Bolesti misica

  • View
    58

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Bolesti misica

Text of Bolesti misica

Kliniki znaci, koji se mogu nai kod miopatija jesu Gowers-ov znak, gegajui hod, skapule alate, facialna slabost, oftalmoplegija, ptoza (kao posledice miinih slabosti odreene distribucije), miine hipotrofije i miine hipertrofije (zadnje loe pot

XXXXIII poglavljeBolesti miiaSve bolesti miia (miopatije) mogu da se podele na (a) nasledne i (b) steene miopatije.

U nasledne miine bolesti u najuem smislu (miino oboljenje je uvek prisutni i dominantni znak bolesti) spadaju progresivne miine distrofije, ukljuujui i kongenitalne miopatije. Postoje i stanja kod kojih je bolest miia povremeni ili stalni pridrueni kliniki znak u spektru naslednih oboljenja drugih sistema, kao to su poremeaji energetskog metabolizma, mitohondrijska oboljenja, poremeaji ekscitabilnosti miine membrane (kanalopatija) i brojne druge metabolopatije.

Steena miina oboljenja su posledica nenaslednih bolesti (miopatije u okviru endokrinolokih bolesti, inflamatorne miopatije, miopatije koje prate razne sistemske bolesti). Razliiti toksini i lekovi mogu da uzrokuju teka oteenja miinog tkiva (toksine i medikamentozne miopatije).

Pri uzimanje autoanamnestikih, a ako je bolesnik dete, heteroanamnestikih podataka, treba se usmeriti na:

(a) Snagu fetalnih pokreta u drugoj polovini trudnoe. Neke miine bolesti poinju jo in utero, to se manifestuje jedva primetnim pokretima fetusa, iako je pri tome srani rad normalan. Rezultat takve umanjene pokretljivosti moe da bude razvoj masivnih kontraktura miia u vie velikih i malih zglobova sa kojima se dete raa (arthrogryposis multiplex).

(b) Tonus miia deteta na roenju i u prvim mesecima i godinama ivota. Deca sa miinom boleu izrazito su mlitava i usporenog motornog razvoja.

(c) Blagovremeno pojavljivanje motornih i psihikih miljokaza.

(d) Ako je dete osvojilo (makar i usporeno) odreena motorna postignua, treba uoiti kada poinje da ih gubi, poto je najvei broj neuromiinih bolesti progresivnog toka.

Ako je bolesnik odrasla osoba treba postaviti pitanja kada je izgubio spretnost, sposobnost da uestvuje u sportskim aktivnostima, od kada mu je teko da se penje uz brdo ili uz stepenice i sl. Kliniki tok velikog broja neuromiinih bolesti je spor i u poetku neprimetan, tako da bolesnik, bar neko vreme, ima prostora da se prilagodi novim okolnostima i ne primeti da se radi o bolesnom stanju. Posebno znaajno je pitanje da li je postojao bol u miinim masama, slabost u miiima i u kojim, smanjenje miine mase (hipotrofije, atrofije) ili pak njeno uveanje (hipertrofije). Vano je ustanoviti i da li postoji oteenje funkcije miia oivenih kranijalnim nervima: pokretaa onih jabuica, vakaa (sree se kod miastenije gravis, miotonine distrofije itd.), mimine muskulature (sree se kod facio-skapulo-humeralne distrofije), bulbarnih miia i jezika.

Porodina anamneza je takoe izuzetno znaajna. Sve hereditarne miine bolesti nasleuju se na etiri naina: (a) autosomno vezano za pol (za hromozom X), (b) autosomno-recesivno (AR), (c) autosomno-dominantno (AD) i (d) iskljuivo preko majke (maternalno nasleivanje kod mitohondrijskih bolesti). U neurolokom pregledu bolesnika od miinih bolesti posebno teite se stavlja na ispitivanje grube motorne snage (Tabela 153), utvrivanje prisustva, odnosno odsustva miinih refleksa (najee su prisutni do odmaklih faza kod miopatija, a ugaeni od poetka bolesti kod neuropatija), uoavanje postojanja eventualnih fascikulacija ili tremora i sl.

Klasini dijagnostiki postupak kod miopatija zasniva se na:

(1) pregledu nivoa serumskih enzima (najznaajnija i najspecifinijai je kreatinfosfokinaza [CPK]);

(2) elektrofiziolokim pregledima (elektromioneurografija; EMNG); i (3) neuropatolokim ispitivanjima iz biopsijskih uzoraka miia. Klinika slika nekih miopatija obuhvata i oteenje sranog miia, pa je detaljan kardioloki pregled neophodan i mora se ponavljati u godinjim intervalima. Pregled plunog kapaciteta je jedini nain da se stekne precizniji uvid u stanje respiratorne muskulature.

Nasledne bolesti miiaProgresivne miine distrofijeProgresivne miine distrofije su genetski determinisana oboljenja koja karakterie progresivna hipotrofija i slabost skeletnih miia uz sniene ili ugaene miine reflekse i uz ouvan senzibiliet. Klasifikacija miinih distrofija se zasniva na klinikim i genetikim karakteristikama (Tabela 154). Tako se prema klinikom fenotipu miine distrofije mogu svrstati u jednu od grupa: udno-pojasne, facio-skapulo-humeralne, distalne i one miine distrofije. Otkriveni su brojni genetiki poremeaji razliitih proteina skeletnih miia, pa se shodno oteenom proteinu miine distrofije dele na distrofinopatije (Dienova i Bekerova miina distrofija), sarkoglikanopatije (pojedine udno-pojasne miopatije), disferlinopatije, merozinopatije itd. Prema vrednostima kreatinfosfokinaze (CPK) u serumu, miine distrofije se dele na (a) one sa veoma visokim vrednostima ovog enzima (npr. Dienova i Bekerova miina distrofija), (b) sa umereno povienim vrednostima i (c) sa blago povienim ili normalnim vrednostima CPK (npr. miotonina distrofija).Dienova (Duchenne) miina distrofijaDienova miina distrofija (DMD), najea od svih miinih distrofija (jedan oboleo na 3500 ivorodjene muke dece), je X-vezano recesivno nasledno oboljenje iz grupe distrofinopatija, koje karakterie progresivna slabost proksimalne muskulature ekstremiteta uz pseudohipertrofiju miia zadnje loe potkolenica (otuda naziv pseudohipertrofina miina distrofija (Slika 249).

Klinike karakteristike. Simptomi DMD najee poinju izmedju 3. i 5. godine ivota, mada se mogu uoiti i ranije. Roditelji uoavaju da je dete trapavo, da esto pada, da pokazuje tendenciju hoda na prstima, da se teko penje uzbrdo i uz stepenice, trai da se nosi i sl. Hipertrofija miia, naroito listova nogu je est kliniki znak. Pored listova hipertrofini mogu da budu i drugi skeletni miii, pa i jezik (makroglosija). Kada deak izgubi pokretljivost, hipertrofija polako prelazi u hipotrofiju, a miina vlakna, koja su u fazi hipertrofije bila nekoliko puta uveanog dijametra, u fazi hipotrofije propadaju i zamenjuju se masnim i vezivnim tkivom. Vremenom tegobe napreduju. Gegajui hod postaje sve upadljiviji, deak sve tee ustaje iz unja puui uz sopstvene noge (tzv. Gowersov manevar koji se via i kod drugih neuromiinih oboljenja kod kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu) (Slika 63). Zbog slabosti karline, ali i peronealne muskulature, deaci razvijaju lumbalnu lordozu. Izmeu 7. i 13. godine ivota, veina deaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta kimenog stuba po tipu izraene skolioze i sa razvojem kontraktura u veini zglobova (kukova, kolena, laktova, skonih zglobova). Skolioza i distorzija grudnog koa doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog hoda i proksimalni miii ruku mogu da oslabe u meri da bolesnik nije u stanju da se sam oelja ili da se sam hrani. esto je zahvaena muskulatura lica (facies myopathica), koje je hipomimino, dok su pokreti onih jabuica i funkcija sfinktera do kraja ivota ouvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sedi, da bi u zavrnim fazama bio u stanju samo da lei, nemoan da uini i najmanji pokret. Sklonost ka ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama plua postaje sve prisutnija, te veina obolelih umire pre 20. godine ivota. Ostali uzroci smrtnog ishoda najee su aspiracija hrane ili akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni deo klinike slike. Intelektualni deficit je est kod ove dece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera. Blaga slika miopatije moe biti prisutna u oko 10% ena prenosilaca ove bolesti, koje u 2/3 sluajeva imaju i poviene vrednosti CPK u serumu.

Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristine klinike slike i ekstremno visokih vrednosti serumske CPK (obino poviena 50 do 100 puta u odnosu na normalne vrednosti, mada to poveanje u poetku bolesti moe da iznosi i nekoliko hiljada puta). Elektromiografski se registruju tipini znaci miopatije, u poetku samo na proksimalnim, a kasnije na svim miiima, uz normalne motorne i senzitivne brzine provoenja u perifernim nervima. Biopsija miia pokazuje znake distrofinog procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima. Genetikom analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X.

Zajedniki nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim miiima uopte nema distrofina, dok je kod BMD prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu!

Ove metode pruaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem ena prenosilaca DMD i eventualnim omoguavanjem prenatalne dijagnostike.

Patogeneza DMD. Distrofin je veliki protein, koji se u miinom vlaknu nalazi ispod sarkoleme i tesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbeujui vezu izmeu aktina miinog vlakna i ekstracelularnog matriksa (Slika 250). Jedna od moguih funkcija distrofina jeste odravanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije. Naruenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu dogaaja koji rezultiraju u nekrozi miinog vlakna.

Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, to je vano za objanjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod BMD.

Terapija DMD. Primarni cilj je prevencija radjanja deteta koje je nosilac odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih upica, mogua je analiza fetalne DNK). Kod obolelih od DMD primenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna (ukljuujui i primenu ortoza) i hirurka terapija (operacija kontraktura, deformiteta ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju Dienove distrofije. Pokuaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin) dali su sline rezultate, ali uz ee neeljene i tetne efekte.Bekerova (Beckerova) miina distrofija

Bekerova miina distrofija (BMD) takoe spada u grupu distrofinop