20/05/2019

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Ethique en réanimation

Antoine DewitteRéanimation Magellan

INSERM 1026CHU de Bordeaux

Université Bordeaux Segalen

• Mme D, 59 ans

• Admise pour état de choc

• ATCD:– HTA– Néoplasie pancréatique localement évoluée avec

thrombose porte et cavernome, sous chimiothérapie

• Traitement habituel:– Oxycontin LP 30 1-0-1– Oxynormoro 10 ALD

– Périndorpil 2,5mg 1-0-0

• Absence de directives anticipées

Cas clinique n°1

• Consulte au SAU d'Arcachon le 30/03 pour douleurs abdominales avec nausées et vomissements depuis 2 jours. Tachycardie 130/min, TA 12/7, défense abdominale

• Neutropénie avec GB = 500, Hb 10,3 g/dL, plq= 115 000, creat83 µmol/L, bilan hépatique normal, PCT 43, tropo 16

• TDM abdomino-pelvienne : HMG hétérogène, pas d'anomalie des voies biliaires et de la vésicule, thrombose veine splénique et mésentérique supérieure (déjà connues) avec bourgeon tumoral dans la lumière porte. Cavernome portal. Petit épanchement intra-péritonéal. Epaississement diffus des parois grêliques en particulier de l'iléon évoquant une entérite.

Cas clinique n°1

• Antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole. Début d'anticoagulation curative pour suspicion d'embolie pulmonaire.

• Fièvre à 39,8°C le 30/03 au soir. Malaise et hypotension le 31/03 ne répondant pas au remplissage. Transfert en réanimation.

• A l'arrivée du SAMU sur place, état de choc avec rectorragies.

Cas clinique n°1

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Première cure de folfirinox le 20/03/19

• A l'arrivée en réanimation:– instabilité hémodynamique : FC = 180, marbrure de

l'ensemble du corps sous 1.5µg/kg/min– en RS, 12L/min au MHC, absence de signes de

détresse respiratoire – GCS 14, orientée, réponse adaptée aux ordres simples – Anurique avec hyperkaliémie (6.2 mmol/l), acidose

métabolique majeure (pH = 6.88, lactate = 18mmol/l) – abdomen souple, dépressible, sensible dans son

ensemble, pas de BHA

Cas clinique n°1

• Prise en charge immédiate :– intubation devant l'état de choc (pH <7mmol/L,

lactates 19mmol/L)

– pose VVC et PICCO fémoral gauche

– optimisation hémodynamique: remplissage 500ml de

cristalloides, sevrage de la NAD (max 1.6µg/kg/min)

– ETT: FEVG altérée (40%), absence de défaillance

droite, PRVG intermédiaires, VCI non visualisée

– transfusion de 3 CGR + 2g de calcium

– antibiothérapie : TAZOCILLINE – AMIKLIN

– pose de SNG en aspiration, IPP dose de charge + IVSE

Cas clinique n°1

Obstination déraisonnable?

• Pourquoi ne pas arrêter les thérapeutiques?• Un espoir raisonnable reste-il permis?

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« Je ne prescrirai pas une drogue mortelle pour plaire à quiconque, ni ne donnerai de conseil qui puisse causer la mort »

Serment d’Hippocrate (400 Av JC)

• « Il faut refuser toute démission. Non, décidément, rien n’est joué tant qu’un souffle de vie subsiste »

• « la non-assistance à un malade en péril de mort n’est-elle pas intentionnellement un meurtre? L’ « euthanasie » n’est un cas de conscience que pour les défaitistes en quête de prétextes et pour les déontologies au service de ces défaitistes »

Jankélévitch La mort (1903-1985)

• Loi Clayes-Leonetti du 2 février 2016« Art. L. 1110-5-1.-Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. « La nutrition et l'hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément au premier alinéa du présent article. « Lorsque les actes mentionnés aux deux premiers alinéas du présent article sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l'article L. 1110-10. »

Concept d’obstination déraisonnable• Loi Clayes-Leonetti du 2 février 2016:– Renforce le droit des patients à ne pas subir une

obstination déraisonnable– Renforce le droit des patients à être soulagés dans

les situations les plus complexes (droit à la sédation profonde et continue dans des situations particulières)

– Renforce le droit des patients au respect de leurs volontés par les médecins

Concept d’obstination déraisonnable

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• J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

• Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Le serment d'Hippocrate (CNOM 2012)

• Le patient n’est pas conscient ou incapable d’exprimer ses souhaits et ses besoins

• Utilisation de nombreux traitements qui peuvent (doivent) prolonger la vie

• Brutalité de la maladie, sans réflexion en amont sur l’évolution de la maladie du patient ou des proches

• Complexité des pathologies et de leur caractère multifactoriel, parfois iatrogène– Concept d’ « absence de ressource thérapeutique » s’applique

t’il à aux défaillances multiviscérales à l’ère des assistances multi-organes?

– Comment informer clairement les patients de ces notions médicales complexes

Spécificités de la réanimation

Quelles informations communiquez-vous à la famille ?

• L'état hémodynamique de la patiente reste précaire avec des besoins en Noradrénaline entre 0.25 et 0.4µg/kg/min

• Le lactate, initialement à 19mmol/L, décroit très légèrement

• FOGD et recto-sigmoïdoscopie retrouvent une muqueuse pâle, en bas débit sur l'ensemble du tube digestif visualisé, sans lésion.

Cas clinique n°1

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• Insuffisance rénale aigüe organique anurique, et des critères d'urgence métabolique dont une kaliémie à 7 mmol/L

• Défaillance hépatique initiale avec cytolyse modérée mais FV autour de 10%

Cas clinique n°1 Cas clinique n°1

Epuration extra-rénale?

DECOTTE CHANTAL (Femme) 61 ans Date de naissance : 27/06/1957

Hospitalisation dans le service de Réanimation Polyvalente 1 (digestif) du 01/04/2019 au 19/04/2019 Service d'origine : CH d'Arcachon Service Destinataire : Oncologie médicale Clinique d’Arcachon

MOTIF D’HOSPITALISATION Choc septique et hémorragique post chimiothérapie ANTECEDENTS MEDICAUX : - HTA - Néoplasie pancréatique localement évoluée avec thrombose porte et cavernome, sous chimiothérapie TRAITEMENT HABITUEL - Oxycontin LP 30 : 1-0-1 - Oxynormoro 10 ALD - Périndorpil 2,5mg : 1-0-0 HISTOIRE DE LA MALADIE Patiente sous chimiothérapie pour néoplasie pancréatique localement évoluée. Suivi à la clinique d'Arcachon (Dr Lagarde). Dernière cure de Folfirinox le 20/03/19 Elle consulte au SAU d'Arcachon le 30/03 pour douleurs abdominales avec nausées et vomissements depuis 2 jours. Tachycardie 130/min, TA 120/70 mmHg, défense abdominale Neutropénie profonde avec GB 500, Hb 10,3 g/dL, plaquettes 115 000, créatinine 83µmol/L, bilan hépatique normal, PCT 43, troponine 16. TDM abdomino-pelvienne : HMG hétérogène, pas d'anomalie des voies biliaires et de la vésicule, thrombose veine splénique et mésentérique supérieure (déjà connues) avec bourgeon tumoral dans la lumière porte. Cavernome portal. Petit épanchement intra-péritonéal. Epaississement diffus des parois grêliques en particulier de l'iléon évoquant une entérite. Entéropathie iléo-caecale avec probable colite spasmodique. La patiente est mise en isolement protecteur, ECBU / coproculture / hémoculture périphérique.

L'abdomen reste souple pendant l'ensemble de la prise en charge. On reprend une alimentation entérale à la sortie de l'état de choc le 04/04/19. L'alimentation orale est reprise le 08/04 après test de déglutition normal avec de la nutrition entérale en complément, qui est moyennement toléré sur le plan digestifs avec des épisodes de douleurs abdominales et de diarrhée motivant la mise en place d'un traitement anti-diarrhéique. La réhabilitation motrice est très progressive. SYNTHESE DU SEJOUR Patiente de 61 ans avec pour principal antécédent un adénocarcinome de la tête du pancréas en cours de chimiothérapie palliative a été hospitalisée du 01/04/19 pour un choc septique suite à une troisième cure de FOLFIRINOX. Choc septique avec défaillance multiviscérale (hémodynamique, hépatique, rénale) sur probable entérocolite du neutropénique post chimiothérapie, sans documentation bactériologique, d'évolution favorable Hémorragie digestive sur surdosage en HNF Insuffisance rénale aiguë KDIGO 3 nécessitant 4 jours d'épuration extra-rénale, arrêtée le 04/04 sans nécessité de reprise par la suite. TRAITEMENT DE SORTIE Cf Ordonnances ELEMENTS A SUIVRE - Etat respiratoire - Réhabilitation motrice Interne RAMJANE Elsa Docteur PRIEM Frédérique

DONNEES SERVICE

ASA : 3 IGS2 : 58 SOFA : 6

Résumé validé le 13/05/2019. Ce résumé n’est pas la totalité du dossier médical. Pour disposer d’informations complémentaires, veuillez adresser votre demande à un des médecins signataires (secrétariat : 05 57 65 68 66). Selon les dispositions légales, le patient, ses ayants-droit ou son représentant légal peuvent avoir accès au dossier médical par l’intermédiaire du médecin de leur choix (renseignements au numéro cité plus haut).

Cas clinique n°1

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Cas clinique n°2: Mr B, 47 ans

BERTRAND ALAIN (Homme) 47 ans Date de naissance : 24/08/1970 Hospitalisation dans le service de Réanimation Polyvalente 1 (digestif) du 16/10/2017 au 04/12/2017 Service d'origine : HL CHIR HEPATO GREFFE MAG 1 Service Destinataire : HL CHIR HEPATO GREFFE MAG 1

MOTIF D’HOSPITALISATION Choc septique en post-opératoire d'un changement de VAC sur laparostomie. ANTECEDENTS MEDICAUX : Syndrome dépressif depuis 2013 Ethylisme chronique sevré Tabac : 10 cigarettes/jour depuis 25 ans, 4-6 actuellement CHIRURGICAUX : Greffe hépatique en mai 2016, pas de complication post-opératoire en réanimation. Gastro-entéro-anastomose et ligature de l'artère gastroduodénale supérieure et inférieure sur un ulcère hémorragique en 2013, au CH de Rochefort. Hépatectomie droite le 12/06/13 sur le CHU de Poitiers pour thrombose complète de l'artère hépatique droite associé à un abcès hépatique dans les suites du traitement de l'ulcère duodénal. Suites post-opératoire marquées par une fistule digestive traitée par SANDOSTATINE. Anatomopathologie : volumineux abcès nécro-purulent du lobe hépatique droit, sans signe suspect de malignité. Echec de prothèse biliaire avril 2016 sous anesthésie générale TRAITEMENT HABITUEL STILNOX : 1 le soir OROZAMUDOL 50 mg : à la demande LYRICA 50 mg : 1-0-1 DOLIPRANE 1 000 mg : à la demande CREON 25 000 U : 1-1-1 PROGRAF 1 mg : 1-0-1 PROGRAF 0.5 mg : 1-0-1 ESOMEPRAZOLE 40 mg : 1-0-1

Cas clinique n°2

HISTOIRE DE LA MALADIE Patient de 46 ans, connu pour une pathologie ulcéreuse digestive récurrente avec multiples complications post-chirurgicales, à type de fistules digestives et sténose des voies biliaires, ayant conduit à une transplantation hépatique en urgence en mai 2016. Résection digestives multiples pour fistules et ulcères perforés. Dernièrement, en janvier 2017, il est réalisé un rétablissement de continuité digestive avec anastomose iléocolique termino-latérale manuelle. Reprise en urgence le 31/01/17, permettant de retrouver une perforation de l'anastomose iléo-colique droite, un ulcère perforé sur l'anastomose gastrojejunale et une perforation grêlique au niveau de l'anse efférente, en aval de l'anastomose gastro-jéjunale. Décision de réfection de l'anastomose + iléostomie de protection. Nouvelle reprise chirurgicale le 05/02/17 pour éviscération. En peropératoire, mise en évidence de plusieurs collections intra-abdominales mais pas de fistule. FOGD de contrôle le 26/04/17 : présence de 2 ulcères sous-anastomotiques, dont un creusant, à fond fibrineux. Une zone surélevée de l'antre biopsiée : muqueuse duodénale péri-anastomotique densément inflammatoire, lésions de gastrite hyperplasique antrale sévère sans métaplasie et sans Helicobacter pylori. Pas d'aspect dysplasique ou tumoral. FOGD le 11/07/17 : persistance d'un ulcère sous-anastomotique, moins creusant de 20 mm à fond propre, fibrineux. Le 29/09/17, le patient se présente aux urgences de Royan pour douleurs abdominales et du membre inférieur droit. Défense abdominale à l'examen avec aspect d'ischémie aiguë du membre inférieur droit. A la TDM on retrouve un volumineux pneumopéritoine. La symptomatologie concernant le membre inférieur droit s'amende spontanément. Une chirurgie est réalisée en urgence le 29/09/17 par Dr Nobili : laparotomie exploratrice qui retrouve une perforation de la face antérieure de l'anastomose gastro-jéjunale. Une anastomose est impossible dans ce contexte, une sonde de Pezzer est mise en drainage ainsi qu'une lame en regard. Le 05/10/17 retour en surveillance continue pour hypokaliémie à 2,6 mmol/L, sur pertes digestives. Le 13/10/17, devant une éviscération, un pansement de type VAC est réalisé, avec réfection hebdomadaire. Le 16/10/17, en post-opératoire d'une réfection de son pansement de VAC sur sa laparostomie, le patient est hospitalisé en réanimation Magellan, devant un état de choc hémodynamique associé à une insuffisance rénale aiguë.

Cas clinique n°2

HISTOIRE DE LA MALADIE Patient de 46 ans, connu pour une pathologie ulcéreuse digestive récurrente avec multiples complications post-chirurgicales, à type de fistules digestives et sténose des voies biliaires, ayant conduit à une transplantation hépatique en urgence en mai 2016. Résection digestives multiples pour fistules et ulcères perforés. Dernièrement, en janvier 2017, il est réalisé un rétablissement de continuité digestive avec anastomose iléocolique termino-latérale manuelle. Reprise en urgence le 31/01/17, permettant de retrouver une perforation de l'anastomose iléo-colique droite, un ulcère perforé sur l'anastomose gastrojejunale et une perforation grêlique au niveau de l'anse efférente, en aval de l'anastomose gastro-jéjunale. Décision de réfection de l'anastomose + iléostomie de protection. Nouvelle reprise chirurgicale le 05/02/17 pour éviscération. En peropératoire, mise en évidence de plusieurs collections intra-abdominales mais pas de fistule. FOGD de contrôle le 26/04/17 : présence de 2 ulcères sous-anastomotiques, dont un creusant, à fond fibrineux. Une zone surélevée de l'antre biopsiée : muqueuse duodénale péri-anastomotique densément inflammatoire, lésions de gastrite hyperplasique antrale sévère sans métaplasie et sans Helicobacter pylori. Pas d'aspect dysplasique ou tumoral. FOGD le 11/07/17 : persistance d'un ulcère sous-anastomotique, moins creusant de 20 mm à fond propre, fibrineux. Le 29/09/17, le patient se présente aux urgences de Royan pour douleurs abdominales et du membre inférieur droit. Défense abdominale à l'examen avec aspect d'ischémie aiguë du membre inférieur droit. A la TDM on retrouve un volumineux pneumopéritoine. La symptomatologie concernant le membre inférieur droit s'amende spontanément. Une chirurgie est réalisée en urgence le 29/09/17 par Dr Nobili : laparotomie exploratrice qui retrouve une perforation de la face antérieure de l'anastomose gastro-jéjunale. Une anastomose est impossible dans ce contexte, une sonde de Pezzer est mise en drainage ainsi qu'une lame en regard. Le 05/10/17 retour en surveillance continue pour hypokaliémie à 2,6 mmol/L, sur pertes digestives. Le 13/10/17, devant une éviscération, un pansement de type VAC est réalisé, avec réfection hebdomadaire. Le 16/10/17, en post-opératoire d'une réfection de son pansement de VAC sur sa laparostomie, le patient est hospitalisé en réanimation Magellan, devant un état de choc hémodynamique associé à une insuffisance rénale aiguë.

Cas clinique n°2

BILAN D’ENTREE Sur le plan neurologique, patient orienté, cohérent, Glasgow 15. Sur le plan digestif, abdomen sensible de façon diffuse, mais souple, compressible, sans signe d'irritation péritonéale Sur le plan hémodynamique, hypotension artérielle et tachycardie sinusale > 120 bpm, oligo-anurique 20 ml/h Biologie : hémoglobine 11.2 g/dl, plaquettes 82 000 G/L (A noter stop ROVALCYTE depuis 11/10/17 sur thrombopénie), natrémie 136 mmol/L, kaliémie 3.8 mmol/L, urée 11.3 mmol/L, créatinine 248 µmol/L (x 2 en 24h) Poursuite du remplissage, rééquilibration hydro-électrolytique et réhydratation Rééquilibration NFS et coagulation et surveillance du saignement Modification antibiothérapie de ROCEPHINE FLAGYL à TAZOCILLINE FLAGYL et rajout de CANCIDAS Surveillance du drainage dirigé des fistules EVOLUTION Sur le plan chirurgical, le patient bénéficie de multiples réfections de pansement VAC sous anesthésie générale au bloc opératoire. De nombreuses tentatives d'appareillage de sa fistule sont tentées (Foley, Pezzer, Helisonde…) sans succès. Le 28/10/17, la fistule gastro-jéjunale est suturée et la paroi abdominale partiellement refermée avec mise en place d'un nouveau VAC. Le 06/11/17, un volumineux hématome de paroi est évacué. Le 15/11/17, une nouvelle perforation gastrique est suturée. Le patient bénéficie depuis de réfection de VAC hebdomadaire sous anesthésie générale. Le tube digestif n'est toujours pas fonctionnel obligeant une nutrition parentérale exclusive (eau plate 500 ml/j). Le pronostic fonctionnel digestif semble sombre. La dernière reprise de VAC est réalisée le 01/12/17 avec mise en place d'une Foley pour fistulisation dirigée. Sur le plan infectieux, initialement traité en probabiliste par TAZOCILLINE et FLAGYL, l'antibiothérapie est remplacée le 19/11/17 par de l'AMOXICILLINE, FLAGYL et CASPOFUNGINE, devant des hémocultures positives à Enterocoques faecalis Ampi-S et Candida albicans.

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Cas clinique n°2

Une ETT puis une ETO mettent en évidence une insuffisance mitrale modérée, excentrée, non connue, mais sans signe de greffe bactérienne. Les cathéters sont changés à titre systématique. Des prélèvements peropératoires du 27/10/17, retrouvent un Morganella morganii BLSE, une Klebsiella pneumoniae BLSE ainsi qu'un Candida glabrata résistant au FLUCONAZOLE. Le traitement est donc switché le 28/10/17 de l'AMOXICILLINE vers l'AXEPIM sur les données de l'antibiogramme. Le 03/11/17, devant une dégradation respiratoire septique, l'antibiothérapie est de nouveau élargie de façon probabiliste par MEROPENEM + CIPROFLOXACINE. Les prélèvements viraux et myco-parasitoloques de lavage broncho-alvéolaire sont négatifs (PCR pneumocystis également négative), la bactériologie ne retrouve qu'un Staphylococcus coagulasse négative. La CIPROFLOXACINE est arrêtée le 13/11/17, le MEROPENEM le 18/11/17, la CASPOFUGINE le 21/11/17. Le patient est depuis non septique, hors antibiothérapie. Sur le plan hémodynamique, le patient nécessite des amines lors de ses différents épisodes septiques. Hors sepsis, le patient ne présente pas de défaillance cardio-circulatoire particulière. Il reste actuellement sur un versant hypertendu. Sur le plan rénal, dans les suites de son choc septique ayant motivé son entrée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë oligurique. Du 22/10/17 au 09/11/17, le patient nécessite une épuration extra-rénale par CVVH continue. La diurèse se relance de façon spontanée. A partir du 09/11/17, une fenêtre de 9 jours sans épuration extra-rénale est possible (pour passer de 5 à 35 mmol/L d'urée). Il est actuellement dialysé 2 à 3 fois par semaine en néphrologie Pellegrin. La pose d'un cathéter tunnelisé est à prévoir prochainement. Sur le plan respiratoire, devant une détresse respiratoire aiguë, le patient est intubé le 21/10/11. Il est extubé avec succès le 28/10/17. Un relai par ventilation non invasive et Optiflow est initialement nécessaire. Depuis mi-novembre, le patient est déventilé, stable sous 2 à3 L/min d'O2/min. Sur le plan neurologique, le patient bénéficie d'une ponction lombaire le 26/10/17, ne retrouvant pas d'élément pathologique. Il présente depuis son réveil, des épisodes de confusion évoluant sur un terrain psychiatrique anxieux connu. La psychologue du service est contactée.

Une ETT puis une ETO mettent en évidence une insuffisance mitrale modérée, excentrée, non connue, mais sans signe de greffe bactérienne. Les cathéters sont changés à titre systématique. Des prélèvements peropératoires du 27/10/17, retrouvent un Morganella morganii BLSE, une Klebsiella pneumoniae BLSE ainsi qu'un Candida glabrata résistant au FLUCONAZOLE. Le traitement est donc switché le 28/10/17 de l'AMOXICILLINE vers l'AXEPIM sur les données de l'antibiogramme. Le 03/11/17, devant une dégradation respiratoire septique, l'antibiothérapie est de nouveau élargie de façon probabiliste par MEROPENEM + CIPROFLOXACINE. Les prélèvements viraux et myco-parasitoloques de lavage broncho-alvéolaire sont négatifs (PCR pneumocystis également négative), la bactériologie ne retrouve qu'un Staphylococcus coagulasse négative. La CIPROFLOXACINE est arrêtée le 13/11/17, le MEROPENEM le 18/11/17, la CASPOFUGINE le 21/11/17. Le patient est depuis non septique, hors antibiothérapie. Sur le plan hémodynamique, le patient nécessite des amines lors de ses différents épisodes septiques. Hors sepsis, le patient ne présente pas de défaillance cardio-circulatoire particulière. Il reste actuellement sur un versant hypertendu. Sur le plan rénal, dans les suites de son choc septique ayant motivé son entrée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë oligurique. Du 22/10/17 au 09/11/17, le patient nécessite une épuration extra-rénale par CVVH continue. La diurèse se relance de façon spontanée. A partir du 09/11/17, une fenêtre de 9 jours sans épuration extra-rénale est possible (pour passer de 5 à 35 mmol/L d'urée). Il est actuellement dialysé 2 à 3 fois par semaine en néphrologie Pellegrin. La pose d'un cathéter tunnelisé est à prévoir prochainement. Sur le plan respiratoire, devant une détresse respiratoire aiguë, le patient est intubé le 21/10/11. Il est extubé avec succès le 28/10/17. Un relai par ventilation non invasive et Optiflow est initialement nécessaire. Depuis mi-novembre, le patient est déventilé, stable sous 2 à3 L/min d'O2/min. Sur le plan neurologique, le patient bénéficie d'une ponction lombaire le 26/10/17, ne retrouvant pas d'élément pathologique. Il présente depuis son réveil, des épisodes de confusion évoluant sur un terrain psychiatrique anxieux connu. La psychologue du service est contactée.

Une ETT puis une ETO mettent en évidence une insuffisance mitrale modérée, excentrée, non connue, mais sans signe de greffe bactérienne. Les cathéters sont changés à titre systématique. Des prélèvements peropératoires du 27/10/17, retrouvent un Morganella morganii BLSE, une Klebsiella pneumoniae BLSE ainsi qu'un Candida glabrata résistant au FLUCONAZOLE. Le traitement est donc switché le 28/10/17 de l'AMOXICILLINE vers l'AXEPIM sur les données de l'antibiogramme. Le 03/11/17, devant une dégradation respiratoire septique, l'antibiothérapie est de nouveau élargie de façon probabiliste par MEROPENEM + CIPROFLOXACINE. Les prélèvements viraux et myco-parasitoloques de lavage broncho-alvéolaire sont négatifs (PCR pneumocystis également négative), la bactériologie ne retrouve qu'un Staphylococcus coagulasse négative. La CIPROFLOXACINE est arrêtée le 13/11/17, le MEROPENEM le 18/11/17, la CASPOFUGINE le 21/11/17. Le patient est depuis non septique, hors antibiothérapie. Sur le plan hémodynamique, le patient nécessite des amines lors de ses différents épisodes septiques. Hors sepsis, le patient ne présente pas de défaillance cardio-circulatoire particulière. Il reste actuellement sur un versant hypertendu. Sur le plan rénal, dans les suites de son choc septique ayant motivé son entrée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë oligurique. Du 22/10/17 au 09/11/17, le patient nécessite une épuration extra-rénale par CVVH continue. La diurèse se relance de façon spontanée. A partir du 09/11/17, une fenêtre de 9 jours sans épuration extra-rénale est possible (pour passer de 5 à 35 mmol/L d'urée). Il est actuellement dialysé 2 à 3 fois par semaine en néphrologie Pellegrin. La pose d'un cathéter tunnelisé est à prévoir prochainement. Sur le plan respiratoire, devant une détresse respiratoire aiguë, le patient est intubé le 21/10/11. Il est extubé avec succès le 28/10/17. Un relai par ventilation non invasive et Optiflow est initialement nécessaire. Depuis mi-novembre, le patient est déventilé, stable sous 2 à3 L/min d'O2/min. Sur le plan neurologique, le patient bénéficie d'une ponction lombaire le 26/10/17, ne retrouvant pas d'élément pathologique. Il présente depuis son réveil, des épisodes de confusion évoluant sur un terrain psychiatrique anxieux connu. La psychologue du service est contactée.

Une ETT puis une ETO mettent en évidence une insuffisance mitrale modérée, excentrée, non connue, mais sans signe de greffe bactérienne. Les cathéters sont changés à titre systématique. Des prélèvements peropératoires du 27/10/17, retrouvent un Morganella morganii BLSE, une Klebsiella pneumoniae BLSE ainsi qu'un Candida glabrata résistant au FLUCONAZOLE. Le traitement est donc switché le 28/10/17 de l'AMOXICILLINE vers l'AXEPIM sur les données de l'antibiogramme. Le 03/11/17, devant une dégradation respiratoire septique, l'antibiothérapie est de nouveau élargie de façon probabiliste par MEROPENEM + CIPROFLOXACINE. Les prélèvements viraux et myco-parasitoloques de lavage broncho-alvéolaire sont négatifs (PCR pneumocystis également négative), la bactériologie ne retrouve qu'un Staphylococcus coagulasse négative. La CIPROFLOXACINE est arrêtée le 13/11/17, le MEROPENEM le 18/11/17, la CASPOFUGINE le 21/11/17. Le patient est depuis non septique, hors antibiothérapie. Sur le plan hémodynamique, le patient nécessite des amines lors de ses différents épisodes septiques. Hors sepsis, le patient ne présente pas de défaillance cardio-circulatoire particulière. Il reste actuellement sur un versant hypertendu. Sur le plan rénal, dans les suites de son choc septique ayant motivé son entrée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë oligurique. Du 22/10/17 au 09/11/17, le patient nécessite une épuration extra-rénale par CVVH continue. La diurèse se relance de façon spontanée. A partir du 09/11/17, une fenêtre de 9 jours sans épuration extra-rénale est possible (pour passer de 5 à 35 mmol/L d'urée). Il est actuellement dialysé 2 à 3 fois par semaine en néphrologie Pellegrin. La pose d'un cathéter tunnelisé est à prévoir prochainement. Sur le plan respiratoire, devant une détresse respiratoire aiguë, le patient est intubé le 21/10/11. Il est extubé avec succès le 28/10/17. Un relai par ventilation non invasive et Optiflow est initialement nécessaire. Depuis mi-novembre, le patient est déventilé, stable sous 2 à3 L/min d'O2/min. Sur le plan neurologique, le patient bénéficie d'une ponction lombaire le 26/10/17, ne retrouvant pas d'élément pathologique. Il présente depuis son réveil, des épisodes de confusion évoluant sur un terrain psychiatrique anxieux connu. La psychologue du service est contactée.

Cas clinique n°2

• Hospitalisation prolongée +++• Dénutrition profonde et AEG profonde• Mutisme du patient et souffrance physique• Souffrance morale des proches qui fluctuent

entre espoir et désespoir• Difficulté de concertation avec les chirurgiens

Obstination déraisonnable?

Anne-Laure Boch (1966)

• « les familles sont mises devant le fait accompli. Les proches ne peuvent tout de même pas euthanasier leur malade »

• « Vis à vis de ce mort-vivant qu’est devenu le malade, le deuil est impossible. La médecine fabrique à la fois de terribles handicaps, et le terrible ressentiment qui les accompagne »

20/05/2019

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Cas clinique n°3• Mme C, 82 ans• Admission pour péritonite• ATCD:– HTA– Diverticulose colique– Ostéoporose– Tassements vertébraux– Cyphoscoliose– Cruralgies

• Autonome à domicile, vit seul, 2 filles et 1 fils

Cas clinique n°3

• Traitement habituel :– DAFALGAN 1 g 1.1.1– INEXIUM 20 mg 0.0.1– SPASFON ALD– FORLAX 10 1.0.0– OROCAL VIT D3 1.0.1– LAMALINE ALD– METEOSPASMYL 1.1.1– KARDEGIC 75 mg 1.0.0

• Douleurs abdominales et des vomissements le 30/04

• Scanner abdomino-pelvien: syndrome occlusif grêlique à anses fermées sur probable volvulus sur bride avec signes de souffrance digestive.

• Chirurgie le 01/05 à Villeneuve sur Lot : anses grêles nécrosées dans le pelvis par striction d'une bride pelvienne : résection étendue de grêle (2 mètres) et anastomose en 1 temps, drainage par une lame pelvienne.

• Choc septique (remplissage vasculaire puis noradrénaline) ; antibiothérapie par Tazocilline Amiklin

• Défaillance hémodynamique et rénale en postopératoire,

– Noradrénaline jusqu'à 0.85 mcg/kg/min

– Insuffisance rénale aigue oligoanurique (urée 15, créatinine 213) avec hyperkaliémie à 6.9 et acidose métabolique (pH 7.15, HCO3- 14).

• Transfert à Magellan

Cas clinique n°3• Evolution:– NORADRENALINE sevrée le 03/05– Patiente est extubée le 04/05 avec relai aux

lunettes à oxygène, sevré le 09/05.– Diarrhées lors de la reprise du transit– Désorientation spatio-temporelle après

l’extubation avec une bonne récupération par la suite

– La défaillance rénale s’améliore rapidement.– Patiente est mise au fauteuil dès le 05/05.

Cas clinique n°3

Premier séjour du 02 au 10/05

20/05/2019

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Cas clinique n°3

• En secteur de chirurgie:– Expression d’un souhait de « non acharnement

thérapeutique » des proches

– Anémie à 6.6 g/dl le 12 /05 et douleurs abdominales– TDM abdo qui retrouve une souffrance de l'intestin

grele en aval de l'anastomose.

– Famille injoignable, patiente incapable de refuser– Prise en charge au bloc opératoire Dr Buscail:

résection grêlique entendue sur perforation grêliquesmultiples et résection colon droit, anastomose en un temps.

=> Grêle court avec NPE à vie de complément– Sortie en réanimation sous « baby NAD »

Cas clinique n°3

• Evolution en réanimation très rapidement favorable:– Absence de défaillance d’organe– Lactate normal– Amines sevrées en post opératoire immédiat.– Patiente maintenu transitoirement sédatée et

intubée-ventilée

La famille, revendicative, demande un arrêt des soins.

Quelle attitude adopter?

• J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

• Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Le serment d'Hippocrate (CNOM 2012)

20/05/2019

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• Personne majeure et capable• Rédigées selon un modèle HAS• Expression de la volonté de la personne• Pas de limite de validité• Révisables et révocables par la personne à tout instant• Contraignantes pour le médecin sauf 2 dérogations:– Urgence vitale, « le temps nécessaire à une évaluation

complète de la situation »– DA apparaissent inappropriées (traçabilité, collégialité)

Directives anticipées

• Caractère contraignant des DA:– En apparence on renforce l’autonomie des

patients, mais il est encore laissé une liberté d’interprétation au médecin, liberté à laquelle nous sommes attachés

– Caractère « inapproprié » des DA: terme qui laisse encore trop de pouvoir aux médecins?

Directives anticipées

• Problématique de la validité juridique versus validité éthique

• Problématique de la temporalité des DA: – comment appliquer des DA très anciennes alors

même que la situation clinique en question n’a jamais été envisagée au moment de leur rédaction

– Comment informer les patients de la notion de DA en amont d’une prise en charge chirurgicale lourde (ambivalence entre espoir et fatalité)

Directives anticipées

20/05/2019

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20/05/2019

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Cas clinique n°3

• Evolution:– La patiente n'est pas septique avec un abdomen rassurant

mais présente une confusion aggravative depuis le 15/05– Acidose hypercapnique aggravative faisant évoquer une

complication post-opératoire

• Devant la décision collégiale et en accord avec la famille d'éviter tout acharnement thérapeutique, il n'est pas effectuée d'investigations supplémentaires

• Décès de la patiente sous sédation terminale de confort en présence de sa famille

• Ne pas être un « simple usager de la loi »– mise en place de LATA abusives (forme de

défaitisme et de conservatisme médical)• Ou inversement nier que la réanimation peut

générer de la souffrance et du handicap• Collégialité et unanimité +++

Conclusion