Upload
tranminh
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Mr BB ,64 ANS
Antécédent :hernie inguinale gauche opérée en 2012
Dysurie
DRE: Prostate augmenté de volume,
consistance dure .
PSA réalisé en avril 2016 = 145
TDM Thoraco-abdomino-pelvienne
-Pas de lésion viscérale pulmonaire,
-Pas de lésion hépatique décelable,
-Pas de ganglions.
Consensus de Saint Gallen :
Moins de 3 lésions sans métastases viscérales
SWOG : métastases exclusivement axiales sans métastase viscérale ni extra-axiale
Maladie osseuse accessible a un traitement local : RT
CHARETEED : haut risque : présence de méta viscérale et/ou plus de 4 lésions osseuses dont au moins 1 extra axiale (appendiculaire ) Notre malade: viscères 0 ganglions qlq soit le nombre os moins de 4 en axial idéal accessible a un traitement local
D’après Sweeney C, N Engl J Med Aug 5
Essai de phase III CHAARTED
Cancer de la prostate métastatique hormono-sensible
Survie globale (objectif principal)
Médiane SG :
ADT + docétaxel : 57,6 mois
ADT seule : 44,0 mois
0 12 36 48 72 84
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Mois
24 60
HR = 0,61 (0,47-0,80) ; p = 0,0003
84 72 60 48 36 24 12 0
0,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
p = 0,0006
HR = 0,60 (0,45-0,81)
Médiane SG :
ADT + docétaxel : 49,2 mois
ADT seule : 32,2 mois
Mois
Important volume métastatique
84 72 60 48 36 24 12 0
0,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
p = 0,1398
HR = 0,63 (0,34-1,17)
Médiane SG :
ADT + docétaxel : non atteinte
ADT seule : non atteinte
Mois
Faible volume métastatique
D’après Sweeney C, N Engl J Med Aug 5
Essai de phase III CHAARTED (3)
Cancer de la prostate métastatique hormono-sensible
GETUG 15. Survie globale : analyse actualisée
ASCO® GU 2015 - D’après Gravis G et al., abstr. 140 actualisé
Temps depuis randomisation
0 0,0
Surv
ie g
lobal
e
1 2 3 4 5 6 7
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
193 171 148 105 66 53 43 29
192 175 145 100 70 58 47 27
HT
HT + D
SG médiane
HT seule : 46,5 (39,1- 60,6)
HT + D: 60,9 (46,1- 71,4)
HR : 0,9 (0,7-1,2)
p = 0,44
La Lettre du Cancérologue
HR = 0,76 ; IC95 : 0,63-0,91
p = 0,003
EssaiSTAMPEDE
Temps depuis randomisation (mois)
0
0,0
12 24 36 48 60 72
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
SOC + docétaxel
Médiane : 77 mois (IC95 : 70-NR)
SOC
Médiane : 67 mois (IC95 : 60-91)
84
1 184 592
1 092 545
860 437
521 283
310 180
156 91
81 48
36 18
(73) (33)
(130) (51)
(89) (32)
(59) (19)
(33) (12)
(17) (12)
(2) (6)
Patients à risque (n) SOC SOC + Doc
SOC : Standard Of Care (hormonothérapie standard).
SOC : 405 décès
SOC + docétaxel : 165 décès
Cancers métastatiques hormono-sensibles
Survie globale
James, N et al Lancet 2015
Métastases
osseuses x 2
Cancer de prostate de haut risque selon la classification de
D'Amico
Prise en charge
palliative
Radiothérapie + Hormonothérapie
de 3 ans
Prise en charge
curative
Dose unique de 18 à 24Gy avec accélérateur linéaire
Pourquoi le cancer de la
prostate est particulièrement
intéressant ?
Radiothérapie stéréotaxique des métastases osseuses : pour qui ?
• Étude TROG 03-04 (Radiotherapy & Oncology 2016).
• Randomisation 2 x 2 : durée hormonothérapie et acide zolédronique.
• 1071 patients inclus. • 176 évolutions osseuses. • Traitement par
hormonothérapie.
• Jusqu'à 3 métastases ?
• Idéalement métastase unique...
Muacevic et al. Urologic Oncology 2011
40 Patients et 64 métastases osseuses d'un cancer de prostate.
Suivi médian de 14 mois.
75% des patients avec métastase
unique. Dose d'irradiation 20.2 Gy (16.5–
22 Gy). Taux actuariel de CL à 6-mois, 12-
mois, et 24-mois : 95.5% (95% CI: 83.0–98.8) en IRM et PET CT.
Berkovic et al. Clinical Genitourinary Cancer 2013
• 24 Patients. • Récidives après
traitement local. • PET FDG ou C11
choline. • PTV : 3 à 5 mm. • 50Gy en 10
fractions. • Repositionnement
CBCT à toutes les séances.
• 54% de contrôle local à 2 ans sans utilisation d'une hormonothérapie.
• Possibilité de
plusieurs traitements de rattrapage...
• Importance d'un contrôle local ?
• Possibilité une guérison ?
• Repousser l'entrée dans les traitements systémiques
Berkovic et al. Clinical Genitourinary Cancer 2013
Et sans stéréotaxie ? Wu et al. Médecine 2016
20Gy en 5 fractions Vs 30Gy en 10 fractions Si traitement par radiothérapie, faire des doses suffisantes et adaptées aux contraintes aux OAR.
Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les hauts risques ?
Radiothérapie + Hormonothérapie
de 3 ans ?
MOTTET et al. European Urol. 2012
• Etude de phase III randomisée.
• RTE : 66Gy à 74Gy (pelvis : 46Gy).
• Hormonothérapie : 3 ans aLHRH (Leuproréline) avec BAC (1 mois).
Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les hauts risques
Traiter les métastases osseuses pourraient permettre de redescendre le stade de la maladie de métastatique à haut risque ?
Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les cancers
métastatiques : Étude PEACE 1
Radiothérapie + Hormonothérapi
e de 3 ans
Proposition de traitement pour ce patient
Discuter une chimiothérapie première avec le
patient
Oligo-métastatique: - ≤ 5 localisations (ganglion ou os)
- non considéré comme extensif
- nouvelle imagerie (PSMA)
Contrôle local : limite troubles du bas/haut appareil urinaire, hématurie, symptômes rectaux Bénéfice carcinologique ?
Rationnel
Oligomet N+ : traitement local ?
Etudes observationnelles des années 90 ont démontré le bénéfice de la PR chez le patient pN+ en association à l’HT comparé à l’HT seule
Oligomet N+ : chirurgie ?
Bénéfice de la PR sur la survie des patients pN+
Engel, Munich Cancer Registry of the Munich Cancer Center, 2009
Oligomet N+ : chirurgie pour qui ?
Impact du nombre de ganglions pN+ sur Survie spécifique à long terme
Briganti, Eur Urol, 2008
• Facteurs prédictifs de mortalité spécifique: Nb N+, Gleason ≥ 8
• Statut cN+ (imagerie) ne doit pas être
considéré comme une contre-indication à la PR
302 patients pN+ M0 87% cN0 (imagerie) Suivi médian: 17 ans CSM = 26% (13/50) for the cN+ vs 23% (57/252) for
the cN0 group
cN+ (imagerie) n’a pas été retrouvé comme facteur de risque impactant la survie
European Urology 2015
Curage ganglionnaire de rattrapage post- PR
Revue de la littérature • Réponse biologique immédiate (PSA < 0,2 ng/ml) chez
près 50 % • Durable à 5 ans chez 10 à 30 % • Survie spécifique à 5 ans de 75% à 90 %
Abdollah, Eur Urol, 67(5):839-49, 2015
RT complémentaire au curage • Réduit risque de rechute de 73,7% en cas de chirurgie
seule à 29,3% en combinaison
Munich registry
Gratzke et al. Eur
Urol 2014
Bénéfice de survie pour la PR “cytoréductive” chez le patient CaP M+ d’emblée
Bénéfices de la chirurgie chez l’oligo M+ ?
32 patients M+ (≤ 3 sites osseux sur scinti)
avec recul de 40,6 mois vs 38 contrôles
Critères patients : absence de M+ viscérale, N0, HT avec nadir PSA <1 ng/ml puis prostatectomie radicale ou surveillance
Groupe opéré % Groupe témoin %
Survie sans prog biol 37,6 23
Survie sans prog clinique 39,6 26
Survie spécifique 96,6 84
Survie globale identique mais ≠ de progression locale: 0 (groupe opéré) vs 29% (groupe témoin) de procédure palliative
Faisabilité de la prostatectomie de « cyto-réduction » avec réduction du risque de progression et de complications locales
Heidenreich et al Abs. 176, ASCO GU 2015
Traitement combiné chez le patient métastatique
20 patients oligoM+ osseux (médiane de 1 site) et/ou ganglionnaire rétroP (recul de 19 mois): HT puis Chir
• PFS à 12 mois : 65%
Faisabilité, bonne tolérance et résultat carcinonologique encourageant de la prostatectomie avec curage
O’Shaughnessy et al Abs. 251, ASCO GU 2015
Place de la chirurgie dans OligoM+
Importance du contrôle local (complications
urinaires, algiques, hémorragiques)
PR : option chez des patients sélectionnés
(imagerie, état général, symptômes,
comorbidités + demain: bio moléculaire,
génomique…)
Intégration dans une prise en charge
multimodale (ADT, RT,….)
Observation(O.KABBAJ)
Analogue de la LH-RH associé a un AA pendant 1 mois.
Chimiothérapie par Docetaxel ( 75 mg/m2 )
6 cycles avec excellente tolérance.
Pas de biphosphonate.
PSA totale après chimio est de 0,01 ng/ml.
Observation (O.KABBAJ)
Réalisation d’une Radiothérapie selon un mode rapidarc
permettant d’irradier: le pelvis et la lésion iliaque : une dose de 46 gy complément sur les VS : 56 gy la prostate : 74 gy . 2gy par séance . 5 séances par semaine . Durée totale = 7 semaines et demi sans interruption .
Observation (O.KABBAJ)
Recul court Bonne tolérance de la radiothérapie. Patient en excellent état général PSA indétectable.
Take home message(O.KABBAJ)
-Le cancer de la prostate oligo-métastatique : entité particulière ( biologique , radiologique et thérapeutique ). -Pas de traitement standard . -La suppression androgénique (SA)est la référence. -Chimiothérapie associée à la SA est a discuter au cas par cas en RCP. -Le traitement a probablement toute sa place mais mérite d’ être validé par des essais thérapeutiques.