Upload
mohammad-bismo-wismoyo
View
159
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
referat
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Pada tahun 2003, diperkirakan bahwa kanker kepala dan leher akan terdiri dari
2% -3% dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan untuk 1% -2% dari semua kematian
kanker. Total ini mencakup 19.400 kasus kanker rongga mulut, kanker laring 9.500 kasus
dan 8.300 kasus kanker faring. Kebanyakan pasien dengan kanker kepala dan leher
(regional nodal kanker leher memiliki penyakit metastasis pada saat diagnosis 43% dan
metastasis dalam 10%.
Kanker kepala dan leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yang
seringkali agresif dalam perilaku biologis mereka. Selain itu, pasien dengan kanker
kepala dan leher sering berkembang menjadi tumor primer kedua. Tumor ini terjadi pada
tingkat tahunan sebesar 3% -7%, dan 50% -75% dari kanker baru seperti terjadi di
saluran aerodigestive atas atau paru-paru.
Anatomi kepala dan leher adalah kompleks dan dibagi menjadi situs dan subsites.
Masing-masing tumor memiliki epidemiologi yang unik, anatomi, alam sejarah, dan
pendekatan terapeutik.(1,2)
1
BAB II
ANATOMI
2.1 ANATOMI LEHER
M.sternocleidomastoid membagi daerah leher menjadi 2 segitiga besar, yaitu :
1. Trigonum colli anterior, yang terdiri dari : (2)
Tigonum sub mental
Trigonum digastrikus
Trigonum Karotis
Trigonum Muskulari
Batas-batas trigonum colli anterior adalah, anterior: garis tengah leher, superior:
symphisis mandibula dan posterior : sisi anterior m.sternocleidomastoid.
trigonum ini tertutup oleh kulit, fascia superfisialis, platysma dan fascia
intermedia.
2. Trigonum colli posterior, yang terdiri dari :
Trigonum oksipitalis.
Trigonum supraklavikularis.
Batas-batas trigonum colli posterior yaitu anterior: sisi posterior
m.sternocleidomastoi , inferior : Klavicula dan posterior: sisi anterior M.
Trapezius.
Lantai dari trigonum tertutup oleh lapisan prevertebra yang terdiri dari
semispinalis capitis, levator scapula dan scalenus medius. Trigonum ini berisi
a.subklavia, v.jugularis eksterna, pleksus brakialis dan cabang-cabang pleksus
servikalis.
2
gambar 2.1 : otot leher
2.2 PERSARAFAN DAERAH LEHER
Terdapat 4 saraf superfisial yang berhubungan dengan tepi posterior
m.sternocleidomastoid. Saraf-saraf tersebut mempersarafi kulit di daerah yang
bersangkutan. Saraf superfisial yang dimaksud adalah :
1. N. Oksipitalis minor (C2)
2. N. Auricularis magnus (C2 dan C3)
3. N.Cutaneus anterior (cutaneus colli, C2 dan C3).
4. N.Supraklavikularis (C3 dan C4).
Keempat saraf ini berasal dari Nn Servikalis II, III dan IV dan terlindung di bawah otot.
Dalam perjalanan ekstra kranialnya, 4 nervi kranial terletak di daerah M. Digastricus.
Saraf-saraf cranial yang dimaksud:
1. N. Vagus, keluar melalui For. Jugularis, mensarafi : saluran pernafasan dan saluran
pencernaan .
2. N. Glossopharyngeus, keluar bersama N. Vagus , terletak diantara karotis interna dan
jugularis interna. Merupakan saraf motorik untuk M. Stylopharyngeus.
3. N. Asesorius, berasal dari cranial dan C5 atau C6. Merupakan motorik untuk M. SCM
dan M. Trapezius, sedangkan cabang cervicalnya merupakan sensorik.
4. N. Hypoglosus, keluar melalui cranial hypoglosus, merupakan motorik untuk lidah.
3
gambar 2.2: persarafan leher
2.3 OTOT-OTOT LEHER BAGIAN DEPAN
Otot-otot di bagian ventral leher terdiri dari :
1. M. Digastricus, terdiri dari venter anterior dan posterior. Berjalan dari os temporal ke
arkus mandibula, merupakan landmark yang penting di bagian atas leher. Kedua
venternya dipisahkan oleh tendon intermedius.
2. Mm infrahyoid, disebut juga sebagai STRAP muscles
Terdiri dari :
a. M. Sterno hyoid :
Origo pada manubrium sterni dan berinsersi di os. hyoid. Dekat origo terpisah,
makin ke atas makin bersatu dan didekat insersi bergabung dengan M.
Omohyoid.
b. M. Omohyoid
Terdiri dari 2 venter (superior dan inferior). Mulai dari skapula dan lig.
supraskapula berjalan ke atas dan berakhir sebagai tendo intermedius.
c. M. Sternothyroid,
Merupakan landmark penting dalam pembedahan thyroid untuk menemukan
cleavage plane. Origo terletak di manubrium sterni dan berinsersi di lamina
4
kartilago thyroid, berjalan menutupi sebagian Gld. Thyroid. Kontraksinya
menyebabkan laryng bergerak ke bawah.
d. M. Thyrohyoid,
Berorigo di kartilago thyroid dan berinsersi di os hyoid. Menutupi membrana
thyrohyoid, kontraksinya menarik hyoid ke bawah, tetapi bila hyoid difiksir oleh
otot suprahyoid, kontraksinya akan mengangkat laryng.
gambar 2.3 otot-otot leher
Jaringan di leher dibungkus oleh 3 fasia, yaitu:
1. Fasia koli superfisialis membungkus: m. sternokleidomastoidues dan
berlanjut ke garis tengah leher untuk bertemu dengan fasia sisi lain.
2. Fasia koli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia
sisi yang lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fasia koli
superfisialis. Ke dorsal fasia koli media membungkus a. karotis komunis, v. jugularis
interna dan n. vagus menjadi satu.
3. Fasia koli profunda membungkus m. prevertebralis dan bertemu ke lateral
dengan fasia koli media. Perlukaan sebelah dalam fasia koli media berbahaya karena
bila terjadi infeksi hubungan langsung ke mediastinum.
5
2.4 ANATOMI SISTEM LIMFE KEPALA-LEHER(2)
Karena sebagian besar keganasaan di daerah kepala dan leher penyebaraan secara
limfogen.
gambar 2.4 anatomi sistem limfe
L E T A K
KELENJAR LIMFE RADANG DAN KEGANASAAN PRIMER
Submental
Submandibuler
Servikal atas
Servikal tengah
Servikal bawah
Retroklavikula
Oksipital
Segitiga belakang
Bibir bawah, rongga mulut, kulit
Bibir bawah, rongga mulut, kulit, wajah
Rongga mulut, orofaring, hipofaring
Hipofaring, pangkal lidah, laring, tiroid
Hipofaring, tiroid, paru, saluran cerna (oesofagus,
lambung)
Paru, saluran cerna atas
Kulit, tenggorokan
Nasofaring, hipofaring, tiroid
6
2.5 VASKULARISASI DAERAH LEHER
Sirkulasi darah arteri
Aliran darah menuju kepala dibawa melalui arteri carotis dan arteri vertebralis. Arteri
vertebralis dalam rongga kepala bersatu membentuk arteri basilaris. Memberikan cabang-
cabangnya pada struktur intracranial, tidak ada cabang-cabang.
A. carotis comunis dibagi dua menjadi a. carotis interna dan a. carotis eksterna. A.
carotis interna memberikan darahnya pada bagian dalam tenggorokan dan sirkulus ini
bervariasi dan memberikan darahnya pada otak.
A. meningeal cabang a. carotis eksterna dan a. opthalmica cabang arteri carotis
interna ini tidak cukup memberikan darahnya untuk kebutuhan minimum dari otak.
Oleh karena itu kebutuhan darah otak akan di penuhi terutama oleh a. carotis interna
dan disusul oleh a. vertebralis.
A. carotis interna memberikan darahnya pada daerah kulit kepala dan vicera dari
kepala dan leher. Pada daerah muka dan cabang-cabangnya kaya dengan anastomose,
sehingga dengan mudah dapat terjadi kompensasi bila terjadi gangguan pada salah
satu cabangnya.
gambar 2.5 vaskularisasi arteri leher
7
Sirkulasi darah vena
Aliran darah balik dari kepala dan leher dialirkan melalui sistem jugularis
(anterior, eksterna, interna, posterior) dan beberapa plexus venosus (pterygoid, orbital,
vertebral, perilaryngeal, esophageal). Dari semua aliran darah balik ini v. jugularis
internalah yang paling penting. Pleksus brakialis terdiri dari dua sistem yang terpisah,
yaitu bagian interna yang terdapat antara duramater dan tulang, dan bagian exsterna yang
mengelilingi lengkung vertebrae terletak di dalam otot-otot leher dan punggung.
gambar 2.6 Vaskularisasi vena leher
8
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III. 1 DEFINISI
Setiap benjolan yang terdapat di leher harus dipikirkan akan kemungkinan
suatu keganasan atau metastasis dari tumor primer di tempat lain. Tumor leher
dibagi atas tumor leher medial yang dapat bersifat solid dan kistik; dan tumor
leher lateral yang juga bersifat solid dan bersifat kistik.(1,3)
Tumor leher --------------------------------------- 15% tiroid
85%
Tumor non tiroid ---------------------------------- 15% radang/bawaan
85%
Neoplasma ------------------------------------------- 15% benigna
85%
Maligna --------------------------------------------- 15% primer: - kelenjar liur
- limfoma
85%
Metastasis ------------------------------------------ 15% retroklavikula
85%
Leher
9
III. 2 EPIDEMIOLOGI
Umumnya tumor primer dapat ditemukan kecuali pada 5-15% penderita.
Umumnya dari jumlah tersebut 60% diantaranya tumor primernya tidak pernah
ditemukan. Sejak tahun 1976 di temukan 2 orang penderita dimana terdapat
metastasis kelenjar getah bening di leher dengan tumor primer yang tidak
diketahui asalnya. Tahun 1974, ROCHANI menunjukan 1 kasus dengan tumor
metastasis yang asalnya tidak diketahui, tetapi tumor metastasis ini tidak terdapat
di leher melainkan terdapat di daerah costovetebral.. kebanyakan penulis
mendapatkan perbandingan dalam jenis kelamin wanita lebih banyak dari laki-
laki = 3 : 1 dengan umur rata-rata 40-70 tahun. 60% penderita kebanyakan datang
dengan hanya satu keluhan, yaitu benjolan di daerah leher.(1,3)
III. 3 ETIOLOGI
Divertikulum paten duktus tiroglosus
Kelenjar tiroid berasal dari dasar faring pada foramen sekum selama masa
kehamilan empat minggu, kemudian turun sesuai dengan garis tengah leher dekat
dengan os. Hyoid. Divertikulum paten yang disebabkan oleh penurunan ini
disebut duktus tiroglosus. Jika semua atau sebagian dari duktus ini menetap, maka
akan terbentuk kista-kista atau sinus-sinus duktus tiroglosus.
Anomali celah brankial
Kista celah brankial, sinus, dan sisa-sisa karilagenus, berasal dari
penyatuaan celah brankial yang tidak lengkap. Arkus brankial ke-3 membentuk
os. Hyioid, sedangkan arkus brankial ke-4 membentuk skelet laring, yaitu rawan
tiroid, krikoid, dan aritenoid. Fistel cranial dari tulang hyoid yang berhubungan
dengan meatus akustikus eksternus berasal dari celah pertama. Fistel antara fosa
tonsilaris ke pinggir depan m. sternokleidomastoideus berasal dari celah ke-2.
fistel yang masuk ke sinus piriformis berasal dari celah ketiga. Sinus dari celah
ke-4 tidak pernah ditemukan. Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang
lengkap atau mungkin menutup sebagian. Sisanya akan membentuk kista yang
terletak agak tinggi di bawah sudut rahang.(4,5)
10
Hemangioma dan malformasi vaskuler
Hemangioma mempunyai aktivitas mitosis yang meningkat dan keadaan
demikian dianggap sebagai neoplasma sejati. Malformasi vaskuler tidak seperti
hemangioma, mempunyai kecepatan penggantian sel endothelial yang normal.
Lesi yang tinggi akibat kelainan menyolok yang berhubungan dengan sistem
arterial dan venousa dan dapat menyebabkan masalah yang berbahaya dari adanya
perdarahan masif, gagal jantung dan kongestif curah tinggi, dan anemia hemolitik
Malformasi limfatik (higroma kistik)
Anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh
vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu
akan berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia 2 bulan,
pembentukan sakus primitive telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah
sentral tidak terbentuk maka timbulah penimbunan cairan yang akhirnya
membentuk kista berisi cairan. Hal ini paling sering terjadi didaerah leher,
kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke jaringan sublingualis di mulut.
III. 4 KLASIFIKASI
Setiap tumor di leher perlu di tentukan terlebih dahulu apakah berasal dari
tiroid-paratiroid atau struktur lain. Massa yang bukan berasal dari tiroid atau
paratiroid dapat disebabkan oleh radang dan/atau neoplasma struktur lain.(4,5)
3.4.1 TUMOR LEHER MEDIAL KISTIK
1. KISTA DUKTUS TIROGLOSUS
Benjolan kista duktus tiroglosus terdapat di sekitar os. Hyoid, di garis
tengah, dan ikut bergerak waktu menelan atau pada penjuluran lidah.
Patofisiologi
Duktus yang menandai jaringan bakal tiroid akan bermigrasi dari
foramen sekum di pangkal lidah ke daerah di ventral laring dan mengalami
obliterasi. Obliterasi yang tidak lengkap akan membentuk kista. Kista terletak
di garis tengah, di cranial atau kaudal dari os. Hyoid. Bila terletak di bagian
11
depan tulang rawan dari os. Hyoid mungkin tergeser sedikit ke paramedian.
Jika di tarik kearah kaudal, umumnya teraba atau terlihat sisa duktus berupa
tali halus di subkutis.(5,6)
Gejala Klinik
Keluhan yang sering terjadi adalah adanya benjolan di garis tengah leher,
dapat di atas atau di bawah tulang hioid. Benjolan membesar dan tidak
menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista. Konsistensi massa
teraba kistik, berbatas tegas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna sama
dengan kulit
sekitarnya dan bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah.(7,8,9,10)
Diameter kista berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar.9Bila
terinfeksi, benjolan akan terasa nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan
kulit di atasnya berwarna merah.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik; yang harus dipikirkan
pada setiap benjolan di garis tengah leher. Untuk fistula, diagnosis dapat
ditegakkan menggunakan suntikan cairan radioopak ke dalam saluran yang
dicurigai dan dilakukan foto Rontgen.(8,11,12)
Penanganan
Kelainan ini ditangani dengan ekstripasi seluruh kista dan duktus.
Biasanya os hyoid harus dibelah dulu karena duktus sering menembus os.
Hyoid. Kista harus diekstripasi dengan seluruh sisa duktus sampai ke
foramen sekum. Jika ada sisa duktus tertinggal, akan terbentuk fistel di luka
operasi setelah beberapa waktu.
2. KISTA DERMOID
Kista ini merupakan kelainan bawaan yang timbul di daerah fusi
embrional kulit. Di daerah leher juga dapat ditemukan kista dermoid seperti
di daerah kepala. Kista ini umumnya kecil saja, dan biasanya terdapat di
sekitar garis tengah. Kista teraba kenyal, berisi cairan seperti minyak, dan
12
mungkin mengandung unsur adneksa kulit seperti rambut. Kista ini bebas
dari kulit di atasnya.
Penanganan
Penanganan daripada kista dermoid ini berupa ekstirpasi.
3. KISTA SEBASEA/ ATEROMA
Merupakan kista kelenjar sebacea, terbentuk akibat sumbatan pada
muaranya. Oleh karena itu ateroma ditemukan di daerah yang mengandung
banyak kelenjar sebacea. Kadang terdapat multiple dalam berbagai ukuran.
Produk kelenjar sebacea, yaitu sebum, tertimbun membentuk tumor yang
kurang lebih bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, bebas dari dasar, tetapi
melekat pada dermis diatasnya. Daerah muara yang tersumbat merupakan
tanda khas yang disebut pungtata. Isi kista adalah bubur eksudat berwarna
putih abu-abu yang berbau asam.
Penanganan
Penanganan dari kista ini berupa eksisi. Patut diingat bahwa bila
sebagian dinding kista tertinggal pada eksisi, kista akan kambuh. Bila kista
menjadi abses karena infeksi sekunder, dilakukan incise dan penyinaran.
3.4.2 TUMOR LEHER MEDIAL SOLID
Berasal dari sisa pembentukan tiroid yang tidak turun (tyroid ektopik),
dimana tiroid itu ada tapi tidak turun membentuk tulang rawan tiroid. Pada lobus
piramidalis mudah di diagnosis dengan penurunannya fungsi kedua lobus
piramidalis. Kista ini biasanya berbatas tegas dan tidak berisi cairan (padat).(13)
Penanganan
Kista ini tidak boleh di eksisi (operasi) sebab dapat terjadi hipotiroidisme.
Bila ditemukan kista seperti ini dapat di observasi terlebih dahulu, baru dapat
dilakukan eksisi.
13
3.4.3 TUMOR LEHER LATERAL KISTIK
1. HYGROMA KISTIK
Higroma kistik dapat terjadi baik pada anak laki-laki maupun anak
perempuan dengan frekuensi yang sama. Kebanyakan higroma kistik terdapat
didaerah leher. Higroma kistik berasal dari system limf sehingga secara
patologi-anatomi lebih tepat disebut limfangioma kistik. etiologi biasanya
disebabkan karena anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di
sekitar pembuluh vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala
yang di daerah tertentu akan berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada
embrio usia dua bulan, pembentukan sakus primitif telah sempurna. Bila
hubungan saluran kearah sentral tidak terbentuk maka timbulah penimbunan
cairan yang akhirnya membentuk kista berisi cairan. Kelainan ini dapat
meluas ke segala arah seperti ke jaringan sublingualis di mulut. Keluhan
adalah adanya benjolan di leher yang telah lama atau sejak lahir tanpa nyeri
atau keluhan lain. Benjolan ini berbentuk kistik, berbenjol-benjol, dan lunak.
Permukaannya halus, lepas dari kulit, dan sedikit melekat pada jaringan dasar.
Kebanyakan terletak di region trigonum posterior koli. Sebagai tanda khas,
pada pemeriksaan transiluminasi positif tampak terang sebagai jaringan
diafan. Benjolan ini jarang menimbulkan gejala akut, tetapi suatu saat dapat
cepat membesar karena radang dan menimbulkan gejala gangguan pernafasan
akibat pendesakan saluran napas seperti trakea, orofaring, maupun laring.
Penanganan
Eksisi total merupakan pilihan utama. Pembedahan dimaksudkan
untuk mengambil keseluruhan masa kista. Tetapi bila tumor besar dan telah
menyusup ke organ penting seperti trakea, esophagus, atau pembuluh darah,
ekstirpasi total sulit dikerjakan. Maka penanganannya cukup dengan
pengambilan sebanyak-banyaknya kista. Kemudian pasca bedah dilakukan
infiltrasi bleomoson subkutan untuk mencegah kekambuhan.
14
gambar 3.1 Higroma kistik
2. KISTA BRONCHIOGENIC
Kelainan brankiogen dapat berupa fistel, kista, dan tulang rawan
ektopik. Arkus bronkial ke-3 membentuk os. Hyoid, sedangkan arkus bronkial
ke-4 membentuk skelet laring, yaitu rawan tiroid, krikoid dan aritenoid. Fistel
brankial sisa celah ke-2 akan terdapat tepat di depam m.
sternokleiodomastoid. Bila penutupan terjadi sebagian, sisanya dapat
membentuk kista yang terletak tinggi di bawah sudut rahang. Pada anamnesis
diketahui bahwa kista merupakan benjolan sejak lahir. Fistel terletak di depan
m. sternokleidomastoid dan mengeluarkan cairan. Fistel yang buntu akan
membengkak dan merah, atau merupakan lekukan kecil yang dapat ditemukan
unilateral atau bilateral. Pada palpasi cranial, fistel teraba sebagai jaringan
fibrotik bila ditegangkan dengan tarikan kearah kaudal. Fistulografi mungkin
memperlihatkan masuknya bahan kontras ke faring.
Penaganan
Kista dapat langsung di ekstirpasi. Fistel diisi bahan warna seperti biru
metilen, kemudian dapat diekstirpasi melalui incisi kecil multiple. Bila
sebagian saja fistel tertinggal akan kambuh dan biasanya mengalami infeksi.
15
3. LIMFADENITIS TBC
Bacteria dapat masuk melalui makan ke rongga mulut dan melalui
tonsil mencapai kelenjar limf di leher, sering tanpa tanda tbc paru. Kelenjar
yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara
berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan
dingin ini. Disamping itu dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa
kelenjar melekat satu sama lain membentuk suatu massa. Bila mengenai kulit
dapat meradang, merah, bengkak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya
menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju. Tukak yang terbentuk
berwarna pucat dengan tepi membiru, disertai sekret yang jernih. Tukak
kronik itu dapat sembuh dan meninggalkan jaringan parut yang tipis atau
berbinti-bintil. Suatu saat tukak meradang lagi dan mengeluarkan bahan
seperti keju lagi, demikian berulang-ulang, kulit seperti ini disebut
skrofuloderma.
Penanganan:
Pengobatan dilakukan dengan tuberkulostatik.
gambar 3.2 limfadenitis TB
16
3.4.4 TUMOR LEHER LATERAL SOLID
Dapat berasal dari otot, vascular dan Nn.ll
1. Otot
TORTIKOLIS
Terjadi karena trauma persalinan pada kepala letak sungsang. Bila
dilakukan traksi pada kepala untuk melahirkan anak dapat terjadi cedera m.
sternokleidomastoideus yang menimbulkan hematome sehingga terjadi
pemendekan otot akibat fibrosis. Dapat juga terjadi akibat tumor pada
m.sternokleidomastoideus. Gambaran klinik dapat dijumpai kepala yang
miring karena m. steronokleidomastoideus memendek, dan teraba seperti tali
yang kaku. Bila dibiarkan maka akan menjadi asimetris, tulang belakang
akan scoliosis untuk mengimbangi miringnya vertebra secara servikalis, dan
tengkorak pun akan asimetris.
Penanganan:
Fisoterapi diberikan berupa masase disertai peregangan dengan
harapan otot dapat memanjang. Bila fisioterapi tidak berhasil dilakukan
operasi untuk memperpanjang m.sternokleidomastoid. fisoterapi diteruskan
lagi pascabedah agar tidak kambuh lagi.
gambar 3.3 Tortikolis
17
2. Vascular
a. HEMANGIOMA
Di daerah leher, hemangioma biasanya berjenis kavernosa yang
merupakan benjolan lunak yang mengempis bila ditekan dan
menggelembung saat dilepaskan lagi. Tumor ini ditangani dengan
ekstirpasi, bila besar perlu persiapan berupa arterigrafi atau flebografi.
gambar 3.4 Hemangioma leher
b. TUMOR GLOMUS KAROTIKUM
Tumor glomus karotikum yang merupakan kemodektoma cukup
jarang ditemukan, terutama di setinggi sisi leher. Umumnya tumor ini
tidak menunjukan gejala dan pada palpasi menyampaikan denyut nadi
a.karotis. Tumor ini dapat di gerakan di bidang horizontal tetapi tidak di
bidang vertical karena hubungan erat pada bifurkasio a.karotis komunis,
penanganannya terdiri dari ekstirpasi.
3. Nn.ll
RADANG (LYMFADENITIS) AKUT
Peradaangan di seluruh kulit, maupun struktur dalam kepala dan
leher dapat menyebabkan limfadenitis akut di leher yang akan berkurang
18
bila radangnya berkurang, namun hilangnya pembengkakan kelenjar
terjadi lama.
3.4.5 NEOPLASMA
Neoplasma dapat juga jinak atau ganas, sedangkan yang ganas dapat
primer atau sekunder (metastatik). Masa tumor metastatik dapat dibedakan antara
yang terletak di daerah yang berasal dari supraklavikuler atau retrokalvikuler.(14,15)
1. NEOPLASMA PRIMER JINAK
Berbagai macam tumor jinak terdapat di laring, termasuk polip dan
nodulus pita suara. Tumor jinak yang paling banyak dijumpai ialah papiloma.
Ini dapat terjadi pada anak, penyanyi, dan pengajar karena salah guna suara.
Biasanya kelainan yang bertanda suara parau ini dapat regresi spontan setelah
suara diistirahatkan atau ditangani logopedi.
2. NEOPLASMA PRIMER GANAS (LIMFOMA MALIGNUM)
a. MORBUS HODGKIN
Morbus Hodgkin merupakan limfoma ganas yang bersifat sistemik
dan dapat muncul sebagai limfoma di leher. Kelenjar biasanya membesar,
kenyal, umumnya berpaket, dan tidak nyeri. Bisa ada gejala umum seperti
rasa lelah dan demam malam. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan
patologi jaringan melalui biopsi dan pemeriksan histolipatologik.
Limfoma Non-Hodgkin (NHL) adalah kelompok penyakit limfoma ganas
yang heterogen yang juga mungkin muncul pertama sebagai limfoma
leher.
b. KARSINOMA KELENJAR TIROID
Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan di
kelompokan sebagai jenis karsinoma tiroid berdefisiansi, yang menisfes
sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Jenis keganasan tiroid
yang lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel farafolikuler
19
yang mengeluarakan kalsitonin (APUO-oma). Karsinoma tiroid agak
jarang di dapat yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Karsinoma
torid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun)
dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar
3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Radiasi merupakan
salah satu faktor resiko yang bermakna. Bila radiasi tersebut terjadi pada
usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna.
Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, oesofagus,
pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea
sambil melingkarnya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran.
Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang
kelenjar tiroid. Tetapi lokasi dan mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering
bervariasi.
Embriologi
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus
depan. Titik dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum
di pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi
cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus.
Penurunan ini terajdi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap
dan menjadi duktus tiroglosus atau lebih sering, menjadi lobus piramidalis
kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada
minggu ke-12 masa kehidupan intraneurin.
Patologi
Adenokarsinoma Papilare
Adenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid yang paling
sering di temukan (50-60%). Kebanyakkan sudah disertai pembesaran
kelenjar getah bening pada waktu penderita pertama kali datang
memeriksakan diri. Karsinoma ini merupakan kersinoma tiroid yang
paling kronik dan yang mempunyai prongnosa paling baik diantara
20
karsinoma tiroid yang lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis
baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papilare,
penyebaran limfogennya tidak terlalu mempengaruhi prognosisnya. Faktor
prognosis kurang baik dalah usia diatas 45 tahun dan serta tumor tingkat
T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada
10% kasus terdapat metastasis jauh. Pada anamnesis di temukan keluhan
tentang adanya benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tesebut
mungkin di temukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh
orang lain. Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher
bagian lateral, yaitu penyebaran getah bening yang dahulu dikenal sebagai
tiroid aberans. Tumor primer biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat di
temukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan
karena desakan mekanik pada trakea dan oesofagus, atau hanya timbul
rasa mengganjal di leher. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tumor
biasanya dapat diraba dengan mudah, dan umumnya dapat pula di lihat.
Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan.
Penanganan
Pengobatan dengan radioaktif tidak memberi hasil karena
adenokarsinoma pepilare pada umumnya tidak menyerap yodium.
Pascatirodektomi total ternyata yodium dapat ditangkap oleh sel anak
sebar tumor papiler tertentu sehingga pemberian pada keadaan itu yodium
radioaktif bermanfaat. Radiasi ekstern dapat diberikan bila tidak terdapat
fasilitas radiasi intern. Metastasis ditanggulangi secara ablasio radioaktif.
Adenokarsinoma folikuler
Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid
dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan
tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak dan humerus, yang
merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak di
temukan karena kecil dan tidak bergejala.
Penanganan
21
Dilakukan dengan cara tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini
menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan.
Bila masih ada tumor yang tersisa maupun yang terdapat metastasis, maka
dilakukan pemberian yodium radioaktif ini. Radiasi ekstern untuk
metastasis ternyata memberi hasil yang cukup baik.
Adenokarsinoma meduler
Adenokarsinoma meduler meliputi 5-100% keganasan tiroid dan
berasal dari sel para folikuler, atau sel C yang memproduksitirokalsitonin.
Kadang di hasilkan pula CEA (carsino embryonic antiagen). Tumor
adenokarsinoma meduler berbatas tegas dan keras pada peraabaan. Tumor
ini terutama terdapat pada usia di atas 40 tahun tetapi juga di temukan
pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai
gangguan endokrin lainnya. Pada sindrom sipple (multiple endocrine
neopleasia IIa/MEN IIa) ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler,
feokromositoma, dan hiperparatiroid, sedangkan pada MEN IIb disertai
feokromositoma dan neuroma submukosa. Bila di curigai adanya
adenokarsinoma meduler maka dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin
darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin
atau kalsium.
Penanganan
Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian
yodium radioaktif juga tidak akan memberi hasil karena tumor ini berasal
dari sel C sehingga tidak menangkap dan menyerap yodium.
Adenokarsinoma anaplastik
Adenokarsinoma anaplastik jarang ditemukan dibandingkan
dengan karsinoma berdeferensi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat
ganas, terdapat terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita.
Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian
membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri ahli ke
22
daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. biasanya
waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya
seperti laring, faring dan oesofagus sehingga prognosisnya buruk. Pada
anamnesis ditemukan struma yang telah di derita cukup lama dan
kemudian membesar dengan cepat. Bila disertai dengan suara parau, harus
dicurigai keras terdapatnya karsinoma anaplastik. Pemeriksaan penunjang
berupa foto roentgen toraks dan seluruh tulang tubuh dilakukan untuk
mencari metastasis ke organ tersebut. Prognosis tumor ini buruk dan
penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun
setelah diagnosis.
Penanganan
Pembedahan biasanya sudah tidak memungkinkan lagi, sehingga
hanya dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui jenis karsinoma.
Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi ekstern.
gambar 3.5 karsinoma tiroid
Keganasan lain
Limfoma malignum jarang dijumpai pada kelenjar tiroid yang
timbul pada wanita usia pertengahan sampai tua yang tampil dengan
massa thyroidea kenyal difus tak nyeri yang cepat membesar. Secara
histology, biasanya lesi jenis sel besar difus dan penyakit Hasimoto dapat
ditemukan dalam latar belakang pada lebih dari sepertiga pasien. Terapi
23
terdiri dari tirodektomi dan radiasi. Kelangsungan hidup lima tahun dapat
lebih dari 80% sewaktu tumor terbatas pada glandula thyroidea dan 40%
bila penyakit ini juga ekstrathyroidea.(13,14,15)
c. KARSINOMA KELENJAR PARATIROID
Embriologi dan anaomi
Kelenjar paratiroid tumbuh di dalam endoderm kantong faring
ketiga dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari kantong faring
keempat cenderung untuk bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang
membentuk kelenjar paratiroid atas. Kelenjar yang berasal dari kantong
faring ketiga merupakan kelenjar paratiroid pada kutub bawah tiroid, dan
posisinya dapat bervariasi. Kelenjar paratiroid ini bisa berkedudukan di
posterolateral kutub bawah kelenjar tiroid, atau di dalam timus, di
mediastinum. Kadang kelenjar tiroid berada di dalam kelenjar tiroid.
Biasanya terdapat dua kelenjar pada tiap sisi, meskipun jumlah kelenjar
yang lebih banyak di temukan pada sekitar 15% populasi. Kelenjar
paratiroid berwarna kekuningan dan berukuran kurang lebih 3 X 3 X 2
mm, dengan berat keseluruhan sampai 100 mg.
Fisiologi
Kelenjar paratiroid mengelurakan hormone paratiorid (PTH).
Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium di dalam plasma. Sintesis
PTH di hambat apabila kadar kalsium rendah dan juga kadar magnesium
dalam plasma yang rendah. PTH bekerja pada tiga sasaran utama dalam
pengendalian homeostasis kalsium, yaitu ginjal, tulang dan usus. Di dalam
ginjal, PTH meningkatkan reabsorpsi kalsium. Di tulang PTH merangsang
aktivitas osteoplastik sedangkan di usus PTH meningkatkan absorpsi
kalsium. Vitamin D berpengaruh besar dalam metabolisme kalsium.
Vitamin ini terdapat didalam diet normal dan disintesis di kulit. Sinar
ultraviolet menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami
hidroksilasi di dalam hati dan ginjal menjadi vitamin D3 (kasiterol), fungsi
utamanya adalah merangsang penyerapan kalsium di dalam usus.
Patologi
24
Kelainan kelenjar paratiroid di tandai dengan peningkatan atau
penurunan fungsi. Hipoparatiroid dapat disebabkan oleh defisiensi PTH
yang bersifat autoimun, berkurangnya pembentukan PTH, atau
ketidakmampuan jaringan untuk bereaksi terhapadap PTH (Pseudo-
HipoParatiroidisme). Yang paling sering dijumpai ialah hipoparatiroidi
iatrogenic sesudah tiroidektomi. Sekitar 85% hiperparatiroid primer di
sebabkan oleh adenoma tunggal salah satu kelenjar paratiroid, Pada kasus
selebihnya (15%), hyperplasia terdapat pada semua kelenjar paratiroid.
Sebagian kecil adalah adenoma multiple atau karsinoma paratiorid.
Gambaran klinik yang dapat dilihat adalah terdapatnya hiperkalsemia
asimtomatik. Bila ada gejalanya ini dapat berupa kelemahan, nyeri
abdomen, konstipasi, poliuria, kebingungaan, atau nyeri tulang. Kadang
ditemukan penyulit berupa batu ginjal dengan segala akibatnya.
d. NEOPLASMA YANG BERASAL DARI STRUKTUR LAIN
TUMOR GANAS OROFARING
Kebanyakan tomor ganas orofaring merupakan karsinoma sel
skuamosa yang diferensiasinya kurang dari umumnya sehingga tingkat
keganasaanya agak tinggi disertai infiltrasi jauh ke jaringan sekitarnya.
Orofaring yang juga meliputi pangkal lidah dan daerah tonsil, merupakan
daerah yang kaya akan jaringan limf, dan pembuluh limfnya dialirkan
bilateral ke kelenjar limf juguler atas dan tengah serta segitiga leher
belakang.
Gambaran klinik
Karsinoma pangkal lidah tidak lebih ganas daripada tumor sejenis
di tempat lain tetapi umunya baru diketahui bila tumor sudah besar dengan
penyebaran ke kelanjar limf regional. Tumor di daerah tonsil sering
menyusup ke mandibula dan menimbulkan trismus akibat ketegangan
m.ptiroideus medialis. Keadaan ini merupakan tanda yang penting untuk
mendiagnosis. Tetapi trismus mempersulit pemeriksaan rongga mulut.
Tumor ini sering menimbulkan nyeri alih, yakni otalgia.
25
Penaganan
Tumor T1 dan T2 dapat ditangani dengan pembedahan atau
radioterapi, sedangkan tumor yang lebih besar di bedah setelah upaya
radioterapi. Pada beberapa keadaan dianjurkan untuk melakukan
glosektomi total, laringektomi, dan reseksi sebagian mandibula sekaligus.
Defek yang terjadi harus ditutup dengan flep transposisi. Dianjurkan
melakukan diseksi radikal kelenjar limf pada penyebaran ke kelenjar leher
dengan cara modifikasi, dengan atau tanpa radioterapi.
TUMOR GANAS HIPOFARING
Lebih dari 95% tumor ganas hipofaring merupakan karsinoma sel
skuamosa yang diferensiasinya buruk. Insidens invasi ke kelenjar limf
sangat tinggi sehingga bila ditemukan pada kelenjar limf leher tanpa
diketahui asal usulnya, dianjurkan untuk melakukan biopsi buta pada sinus
piriformis untuk menentukan tumor primernya. Kelenjar limf yang
umunya terkena adalah kelenjar limf retrofaringeal, seluruh kelenjar limf
juguler, bahkan juga kelenjar di segitiga posterior leher.
Gambaran klinik
Karsinoma hipofaring paling sering di temukan di sinus piriformis.
Tumor yang terletak di belakang krikoid sering mengitari lumen sehingga
menimbulkan keluhan disfagia. Pada umunya tanda utamanya berupa trias
yang terdiri dari nyeri, disfagia, dan penurunan barat badan. Nyeri dapat
dirasakan pada lokalisasi tumornya atau sebagai nyeri alih, yakni otalgia
ipsilateral. Tumor lanjut menyusup ke laring dan dapat menimbulkan
kelumpuhan pita suara yang mengakibatkan suara parau.
Penanganan
Penanganan berupa pembedahan,radioterapi, atau kombinasinya.
Jika dilakukan faringektomi total, rekonstruksi faring dapat dilakukan
dengan cangkok yeyenum bebas secara bedah mikrovaskuler. Tindak
bedah juga meliputi diseksi kelenjar limf leher.
26
KARSINOMA LARING
Dibagi dalam tiga macam yaitu supraglotik, glotik, dan infraglotik.
Pada tumor yang supraglotik termasuk permukaan posterior epiglottis,
plika ariepiglotik, dan plika ventrikularis; pada tumor yang glotik
termasuk korda vokalis, komisura anterior dan posterior, sedangkan pada
karsinoma infraglotik termasuk jaringan di bawah korda vokalis sampai
tepi bawah krikoid.
Gambaran klinik
Suara parau merupakan gejala utama yang sering terdapat pada
tipe supraglotik. Dispnoe merupakan keluhan dan tanda bila tumor mulai
menutup plika vokalis. Disfagia, batuk darah, stridor, foeter ex ore, dan
benjolan di leher karena penyebaran limfogen merupakan gejala dan tanda
lanjut. Diagnosis ditegakakan melalui pemeriksaan laringoskopi dengan
biopsi.
Penanganan
Radioterapi dilakukan pada stadium T1-T2 tipe glotik dan
supraglotik bila pita suara masih bergerak. Radioterapi juga diberikan
sebagai terapi adjuvant setelah laringektomi total kuratif mengakibatkan
penderita kehilangan suara selamanya. Kordektomi merupakan tindakan
bedah terbatas yang dianjurkan pada stadium Tis, dan stadium T1 di pita
suara. Laringektomi parsial merupakan operasi terbatas yang dapat
dilakukan pada tumor yang terbatas di supraglotik atau bilamana hanya
satu sisi laring yang terserang.
KARSINOMA NASOFARING
Kejadianya lebih dari separuh kejadiaan semua karsinoma di
daerah leher dan kepala. Insidens yang tinggi ini dihubungkan dengan
kebiasaan makan, lingkungan, dan virus Epstein-Barr.
Gambaran klinik
Kadang hanya ada keluhan ringan seperti nyeri kepala atau
pendengaran kurang, bahkan sering tidak ada kuluhan sama sekali
27
sehingga metastasis di leher merupakan tanda pertama. Gejala dan tanda
yang mungkin didapat adalah epistaksis, tinnitus dan tuli. Tidak jarang
penderita datang dengan keluhan juling dan bengkak leher bagian kranial
bilateral. Bila penyakit telah lanjut keluhan berupa rinolalia, eksoftalmus
dan trismus. Pada leher bagian cranial terdapat benjolan medial terhadap
m. sternokleidomastoideus yang akhirnya membentuk massa besar hingga
kulit mengkilat. Tanda neurologis sering muncul berupa paresis atau
paralysis dari saraf II, IV, V, dan VI (sindrom petrosfenoidal) karena
tumor ini berada di daerah keluarnya saraf tersebut serta saraf otak lain
dari dasar tengkorak. Gangguan saraf IX, X, XI, XII, serta saraf simpatis
servikal disebut sindrom parafaringeal. Infiltrasi pada saraf simpatis di
leher menimbulkan sindrom Horner seperti miosis, enoftalmus dan ptosis.
Penanganan
Radioterapi diberikan berupa penyinaran leher kiri dan kanan
karena umunya penyebaran terjadi bilateral. Terapi adjuvant berupa
kemoterapi dapat menghasilkan perbaikan yang berarti untuk waktu yang
terbatas.
3. NEOPLASMA SEKUNDER (TUMOR METASTATIK)
Mungkin karena sangat vaskularitas, metastasis timbul dalam thyroidea
dan dalam kebanyakan kasus timbul dari hipernefroma. Melanoma, karsinoma
pankreas serta tumor bronchus dan gastrointestinalis kadang-kadang
bermetastasis ke thyroidea. Gejala dari metastasis ini biasanya ditutupi oleh
tumor primer dan timbunan sekunder lain serta penyakit primer dan timbunan
sekunder lain serta penyakit thyroidea biasanya mempunyai akibat yang kecil.
Metastasis tumor di kelenjar limf leher barasal dari karsinoma di kepala atau
leher seperti karsinoma nasofaring, tiroid, tonsil, lidah, sinus maksilaris, dan
kulit kepala. Kelenjar supraklavikular menerima metastasis melalui duktus
torasikus, terutama dari karsinoma lambung, ovarium, dan bronkus. Kelenjar
teraba keras, tidak nyeri, mulanya soliter, kemudian dapat multiple unilateral
atau bilateral, dan bila berlanjut akan melekat dengan jaringan sekitar. Bila
28
saling melekat akan terjadi massa yang massif dan sulit digerakan dengan
tanda penekanan ke sekitarnya, misalnya sesak nafas, disfagia, bendungan
vena, dan paresis pleksus serviobrakialis. Diagnosis ditegakkan melalui biopsi
kelenjar dan dengan mencari tumor primernya yang kadang tersembunyi atau
tidak diketahui (MUP syindrome: m matastatic of unknown primary
syndrome). WINEGAR & GRAFFIN (1973) menyimpulkan bahwa
kebanyakan kasus dari tumor metastasis di leher, yang tumor primernya
tersembunyi maka terapi yang terbanyak adalah operatif sebagai permulaan
suatu management yang terbaik. Kesimpulan ini juga dibuat oleh
MARCHENTA dkk (1963) dengan indikasi : (15,16)
1. Tumor masih operable
2. Tumor terletak didaerah leher
3. Secara histology, tumor termasuk dalam grade I-II
dan sebagai kontraindikasi operasi adalah
1. Tumor besar dan fixed
2. Tumor di daerah mastoid
3. Carcinoma jenis anaplastik
4. Terletak supraclavicular dan fixed
Terhadap tumor leher ini terapi dibagi atas 3 golongan besar, yaitu:
Operasi
Radioterapi
Terapi kombinasi
III. 5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
29
Ultrasonografi dapat dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau
padat, dan menentukan volume tumor. Pemeriksaan Roentgen berguna untuk
melihat dorongan dan tekanan pada trakea serta klasifikasi di dalam jaringan
tiroid. Foto thoraks dibuat untuk melihat kemungkinan penyebaran ke
mediastinum bagian atas atau ke paru. Pemeriksaan radioaktif tiroid dilakukan
dengan yodium 131. Berdasarkan yodium yang di tangkap oleh nodul tiroid
dikenal nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap yodium lebih sedikit di
bandingkan dengan sel kelenjar normal, atau tidak menangkap sama sekali. Nodul
hangat menangkap yodium radioaktif sama banyaknya dengan sel kelenjar normal
dan, dan nodul panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma
papilare biasanya kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium. Biopsi
aspirasi jarum halus dapat di lakukan tetapi ketepatan diagnosis sangat bergantung
pada kejelian ahli patologi dan sitologinya.(16)
30
gambar 3.6 diagnostik banding benjolan dileher
31
BAB IV
KESIMPULAN
Setiap benjolan yang terdapat dileher harus dipikirkan akan kemungkinan suatu
keganasan atau metastasis dari tumor primer ditempat lain. Tumor leher dibagi atas tumor
leher media yang bersifat solid dan kistik ; dan tumor leher lateral yang juga bersifat
solid dan kistik. Kanker kepala dan leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yang
sering kali agresif dalam perilaku biologis mereka. Selain itu, pasien dengan kanker
kepala dan leher sering berkembang tumor primer kedua.
Tumor ini terjadi pada tingkat tahunan sebesar 3% - 7% dan 50% - 75% dari
kanker baru seperti terjadi disaluran aero digestive atas atau paru-paru. Oleh karena itu
diperlukanlah pemeriksaan seperti ultrasonografi untuk membedakan nodul kistik atau
padat, dan menentukan volume tumor. Pemeriksaan rongent berguna untuk melihat
dorongan dan tekan pada trakea serta klasifikasi didalam jaringan tiroid. Foto thorax
dibuat untuk melihat kemungkinan penyebaran ke mediastinum bagian atas atau ke paru.
32
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepard E.A, Nurbaiti Iskandar, Bashiruddin J, Restuti R.D. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke 6. Jakarta. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 2007. h 94-110.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ : CIBA-GEIGY Corp; 1989
3. George L. Adams, Lawrence R. Boeis, et al. Buku ajar penyakit THT Boeis.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Cetakan ketiga edisi ke enam 2000; (VI): 3-39,
hal 119-139.
4. Arsyad E, Iskandar N, Basihiruddin J, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok. Edisi keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007.h104-10.
5. Ballenger, John Jacob. Disease of The Nose Throat Ear Head and Neck. Lea &
Fabiger 14th edition. Philadelphia 1991.
6. Pincus RL. Congenital Neck Masses and Cysts. In: Head & Neck Surgery –
Otolaryngology, 3rd ed., Bailey BJ (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, New
York 2001. p.933.
7. Maran AGD. Benign diseases of the neck. Dalam : Scott-Brown's
Otolaryngology. 6th ed. Oxford : Butterworth - Heinemann, 1997; 5/16/1-4.
8. Montgomery WW. Surgery of the Upper Respiratory System. 2nd ed. Vol. II.
Philadelphia : Lea & Febiger, 1989; 88.
9. Colman BH. Disease of Nose, Throat and Ear and Head and Neck, A Handbook
for Students and Practitioners. 14thed. Singapore : ELBS, 1987; 183.
10. Ellis PDM. Branchial cleft anomalies, thyroglossal cysts and fistulae. Dalam :
Scott-Brown's Otolaryngology. 6th ed. Oxford: Butterworth � Heinemann, 1997;
6/30/8-12.
11. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13.
Jilid 1. Alih Bahasa : Staf Pengajar Bag. THT FKUI. Jakarta : Bina Rupa Aksara,
1994; 295-6, 381-2.
33
12. Damijanti T, Suparjadi S, Samsudin. Tata Laksana Kiste Duktus Tiroglosus di
UPF THT RSDK Semarang Th. 1983 - 1985. Dalam : Kumpulan Naskah Konas
VI Perhati. Ujung Pandang. 1986; 760-7.
13. Spencer WR, Josephsons JS. Thyroglossal duct cyst: the New York Eye and Ear
Infirmary experience and a literature review. Ear Nose Throat J 1998; 77:642.
14. Horrowitz Z, Talmi YP, Hoffman HT, et al. Patterns of Metastases to the upper
jugular lymph nodes (the ”submuscular recess”). Head Neck 1998; 20:682.
15. Robbins KT, Fried MP. Cervical metastatic squamous carcinoma of unknown or
occult primary source. Head Neck 1990;12:440.
16. Donald PJ. Current trends in the diagnosis and management of head and neck
paragangliomas. Curr Opin Otolaryngology Head Neck Surgery 2005;13:339.
34