Case DM (Jelita)

  • View
    225

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

g

Text of Case DM (Jelita)

  • Case ReportDM tipe II, Hipertensi grade II, hematemesis dan melenaOlehJelita Grica S.Pane01 - 179

  • OBJECTIVESUntuk mendiskusikan kasus DM II, hipertensi gr.II, hematemesis dan melena pada pasien dewasaMendiskusikan mengenai etiologi, tanda dan gejala pada DM tipe II, hipertensi gr.II, hematemesis dan melena Mendiskusikan mengenai penatalaksanaan terhadap diabetes melitus dan keemergensian pada Diabetes melitus

  • GENERAL DATA Nama : Ny.E Usia : 58 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan :Ibu rumah tangga Agama : KatolikAlamat :Jl.Kenanga II/12 blok E,kel.Pd.Gede,Ja-Bar

  • CHIEF COMPLAINTLemas sejak 2 minggu SMRS

  • HISTORY OF PRESENT ILLNESS 3 minggu Pasien SMRS mengeluh lemas di seluruh tubuh, tidak bisa duduk tapi masih bisa bergerak- gerak.Batuk-batuk (+), dahak (+), dahak sulit dikeluarkan.Dahak berwarna putih.

  • HISTORY OF PRESENT ILLNESS 2 minggu5 hari SMRS

    Timbul benjolan di lipat paha kanan seperti bisulPasien tidak berobat ke dokter hanya mengobatinya dengan ultracilin kemudian menggantinya dengan salep hitamBenjolan tersebut menjadi pecah setelah dioles salep hitam

  • HISTORY OF PRESENT ILLNESS 8 hari SMRSPasien dirawat di RS.UKI karena lemas dan lukanya

  • HISTORY OF PRESENT ILLNESS 6 hari SMRSBAB hitam, 10 x, pagi hari BAB nya banyak dan lama kelamaan sedikit-sedikit.Sampai tanggal 8/4/2010 tidak BAB.Pasien hanya memakan bubur saja.

  • HISTORY OF PRESENT ILLNESS 2 hari SMRSPasien pulang dari RS.UKI karena merasa tidak ada perubahan

  • HISTORY OF PRESENT ILLNESS 1 jamSMRSPasien masih merasa lemas dan muntah hitam, 2x, pertama-tama banyak kemudian sedikit.

  • REVIEW OF SYSTEMSGeneral: (-)penurunan kesadaran, (-)penurunan BB, (+) Anoreksia, (-) gangguan tidur, (-) PusingSkin: (-) purpura, (-) pruritus, (+)pucat, (-) ikterikEars: (-) gangguan pendengaran, (-) tinnitus, (-) vertigo, (-) infeksi, (-) dischargeNose and sinuses: (-) epistaksis, (-) sinusitisMouth and throat: (-) suara parau atau lesi pd mulutNeck: (-)nyeri menelan, (-)nyeri tengkukRespiratory: (+)batuk, (-)pilekCardiovascular: (-) orthopnea, (-)mudah lelah, (-)nyeri dada, (-) takikardia

  • REVIEW OF SYSTEMSGenitourinary: (-) dysuria, (-) oliguria, (-) hematuria,Peripheral Vascular: (-)kaki kram, (-)varises, (-) thromboflebitisHematologic: (-)pendarahan, (-)mudah memar, (-)reaksi transfusiMusculoskeletal: (-)nyeri otot, (-)nyeri bahu, (-)bengkak atau kaku, (+)pergerakan fisik terbatas, (-)nyeri sendiNeuropsychiatric: (-) paralisis/paresis, (-)baal, (-) insomnia, (-) ansietas, (-)keinginan bunuh diriEndocrine: (-)intoleransi panas atau dingin, (+) polydipsia, (-) polyuria, (-)polyphagia.

  • PAST MEDICAL HISTORYPasien punya riwayat DM sejak tahun 2002 ( 8 tahun) tidak terkontrol karena pasien sering suka lupa makan obat DM nya yaitu glurenom 30 mg.Pasien punya riwayat hipertensi sejak tahun 2002 ( 8 tahun) tidak terkontrol karena pasien sering suka lupa makan obat hipertensinya yaitu diovan 80 mg

  • FAMILY HISTORYIbu pasien menderita DM

  • SOCIAL HISTORY

    Merokok disangkal Minum alkohol disangkalPasien meminum jamu mengkudu selama ini dan tidak pernah mengkosumsi obat aspirin ataupun sulfas ferosus.

  • PHYSICAL EXAMINATIONVital Signs BB: 55 kg BBI: 54 TB: 160 cm BMI : 21,4843 BP :160/100 HR: 80 RR: 20 Temp: 37C General Surveykompos mentis, tampak sakit sedangSkinhangat dan kering, turgor kulit kurang, tampak pucat, petekie (-)

  • PHYSICAL EXAMINATIONHEENT(H) Kepala: riwayat trauma kepala (+) disangkal(E) Mata: konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3mm /3 mm refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+(E) Telinga: membran timpani intak/intak dengan pendengaran adekuat (N) Hidung: septum nasal dalam batas normal dan tidak ada deviasi, mukosa hidung merah muda tidak ada sekret (M/T) Mulut dan lidah: mukosa bibir lembab, mukosa bukal dalam batas normal, mukosa lidah merah muda. Leher:Tidak ada limfadenopati servical, JVP 5-2 cm

  • PHYSICAL EXAMINATIONThoraksInspeksi : pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : vokal fremitus ka =kiPerkusi :sonor ka=kiAusklultasi: BND vesikuler, Rh +/+ basal kasar, Wh -/-,BJ I/I Normal, gallop (-), murmur (-)

  • PHYSICAL EXAMINATIONAbdomenInspeksi : perut tampak datar.Ausklutasi: BU (+) 3X/menit, normal bowel soundPalpasi : supel,nyeri tekan epigastrium (+),hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi :timpani,nyeri ketok CVA -/-ExtremitasPitting edema (-), sianosis (-), pulsasi kuat angkat dan equal, petekie (-) pada kedua tungkai bawah, tremor (-), luka pada inguinal kanan (+)Anus RT : Tonus spinkter ani baik, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, feses (+), hitam (+)

  • Laboratorium 08-04-2010

    Hematologi (Darah Lengkap)Hb7,54 g/dlLeukosit10,10 rb/ulEritrosit2,56 jt/ulHitung JenisBasofil1 %Eosinofil0 %N. Batang0%

  • Laboratorium 08-04-2010

    Hitung JenisSegmen82 %Limfosit12 %Monosit 5 %Ht 20,7 %MCV80,9 flMCH29,5 pgMCHC 36,5 %

  • Laboratorium 08-04-2010

    Trombosit276 rb/ulLED60 mm/jamKimia klinikGDS101 mg/dlHbA1C7,3% (sedang)Fungsi ginjalBUN107,5 mg/dl Kreatinin 6,63 mg/dl

  • Laboratorium 08-04-2010Fungsi hati

    Albumin2,91SGOT19SGPT24

  • Laboratorium 08-04-2010

    Fungsi ginjalLemakElektrolit

    Kol.Total152Trigliserida200Kol.HDL20,9Kol.LDL90,9

    Natrium132,0Kalium3,09Klorida101

    Asam urat9,05

  • Urine lengkap

    WarnakuningKejernihanAgak keruhpH5,00BJ1,020Protein+2ReduksinegatifBilirubinnegatifUrobilinogen0,2KetonnegatifBloodSmallLeukositnegatifNitritnegatif

  • Leukosit6-9/LPBEritrosit2-3/LPBSilinder0Sel epitel2-3/LPKKristalNegatifJamurNegatifTrichomonasNegatif

  • CCT =(140 umur) x BB (kg) 85 x kreatinin = (140 58) x 55 85 x 6,63 = 4510 563,55 = 8,002

  • SALIENT FEATURES 58 tahun Perempuan LemasPoliuri (-), polidipsi (+), polifagi (-) Riwayat minum obat jamu mengkudu (+)Riwayat Hipertesi dari tahun 2001 tidak terkontrol ( 8 tahun).

  • SALIENT FEATURESRiwayat DM 8 tahun dan tdk terkontrol sejak tahun 2001. Luka dekubitus regio inguinal dekstra (+) BP: 160/100, HR: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 37CGDS : 101 mg/dL.HbA1C : 7,3 %

  • ADMITTING IMPRESSION Diabetes Melitus tipe IIHipertensi Gr.IIAnemiaUlkus dekubitus regio inguinal dekstraInsufisensi renalPneumonia

  • DIFFERENTIAL DIAGNOSISDM tipe ITBCKD stage V

  • COURSE IN THE WARDS

  • UPON ADMISSION

    Lemaskeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisTD : 160/100Thoraks : pulmo : BND vesikuler, Rh +/+, Wh -/- Cor : BJ I/II murni, murmur (-). Gallop (-), Abdomen : lemas, datar, hepar dan lien tidak teraba membesar.Ekstremitas :ulkus dekubitus regio inguinal dekstra (+).

  • 1st HOSPITAL DAY (09/04/2010)S : BAB (-), BAK (+), tidur (+), lemas (+), sakit perut karena belum BAB (+).O:KU : tampak sakit sedangKesadaran: kompas mentisTD : 160/80 mmHgHR: 80 x/mRR : 20 x/mS;36,7 CMata :konjuntiva anemis +/+, Sklera anemis -/-JVP =5-4 cmH2O

  • 1st HOSPITAL DAY (09/04/2010)ThoraksInspeksi : pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : vokal fremitus ka =kiPerkusi :sonor ka=kiAuskultasi: BND vesikuler, Rh -/-, Wh -/-,BJ I/I normal, gallop (-), murmur (-)

  • 1st HOSPITAL DAY (09/04/2010)AbdomenInspeksi : perut tampak datar, lemas.Auskultasi: BU (+) 5X/menit, normal bowel soundPalpasi : supel,nyeri tekan epigastrium (-),hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi :lemas,timpani,nyeri ketok CVA -/-ExtremitasPitting edema (-), sianosis (-), pulsasi kuat angkat dan equal, petekie (-) pada kedua tungkai bawah, tremor (-), ulkus dekubitus regio ingiunal kanan (+)

  • Laboratorium 09-04-2010

    Hematologi (Darah Lengkap)Hb10,2 g/dlLeukosit8,77 rb/ulEritrosit3,49 jt/ulHitung JenisBasofil0 %Eosinofil0 %N. Batang0%

  • Laboratorium 09-04-2010

    Hitung JenisSegmen88 %Limfosit7 %Monosit 5 %Ht 28,1 %MCV80,5 flMCH29,3 pgMCHC 36,5 %

  • Laboratorium 09-04-2010

    Trombosit236 rb/ulLED133 mm/jam

  • 1st HOSPITAL DAY (09/04/2010)A: Diabetes Melitus tipe IIHipertensi Gr.IIUlkus dekubitus regio inguinal dekstraAnemia ec hematemesis dan melena ec.gastritis erosive ec.jamu-jamuanInsufisensi renal

  • 1st HOSPITAL DAY (09/04/2010)P:Diet : 1500 kalIVFD : stopAmlodipin besylate 5 mg 1 x1Bisoprolol 1 x 5 mgProrenal 1x1Sucralfat 4 x 2 sdmAsam Folat 1 x 1Ceftriaxone 1 x 2grSangobion 1x1Aspar K 2 x1

  • 2nd HOSPITAL DAY (10/04/2010)S : BAB (+), BAK (+), tidur (+), Lemas (-)O:KU : tampak sakit sedangKesadaran:kompos mentisTD : 160/80 mmHgHR: 80 x/mRR : 16 x/mS;36,7CMata : konjungtiva anemis +/+,Sklera Ikterik -/-JVP tdk meningkatThoraksInspeksi : pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : vokal fremitus ka =kiPerkusi :sonor ka=kiAuskultasi: BND vesikuler, Rh -/-, Wh -/-,BJ I/I Normal, gallop (-), murmur (-)

  • 2nd HOSPITAL DAY (10/04/2010)AbdomenInspeksi : perut tampak datar, lemas.Auskultasi: BU 3X/menit ( normo active bowel sound) Palpasi : supel,nyeri tekan epigastrium (-),hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi :lemas,timpani,nyeri ketok CVA -/-ExtremitasPitting edema (-), sianosis (-), pulsasi kuat angkat dan equal, petekie (-) pada kedua tungkai bawah, tremor (-), ulkus dekubitus regio inguinal dekstra

  • Laboratorium 10-04-2010Hematologi

    Retikulosit2,0

  • 2nd HOSPITAL DAY (10/04/2010)A:Diabetes Melitus tipe IIHipertensi Gr.IIUlkus dekubitus regio inguinal dekstra Anemia ec hematemesis dan melena ec.gastritis erosif ec minum jamu-jamuanInsufisiensi renal

  • 2nd HOSPITAL DAY (10/04/2010)P:IVFD : (-)Diet : 1500 kaloriAmlodipin besyla