Presentasi KasusPuskesmas Remu

Ulkus Diabetikum

Pembimbing :dr. Irma.H

Olehdr. Mikael Stevan Jodjana

Data Pasien Nama : Ny. S Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : - Alamat : Remu Selatan Suku : Bugis Agama : Islam Tanggal Masuk : 20 Desember 2015

AnamnesisKeluhan Utama Luka pada mata kaki kanan

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya luka pada mata kaki kanan yang semakin besar sejak ± 20 hari SMRS

Awalnya berupa luka kecil, tetapi pasien tidak mengobati lukanya

Riwayat trauma pada kaki disangkal. Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada kaki kiri. Pasien mengaku bahwa sejak 3 bulan belakang ini,

dirinya sering merasa haus, banyak BAK, dan tubuh terus menerus merasa lemas

Pasien mengatakan sudah tidak bekerja dan lebih banyak berisitirahat di rumah (duduk dan berbaring)

Riwayat Penyakit Dahulu Riw. DM, tidak pernah diperiksa Riw. Hipertensi disangkal

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak Sakit

Sedang Kesadaran : CM Tanda-tanda vital

Laju Napas : 20 x/mnt Nadi : 80 x/mnt Tekanan Darah :120/70 mmHg Suhu : 37 O C

Kepala : konjungtiva ananemissklera anikterik

Leher : KGB tidak teraba Paru - Inspeksi : pergerakan dinding

dada simetris- Palpasi : stem fremitus kiri =

kanan - Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing (-)

Jantung - Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi :cardiomegali (-)

- Auskultasi : bunyi jantung I & II teratur, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen - Inspeksi : cembung, venektasi (-) - Auskultasi : BU (+) kesan N

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak

teraba - - Perkusi: timpani seluruh kuadran

Ekstremitas : akral hangat, motorik baik, CRT < 2”

Status Lokalis: Kaki Kiri Look: Bengkak dan kemerahan pada Maleolus

Lateral Sinistra seluas ± 2x1 cm, terdapat jaringan nekrotik pada bagian tengah.

Feel: konsistensi kistik, indurasi (+), teraba lebih hangat dari kulit sekitar, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap (25 Januari 2014)

Nilai RangeHb 10,5 12,0 – 18,0Ht 31,8 35,0 – 48,0Leukosit 14,1 4,5 – 10,0 Trombosit 496 150 – 450Eritrosit 3,80 4,00 – 6,50MCV 83,6 80,0 – 96,0MCH 27,7 26,0 – 34,0MCHC 33,1 32,0 – 37,0CT / BT 5’ / 3’

Kimia DarahNilai Range

Protein Total 6,39 6,7 – 8,7Albumin 2,73 3,5 – 5,2Cholesterol 187 100 – 200Triglycerides 191 30 – 200SGPT 21 5 – 42SGOT 37 5 -37Bilirubin Total 0,41 0 – 1,2Gula Darah 345 70 – 150Asam Urat 4,`96 1,5 – 6,3Ureum 41 5 – 50Creatinine 1,06 0,2 – 1,3

Resume• Pasien perempuan, 55 tahun, datang dengan keluhan

utama benjolan pada punggung kiri, awalnya berupa luka kecil yang tidak diobati. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 5 tahun lalu.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, TTV dbn.

• Pada status lokalis (punggung kiri) area seluas 20x10 cm, eritem (+), swelling (+), jaringan nekrotik pada bagian tengah, konsistensi kistik, Indurasi (+), nyeri tekan (+).

• Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia dan hipergliekmia.

Working Diagnosis Abses punggung kiri DM tipe 2 Anemia

Terapi Infus Nacl 20 tpm Meropenem iv1 gr/ 12 jam Metronidazole iv 500mg/ 8jam Tramadol 1 amp / 12 jam Pro drainase abses besok Puasa mulai pk 01.00 Konsul dr Sp.PD (diberikan Levamir 10 u +

metformin 2x500mg)

Follow Up hari ke 2 (21/2/14)Instruksi post operasi Infus NaCl 20 tpm Meropenem iv 1gr / 12 jam Metronidazol iv 500mg / 8 jam Tramadol iv 1 amp / 8 jam Vipalbumin 3 x 2 kapsul Sadar penuh boleh makan dan minum

Follow up hari ke 3 (22/2/14)S : Nyeri (+)O : TD : 120/70 mmHg

N : 85 x/mntS : afebrisPF status lokalis: rembesan pus (+)

A : post drainase abses H-1DM tipe 2

P : GV + tamponterapi lanjutDiet DM

Follow up hari ke 4 (23/2/14)S : Nyeri (+)O : TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/mntS : afebrisPF status lokalis: rembesan pus (+)

A : post drainase abses H-2DM tipe 2

P : GV + tamponterapi lanjut

Follow up hari ke 5 (24/2/2014)S : Nyeri (↓)O : TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/mntS : afebrisPF status lokalis: rembesan pus (+)

A : post drainase abses H-3DM tipe 2

P : GV tiap 2 hariaff infus setelah obat habisboleh pulang

Tinjauan Pustaka

DefinisiDiabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yangterjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.American Diabetes Association (ADA) 2005

merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.WHO 1980

Diagnosis

American Diabetes Association (ADA) 2007

KomplikasiKomplikasi akut: Ketoasidosis diabetik Hiperosmolar non ketotik

Komplikasi kronis Makroangiopati (pembuluh darah jantung,

pembuluh darah tepi) Mikroangiopati (retimopati, nefropati) Neuropati

Ulkus Diabetikum Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka

pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki

±15% penderita DM mengalami komplikasi ulkus diabetika

Patofisiologi Faktor Internal

Pasien DM Neuropati perifer, makro/mikroangiopati, penurunan sistem imunitas

Faktor EksternalTrauma akut / kronis

Neuropati ↓ sensasi nyeri, AnhidrosisGangguan vaskular iskemiaPenurunan sistem imunitas ↓ proses penyembuhan luka

Tata LaksanaPrinsip tata laksana: Mengatasi faktor komorbid Offloading Debridement Perawatan luka Penanganan infeksi

Menghilangkan faktor komorbid(DM)Pilar penatalaksanaan DM 1. Edukasi 2. Terapi gizi medis 3. Latihan jasmani 4. Intervensi farmakologis

FarmakologisObat Hiperglikemik Oral (OHO) OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan

secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah.

Sulfonilurea generasi I & II : 15 –30 menit sebelum makan

Glimepirid : sebelum/sesaat sebelum makan Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan Penghambat glukosidase α (Acarbose) : bersama

makan suapan pertama Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal

makan.

FarmakologisInsulinInsulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak

terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Kisaran Sasaran Kadar Glukosa Darah

Debridement Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang

jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik

Jenis debridement:Bedah, autolitik, biologik, enzimatikDebridemen bedah standar baku pada ulkus diabetikum

Tujuan debridement: mengevakuasi bakteri kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat

mempercepat penyembuhan, mengurangi risiko infeksi lokal

Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus menjadi salah satu komponen penanganan

ulkus diabetes. Ulserasi biasanya pada daerah yang mendapat tekanan terbesar

Perawatan Luka

Fase inflamasi : Hari ke 0-5 Respon segera setelah terjadi injuri 

pembekuan darah  untuk mencegah kehilangan darah

Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa

Fase awal terjadi haemostasis Fase akhir terjadi fagositosis

Fase proliferasi atau epitelisasi Hari 3 – 14 Disebut juga dengan fase granulasi karena

adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka, luka nampak merah segar, mengkilat

Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid

Fase maturasi atau remodelling Berlangsung dari beberapa minggu s.d tahun Terbentuknya kolagen yang baru yang

mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan

Terbentuk jaringan parut (scar tissue)

Perawatan Luka

Wound Management – WHO

Delayed Primary Closure Irrigate clean contaminated wounds Pack the wound(s) with damp saline gauze Close the wound(s) with sutures at 2 days

Secondary ClosureTo promote healing by secondary intention, perform wound toilet and surgical debridement Change the packing and dressing daily or more

often if the outer dressing becomes damp with blood or other body fluids.

Large defects will require closure with flaps or skin grafts, but may be initially managed with saline packing.

Perawatan Luka pada ulkus diabetikum Teknik dressing Metode moist wound healing

menjaga agar luka tetap lembabKeuntungan pendekatan ini yaitua. mencegah dehidrasi jaringan dan kematian selb. akselerasi angiogenesisc. memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan dengan sel target

Balutan basah-kering dengan normal salin menjadi standar baku perawatan luka.

Pengendalian Infeksi Pemberian antibiotik berdasarkan kultur

sebelum hasil kultur digunakan antibiotik empiris

Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif

Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob)

PEMBAHASAN KASUS

Diagnosa Abses dan DMPada Pasien: Anamnesa:

riwayat DM tipe 2(+) Faktor resiko

PF: Status Lokalis: Punggung KiriLook: Bengkak dan kemerahan pada punggung seluas ± 20x10 cm, terdapat jaringan nekrotik pada bagian tengah.Feel: konsistensi kistik, indurasi (+), teraba lebih hangat dari kulit sekitar, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan PenunjangLeukosit = 14.100 /ulGDS = 345 g/dl

Diabetes dan Abses Pada pasien didapatkan keterangan pasien jarang beraktivitas dan sering

istirahat

Pada pasien diabetes yang sudah lama muncul komplikasi berupa makroangiopati dan neuropati, sehingga akan menyebabkan gangguan pada saraf perifer, kolagen, keratin, dan suplai vaskular.

Dengan adanya tekanan mekanik (pasien sering berbaring) terbentuk keratin pada kulit yang mengalami penekanan, neuropati sensoris memungkinkan trauma berulang yang dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan di bawah kulit yang mengalami keratinisasi, suplay darah ke kulit berkurang, terjadi nekrosis dan akhirnya ruptur membentuk ulkus.

Pada pasien diabetes terdapat gangguan dari sistem imunitas tubuh, dan gangguan sirkulasi darah sehingga luka menjadi sulit sembuh dan mudah terinfeksi, kolonisasi organisme dapat menimbulkan abses.

Terapi Pada pasien dilakukan operasi debridement dan

drainase abses, kemudian luka dimasukkan tampon yang dibasahi dengan NaCl, tindakan yang dilakukan sudah tepat karena standar baku untuk ulkus diabetikum adalah surgical debridement dan perawatan luka dengan penyembuhan sekunder.

Pada pasien diberikan terapi antibiotik berupa meropenem dan metronidazole, seharusnya perlu dilakukan kultur pada pus untuk menetukan golongan antibiotik yang spesifik pada pasien, tetapi karena tidak adanya pemeriksaan kultur, pada pasien diberikan antibiotik broadspektrum

Meropenem merupakan antibiotik yang diindikasikan untuk infeksi struktur kulit yang mengalami komplikasi akibat infeksi kuman staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, viridans group streptococci (merupakan bakteri yang paling sering menimbulkan komplikasi abses kulit)

Metronidazole merupakan antibiotik untuk bakteri anaerob dimana pada penderita DM terdapat gangguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan jaringan kekurangan oksigen sehingga merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan bakteri anaerob

Pada pasien juga diberikan terapi lantus10 IU dan metformin 2x500 mg, pemberian insulin pada pasien ini sudah sesuai dengan indikasi yaitu adanya stress berat (infeksi), dimana terjadinya respon inflamasi akan menghambat sekresi insulin yang akan menyebabkan gula darah akan semakin tinggi pada pasien DM

Dosis OHO yang dipakai sudah tepat yaitu metformin dimulai dengan dosis awal 2x500mg yang dikombinasikan dengan insulin basal (kerja panjang) yaitu lantus 10 IU, dosis insulin basal untuk pengobatan awal yaitu 6-10 IU, dimana dosis dapat dinaikan atau dikurangi bergantung dari pemeriksaan GDS secara berkala, sampai sasaran gula darah tercapai.

Thank You