KOMA STATUS EPİLEPTİKUSBEYİN ÖLÜMÜ

Dr.Canan Aykut BingölYeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiNöroloji ABD

2

Bilinç Değişikliği

Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu nedenidir.

3

Bilinç

Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS)

Sentral tegmental fasikül

Direkt afferent sistemler(raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

4

Bilinç Değişikliği

Bilinç açık: uyanık ve farkındaSomnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkındaStupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmışKoma: uyandırılamıyor ve farkında değilVejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil

5

Bilinç Değişikliği

meningoensefalit, hipoglisemi, tiamin eksikliği, nöbetler, hiperkapni, hiperglisemi, hipertiroidi, hipotermi, hipoksi, hipotansiyon, hipotiroidi,

hipotermi, elektrot anormallikleri

hipernatremi, hiponatremi, hiperkalsemi

ensefalopatiler hepatik, septik, üremik

ilaçlar, iskemik inme septik ensefalopati

Koma Değerlendirmesi

Glaskow Koma SkalasıGözlerin açılmasıKendiliğindenSözel uyaran ileAğrılı uyaran ile

Hiçbiri

432

1

Glaskow Koma SkalasıGözlerin açılmasıKendiliğindenSözel uyaran ileAğrılı uyaran ile

Hiçbiri

432

1

Sözel YanıtOrienteKonfüze konuşmaUygunsuz kelimelerAnlamsız kelimelerHiçbiri

5432

1

Glaskow Koma SkalasıGözlerin açılmasıKendiliğindenSözel uyaran ileAğrılı uyaran ile

Hiçbiri

432

1

Sözel YanıtOrienteKonfüze konuşmaUygunsuz kelimelerAnlamsız kelimelerHiçbiri

5432

1

Motor yanıtKomutlara uyuyorAğrıyı lokalize ediyorAğrıdan kaçınıyorAnormal fleksiyonAnormal ekstansiyonHiçbiri

654321

10

Glaskow Koma Skalası

3 en kötü15 en iyiKoma skalası prognoz için bilgi verirAncak kardiak arrest sonrası ilk birkaçsaat içinde prognozu belirlemez

11

KOMA

Beyin ÖlümüLocked-in Sendromu Vejetatif durum

Minimal bilinçlilik durumu Kalıcı vejetatif durum>3 ay – nontravmatik> 1 yıl - travmatik

Konfüzyonel durum

Bağımlılık Ölüm

12

Bilinç ve Uyanıklık

13

Bilinç ve Uyanıklık

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya YaklaşımYanıt alınamayan hasta

ABC veoksijenasyon

Bilinci Kapalı Hastaya YaklaşımYanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalı

ABC veoksijenasyon

Bilinci Kapalı Hastaya YaklaşımYanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalı

ABC veoksijenasyon

hayır

Bilinci Kapalı Hastaya YaklaşımYanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalı

ABC veoksijenasyon

hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Bilinci Kapalı Hastaya YaklaşımYanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalı

ABC veoksijenasyon

hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya YaklaşımYanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalı

ABC veoksijenasyon

hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

evet

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayır

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Acil incelemeler

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Acil incelemeler

BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Acil incelemeler

evet

BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Acil incelemeler

evet

BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

ABC veoksijenasyon

Yanıt alınamayan hasta

Bilinç kapalıhayır

Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite

Uygun yaklaşım

evet

Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

Beyinsapıbulguları?

hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Acil incelemeler

evet

BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama

Status Epileptikus

31

Status Epileptikus

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

Konvulsif status epileptikusJeneralizeBasit parsiyelEpilepsia parsiyalis kontinua

Nonkonvulsif status epileptikusJeneralize (absans)Kompleks parsiyel

32

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)

NYBÜ’de %18 NKSE görülüyorPandian et al., 2004

Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyorTowne et al., 2000

NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle”hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor

Claaseen et al., 2004

Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor

33

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)

Koma ve NKSE mortalite yüksekMental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değilTanı ve tedavisi tartışmalı

Tanı koymak zorSürekli EEG izlemi gerekirTedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor

34

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”

Ajitasyon/agresyonAnoreksiAfazi/mutenessOtomotizmGöz kırpmaKatatoniKomaKonfüzyonBulantı-kusmaAğlamaNistagmusDelirium

PerseverasyonDeluzyonEkolaliKişilik değişikliğiPsikozGöz deviasyonuŞarkı söylemeYüz atmalarBakakalmaGülmeGenel titremelerLetarji

35

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”

Belirtiler:EEG: Benzodiazepinlere yanıt:

36

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”

Belirtiler: Konvulsif hareketlerEEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme

☺

37

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”

? Belirtiler: KomaEEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

38

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”

? Belirtiler: Koma? EEG: PLED, PED

Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

39

Sürekli EEG Monitorizasyonu

40

SE TedavisiDiazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IMFenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacakMidazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) - 0.05-2 mg/kg/saat cIVPropofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saatValproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek dozFenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak

41

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Komplikasyon”

Hastane komplikasyonları %39Akut medikal hastalıkta %55Epilepsili hastada %22Komplikasyonlar: enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik

42

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”

Mortalite %18Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27Kriptojenik NKSE: %17Epileptik hastada NKSE: %6Varolan sistemik hastalık önemliHastanede akut komplikasyonlar önemliMental durum değişikliğinin derecesi önemliEEG bulguları ile bir ilişki yok

43

Nonkonvulsif Status Epileptikus“Epilepsi sekeli”

Epilepsi sekeli %43Tekrarlayan NKSE %29EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık

44

Status Epileptikus “Kötü prognoz”

İleri yaşHipoksi, akut semptomatikSE süresiEEG’de burst supresyonların olmasıEEG’de periyodik lateralize edicideşarjların olması

BEYİN ÖLÜMÜ

46

Beyin ölümü

Santral sinir sisteminin geri dönüşümsüz olarak işlevlerini kaybetmesi

47

Beyin ölümü tanı kriterleri

1. Beyin ölümünün geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi

a. Akut santral sinir sistemi olayının olmamasıb. Medikal nedenlerin olmaması

i. Elektrolit bozukluğuii. Asid-baz bozukluğuiii. Endokrin bozukluklariv. İlaç intoksikasyonu ya da zehirlenmev. Vücut sıcaklığı >32ºC

48

Beyin ölümü tanı kriterleri

2. 3 ana belirtinin olmasıa. Koma ya da yanıt alamama: ağrılı uyaran

yanıt yokb. Beyin sapı refleklerinin olmaması

i. Pupilii. Okuler hareketleriii. Fasial yanıtiv. Faringeal ve trakeal refleksler

c. Apne testi

49

Beyin Ölümü Tanısında İpuçları

Klinik tanının konamayacağı ve yardımcıtestlere gereksinim duyulan durumlar:

1. Ağır yüz travması2. Önceden varolan pupil anormallikleri3. Toksik ilaç düzeyleri (aminoglikozidler,

TCA, antikolinerjikler, AEİ, kemotörapötikler, nöromüsküler bloke eden ajanlar

4. Uyku apnesi ya da CO2 retansiyonuna yol açan akciğer hastalığı

50

Beyin Ölümü Tanısında İpuçları

Beyinsapı işlevleri ile karışan durumlar:1. Spontan ekstremitelerde spinal

hareketler2. Solunum haraketlerine benzer

hareketler3. Terleme, taşikardi4. Farmakolojik destek olmaksızın

tansiyonun normal olması5. Diabet insipid olmaması6. Derin tendon refleksleri7. Babinski refleksi

51

Beyin Ölümü Tanısında İpuçları

Destekleyici testler:1. Anjiografi2. EEG3. Transkranial doppler ultrasonografi4. SPECT5. Duysal uyarılmış potansiyeller

52

Beyin Ölümü Tanısı Raporu

1. Etyoloji ve geridönüşümsüz olduğunun belirtilmesi

2. Beyinsapı refleklerinin olmaması3. Ağrılı uyarana yanıt alınmaması4. PO2 > 60 mmHg üzerinde solunumun

olmaması5. Gerekli ise yardımcı testler6. Altı saat ara ile nörolojik incelemenin

tekrar edilmesi

Teşekkür Ederim