06.06.2016

1

BLODPRØVETAKING  OG  PREANALYSE‐ PROSEDYRER  OG  PRAKSIS  

Astrid‐Mette HusøyDr.scient., Spesialbioingeniør/Førsteamanuensis

1  Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus.2 Institutt for bio‐ og kjemiingeniørfag, Høgskolen i Bergen

astrid.husoy@helse‐bergen.no

Sentrale spørsmål

• Kan feil ved prøvetaking og prøvehåndtering påvirke pasientens diagnose og behandling?

• Hvor gode er prosedyrene våre?

• Følges prosedyrene?

• Kan det få konsekvenser hvis prosedyrene ikke følges?

06.06.2016

2

Den totale prøvetakingsprosessen

06.06.2016

3

Hvor gode er prosedyrene våre?

Kunnskapsbaserte fagprosedyrer

Fagprosedyrer på Helsebiblioteket.no

Fra Lovisenberg Diakonale Sykehus: Sentralt venekateter (SVK) –Blodprøvetaking fra sentralt venekateter

Fra Haukeland universitetssjukehus: 1. Blodprøvetaking – venøs2. Blodprøvetaking – kapillær

06.06.2016

4

Fagprosedyrer

KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS I BLODPRØVETAKING

Hauvik I1, Mårstøl S1, Mork SA1, Halvorsen GH, 1 Husøy AM1,2, 1 Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus. 2 Institutt for bio- og kjemiingeniørfag, Høgskolen i Bergen

astrid.husoy@helse-bergen.no

Introduksjon  

Venøs blodprøvetaking er den vanligste invasive prosedyre i helsevesenet og er en kompleks prosedyre som krever både kunnskap og kompetanse. Mange ulike helseprofesjoner utfører blodprøvetaking og kompetansen er svært varierende. Dårlige rutiner og mangel på standardisering kan føre til forsinkelser eller feil analyseresultat. 45-70 % av alle feil og avvik i analyse-resultatene er knyttet til blodprøvetaking og preanalytiske forhold. Målet for prosjektet har vært å lage kunnskapsbaserte fagprosedyrer som alle kan benytte, og som er basert på inter-nasjonale retningslinjer og erfaringsbasert kunnskap. Oppdaterte og standardiserte prosedyrer er et viktig verktøy for å sikre kvaliteten på analyseresultatene. Kunnskapsbaserte prosedyrer vil kunne bidra til å redusere antallet preanalytiske feil, og dermed bedre pasientsikkerhet og kvalitet på analyseresultatene.

Venøs prøvetaking   

1. Identifiser pasienten. 2. Utfør håndhygiene og ta på hansker. 3. Sett stasen lett på, og lokaliser et egnet

stikksted. Varm evt. huden. 4. Løsne stasen og desinfiser huden. 5. Stram stasen og utfør venepunksjonen. 6. Straks blodet renner godt i prøverøret løsnes

stasebåndet. 7. Prøverørene fylles til angitt merke i anbefalt

rekkefølge. Vend umiddelbart alle prøverør opp/ned fem–ti ganger.

8. Fjern prøverøret før kanylen trekkes ut. Hold en kompress over punksjonsstedet og trykk godt mot huden etter at kanylen er tatt ut.

9. Kanylen sikres og kastes i boks for skjærende og stikkende avfall.

10.Merk prøverørene forsvarlig i nærvær av pasienten.

11.Ta av hanskene og utfør håndhygiene.

 

Kapillær prøvetaking   

1. Identifiser pasienten. 2. Utfør håndhygiene og ta på hansker. 3. Velg et egnet stikksted på pasientens finger

eller hæl. Varm evt. huden. 4. Desinfiser huden. 5. Utfør hudpunksjonen. Bruk lansetter med

sikkerhetsanordning. 6. Tørk bort første dråpe, med mindre

produsenten av pasientnært utstyr anbefaler noe annet.

7. Klem frem en ny bloddråpe. 8. Prøverørene fylles til angitt merke i anbefalt

rekkefølge. Fyll prøverørene så raskt som mulig for å unngå koagler.

9. Sett kork på prøverørene etterhvert som de fylles.

10.Vend alle prøverør opp/ned fem–ti ganger. 11.Når alle rør er fylt, holdes en kompress over

punksjonsstedet. 12.Kast den brukte lansetten i boks for skjærende

og stikkende avfall 13.Merk prøverørene forsvarlig i nærvær av

pasienten. 14.Ta av hanskene og utfør håndhygiene.  

Resultat  

Venøs blodprøvetaking, Fagprosedyrer, Kunnskapssenteret, 2015 https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/venos-blodprovetaking Kapillær blodprøvetaking, Fagprosedyrer, Kunnskapssenteret, 2015 https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/blodprovetaking-kapillaer

Materiale og metoder  

Prosjektet har benyttet Kunnskapssenterets metoder og maler. http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer

• Pico skjema • Litteratursøk • Litteraturgjennomgang • Kritisk vurdering og diskusjon • Høring

Identifisering  

Identifiser pasient på to måter: • Spør om fullt navn og fødselsnummer • Kontroller at navn og fødselsnummer stemmer

med rekvisisjonen/etiketten

Foto: Anne Grete Eriksen

Tiltak Anbefaling Kunnskaps‐basert

Identifiser pasienten Sterk Ja

Håndhygiene Sterk Ja

Hansker  Moderat Ja og nei

Egnet stikksted Svak Nei

Varm hud  Moderat ?

Desinfiser huden Sterk/Moderat Ja (blodkultur)”Føre var”

Stase/pumping, 1 min Sterk Ja

Fylling av rør Sterk Ja

Rekkefølge på rør Moderat Nei

Blande prøverør Sterk/Moderat Ja og nei

Komprimer punksjonsstedet Moderat Nei

Kanylen sikres og kastes Sterk Ja

Merk prøverørene i nærvær avpasienten.

Sterk Ja

06.06.2016

5

Pasient identifikasjon

• Spør om• navn og fødselsdato/fødselsnummer• sjekke armbånd

• Sammenlign informasjonen mot rekvisisjon

Ukorrekt identifikasjon ved 1% av alle prøver (Valenstein et al. 2004)

Huddesinfeksjon

Blodkultur

• Klorheksidinsprit

Venepunksjon/kapillær prøvetaking

• 70% alkohol

• Klorheksidin til premature (?)

Beskyttende isolasjon

• Immunsupprimerte pasienter

Kunnskapsbasert

”Føre var prinsipp”

06.06.2016

6

Alkohol som desinfeksjonsmiddel

• Alkohol kan gi kjemisk hudskade• Premature• Sykdommer i hud

• Alkohol kan gi hemolyse

• Kan alkohol gi falsk høy etanol konsentrasjon?

Ny kunnskap

Hansker og prøvetaking

Hansker skal benyttes ved: 

– ”isolerte” pasienter

– kapillær prøvetaking

– fare for blodsøl

1. Hansker beskytter pasienten

– Hånddesinfeksjon eller hansker?

2. Hansker beskytter prøvetaker

Eksem og ikke hel hudHansker beskytter ikkemot stikkskade

06.06.2016

7

Effekten av stase

Stase gir:

– Hemokonsentrasjon

– Lokal acidose

– Langvarig stase gir økt:• kolesterol

• total protein, Ca2+

• enzymer

• celler

1 min

Don BR et al. N Engl J Med 1990;322:1290‐1292.

Pseudohyperkalemi

Effekt av knyting av hånden Økt kalium 

06.06.2016

8

Bakgrunn:KontamineringTilbakestrømning

Standardisere

Fylling av rør

Koagulasjon

Hematologi

06.06.2016

9

CLSI, WHO: Bland umiddelbart

Forsinket blanding har betydning for:• Antallet blodplater • Koagulasjonsanalyser

Karlson et al. Clin Chem Lab Med 2013; 49:2061‐3

Lippi et al. Semin Thromb Hemost. 2012; 38(6):565‐75

Fibrindannelse i serumrør

Årsak:

• Manglende blanding• Utilstrekkelig koagulasjonstid

(30 min/5 min)• Antikoagulasjons terapi

• Warfarin• Høydose heparin• Heparin + salisylat• Nye orale antikoagulanter

Fibrin:Fibrintråder (nesten usynlige)Store gelaktige ”skyer”

06.06.2016

10

Venøs blodprøvetaking ved samtidig IV-infusjon

Hvis mulig

– Bruk den andre armen

Hvis det ikke er mulig

– Steng infusjonen i 2-10 min.

før prøvetaking

– Økt risiko for

– Fortynning

– Kontaminasjon

Kontaminering fra IV‐terapi

5% glukose løsning ca. 300 mmol/L glukose

P‐ glukose ca. 5 mmol/L 

10% tilblanding av glukose 5% gir s‐glukose ca. 28 mmol/L

Anbefaler å stoppe i minst 3 min.Read et al.  Am J Clin Pathol. 1988 Dec;90(6):702‐6.

Van Vonderen et al. Neth J Med. 1998 Nov;53(5):224‐7.

06.06.2016

11

Kontaminert prøvemateriale hos pasienter med parenteral ernæring:

Glukose 15,4 – 109,7 mmol/L  (3,8‐7,0 mmol/L)Natrium 116 – 134 mmol/L  (135‐145 mmol/L)Kalium 5,0 – 9,9 mmol/L (3,2‐5,0 mmol/L)

Table 6. Nursing Blood Draw Techniques for Spurious and Nonspurious Results.

Lydia Fairholm et al. Nutr Clin Pract 2011;26:700-707

Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Kontaminasjon Ikke kontaminasjon

Stoppet infusjon 83,3 % 100 %

Ikke stoppet 16,7 % 0 %

Stopp tid 1,86 min 9,67 min

06.06.2016

12

Følger vi prosedyrene?

– Korte prosedyrer følges oftere enn kompliserte prosedyrer

– Implementering av prosedyrer

– Kompetanse/Opplæring

– Pasientsikkerhetskultur

Etterlevelse er knyttet til ProfesjonArbeidssituasjonStore/små sykehusSykehus/PHTOpplæring

06.06.2016

13

Får det konsekvenser hvis vi ikke følger prøvetakingsprosedyrene?

• Preanalytiske feil fører til alvorligeavvik og feil prøvesvar (25 %)– unødvendige rekvirering av nye prøver– forsinkelser av prøvesvar– nye pasientundersøkelser – unødvendig behandling– økte kostnader

(Plebani 1997, Carraro 2007, Nutting 1996)

0.5% av alle analyseresultat er feilKalra J. Clin Biochem 2004;37:1052‐62. 

Sannsynlig forekomst

Alvorlighetsgrad

Ubetydelig Mindre alvorlig Betydelig Alvorlig Svært alvorlig

Svært sannsynlig

Sannsynlig Rene hansker

Sporadisk Håndhygiene Stase < 1 min

Fylle rør

Bland prøverør

Fortynning av blodprøven

Koagel i blodprøven

Merking av prøverør

Mindre sannsynlig

Desinfisere stikkstedet

Identifisering av pasient

Usannsynlig Rekkefølge på rør Aktivere sikkerhets‐kanyle

Sjelden

06.06.2016

14

Prøvetaking og samtidig infusjon

Komponent Dag 1 Dag 2 ikke stengt infusjon

Dag 2 ny prøve

Hb 11,8 g/dL 6,9 g/dL 11,1 g/dL

Evf 0,33 0,20 0,33

LPK 4,6 . 109/L 2,9 . 109/L 4,8 . 109/L

Kalium 4,6 mmol/L 1,7 mmol/L 3,2 mmol/L

Kreatinin 154 mol/L 40 mol/L 83 mol/L

Hva er det vi unnlater å gjøre?

Gjør alle de samme feilene?

Venøs prøvetaking

Kapillær prøvetaking

Prøvetaking fra arteriekran eller SVK

Annen prøvetaking

06.06.2016

15

Hva kan vi lære av dette?

Kunnskapsbaserte prosedyrer

Kontinuerlig opplæring 

Følge opp preanalytiske avvik

Risikoanalyse

Kunnskapsbasert praksis gir best mulig praksis og 

økt pasientsikkerhet

Takk for oppmerksomheten

astrid.husoy@helse‐bergen.no

Preanalytisk fagsenterHaukeland universitetssjukehus

Tilknyttet fagsenteret Arbeidssted

Overbioingeniør/PhDMarit Sverresdotter Sylte

Laboratorium for klinisk biokjemi

Spesialbioingeniør/Dr. Scient. Astrid‐Mette Husøy

Laboratorium for klinisk biokjemi

Professor Bjørn J. Bolann Laboratorium for klinisk biokjemi

Fagbioingeniør Astrid Torvestad

Hormonlaboratoriet

Bioingeniør II Lene Henriksen Holm

Mikrobiologisk avdeling

Overbioingeniør Kjetil Solland

Medisinsk genetikk og molekylærmedisin

Spesialbioingeniør Hilde Karin Rødningen 

Avdeling for patologi

Seksjonsleder Guro Ellen Gundersen

Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin