86. Bizim çalışmamızda ise literatürdeki oranlara göre daha az
olarak, %32,1 SE atağında hospitalizasyon öncesi tedavi verilmiştir. Hastane öncesi
tedavi alan olguların; 20'si İV midazolam, 11'i İV diazepam, 5'i rektal diazepam, 4'ü İV
midazolam+İV diazepam ve 1'i İV+rektal diazepam tedavileri almıştı. Yine literatürden
farklı olarak bu çalışmada hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanımının; SE sonlanım
süresi, rekürrens riski ve hastanede yatış süresine etkisi olmadığı görülmüştür (p˃0,05).
Bizim çalışmamızda diğer çalışmaların aksine en sık tercih edilen preperatın İV
midazolam olması; ülkemizde 112 acil ambulans servisinde bu preperata ulaşımın daha
kolay olmasından kaynaklı olabilir. Aynı zamanda bu çalışmada olgulara prehospital
tedavi uygulanımının az olmasının nedeni; vakaların 112 acil ambulans servisi yerine
kendi imkanları ile hastanemize başvurmaları ve ailelerin hospitalizasyon öncesi tedavi
yöntemleri açısından yeterli bilgilendirilmemesi olabilir. 112 acil ambulans servisinde
görevli sağlık personelleri AEİ'lerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinden ötürü
77
kullanımından kaçınıyor olabilir. Bu nedenle ambulans servisinde görevli sağlık
personeline SE tedavisi ve yönetimi hakkında eğitim verilmesiyle hospitalizasyon öncesi
tedavi uygulama oranları arttırılabilir.
Status epileptikusta uygulanan tedavi protokolleri genellikle aynı olmakla birlikte
merkezler arasında küçük farklılıklar göstermektedir. SE tedavisinde kabul görmüş kesin
bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. Bunun nedeni hızlı ve uzun süreli etki, minimal
yan etki özelliklerinin hepsini taşıyan bir antikonvulzif ilaç bulunmamasıdır. Trinka ve
arkadaşları erken SE tedavisinde birinci basamak ilaçlar olarak; midazolam, diazepam
veya lorazepam tedavilerinden birini önermektedir 104. Türkiye'de lorazepam preperatları
mevcut değildir. Yerleşmiş SE tedavisinde ise ikinci basamak ilaçların büyük kısmını
BDZ'ler oluşturmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda VPA ve LEV'in de yerleşmiş
ve refrakter SE tedavilerinde güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir 105. SE ikinci
basamak tedaviye rağmen kontrol altına alınamazsa ek doz BDZ veya LEV/VPA
tedavilerinden biri uygulanabilir. Bu tedavilere rağmen kontrol altına alınamayan
olgularda ise barbiturat ve nonbarbiturat anestezikler tercih edilmelidir. Literatürde
mevcut kaynaklarda midazolam infüzyonu ve tiopental infüzyonu en sık tercih edilen
preperatlardır 82,86,104. Bizim çalışmamızda tüm olgulara birinci basamak tedavide
İV midazolam ortalama 0,2 mg/kg dozda uygulanmıştır. Literatüre benzer olarak ikinci
basamak tedavide fenitoin uygulanmış, bazı vakalara ise fenitoin uygulanmadan yeni
nesil antiepileptik olan LEV uygulanmıştır. Refrakter olgularda ise midazolam infüzyonu
başlanarak 0,8 mg/kg/saat doza kadar çıkılmış ancak buna rağmen nöbet devam ediyorsa
tiopental infüzyonu başlanmıştır.
Yeni nesil AEİ olan LEV; sedasyon, solunum depresyonu ve hemodinamik yan
etkilerinin diğer antiepileptiklere göre az olması nedeniyle güvenli bir ilaçtır. VPA'nın
aksine karaciğer yetmezliği ve kanama diatezinde de güvenle kullanılabilinir. Aynı
zamanda ilaç etkileşimleri açısından da güvenlidir. SE tedavisinde BDZ'lerden sonra en
etkili ilaç tedavisi (VPA, LEV, fosfenitoin) açısından hala devam etmekte olan çok
merkezli bir çalışma mevcuttur 106. Kravljanac ve arkadaşlarının çalışmasında
superrefrakter SE'de levetirasetam uygulanan 11 hastanın 7'sinde nöbet kontrolü
sağlanmıştır 96. McTague ve arkadaşlarının uzamış epileptik nöbet ve SE tedavisinde
LEV etkinliğini araştıran çalışmasında 45 olgunun %65,0'inde LEV ile nöbet kontrolü
sağlanmıştır 107. Aynı çalışmada uzamış epileptik nöbeti olan 39 vakanın 20'sine birinci
78
basamak tedavide LEV uygulanarak %65,0'inde nöbet kontrolü sağlanmıştır. Yine Mc
Tague ve arkadaşlarının çalışmasında 4 konvulzif SE vakasının ise %75,0'inde LEV ile
nöbet kontrolü sağlanmıştır. Khongkhatithum ve arkadaşlarının yenidoğanları da içeren
52 vakalık çalışmasında ise LEV sonrası %59,6 vakada nöbet kontrolü sağlanmıştır108.
Bizim çalışmamızda tedavi kombinasyonu-2 uygulanan SE ataklarında tedavi sonrası SE
sonlanım süresi kombinasyon-3 uygulananlara göre belirgin kısa olarak saptandı
(p=0,019). Kombinasyon-5 uygulanan grubun ise tedavi sonrası SE sonlanım süresi
Kombinasyon-2 uygulananlara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,00). Bu durum yeni
nesil AEİ olan İV levetirasetam tedavisinin SE tedavisinde etkin olduğunu ve midazolam
infüzyon ihtiyacını azalttığını göstermekte olup literatürde SE tedavisinde LEV
etkinliğini araştıran çalışmalara katkıda bulunacaktır.
Midazolam kısa etkili, kan beyin bariyerini hızlı geçebilen ve yarılanma ömrü
kısa olan anestezik bir maddedir. Çoğu çalışmada refrakter SE'de etkinliği %90,0-100,0
arasında bulunmuştur 109. Literatürde önerilen başlangıç dozu 0,2 mg/kg bolus olup
takiben maksimum 2 mg/kg/saat infüzyon şeklindedir. Daha yüksek başlangıç dozlarının
ve daha kısa sürede titrasyon yapılmasının SE'yi sonlandırmada daha etkili olduğunu
gösteren çalışmalar da mevcuttur 110,111. Türkiye'de Saz ve arkadaşlarının çalışmasında
midazolam etkinliği %95,0 bulunmuştur 85. Kömür ve arkadaşlarının çalışmasında
maksimum midazolam dozu 0,6 mg/kg/saat olup; etkinliği %87,7 olarak saptanmıştır 86.
Kravljanac ve arkadaşlarının çalışmasında literatürde nöbet kontrolü sağlamak için
yüksek midazolam dozunu destekleyen çalışmalarla benzer olarak; 0,4 mg/kg bolus
başlangıç ve maksimum 1,2 mg/kg/saat infüzyon şeklinde uygulanmıştır 87. Bizim
çalışmamızda da literatüre benzer olarak SE tedavisinde midazolamın etkinliği %92,0
olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ortalama midazolam dozu 0,3 mg/kg/saat infüzyon
hızı olup, doz maksimum 2 mg/kg/saat'e çıkılmıştır. Bizim çalışmamız da literatürdeki
diğer çalışmaları destekler şekilde refrakter SE tedavisinde midazolam infüzyonunun
etkili olduğunu göstermiştir.
Midazolam infüzyonuna rağmen konvulziyon kontrol altına alınmamışsa,
pentobarbitalin indüklediği koma tedavisi uygulanmaktadır. Tiopental sodyum SSS'ye
hızlı penetre olur ve EEG'de hızlı bir şekilde burst supresyona yol açar. Tiopental ve
pentotal gibi barbitüratların uzun süre kullanımında yağ dokusunda birikmeleri sonucu
eliminasyon yarılanma ömürleri uzar ve sonlandırıldıklarında uzamış sedasyon
79
görülebilir 112. Halawa ve arkadaşlarının çalışmasında %34,3 hastanın tiopental infüzyon
ihtiyacı olmuştur 88. Tully ve arkadaşlarının çalışmasında ise üçüncü basamak tedavide
tiopental %46,5 sıklıkta ilk tercih edilen ilaçken; bunu %43,4 sıklıkta midazolam
infüzyonu izler 84. Bu durum literatürde öncelikle midazolamı tercih eden diğer
çalışmalardan farklılık göstermektedir. Kömür ve arkadaşlarının çalışmasında ise
midazolam ile nöbeti kontrol altına alınamayan toplam %9,0 hastaya tiopental infüzyonu
uygulanmıştır 86. Aynı çalışmada tiopental infüzyonu alan olgularda rekürrens riski
anlamlı yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise %5,4 olgunun tiopental infüzyon
ihtiyacı olmuştur. Bu oran literatürle karşılaştırıldığında az olup merkezimizde
uygulanan nöbet tedavi basamaklarının uygunluğunu gösterebilir. Ayrıca çalışmamızda
tiopental infüzyon ihtiyacı olan olgular etyolojik faktörler açısından karşılaştırılmış
ancak anlamlı fark bulunmamıştır (p˃0,05). Kömür'ün çalışmasının aksine bu çalışmada
tiopental infüzyon tedavisi ile relaps riski arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır
(p˃0,05). Ayrıca literatür ile uyumlu olarak tiopental infüzyonu alanların SE sonlanım
süresi almayanlara göre anlamlı yüksek saptanmıştır (p<0,05).
Literatürdeki çalışmalarda SE'de yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri farklılık
göstermektedir. Örneğin Halawa ve arkadaşlarının 88 çalışmasında yatış süresi
12,7±4,6 gün, Kömür ve arkadaşlarının 86 çalışmasında 5±3,7 gündür. Bizim
çalışmamızda olguların yoğun bakım ünitesinde ortalama yatış süresi 10,5±12,6 gün
(1-81 gün) idi. Yatış süresi üzerine etkili faktörler araştırıldığında; enfeksiyon varlığının
süreyi uzatmadığı saptandı (p˃0,05). Aynı zamanda literatüre benzer olarak etyolojik
faktörlerden akut semptomatik etyolojiye sahip olguların kronik semptomatik ve febril
SE grubuna göre daha uzun süre yatarak tedavi edildiği saptandı (p˃0,05). Kömür ve
arkadaşlarının çalışmasında midazolam infüzyon tedavisi alan grubun yatış süresi daha
uzun saptanmış ancak midazolam ve tiopental tedavileri arasında yatış süreleri
karşılaştırılmamıştır 86. Bizim çalışmamızda tiopental infüzyonu alan grubun; sadece
midazolam infüzyonu alan ve herhangi bir infüzyon almayan gruba göre hastanede yatış
süresi belirgin yüksek saptanmıştır (p<0,05). Bu veri literatürde mevcut olan tiopentalin
klinik etkilerinin daha uzun sürmesini destekler niteliktedir.
Status epileptikus esnasında hem fizyolojik değişiklikler hem de kullanılan
AEİ'ler nedeniyle yan etki görülebilmektedir. Bizim çalışmamızda 9 (%7,0) SE atağında
yan etki saptanmıştır. Olgulardan 7'sinde hipotansiyon, 1'inde trombositopeni ve 1'inde
80
hiperamonyemi mevcuttur. SE'ye neden olan etyolojik faktör ile yan etki arasında
herhangi bir ilişki saptanmamıştır. Kömür ve arkadaşlarının çalışmasında tiopental
uygulanan 8 hastanın 3'ünde yan etki olarak hipotansiyon saptanmıştır 86. Kravljanac ve
arkadaşlarının çalışmasında ise midazolam infüzyonu alan hastaların %55,8'inde,
tiopental infüzyonu alanların %55,5'inde yan etki saptanmıştır 87. Barberio ve
arkadaşlarının tiopental uygulanan 42 refrakter SE tanılı hasta içeren çalışmasında %93,3
hastada hipotansiyon saptanmıştır 113. Bizim çalışmamızda da tedavi kombinasyonu-5
uygulanan grupta daha sık yan etki görülmekle birlikte tedavi kombinasyonları arasında
yan etki açısından anlamlı fark saptanmamıştır (p˃0,05).
Status epileptikusta mortalite gelişimi özellikle altta yatan nedene bağlı olup
uygun tedavi ile iyi prognoz sağlanabilir. SE sonrası mortalite görülme sıklığı %3,0-11,0
arasında değişmektedir 81. Çocuklarda SE mortalite ve morbiditesini araştıran
çalışmalarda küçük yaşın mortalite açısından risk faktörü olduğu gösterilmiştir 97,114.
Maegaki ve arkadaşları SE'de yaşın küçük olmasının ve akut semptomatik etyolojiye
sahip olmanın kötü prognoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir 115. Tully ve arkadaşlarının
çalışmasında %4,0 mortalite saptanmış ve tüm mortaliteler akut semptomatik grupta
izlenmiştir 84. Halawa ve arkadaşlarının çalışmasında ise mortalite %37,0 olarak
saptanmış olup bu oran literatüre göre oldukça yüksektir 88. Bizim çalışmamıza dahil olan
hiçbir vakada SE sonrası mortalite saptanmamıştır. Bu çalışmada hiçbir hastada mortalite
görülmemesi merkezimizde uygulanan SE tedavi protokollerinin etkin olduğunun bir
kanıtı olarak görülebilir.
Çocukluk çağı SE'si üzerine yapılmış geniş örneklemli, randomize kontrollü
çalışmaların henüz yetersiz olmasından dolayı tüm merkezler tarafından kabul gören
uygun bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. SE'de basamaklar içeren tedavi
protokolleri bulunması konusunda görüş birliği mevcuttur. Böylece hastalar yeterli ve
etkili tedavi alabilirler. Yeterli ve etkili tedaviyle morbidite ve mortalitede belirgin
azalma sağlanabilir. Ancak birçok merkezin henüz bir SE tedavi protokolü
bulunmamakta veya her merkez kendi deneyimine göre farklı protokoller uygulamaktadır.
Ülkemizde pediatrik populasyonda SE etyolojisini, risk faktörlerini ve tedavi
protokollerini inceleyen sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmanın retrospektif
karakterde olması, coğrafik limitasyonunun bulunması ve sadece yoğun bakım ünitesinde
yapılmış olması kısıtlılık oluşturmaktadır. Bu çalışma SE tanısı, etyolojisi, klinik
81
özellikleri ve uygulanan tedavi protokollerinin anlaşılması konusunda literatüre katkıda
bulunmaktadır. Pediatrik SE yönetiminde tüm merkezler tarafından kabul edilen bir
tedavi yöntemi geliştirilebilmesi için daha fazla kanıta dayalı, prospektif, randomize
kontrollü ve geniş örneklemli çalışma yapılması gerekmektedir.
82
SONUÇLAR
1. Bu çalışmada 0cak 2010-Haziran 2015 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde yatırılarak takip ve tedavi edilen ve
aynı zamanda Çocuk Nöroloji Polikliniğinde en az bir yıl takip edilen 86 konvulzif
SE tanılı hasta değerlendirildi. Relaps görülen hastaların SE tanısı ile her yatışı için
ayrı değerlendirme formu dolduruldu. Toplamda 128 adet SE tanısı ile başvuru
değerlendirildi.
2. Relaps görülen olguların her bir başvurusu için ayrı değerlendirme yapılarak
toplamda 128 SE atak değerlendirmesi yapıldı.
3. 86 hastanın 37'si (%43,0) kız, 49'u (%57,0) erkek idi.
4. Hastaların 45'inin (%52,3) aile öyküsünde ebevenyler arasında akrabalık mevcuttu.
5. 26 (%30,3) hastada ailede epilepsi öyküsü saptandı.
6. 19 (%22,0) hastanın daha önce febril nöbet geçirme öyküsü mevcuttu.
7. Toplamda 18 (%20,9) hastanın yenidoğan döneminde nöbet geçirme öyküsü
mevcuttu.
8. Hastaların SE nedeniyle hastaneye ilk başvuruda yaş ortalaması; 5,01±4,75 yıl
(1/12-17,4 yıl arası) idi. Hastaneye SE nedeniyle ilk başvuruda;
hastaların %26,7'sinin yaşı 1 yılın altında ve %60'ının yaşı ise 5 yılın altında idi.
9. Toplamda 128 SE atağında ise hastaların yaş ortalaması 5,1±5,0 yıl (1/12-18 yıl
arası) idi.
10. Status epileptikus nöbet tipi parsiyel ve jeneralize olarak değerlendirildiğinde; 32
(%25,0) SE atağında parsiyel, 96 (%75,0) atakta ise jeneralize tipte nöbet saptandı.
11. Relaps varlığı araştırıldığında; hastaların 64'ünde (%74,4) relaps yok iken, 22'sinde
(%25,6) relaps mevcuttu.
12. Toplam 128 SE atağında tedavi başlanmadan önce geçen SE sürelerine
bakıldığında; 59 (%44,1) atakta < 30 dakika, 36 (%28,1) atakta 30-60 dakika ve
33 (%25,8) atakta ise ˃ 60 dakika olarak değerlendirildi.
13. Tedavi sonrası SE sonlanım süreleri 53 (%41,4) atakta < 30 dakika, 29 (%22,7)
atakta 30-60 dakika ve 46 (%35,9) atakta 60 dakika üzerinde saptandı.
83
14. Olguların hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde yatış sayıları 1 ile 7 arasında
değişmekte olup; 64 (%74,4) olguda bir defa, 13 (%15,1) olguda iki defa ve 9
(%10,4) olguda ise 3 ve üzeri hastaneye yatış mevcut idi.
15. 128 SE atağı içinde 85 (%67,0) kronik semptomatik, 21 (%16,0) akut semptomatik,
17 (%13,0) febril, 5 (%3,9) idiyopatik SE mevcuttu. SE'ye neden olan en önemli
etyolojik faktör kronik semptomatik SE olarak değerlendirildi.
16. SE tanısı ile tüm yatışlar karşılaştırıldığında; öncesinde epilepsi tanısı olan ve
olmayan grup arasında tedavi öncesi SE sonlanım süresi açısından fark saptanmadı
(p˃0,05).
17. Hastaların ilk başvuru esnasındaki AEİ kullanım sayısı değerlendirildiğinde; 33
(%38,4) hasta herhangi bir AEİ kullanmamakta, 26 (%30,2) hasta üçten az sayıda
AEİ kullanmakta ve 27 (%31,4) hasta ise üç ve üzeri sayıda AEİ almakta idi.
18. Hastaların SE tanısı ile toplam 128 başvurusu değerlendirildiğinde ise; 33'ü (%25,7)
herhangi bir AEİ kullanmamakta, 28'i (%21,8) üçten az sayıda ilaç kullanmakta ve
67'si (%52,5) ise 3 ve üzeri sayıda AEİ almakta idi.
19. Hastaların SE nedeni ile hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde yatış sayıları 1
ile 7 arasında değişmekte olup; 64 (%74,4) hastanın bir defa, 13 (%15,1) hastanın
iki defa ve 9 (%10,4) hastanın ise üç ve üzeri yatışı mevcuttu.
20. Tüm SE ataklarında 1'den 7'ye kadar olan yatışlar kendi aralarında
karşılaştırıldığında cinsiyet, ailede epilepsi varlığı, daha önce geçirilmiş febril
nöbet öyküsü ve ebeveynler arasında akrabalık mevcudiyeti ile rekürrens arasında
anlamlı ilişki saptanmadı (p˃0,05).
21. YD döneminde geçirilmiş nöbet öyküsü bulunan 18 hastanın 10'unda (%55,6)
relaps mevcuttu. Karşılaştırma yapıldığında yenidoğan döneminde geçirilmiş nöbet
öyküsü bulunmasının relaps gelişimini arttırıcı faktör olduğu belirlendi (p<0,05).
22. SE öncesi epilepsi tanısı mevcut olan 54 (%62,8) hastanın 22'sinde (%40,7) relaps
saptanırken; öncesinde epilepsi tanısı olmayan 32 hastanın hiçbirinde relaps
saptanmadı. SE ile tekrarlayan yatışların tamamında hastaların öncesinde epilepsi
tanısı mevcuttu. SE öncesi epilepsi tanısı mevcut olan hastalarda, epilepsi tanısı
olmayanlara göre relaps gelişmesi riskinin anlamlı olarak fazla olduğu gösterildi
(p<0,05).
84
23. Önceden kullanılan AEİ sayısı ile relaps mevcudiyeti arasındaki ilişkiye
bakıldığında; relapsların özellikle üç ve üzeri sayıda AEİ kullanan hastalarda
görüldüğü belirlendi (p=0,01). Bu durum çoklu AEİ kullanım ihtiyacı duyan
epilepsi tedavisine dirençli olgularda; SE relaps riskinin arttığını göstermekte idi.
24. İlk başvuruda SE öncesi nörolojik muayeneleri tamamen normal olan 25 hastanın
6'sında (%24,0) SE sonrası nörolojik muayenede anormallik saptanmıştır. Bu
durum ilk kez geçirilen SE'nin, öncesinde nörolojik muayenesi normal olan olguda,
nörolojik anormalliğe yol açtığını göstermektedir (p<0,05).
25. Üçten yediye kadar olan tekrarlayan yatışlarda tüm SE olaylarının %90,0'ında SE
gelişmeden önce ve sonra nörolojik muayenede anormallik mevcuttur. Bu durum
tekrarlayan yatışların özellikle nörolojik muayesinde daha önce anormallik
saptanan olgularda gerçekleştiğini göstermektedir.
26. SE öncesi nörolojik değerlendirmede anormallik saptanan 99 (%77,3) olgunun
37'sinde (%37,4) relaps saptanmıştır. Sonuç olarak relapsların SE öncesi nörolojik
problemi olan hastalarda, nörolojik olarak normal olan gruba göre daha fazla
görüldüğü belirlenmiştir (p=0,032).
27. Daha önce EEG kaydı bulunmayan veya normal olan grup ile karşılaştırıldığında;
relapsların EEG'de fokal ve jeneralize anomali saptanan grupta daha fazla
görüldüğü belirlendi (p=0,00). Ancak EEG kaydında fokal ve jeneralize anomali
bulunan gruplar relaps gelişme riski açısından kendi aralarında
karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05).
28. Olguların SE tanısı ile yatışlarından önce MRG bulguları incelendiğinde 51 (%39,8)
SE atağının öncesinde MRG yoktu. 11 (%8,6) atakta MRG normal iken 66 (%51,6)
atakta MRG'de anormallik saptandı. MRG bulguları ile relaps ilişkisi
karşılaştırıldığında; relapsların özellikle MRG'de anormallik saptanan grupta
görüldüğü belirlendi (p=0,02).
29. MRG'de saptanan anormallikler gruplandırıldığında 66 SE atağının; 57'sinde
(%86,3) yapısal anomali, 5'inde (%7,5) menenjit-ensefalit, 2'sinde (%3,0)
kanama-enfarkt mevcuttu. Bir olgunun MRG sonucu travma ile ve bir olgunun
görüntülemesi ise tümor ile uyumluydu.
30. 128 SE atağında; 85 (%66,4) kronik semptomatik, 21 (%16,4) akut semptomatik,
17 (%13,3) febril, 5 (%3,9) idiyopatik SE mevcuttu.
85
31. Etyolojik nedene göre yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri karşılaştırıldığında;
akut semptomatik grubun, kronik semptomatik (p=0,04) ve febril gruba (p=0,00)
göre daha uzun süre yatarak tedavi edildiği belirlendi. Aynı zamanda kronik
semptomatik etyolojiye sahip olan olguların da febril SE'ye göre daha uzun süre
yatarak tedavi edildiği gösterildi (p= 0,017).
32. Etyolojik faktöre göre rekürrens mevcudiyetine bakıldığında; idiyopatik etyolojiye
sahip olan 5 (%3,9) olgunun hiçbirinde relaps görülmediği belirlendi. En fazla
relaps görülen grup %40,0 sıklıkla kronik semptomatik SE idi. Bunu takiben febril
SE'de %29,4 ve akut semptomatik SE'de ise %14,3 sıklıkta relaps gelişimi saptandı.
33. Olgular arasında etyolojik faktöre göre relaps gelişme riski karşılaştırıldığında;
kronik semptomatik etyolojide, akut semptomatik etyolojiye göre relaps sıklığı
anlamlı yüksek bulundu (p=0,028).
34. Etyolojik faktöre göre tedavi öncesi ve sonrasında SE sonlanım süresine
bakıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃ 0,05).
35. Olguların hastaneye başvurudan önce dış merkezde veya hastaneye transportu
esnasında tedavi alıp almadıkları araştırıldığında; 87 (%67,9) SE atağında
hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanmadığı ve 41 (%32,1) atakta ise
hospitalizasyon öncesi tedavi uygulandığı saptandı.
36. Hospitalizasyon öncesi tedavi uygulanan SE atakları SE sonlanım süresi açısından
tedavi uygulanmayan grup ile karşılaştırıldığında; gruplar arasında anlamlı bir fark
saptanmadı (p˃0,05).
37. Hastane öncesi tedavi uygulanan ve uygulanmayan grup arasında relaps gelişim
riski açışından anlamlı fark yoktu (p˃0,05).
38. Hastane öncesi tedavi almayan grubun yoğun bakım ünitesinde ortalama yatış
süresi 11,2±14,1 gün ve tedavi alan grubun ise 8,9±8,5 gün idi. Bu iki grup yoğun
bakım ünitesinde yatış süreleri açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir
fark saptanmadı (p˃0,05).
39. Tüm SE ataklarında uygulanan tedavi kombinasyonlarına göre dağılıma
bakıldığında en yüksek oranda; atakların 65'inde (%50,7) kombinasyon-5 tedavisi
uygulanmıştır. Bu kombinasyonu sırası ile %18,0 sıklıkla kombinasyon-2, %16,4
sıklıkla kombinasyon-3, %10,2 sıklıkla ise kombinasyon-1 takip etmektedir. En az
sıklıkta uygulanan tedavi ise %4,7 vakada kullanılan kombinasyon-4 tedavisidir.
86
40. Tedavi kombinasyonlarının etkinliğini araştırmak amacıyla yapılan
karşılaştırmalarda tedavi sonrası SE sonlanım süresine bakıldığında;
kombinasyon-1 uygulanan atakların SE sonlanım süresinin kombinasyon-3,4,5
uygulananlara göre anlamlı olarak kısa olduğu sonucuna ulaşıldı (p<0,05).
41. Tedavi kombinasyonu-2 uygulanan SE ataklarında tedavi sonrası SE sonlanım
süresi; kombinasyon-3 uygulananlara göre belirgin kısa olarak saptandı (p=0,019).
42. Kombinasyon-5 uygulanan grupta ise tedavi sonrası SE sonlanım süresi
Kombinasyon-2 uygulananlara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,00). Bu durum
yeni nesil AEİ'lerden olan İV levetirasetam tedavisinin SE tedavisinde etkin
olduğunu ve midazolam infüzyon ihtiyacını azalttığını göstermektedir.
43. Tedavi kombinasyonlarından önceki SE süreleri karşılaştırıldığında;
kombinasyon-1'deki SE süresinin diğer gruplara göre kısa olmasından dolayı
kombinasyon-1 uygulanan olguların tedavi sonrası SE sonlanım süresinin de daha
kısa olduğu düşünüldü.
44. Uygulanan tedavi kombinasyonlarının hastalarda relaps gelişmesi üzerine etkileri
incelendiğinde kombinasyonlar arasında relaps gelişim riski açısından herhangi bir
fark saptanmadı (p˃0,05).
45. Tedavi kombinasyonları incelendiğinde tüm SE nedenli başvurularda uygulanan
ortalama ilaç dozları; midazolam puşe 0,2 mg/kg, fenitoin 20,55 mg/kg,
levetirasetam 25,6 mg/kg idi. Midazolam infüzyonu alan hastalarda ortalama doz
0,3 mg/kg/saat (0,1- 2 mg/kg/saat) ve ortalama süre 7 gün (1-44 gün) idi. Tiopental
ortalama infüzyon dozu 1,7 mg/kg/saat ve ortalama infüzyon süresi 7 gün (2-16 gün)
idi. SE olaylarının tamamında hastalara 1. basamak tedavi olarak İV midazolam;
ortalama 0,2 mg/kg (1-2 doz) olacak şekilde uygulandı.
46. Status epileptikus kontrolünde midazolam etkinliği %92,0 olarak saptandı.
47. 128 SE atağının 7'sinde SE kontrolü için tiopental infüzyonuna ihtiyaç duyulduğu
belirlendi.
48. Sadece midazolam infüzyonu alan ve midazolam+tiopental infüzyonu alan olgular
karşılaştırıldığında; tedaviler üzerine etkili etyolojik faktör açısından anlamlı bir
fark saptanmadı (p˃ 0,05).
49. Sadece midazolam infüzyonu alan ve midazolam+tiopental infüzyonu alan olgular
arasında relaps riski açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05).
87
50. Tiopental infüzyon tedavisi alan olayların tamamında tedavi sonrası SE sonlanım
süresi 60 dakika üzerinde idi. Bu grubun herhangi bir infüzyon tedavisi almayan
(protokol-1 ve 2) ve sadece midazolam infüzyonu alan olgular ile
karşılaştırılmasında; refrakter SE vakalarının tiopental infuzyon ihtiyacının daha
fazla olduğu belirlendi (p<0,05).
51. Herhangi bir infüzyon tedavisi almayan SE ataklarında yoğun bakım ünitesinde
ortalama yatış süresi 4,3±4,2 gün, sadece midazolam infüzyonu alan ataklarda
11,1±10,1 gün ve tiopental infüzyonu alanlarda ise 35,8±29,4 gün idi. Gruplar
karşılaştırıldığında infüzyon tedavisi alan SE ataklarının almayanlara göre yoğun
bakım ünitesinde daha uzun süre yatarak tedavi edildiği gösterildi (p<0,05).
52. Sadece midazolam infüzyonu alan grup ile midazolam+tiopental infüzyonu alan
grup karşılaştırıldığında; midazolam+tiopental uygulanan grubun yoğun bakım
ünitesinde yatış süresi anlamlı yüksek saptandı (p<0,05).
53. SE ataklarında yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri 1 ile 81 gün arasında
değişmekte olup ortalama yatış süresi 10,5±12,6 gün idi.
54. SE gelişmeden önce yapılan fizik muayenede enfeksiyon saptanmayan SE
ataklarında ortalama yatış süresi 11,1±8,6 gün ve enfeksiyon mevcut olan grupta
ise 17,4±17,0 gün idi. SE öncesi enfeksiyon varlığı ile yoğun bakımda yatış süresi
karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05).
55. Tekrarlayan yatışlar arasında yoğun bakımda yatış süreleri karşılaştırıldığında,
gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05).
56. Olguların yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri üzerine etkili faktörler; SE'ye
neden olan etyolojik faktör ve 4. basamak tedavi uygulamasıdır (p<0,05).
57. Tüm SE atakları tedavi sonrası yan etki açısından değerlendirildiğinde; 9 (%7)
atakta yan etki saptandı. Olgulardan 7'sinde hipotansiyon, 1'inde trombositopeni ve
1'inde hiperamonyemi mevcuttu.
58. Etyolojik nedene göre yan etki varlığı karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı
bir fark saptanmadı (p˃0,05).
59. Uygulanan tedavi kombinasyonlarına göre yan etki varlığı araştırıldığında en fazla
yan etki kombinasyon-5 tedavisi uygulanan hastalarda mevcuttu. Ancak tedavi
kombinasyonları arasında yan etki açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p˃0,05).
60. 128 SE atağının hiçbirinde SE sonrası mortalite gözlenmedi.
88
KAYNAKLAR
1. Dekker PA. Epilepsy: A manual for medical and clinical officers in Africa.World Health Organization. 2002: 3-5 2. Louis EK, Cascino GD. Diagnosis of epilepsy and related epileptic disorders. Epilepsy. 2016; 15-37
3. Fisher RS. Redefining epilepsy. Curr. Opin. Neurol. 2005; 28(2): 130-5
4. Trinka E, Cock H, Hessdorfer D et al. A deffiniton and classification of status epilepticus: Report of ILAE task force on classification of status epilepticus. Epilepsia 2015; 56(10): 1515-23
5. Hauser AW, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester Minnesota 1935–84. Epilepsia 1993;34:453–68.
6. Naderi S, Acar F, Mertol T, Arda MN. Functional anatomy of the spine by Avicenna in his eleventh century treatise. Neurosurgery. 2003; 52:1449–1453.
7. Arıhan S. Tarih boyunca epilepsi. IX. Türk Tıp Tarihi Kongresi 2006: 285-98
8. Tudor M, Tudor L, Tudor KI. Hans Berger (1873-1941):The History of electroencephalography. Acta Med Croatica. 2005;59(4):307-13.
9. Nair PP, Kalita J, Misra UK. Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med 2011;57(3):242-52
10. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993;34:453–68.
11. Aydin A, Ergor A, Ergor G, Dirik E. The prevalence of epilepsy amongest school children in Izmir, Turkey. Seizure 2002;11(6):392-6.
12. Serdaroğlu A, Ozkan S, Aydin K, Gücüyener K, Tezcan S, Aycan S. Prevalence of epilepsy in Turkish children between the ages of 0 and 16 years. J Child Neurol 2004;19(4):271-4.
13. Velioglu SK, Bakirdemir M, Can G, Topbas M. Prevalence of epilepsy in northeast Turkey. Epileptic Disord 2010;12(1):22-37
89
14. Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiology of epilepsy in Europe: a systematic review. Eur J Neurol 2005; 12: 245-53.
15. Burneo JG, Tellez, Zenteno J, Wiebe S. Understanding the burden of epilepsy in Latin America: a systemic review of its prevalence and incidence. Epilepsy Res 2005; 66: 63-
16. Engelborghs S, D’Hooge R, De Deyn PP. Pathophysiology of epilepsy. Acta Neurol. Belg. 2000;100:201-213
17. Bora İ, Yeni NS, Gurses C. Antiepileptik ilaçlar. Epilepsi,Nobel Tıp Kitabevleri 2008 ;1-751
18. Browne TR, Holmes GL. Handbook of epilepsy. Lippincott Williams&Wilkins 2000:1-197.
19. Mac TL, Tran DS, Quet F, Odermatt P, Preux PM, Tan CT. Epidemiology, etiology, and clinical management of epilepsy in Asia: a systematic review. Lancet Neurol 2007;6:533-43
20. Lüders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess R et al. Semiological seizure classification. Epilepsia 1998; 39: 1006-1013.
21. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-399
22. Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia. 2001; 42:796-803
23. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010 Apr; 51(4): 676-85.
24. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Againist Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE).Epilepsia 2005; 46(4):470-2
25. Hirfanoğlu T, Serdaroğlu A, Cansu A, Bilir E, Gucuyener K. Semiological seizure classification: before and after video-EEG monitoring of seizures. Pediatr Neurol 2007; 36(4):231-235
26. Arzimanoğlu A, Guerrini G, Aicardi J. Epilepsy in children.Lippincott Williams&Wilkins,2004.
27. Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A. Epilepsi Tanısında Nöroradyolojinin Yeri. Türkiye Milli Pediatri Derneği Temel Pediatri 2010: 17 (6): 1255-1256
28. ILAE Neuroimaging Commission. ILAE Neuroimaging Commission recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. Epilepsia 1997: 38 (10): 1-2
90
29. Wycliffle ND, Thompson JR, Holshouser BA, Ashwal S. Pediatric Neuroimaging. Pediatric Neurology:Principle and Practices,(Fourt ed.) Philadelphia: 2006:167-202.
30. Scott RC, Chong WK. Princples of therapy in the epilepsies.A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and Their Treatment 2007: 155-84
31. Hirtz D, Berg A, Bettis D, Camfield C, Camfield P, Crumrine P, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2003;60:166-75
32. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006;47(7):1094-120
33. Shinnar S, O’Dell C. Treatment decision in childhood seizures. Pediatric epilepsy: diagnosis and therapy 2001: 291-300
34. Perucca E. Treatment of epilepsy in developing countries. BMJ 2007;334: 1175-6.
35. CrossRef 18. Dudley RW, Penney SJ, Buckley DJ. First-drug treatment failures in children newly diagnosed with epilepsy. Pediatr Neurol 2009;40(2):71-7
36. Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients: A longterm population-based study of childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 2006;8(4):713-9.
37. Arts W, Brouwer OF, Peters B, Stroink H et al. Course and prognosis of childhood epilepsy: 5-year follow-up of the Dutch study of epilepsy in childhood. Brain 2004, 127:1774-84
38. Blume WT, Luders HO, Mizrahi E, et al. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001; 42:1212–1218.
39. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiological studies on epilepsy. Epilepsia 1993; 34: 592-596.
40. Chin RFM, Neville BGR, Scott RC. A systemic review of the epidemiology of status epilepticus. Europian Journal of Neurulogy 2004; 11:800-10
41. Nair PP, Kalita J, Misra UK. Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med 2011;57(3):242-52.
42. Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, Morabia A. Incidence of status epilepticus in Frenchspeaking Switzerland: (EPISTAR). Neurology 2000;55:693–697.
91
43. Loddenkemper T, Goodkin HP. Treatment of Pediatric Status Epilepticus. Current Treatment Options in Neurology 2011; 13:560
44. Pellock M.J. Status epilepticus. In Swaiman K. F, Ashwal S (Eds). Pediatric Neurology Principles and Practice Third Edition 1999; 683-91.
45. Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party, Members of the Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000; 83: 415-419.
46. Marik PE, Varon J. The management of status epilepticus. Chest 2004;126(2):582-91.
47. Bleck TP. Refractory status epilepticus in 2001. Arch Neurol 2002;59(2):188-9.
48. Najm IM, Ying Z, Babb T, Mohamed A, Hadam J, LaPresto E, et al. Epileptogenicity correlated with increased N-methyl-D-aspartate receptor subunit NR2A/B in human focal cortical dysplasia. Epilepsia 2000;41(8):971-6.
49. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012;17(1):3-23.
50. Treiman MD. Status epilepticus. The Treatment of Epilepsy Principles and Practice Lipincott Williams &Wilkins 2001; 681-97.
51. Simon FJ, Hirsch PN. Status epilepticus. Current Anaesthesia & Critical Care 2005;16(3):123-31.
52. Sahin M, Menache C, Holmes GL, et al. Outcome of severe refractory status epilepticus in children. Epilepsia 2001;42:1461–1467.
53. Guerrini R. Epilepsy in children. Lancet 2006;367:499-524.
54. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012;17(1):3-23.
55. Kaplan PW. Prognosis in nonconvulsive status epilepticus. Epileptic Disord 2000;2(4):185-93.
56. Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch Neurol 2002;59(2):205-10
57. Vignatelli L, Tonon C, D’Alessandro R; Bologna Group for the Study of Status Epilepticus. Incidence and short-term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna, Italy. Epilepsia 2003;44(7):964-8
92
58. Hocker S. Systemic Complications of Status Epilepticus: An-Update. Epilepsy&Behaviour 2015; 49:82-87
59. Brenner RP. EEG in Convulsive and Nonconvulsive Status Epilepticus. Journal of Clinical Neurophysiology 2004; 21:319-31
60. Beniczky S, Hirsch LJ, Kaplan PW et al. Unified EEG terminology and criteria for nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia 2013; 54:28-29
61. Morton LD, Pellock JM. Status epilepticus. Pediatric Neurology Principles and Practice. Eds. 4th ed. Philedelphia Elsevier Publications 2006; pp 1091-1104.
62. Saltık S. Akut Nöbet ve Tedavisi. Pediatrik Aciller Sempozyumu 2001: 115-24
63. Pujar J, James J, Rivialle JR, Scott RC. Management of Seizure and status epilepticus. Acute Pediatric Neuruolgy 2013; 295-210
64. Haspolat Ş. Status Epileptikus. Çocuk Nörolojisi.Eds.Çocuk Nörolojisi Derneği. 2. Baskı 2010; pp 327-332.
65. Rossetti AO, Logroscino G, Bromfield EB. Refractory status epilepticus: effect of treatment aggressiveness on prognosis. Arch Neurol. 2005;62(11):1698–702
66. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001; 345 (9): 631-7
67. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y, Barsan W. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med. 2012;366(7): 591–60079.
68. Marik PE, VaronJ. The management of status epilepticus. Chest 2004;126:582-591
69. Naik N. Guidelines for Diagnosis and Management of Childhood Epilepsy. Expert Comittee on Pediatric Epilepsy, Indian Academy of Pediatrics. 2009;46:681-96.
70. Sofou K, Kristjansdottir R, Papachatzakis NE, et al. Management of prolonged seizures and satatus epilepticus in childhood:A systematic review. J Child Neurology 2009;24:918- 926.
71. Gilbert DL, Gartside PS, Glauser TA. Efficacy and mortality in treatment of refractory generalized convulsive status epilepticus in children: a meta-analysis. J Child Neurol 1999; 14:602–609
72. Riviello JJ, Holmes GL. The treatment of status epilepticus. Seminars in Pediatric Neurology 2004;11(2):129-138.
93
73. Grünewald R. Levetiracetam in the treatment of idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 2005;46 Suppl 9:154-60
74. Otoul C, Arrigo C, van Rijckevorsel K, French JA. Meta-analysis and indirect comparisons of levetiracetam with other second-generation antiepileptic drugs in partial epilepsy. Clin Neuropharmacol. 2005;28(2):72–78.
75. Depositario-Cabacar DT, Peters JM, Pong AW, Roth J, Rotenberg A, Riviello JrJJ, et all. High dose intravenous levetiracetam for acute seizure exacarbation in children with intractable epilepsy. Epilepsia. 2010; 51(7): 1319-22 Epub 2010/02/19.
76. Parsons SJ, Tomas K, Cox P. Outcome of pediatric status epilepticus admitted to intensive care. J Intensive Care Med 2002;17(4):174-179.
77. Johnson RT., Griffin JW., Current Therapy in Neurologic disease. Intensive Care Med 2002;17(4):174-179.
78. Bleck T. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2005;11:117-120
79. Wheless JW. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus in Children: Other Therapies. Seminars in Pediatric Neurology 2010; 17(3):190-4
80. Oderiz CC, Aberastury M, Besocke AG et al. Surgical Treatment of Focal Symptomatic Refractory Status Epilepticus With or Withour Invasive EEG. Epilepsy&Behaviour Case Reports 2015; 4:96-8
81. Arzimanoglou A. Outcome of status epilepticus in children. Epilepsia. 2007;48(8):91–3
82. Chin RF, Neville BG, Peckham C, Bedfort H, Wade A, Scott RC et al. Incıdence, cause and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: a prospective population-based study. Lancet 2006; 368: 222-9
83. Kumar M, Kumarı R, Narain NP. Clinical profile of status epilepticus in children in a tertiary care hospital in Bihar. Journal of Clinical and Diagnoztic Resource 2014; 8(7): 14-7
84. Tully I, Draper ES, Lamming CR, Mattison D. Admissions to pediatric intensive care units with refractory convulsive status epilepticus: A two-year multicenter study. Journal of Seizure 2015 Vol 29: 153-161
85. Saz EU, Karapınar B, Ozcetin M, Polat M, Tosun A, Serdaroğlu P, Gökben S, Tekgül H. Convulsive status epilepticus in children: Etiology, treatment protocol, outcome. Journal of Seizure 2011 Vol 20: 115-118
86. Komur M, Arslankoyu AE, Okuyaz C, Keceli M, Derici D. Management of patients with status epilepticus treated at e pediatric intensive care unit in Turkey. Journal of Pediatric Neurology 2012 Vol 46: 382-386
94
87. Kravljanac R,Djuric M, Jankovic B, Pekmezovic T. Etiology, clinical course and response to the treatmant of status epilepticus in children: A 16-year single-center experience based on 602 episodes of status epilepticus. Journal of Europian Pediatric Neurology Society 2015 Vol 19: 584-590
88. Halawa E, Dıraz I, Ahmed D, Shaheen H. Predictors of outcome of convulsive status epilepticus among an Egyptian pediatric tertiary hospital. Journal of Child Neurology 2015 Vol 30 (13):1736-1742.
89. Nishiyama O, Ohtsuka Y, Tsuda T, Kabayashi K et al. An epidemiological study of children with status epilepticus in Okayama, Japan: Incidence, etiologies and outcomes. Epilepsy Res 2011;96: 89-95
90. Bergamo S, Parata F, Nosadini M. Children with convulsive epileptic seizures presenting to Padua Pediatric Emergency Department: The first retrospective population-based descriptive in an Italian health district. Journal of Child Neurology 2015 Vol30(3): 289-295.
91. Hessdorfer DC, Shinnar SS, Lewis DV, Nordli DR, Pellock SM et al. for the FEBSTAT Study Team. Risk factors for febrile status epilepticus: A case central study. Journal Pediatr 2013;163: 1147-51
92. Mishra D, Sharma S, Sankhyan N, Konanki R et al. for the multi-disciplinary group on management of status epilepticus in children in India: Concencus guidelines on management of childhood convulsive status epilepticus. Indian Pediatics 2014 (15): 975-88
93. Fernandez IS, Vendrame M, Kapur K, Khelm J, Uysal S, Gedik M, An S. Comprasion of pediatric with status epilepticus lasting 5-29 min versus ≥30 min. Epilepsy and Behavior 2014;37, 1-6
94. Hussoin N, Appleton R, Thorburn K. Etiology, course and outcome of children admittet to pediatric intensive care with status epilepticus. Seizure 2007; 16:305-12
95. Lin KL, Lin JJ, Hsia SH, Wu CT, Wang HS. Analysis of convulsive status epilepticus in children of Taiwan. Pediatr Neurol 2009;43:413-418
96. Kravljanic R, Djuric M, Jovic N, Jankovic B, Pekmezovic T. Outcome in children treated in intensive care unit: a study of 302 cases. Epilepsia 2011; 52(2):355-63
97. Shah S, Shah N, Johnson R, West AN, Narayan P. Single center outcomes of status epilepticus at a pediatric intensive care unit. The Canadian Journal of Neurological Sciences 2016; 43:105-112
98. Chaure M, Chin R, Neville B, Scott R. Outcome of pediatric status epilepticus: A systemic rewiev. Lancet Neurol 2006;5: 769-779.
99. Riviello JJ, Ashwal S, Hirtz D et al. Practice parameter: Diagnostic assasement of the child with status epilepticus (an evidence-based review) Neurology 2006; 67:1542-50 100. Shingh RK, Stephens S, Berl MM et al. Prospective study of new onset seizure presenting as status epilepticus in childhood. Neurology 2010; 74:636-642.
95
101. Abend NS, Arndt DH, Carpenter JL et al. Electrographic seizures in pediatric ICU patents: Cohort study of risk factors and mortality. Neurology 2013; 81:383-91
102. Abend NS, Bearden D, Helbig I et al. Status epilepticus and refractory status epilepticus management. Semin Pediatr Neurol 2014; 21:263-74
103. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM. A comprasion of lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out of hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;344: 631-637
104. Trinka E, Höfler J, Leitinger M, Brigo F. Pharmacotherapy for status epilepticus. Drugs 2015;75: 1499-1521
105. Abend NS, Gutierrez AM, Dlugos DJ. Medical treatment of pediatric status epilepticus. Semin Pediatr Neurol 2010 17(3): 169-75
106. Cock HR; ESETT Group. Established status epilepticus treatment trial (ESETT).Epilepsia 2011;50-2
107. Tague A, Kneen R, Kumar R, Spinty S, Appleton R. Intravenous levetiracetam in acute repetetive seizures and status epilepticus in children: Experience from a large children'shospital. Seizure 2012; 21: 529-34
108. Khongkhatitum C, Thampratankul L, Wiwattanadittakul N, Visudtibhan A. Intravenous levetiracetam in Thai children ans adolescents with status epilepticus and acute repetetive seizure. Journal of Europian Pediatric Neurology Society 2015; 19: 429-434
109. Roy D, Gulati S, Lodha R. Status epilepticus. Indian J Pediatr 2011; 78: 219-26
110. Owens J. Medical management of refractory status epilepticus. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 176-81
111. Morrison G, Gribbons E, Whipehouse WP. High dose midazolam therapy for refractory status epilepticus in children. Intensive Care Med 2006; 32: 2070-6
112. Wilkes R, Tasker RC. Pediatric intensive care treatment uncontrolled status epilepticus. Critc Care Clin 2013; 29:239-57
113. Barberio M, Pharm D, Pamela D et al. Continuous ınfusion pentobarbital for refractory status epilepticus in children. Journal of Child Neurology 2012; 27(6): 721-26
114. Sadarangani M, Seaton C, Scott J et al. Incidence and outcome of convulsive status epilepticus in Kenyan children: a cohort study. Lancet 2008; 7:145-50
115. Meagaki Y, Koruzawa Y, Tamasaki A et al. Early predictors of status epilepticus-associated mortality and morbidity in children. Brain & Development 2015; 37: 478-86
96
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Asiye Burcu ŞAHİN
Dogum Tarih ve Yeri : 19.05.1987 Adana
Medeni Durumu : Evli
Adres : Yenibaraj Mah. Nursultan Nazarbeyev Bul. 68073
Sok. No:7 Örnek Apt. Kat:3 Daire: 17
Seyhan/Adana
Telefon : 0 531 409 14 21
E. posta : [email protected]
Mezun Oldugu Tıp Fakültesi : Çukuova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri : Erzurum Oltu Devlet Hastanesi
Çukuova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı
Yabancı Dil(ler) : İngilizce
