Embed Size (px)
DESCRIPTION
Benjolan pada leher bisa berupa jinak maupun ganas, bisa disebabkan oleh hormon abnormalitas sel ataupun inflamasi
Citation preview
BENJOLAN PADA LEHER
1. Anatomi leher
Pasien pada kasus mengalami benjolan pada lehernya. Sumber benjolan ini bisa berasal dari
jaringan otot, lemak, kulit, tulang, maupun kelenjar tiroid, paratiroid dan kelenjar getah bening.
Namun karena keterbatasan info sulit untuk menentukan struktur yang menjadi sumber benjolan
pada kasus ini. Namun secara garis besar, jika suatu benjolan timbul pada daerah leher, maka
organ yang bisa dicurigai mengalami gangguan adalah:
a.Kelenjar getah bening (KGB) Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan
tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya
didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah),
ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat.
Sistema Lympathica Colli Facialis
Gugusan superficialis berjalan mengikuti vena superficialis dan gugusan profunda berjalan
mengikuti arteria atau seringkali mengikuti vena profunda. Gugusan superficialis membentuk
suatu lingkaran pada perbatasan leher dan kepala yang dinamakan lingkaran pericervicalis atau
cervical Collar, meliputi l.n.occipitalis, l.n.mastoideus (l.n.retro auricularis), l.n.preauricularis
(l.n.parotideus superficialis), l.n.parotideus profundus, l.n.submandibularis dan l.n.submentalis.
L.n.occipitalis
terletak pada serabut-serabut cranialis m.trapezius, ditembusi oleh v.occipitalis, kira-kira 2,5 cm
di sebelah infero-lateralis inion. Menerima aliran lymphe dari bagian belakang kepala dan
mengirimkannya kepada lymphonodi cervicales profundi dengan melewati bagian profunda
m.sternocleidomastoideus.
L.n.pre-auricularis
terletak pada glandula parotis sepanjang vena temporalis superficialis dan vena facialis
transversa. Menerima pembuluh afferen dan kepala (scalp), auricula, palpebra dan pipi. Dan
mengirim pembuluh afferen menuju ke l.n.cervicalis superficialis.
L.n.submentalis
berada di antara kedua venter anterior m.digasticus, pada permukaan inferior dari
m.mylohyoideus, membawa lymphe dari lidah bagian tengah (juga apex lingua) dan dari labium
inferius.
L.n.submandibularis
biasanya dikelompokkan pada gugusan superficialis, meskipun membawa drainage dari lidah
dan glandula submandibulare. Lymphonodus ini terletak pada vena facialis di sebelah caudal dari
mandibula, dimana vena ini menerima v.retromandibularis. pembuluh efferen membawa aliran
lymphe menuju ke l.n.cervicalis profundus pars cranialis.
Masih ada lymphonodus lainnya, yaitu
l.n.facialis
yang merupakan perluasan ke cranialis dari l.n.submandibularis dengan mengikuti vena facialis,
berada pada facies.
L.n.cervicalis anterior
berada sepanjang v.jugularis anterior, menerima lymphe dari bagian tengah (linea mediana) leher
dan mengalirkan lymphenya menuju ke l.n.cervicalis profundus; gugusan ini dapat dianggap
menerima afferen dari l.n.submentalis.
L.n.cervicalis superficialis
berada sepanjang v.jugularis externa. Menerima aliran lymphe dari kulit pada angulus
mandibulae, regio parotis bagian caudal dan telinga, dan membawa aliran lymphenya menuju ke
l.n.cervicalis profundus. Semua lymphonodi akan memberi aliran lymphenya kepada
l.n.cervicalis profundus. Diantara gugusan superficial dan gugusan profunda terdapat gugusan
intermedis, yang terdiri atas :
L.n.infrahyoideus
yang berada pada membrana thyreo-hyoidea, menerima afferen yang berjalan bersama-sama
dengan a.laryngea superior dan berasal dari larynx di bagian cranialis plica vocalis.
L.n.prelaryngealis
yang berada pada ligamentum cricothyreoideum, menerima lymphe dari larynx di bagian
cranialis plica vocalis, berada pada vasa thyreoidea superior.
L.n.paratrachealis
yang berada pada celah di antara trachea dan oesophagus, menerima lymphe dari glandula
thyreoidea dan struktur di sekitarnya, pembuluh efferennya mengikuti vasa thyreoidea inferior
menuju ke l.n.cervicalis profundus (dan l.n.mediastinalis superior).
L.n.cervicalis profundus
terletak di sebelah profunda m.sternocleidomastoideus sepanjang carotid sheath. Terdiri atas
banyak lymphonodus, berada pada vena jugularis interna, mulai dari basis cranii sampai di
sebelah cranialis clavicula dan dibagi oleh venter inferior m.omohyoideus menjadi gugusan
superior dan gugusan infeior.
Gugsan superior atau l.n.cervicalis profundus pars superiro tereltak di sebelah cranialis cartilago
thyreoidea, menerima afferen dari cavum cranii, regio pterygoidea, l.n.parotideus dan
l.n.submandibularis, radix linguae, pars cranio-lateralis glandula thyreoidea, larynx dan pharynx
bagian caudal. Mengirimkan efferennya menuju ke l.n.cervicalis profundus pars inferior.
Terdapat perluasan dari l.n.cervicalis profundus pars superior yang menuju ke arah medial dan
membentuk l.n.retropaharyngealis (berada di dalam spatium retropharyngeum), menerima
lymphe dari nasopharynx, tuba auditoria dan dari vertebra cervicalis, mengirimkan lymphenya
menuju kepada l.n.cervicalis profundus pars superior dengan mengikuti vena pharyngealis.
L.n.cervicalis profundus pars superior dan juga dari l.n.cervicalis superficialis, pars caudalis
glandula thyreoidea, larynx bagian cudal, trachea pars cervicalis dan oesophagus. Pembuluh-
pembuluh efferen membentuk sebuah pembuluh besar (jugular trunk) dan bermuara ke dalam
ductus thoracicus (dibagian kiri) serta ductus lymphaticus dexter (bagian kanan). Pada tempat
persilangan antara m.digastricus dan vena jugularis interna trdapat l.n.juguladigastricus.
Gugusan lymphonodus yang terletak di sebelah cranialis venter inferior m.omhyoideus pada saat
otot ini menyilang v.jugularis interna membentuk l.n.jugulo-omohyoideus.
Limfatikus
Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan
merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening
yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB
akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran
pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel
pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat
menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut
sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari
penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel
plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk
mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau
timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease) Dengan mengetahui lokasi
pembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi
atau penyebab pembesaran KGB.
b.Faring
Nasopharynx
Merupakan bagian yang paling luas dari cavum pharyngis. Terletak di belakang cavum nasi dan
cranialis dari palatum molle (palatum molle dapat dianggap membentuk lantai nasopharynx).
Ruangan ini dapat dipisahkan sama sekali dari oropharynx dengan mengangkat palatum molle ke
arah dinding posterior pharynx. kE arah anterior berhubungan dengan cavum nasi dengan
melalui choanae. Bagian ini semata-mata dilalui oleh udara respirasi. Pada setiap dinding lateral
nasopharynx terdapat muara dari tuba auditiva (tuba pharyngotympanica). Lubang ini terletak
ssetinggi concha nasalis inferior dan dibatasi di sebelah postero-superior oleh torus tubarius,
yaitu suatu penonjolan yang disebabkan oleh pars medialis dari tuba auditiva. Di sebelah dorsal
dari tonjolan ini terdapat recessus pharyngeus (rosenmuelleri) yang berjalan vertikal. Pada
ostium pharyngeum tubae auditivae terbentuk labium anterius dan labium posterior, dan labium
posterius melanjutkan diri ke caudal pada plica salpingopharyngealis, yaitu suatu plica yang
dibentuk oleh membrana mucosa yang membungkus m.salpingo pharyngeus. Di bagian cranialis
dinding posterior nasopharynx terdapat tonsilla pharyngea, yang bertumbuh sampai usia anak 6
tahun, lalu mengalami retrogresi. Bilamana terjadi hypetrophi maka nasopharynx dapat tertutup
dan memberi gangguan respirasi. Di sebelah dorsal tuba auditiva terdapat kumpulan jaringan
lymphoid yang membentuk tonsilla tubaria. Pembesaran dari tonsilla ini dapat menekan tuba
auditiva dan menghalangi aliran udara yang menuju ketelinga bagian tengah. Pembesaran dari
tonsilla pharyngea dan tonsilla tubaria akan membentuk adenoid.
Oropharynx
Terletak di sebelah dorsal cavum oris, di sebelah caudal dari palatum molle dan di sebelah
cranialis aditus laryngis. Mempunyai hubungan dengan cavum oris melalui isthmus
oropharyngeum (= isthmus faucium). Batas lateral isthmus faucium dibentuk oleh arcus
palatoglossus, yang melekat dari palatum molle menuju ke sisi lidah (kira-kira di bagian
posterior pertengahan lidah). Di sebelah posteriornya lagi terdapat arcus palatopharyngeus yang
berasal dari tepi posterior palatum molle menuju ke caudo-dorsal mencapai dinding lateral
pharynx. Arcus palatopharyngeus, arcus palatopharyngeus dan bagian posterior sisi lingua
membentuk fossa tonsillaris yang ditempati oleh tonsilla palatina.
Laryngopharynx
Bagian ini berada di sebelah dorsal larynx. Ke arah cranialis berhubungan dengan oropharynx
(hubngan bebas) dan ke arah caudalis melanjutkan diri menjadi oesophagus. Aditus laryngis
terletak pada dinding anterior laryngopharynx. Facies posterior dari cartilago arytaenoidea dan
cartilago cricoidea membentuk dinding anterior laryngopharynx.
Vascularisasi, innervasi dan lymphonodus
Dinding pharynx mendapat suplai darah dari a.pharyngea ascendens (sebagai cabang dari
a.carotis externa), a.palatina ascendens (cabang dari a.facialis) dan a.palatina major (cabang dari
a.maxillaris). Pembuluh vena membentuk plexus pharyngeus pada dinding posterior dan dinding
lateral pharynx dan memberi aliran darahnya kepada v.jugularis interna. Innervasi motoris untuk
otot-otot pharynx diperoleh dari plexus pharyngeus terkecuali m.stylopharyngeus yang
mendapatkan innervasi dari r.muscularis n.glossopharyngeus. kelenjar pharyngealis (terutama
pada nasopharynx) mendapatkan serabut secretomotoris dari r.pharyngealis yang dikeluarkan
oleh ganglion pterygopalatinum. Innervasi sensibel untuk membrana mucosa diperoleh dari
plexus pharyngeus.
FISIOLOGI
- Mengumpulkan dan menerima cairan interstitial
- Dapat membawa antigen di kelenjar getah bening
2. Mekanisme timbulnya gejala pada skenario:
Mekanisme terjadi timbulnya benjolan pada leher
Ada banyak factor yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher, seperti trauma,
infeksi, hormone, neoplasma dan kelainan herediter. Factor-faktor ini bekerja dengan caranya
masing-masing dalam menimbulkan benjolan. Hal yang perlu ditekankan adalah tidak selamanya
benjolan yang ada pada leher timbul karena kelainan yang ada pada leher. Tidak jarang kelainan
itu justru berasal dari kelainan sistemik seperti limpoma atau TBC.
Hampir semua struktur yang ada pada leher dapt mengalami benjolan entah itu kelenjar tiroid,
paratiroid dan getah bening, maupun benjolan yang berasal dari struktur jaringan lain seperti
lemak, otot dan tulang.
• Infeksi dapat menimbulkan benjolan pada leher melalui beberapa cara yang diantaranya berupa
benjolan yang berasal dari invasi bakteri langsung pada jaringan yang terserang secara langsung
maupun benjolan yang timbul sebagai efek dari kerja imunitas tubuh yang bermanifestasi pada
pembengkakan kelenjar getah bening.
Sedangkan mekanisme timbulnya benjolan akibat neoplasma entah itu dari otot, sel limfoid,
tulang maupun kelenjar secara umum hampir sama. Awalnya terjadi dysplasia dan metaplasia
pada sel matur akibat berbagai factor sehingga differensiasi sel tidak lagi sempurna. Dysplasia
ini menimbulkan sejumlah kelainan fisiologs molekuler seperti peningkatan laju pembelahan sel
dan inaktifasi mekanisme bunuh diri sel terprogram. Hal ini berakibat pada proliferasi sel tak
terkendali yang bermanifestasi pada timbulnya benjolan pada jaringan. Neoplasma dapat terjadi
pada semua sel yang ada dileher entah itu kelenjar tiroid, adenoma tiroid, lemak-lipoma,
kartilago-kondroma, jaringan-limfe limpoma, maupun akibat dari metastase kanker dari organ
diluar leher.
3. Penyakit- penyakit yang dapat menyebabkan benjolan pada leher
Gejala Limfoma
maligna
(Hogkins/Non
hodgkins
Karsinoma
Nasofaring
Karsinoma
Laring
Karsinoma
thyroid
Umur 45 thn + + + (stad.lanjut) +
Massa pada
leher
+ +(Tidak nyeri) - +
Berbenjol-
benjol
+ + + -(20-40 thn)
Jenis P>L L>P L>P P>L
kelamin
BB menurun + + + +
Timbul pada
paha&ketiak
+ + - -
A. Karsinoma nasofaring
Karsinoma nasofaring disebut juga tumor kanton.Menurut WHO,sekitar 80 % dari kasus
karsinoma nasofaring didunia terjadi di china.
ANATOMI
Nasofaring terletak diantara basis cranial dan pallatum mole,menghubungkan rongga hidung dan
orofaring.Rongga nasofaring menyerupai sebuah kubus yang tidak beraturan,diameter atas-
bawah dan kiri-kanan masing masing sekitar 3 cm, diameter depan belakang 2-3 cm,dapat dibagi
menjadi dinding anterior,superior,inferior dan 2 dinding lateral yang simetri bilateral.Dinding
supero-posterior.Dinding superior dan posterior bersambung dan miring membentuk
lengkungan,diantara kedua dinding tidak terdapat batas anatomis yang jelas
Epidemiologi
Kanker nasofaring dapat terjadi pada segala umur,tapi umumnya menyerang usia 30-60
tahun,menduduki 75-90 %.Proporsi pria dan wanita 8:1.
Etiologi
Terjadinya kanker nasofaring mungkin multifactor,proses karsinogenesisnya mungkin mencakup
banyak tahap.Faktor yang mungkin terkait dengan timbulnya kanker nasofaring adalah :
1.Kerentanan genetic
Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengode enzim
sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah,gen kerentanan terhadap kanker nasofaring.
2.Virus EB
Metode imunologi membuktikan antigen spesifik seperti antigen kapsid virus (VCA) antigen
membrane (MA),antigen dini(EA),antigen nuklir,dll.
3.Faktor lingkungan
Menurut laporan luar negeri,orang cina generasi pertama (umumnya penduduk kanton) yang
bermigrasi ke Amerika Serikat,Kanada memiliki angka kematian akibat kanker nasofaring 30
kali tinggi dari kulit putih setempat.Penelitian akhir akhir ini menemukan zat berikut berkaitan
dengan timbulnya kanker nasofaring:
1.Golongan nitrosamine : ini dapat menilbulkan kanker pada hewan.Diantaranya
dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin kandungannya agak tinggi pada ikan asin
Guangzhou.Tikus putih yang diberi pakan ikan asin dapat timbul kanker rongga nasal atau sinus
nasal.
2.Hidrokarbon aromatic: pada keluarga di area insiden tinggi kanker nasofaring,kandungan 3,4-
benzpiren
3.Unsur renik : nikel sulfat dapat memacu efek karsinogenesis pada proses timbulnya kanker
nasofaring pada tikus akibat dinitrosopiperazin dosis kecil.
Patologi
Rongga nasofaring diselaputi selapis mukosa epitel tipis,terutama berupa epitel skuamosa,epitel
torak bersilia berlapis semu dan epitel transisional.Di dalam lamina propria mukosa sering
terdapat sebukan limfosit, di submukosa terdapat kelenjar serosa dan musinosa.Kanker
nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari epitel yang melapisi nasofaring.
Manifestasi klinis
1.Epistaksis :sekitar 70 % pasien mengalami gejala ini,diantaranya 23,2 % pasien dating dengan
gejala awal ini.
2.Hidung tersumbat : Sering hanya sebelah dan secara progresif bertambah hebat.Ini disebabkan
tumor menyumbat lubang hidung posterior,insiden sekitar 48 %.
3.Tinitus dan pendengaran menurun : masing masing menempati 51,6-62,5 % dan 50
%.Penyebabnya adalah tumor diresesus faringeus dan dinding lateral nasofaring
menginfiltrasi,menekan tuba eustaki,menyebabkan tekanan negative di dalam kavum
timpani,hingga terjadi otitis media transudatif.
4.Sefalgia : Menempati 57,68,6 %,kekhasannya adalah nyeri kontinu di region temporoparietal
atau oksipital satu sisi.Ini sering disebabkan desakan tumor,infiltrasi saraf cranial atau os basis
cranial,juga mungkin karena infeksi local atau iritasi pembuluh darah yng menyebabkan sefalgia
reflektif.
5.Pembesaran kelenjar limfe leher : sekitar 40 % pasien dating dengan gejala pertama
pembesaran kelenjar limfe leher,pada waktu diagnosis ditegakkan,sekitar 60-80 % sudah
metastasis kelenjar limfe.
6.Gejala metastasis jauh : karena 95 % lebih sel kanker nasofaring berdiferensiasi buruk.Lokasi
metastasis paling sering ke tulang,paru,hati.
Pemeriksaan untuk tegakkan diagnosis
1.Perhatikan keluhan utama
Pasien dengan epistaksis aspirasi balik,hidung tersumbat menetap,tuli unilateral,limfadenopati
lehet tapi tidak nyeri, dll.
2.Pemeriksaan kelenjar limfe leher.
Perhatikan pemeriksaan kelenjar limfe rantai vena jugularis interna,rantai nervus aksesoris dan
rantai arteri vena transversalis koli apakah ada pembesaran.
3.Pemeriksaan saraf cranial.Terdapat saraaf cranial tidak hanya memerlukan pemeriksaan cermat
sesuai prosedur rutin satu per satu,tapi pada kecurigaan paralisis otot mata kadang dilakukan
pemeriksaan berulang barulah ditemukan hasil positif.
4.Pemeriksaan serologi virus EB.
Parameter rutin yang diperiksa untuk enapisan kanker nasofaring adalah VC-IgA,EA-IgA,EBV-
DNAseAb.Hasil positif pada kanker nasofaring berkaitan dengan kadar dan perubahan antibody
tersebut.
5.Pemeriksaan CT untuk memastikan lesi,penetapan stadium secara akurat,pemeriksaan MRI
untuk memiliki resolusi yang baik terhadap jaringan lunak,dapat melihat lapisan struktur
nasofaring dan luas lesi
Tatalaksana
Radioterapi
Terapi terhadap kanker nasofaring berprinsip pada individualisasi dan tingkat keparahan. Pasien
stadium 1 ataupun 2 dengan radioterapi eksternal ditambah brakiterapi kavum nasofaring; pasien
stadium 3 ataupun 4 dengan kombinasi radioterapi dan kemoterapi.
Kemoterapi
Kemoterapi yang dimaksud berupa kemoterapi adjuvant dan kemoradioterapi .Koemoterapi yang
sering dipakai adalah PF (DDP + 5FU),karboplatin + 5FU, paklitaksel +DDP.
Terapi Bedah
-Dilakukan operasi residif local nasofaring pasca radioterapi,lesi relative terlokalisasi
-3 bulan pasca radioterapi kuratif terdapat residif lesi primer nasofaring
-Pasca radioterapi kuratif terdapat residif atau rekurensi kelenjar limfe leher.
B. Karsinoma laring
ANATOMI LARING
Laring Laring tersusun atas 9 Cartilago ( 6 Cartilago kecil dan 3 Cartilago besar ). Terbesar adalah Cartilago thyroid yang berbentuk seperti kapal, bagian depannya mengalami penonjolan membentuk “adam’s apple”, dan di dalam cartilago ini ada pita suara. Sedikit di bawah cartilago thyroid terdapat cartilago cricoid. Laring menghubungkan laringopharynx dengan trachea, terletak pada garis tengah anterior dari Leher Pada Vertebrata Cervical 4 Sampai 6.Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:a. Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelanb. Glotis : ostium antara pita suara dalam laringc. Kartilago Thyroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun ( Adam’s Apple )d. Kartilago Krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring ( terletak di bawah kartilago thyroid )e. Kartilago Aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago thyroidf. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara; pita suara melekat pada lumen laring.
Ada 2 fungsi lebih penting selain sebagai produksi suara, yaitu :a. Laring sebagai katup, menutup selama menelan untuk mencegah aspirasi cairan atau benda padat masuk ke dalam tracheobroncialb. Laring sebagai katup selama batuk
EtiologiEtiologi karsinoma nasofaring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah rokok, alcohol da terpajan oleh sinar radioaktif. Penelitian yang dilakukan di RS Ciptomangunkusomo menunjukan bahwa karsinoma laring jarang ditemukan pada orang yang tidak merokok, sedangkan risiko untuk mendapatkan karsinoma laring naik sesuai dengan kenaikan jumlah rokok yang dihisap.
Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring ialah diagnosis dini dan pengobatan/ tindakan yang tepat dan kuratif karena tumornya masih terisolasi dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama ialah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring. 1. Tembakau2. Alkohol Dan Efek Kombinasinya3. Ketegangan Vocal4. Laringitis Kronis5. Pemajanan Industrial Terhadap Karsinogen6. Defisiensi Nutrisi (riboflavin)7. Predisposisi keluarga
FREKUENSI Menurut penelitian dari departemen THT FKUI/RSCM pariode 1982-1987 proporsi karsinoma laring 13,8% dari 1030 kasus keganasan THT. Jumlah kasus rata-rata 25 pertahun. Perbandingan laki dan perempuan adalah 11:1 terbanyak pada usia 56-69 tahun dengan kebiasaan merokok didapatkan pada 73.94%. Periode 1988-1992 karsinoma laring sebesar 9,97% menduduki peringkat ketiga keganasan THT (712 kasus). Karsinoma nasofaring sebesar 71,77% diikuti oleh keganasan hidung dan paranasal 10.11%, telinga 2,11%, orofaring/tonsil 1,69%, esophagus/bronkus 1,54%, rongga mulut 1,40% dan parotis 0,28%.
HISTOPATOLOGI Ca sel skuamosa meliputi 95% sampai 98% dari semua tumor ganas laring. Ca sel skuamosa dibagi 3 tingkat diferensiasi:a) diferensiasi baik (grade 1)b) berdiferensiasi sedang (grade 2)c) berdiferensiasi buruk (grade 3)kebanyakkan tumor ganas pita suara cenderung berdiferensiasi baik. Lesi yang mengenai hipofaring, sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi baik.
PATOFISIOLOGIKarsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang laki-laki. Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan. Terutama neoplasma laryngeal, 95% adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat. Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase ke arah kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan epiglottis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi. Tumor superglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak. Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.
KLASIFIKASI LETAK TUMOR
- Tumor supraglotik:
Terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglottis sampai batas atas glottis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring.- Tumor glotik:Mengenai pita suara asli. Batas inferior glotik adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot intrinsic pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai 1 atau ke 2 pita suara, dapat meluas ke subglotik sejauh 10 mm dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior atau prosessus vokalis kartilago aritenoid.- Tumor subglotik:Tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid.- Tumor ganas transglotik:Tumor yang menyeberangi ventrikel mengenai pita suara asli dan pita suara palsu atau meluas ke subglotik lebih dari 10 mm.
GEJALA KLINIK1. Serak: Gejala utama Ca laring, merupakan gejala dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang saraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Kadang-kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit. Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor. Apabila tumor laring tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, dibagian bawah plika ventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor hipofaring jarang menimbulkan serak kecuali tumornya eksentif. 2. Suara bergumam (hot potato voice): fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumam. 3. Dispnea dan stridor: Gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan yang terjadi perlahan-lahan dapat dikompensasi. Pada umunya dispnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik. 4. Nyeri tenggorok: keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.5. Disfagia: Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagia) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.
6. Batuk dan hemoptisis: Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekanya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan tumor supraglotik. 7. Nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, hemoptisis, batuk dan penurunan berat badan menandaka perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.8. Pembesaran kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.9. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.
Diagnosis Diagnosis ditebgakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan cara tidak langsung menggunakan kaca laring atau langsung dengan mengggunakan laringoskop. Pemeriksaan ini untuk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor kemudian dilakukan biopsy untuk pemeriksaan patologi anatomic. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah juga pemeriksaan radiologic. Foto toraks diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru. CT scan laring dapat memeperlihatkan keadaan penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomic dari bahan biopsy laring dan biopsy laring dan biopsy jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. Dari hasil patologi anatomi yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.
KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING (AJCC DAN UICC 1988)A) TUMOR PRIMER (T)Supraglotik Tis karsinoma in situT1 tumr terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih baik)T2 tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glottis masih bisa bergerak (tidak terfiksir)T3 tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian belakang, dinding medial dari sinus prirformis dan ke arah rongga pre epiglottis.T4 tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau merusak tulang rawan tiroid.Glottis Tis karisnoma in situT1 tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.T2 tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksasi (impaired mobility).T3 tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksasi.T4 tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring.Subglotik Tis karsinoma in situ
T1 tumor terbatas pada daerah subglotisT2 tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksasi.T3 tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksasi.T4 tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring atau kedua- duanya.Penjalaran ke kelenjar limfa (N)Nx kelenjar limfa tidak terabaN0 secara klinis kelenjar tidak teraba N1 secara klinis tidak teraba satu kelenjar linfa dengan ukuran diameter 3 cm homolateral.N2 teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6cmN2a satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm.N2b multiple kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cmN3 metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.Metastasis jauh (MMx tidak terdapat/terdeteksi.M0 tidak ada metastasis jauhM1 terdapat metastasis jauh.Staging (= stadium)ST1 T1 N0 M0STII T2 N0 M0STIII T3 N0 M0, T1/T2/T3 N1 M0STIV T4 N0/N1 M0 T1/T2/T3/T4 N2/N3o T1/T2/T3/T4 N1/N2/N3 M
Penatalaksanaan Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan maka ditentukan tindakan yang akan diambil sebagai penanggulanangannya. Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan yakni pembedahan, radiasi, obat sitostatika atau pun kombinasi daripadanya, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien. Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi, stadium 2 dan 3 dikirim untuk operasi, stadium 4 dilakukan operasi dengan rekonstruksi bila masih memungkinkan atau dikirim untuk mendapatkan radiasi. Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis atau pun parsial, tergantung lokasi dan penjalaran tumor, serta dilakukan juga diseksi leher radikal bila terdapat penjalaran ke kelenjar limfa leher. Pemakaian sitostatika belum memuaskan, biasanya jadwal pemberian sitostatika tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk di samping harga obat ini yang relative mahal sehingga tidak terjangkau oleh pasien. Para ahli berpendapat bahwa tumor laring ini mempunyai prognosis yang palaing baik di antara tumor-tumor daerah traktus aero-digestivus bila dikella dengan tepat, cepat dan radikal.
Rehabilitasi Suara Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita suara yang ada di dalamnya, maka pasien akan menjdai afonia dan bernafas melalui stoma permanen di leher.
Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum yakni agar pasien dapat bermasyarakt dan mandiri kembali maupun rehabilitasi khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agar pasien dapat berbicara (bersuara) sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula atau pun dengan suara yang dihasilkan dari esophagus (esophageal speech) melalui proses belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor utama ialah faktor fisik dan faktor psiko-sosial. Suatu hal yang sangat membantu adalah pembentukan wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-ppasien tuna-laring guna menyokong aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien baik sebelum maupun sesudah operasi.
C. Karsinoma Thyroid
EPIDEMIOLOGIPenderita wanita lebih banyak dari pria, ratio pria terhadap wanita adalah 1:2-4, penyakit tersering terjadi pada usia 20-40 tahun.
ETIOLOGIEtiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor, termasuk radiasi ionisasi, perubahan genetik dan onkogen, jenis kelamin, faktor diet,dll.
1) Radiasi IonisasiKontak dengan radiasi merupakan satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid. Populasi terpapar sinar X dan radiasi Ɣ, insiden karsinoma papilar dan folikular tiroid lebih tinggi.
2) Genetik dan OnkogenSebagian Karsinoma medular tiroid bersifat herediter dan familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkitan dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10.
3) Jenis Kelamin dan HormonalPada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada Jaringan karsinoma papilar tiroid kandungan reseptor estrogen dan reseptor progesteron tertinggi, disimpulkan bahwa reseptor estrogen , reseptor progesteron merupakan faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita.
4) Faktor DietDefisiensi iodium dianggap berakitan dengan timbulnya tumor tiroid termasuk karsinoma tiroid.
5) Lesi Jinak TiroidTransformasi ganas adenomaberhubungan dengan tipe patologik, adenoma folikuler tipe embrional dan tipe fetal lebih mudah menjadi ganas.
PENYEBARAN DAN METASTASIS1) Penyebaran intraglandular tiroid : kelenjar tiroid kaya akan jaringan limfatik, tumor dapat
menyebar di dalam kelenjar.2) Penyebaran ekstraglandular tiroid : tumor dapat menembus kapsul tiroid, menyerang jaringan
sekitar tiroid, ke medial, posterior menginfiltrasi trakea, esofagus, nervus laringeus rekuren dan kartilago tiroidea.
3) Metastasis kelenjar limfe : kanker tiorid sering bermetastasis ke kelenjar limfe anterior laring, pre-trakea, paratrakea, kelompok kelenjar limfe profunda leher superior, media, inferior, lebih sering ke kelompok media dan inferior.
4) Metastasis jauh : kanker tiroid sering bermetastasis jauh, tersering ke paru, lalu ke tulang. MANIFESTASI KLINIS1) Tumor atau nodul tiroid : ditemukan adanya nodul keras dalam kelenjar tiroid, bergerak naik
turun sesuai gerakan menelan.2) Gejala infiltasi dan desakan lokal3) Ketika tumor membesar sampai batas tertentu, sering mendesak trakea hingga posisisnya
berubah disertai gangguan bernapas yang bervariasi intensitasnya. Ketika tumor menginfiltrasi trakea, dapat timbul dispnea atau hemoptoe; bila tumor mendesak esofagus dapat timbul disfagia; bila tumor menginfltrasi nervus laringeus rekuren dapat timbul suara serak.
4) Metastasis jauh : kanker tyroid sering bermestasis jauh,tersering ke paru, lalu ke tulang.
Manifestasi klinik 1) Tumor atau nodul tiroid : gejala yang sering ditemukan,sejak dini dapat diketahui adanya nodul
keras dalam kelenjar tiroid,bergerak naik turun sesuai gerakan menelan.2) Gejala infiltrasi dan desakan lokal : ketika tumor membesar sampai batas tertentu,sering
mendesak trakea hingga posisinya berubah,disertai gangguan bernapas yang bervariasiintensitasnya.
3) Pembesaran kelenjar limfe leher : ketika tumor mengalami metastasis kelenjar limfe,sering teraba pembesaran kelenjar limfe leher profunda superior,media,inferior.
Pemeriksaan klinis Anamnesis :Dalam anamnesis harus menitikberatkan pada : usia pasien,jenis kelamin,ada tidaknya riwayat paparan radiasi daerah kepala dan leher,ukuran dan laju pertumbuhan tumor di leher,ada tidaknya gejala desakan atau infiltrasi lokal,ada tidaknya manifestasi sindrom karsinoid,ada tidaknya riwayat keluarga adenoma tiroid,kromafinoma,karsinoma medular tiroid atau tumor endokrin multiple,dll.
Pemeriksaan fisik :Pemeriksaan fisik harus menitikberatkan perharian pada jumlah,ukuran,bentuk,konsistensi,mobilitas,permukaan licin atau tidak,ada tidak nyeri tekan,apakah bergerak turun naik sesuai gerakan menelan,kelenjar limfe leher membesar atau tidak,gerakan pita suara,dll.
Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan serologi : terutama mmencakup pemeriksaan fungsi tiroid,kadar kalsitonin
serum,dll.semua pasien dengan tumor tiroid harus diperiksa fungsi tiroid,termasuk TSH,T4,T3 serum dll.sebagian terbesar pasien kanker tiroid memiliki fungsi tiroid yang normal.
2) Pemeriksaan USG : mencakup USG biasa dan dopler warna,USG merupakan cara cukup semsitif untuk memeriksa ukuran dan jumlah tumor tiroid,dapat menunjukkan ada tidak adanya tumor ,sifatanya padat atau kistik,ada tidaknya kalsifikasi,dll.
3) Pemeriksan radioisotop : sebagian besar karsinoma berdiferensiiasi tiroid memiliki fungsimengambil iodium,tampak sebagai nodul hangat.
4) Pemeriksaan sinar X : termasuk foto trakea anteroposterior dan lateral,foto barium esofagus,foto toraks ,dll.
5) Pemeriksaan CT : dapat menunjukkan lokasi,jumlah tumor,ada tidaknya kalsifikasi kondisi struktur internalnya,keteraturan batasnya ,dll.
6) Pemeriksaan MRI : dapat menampilkan potongan koronal,sagital,tranversal,dengan lapisan multiple,sangat baik dalam diagnosis lokalisaisi karsinoma tiroid dan hubungannya dengan organ,vaskular dan jarinagn sekitarnya.
7) Pemeriksaan PET : dalam diagnsois lesi tiroid jinak atau ganas memiliki akurasi relatif tinggi,tapi ini bukan cara diagnosis pasti.
8) Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAC): merupakan cara diagnosis sifat yang tersering dipakai pra-operasi untuk nodul tiroid dewasa ini,kelebihannya adalah aman,praktis,murah dan akurasinya relatif tinggi.
Terapi
Terapi operatif 1.penanganan terhadap kanker primer
1) Lobektomi unilateral plus ismektomi: bila tumor terbatas pada satu sisi tiroid .ketika melalukan lobektomi unilateral dan ismektomi,harus memamparkan dan ememperhatikan proteksi nervus rekuren laringeus.
2) Tireidoktomi total atau subtotalbila lesi tiroid mengenai kedua lobus,atu kanker tiroid sudah memngenai metaastasis jauh,memerlukam terapi dengan isotop pasca operasi ,harus terkebih dahulu dilakukan tireoidektomi.
3) Reseksi diperluas lobus residual unilateral: terhadap tumor tiroid dengan sifat tak jelas dilakukan eksisi lokal tumor ,pasca operasi secara patologik terrnyata ganas ,dilakukan operasi lagiuntuk mengangkat lobus residual.
2. penanganan terhadap kelenjar limfe regional
Terapi non-operatif 1.radioterapi
1) radioterapi eksternal : kanker tiroid berdiferensiasi tidak peka terhadap raditerapu rutin.2) Radioterapi internal : radiasi I-131 berefek destruktif terhadap jaringan tiroid,sedangkan
sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasibersifat mengambilmI-131.
2.Terapi hormonal : pasca operasi karsinoma tiroid berdiferensiasi pada dasarnya secara rutin diberikan tiroksin.dasar teorinya adalah tiroksin dapat menghambat sekresi TSH sehingga mengurangi rekurensi dan metastasis karsinoma tiroid berdiferensiasi.3. kemoterapi : secara klinis kemoterapi hanya dipakai secara selektif untuk pasien stadium lanjutyang tidak dapat dioperasiatau pasien dengan metastasis jauh.
PrognosisPrognosis karsinoma tiroid bervariasi besar,ada yang tumbuh lambat,sangat sedikit membawa kematian,ada yang tumbuh cepat,angka kematian.
5. Anamnesis tambahan dan pemeriksaan tambahan• Benjolan – Lokasi (pertama x, tempat lain)– Sifat benjolan: batas, konsistensi, warna, ulcus, dapat digerakkan/tidak – Nyeri • Keluhan lain– BB menurun • Sejak kapan, bagaimana sifatnya • Nafsu makan menurun/meningkat/normal– Pengaruh mens ada/tidak – Gangguan pernapasan, saat makan, pendengaran – Demam – gejala penyerta lainnya • Riwayat medis: radiasi, pil KB, • Riwayat kebiasaan hidup: rokok, alkohol, ikan asin • Riwayat keluarga
Pemeriksaan Fisis Tambahan• Inspeksi Benjolan • Lokasi • Sifat benjolan: ukuran, warna, ulcus • Menelan: ikut gerakan / tidak • Palpasi 1. Benjolan: batas, permukaan, konsistensi, mudah digerakkan/tidak, 2. Kelenjar limfe leher: submental, submandibular, jugularis, asesorius, supra dan infraklavikular 3. Kelenjar limfe aksilla dan inguinal.
REFERENSI Buku ajar Onkologi klinis Edisi Kedua Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2011 Dr.Suyatno SpB(K)Onk dan Dr.Emir Taris Pasaribu SpB(K)Onk. Bedah Onkologi Diagnosis dan
Terapi.200
Faktor kunci pada penegakkan diagnosis benjolan pada leher adalah lokasinya, fisiknya secara alamiah, umur pasien, gejala yang berkaitan.1. Massa digaris tengah. Limfadenopati, Kista duktus tiroglosus, kista dermoid, nodule tiroid2. Segi tiga anterior. Limfadenopati, kista brankialis kleft, tumor kelenjar liur atau kista3. Segi tiga posterior. Limfadenopati, metastase tumor, kista bronkogenikLimfadenopati Pembesaran kelenjar getah bening (pembengkakan kelenjar), paling sering dijumpai berupa benjolan pada leher ukurannya bervariasi mulai dari pembengkakan yang bisa diraba sampai beberapa cm diameternya. 1. Limfadenopati yang mungkin bisa terjadi dilokasi manapun. Lokasi yang paling sering adalah anterior dari otot sternokleidomastoideus dibawah sudut mandibula dan dibelakang telinga2. Infeksi biasanya merupakan penyebab dari limfadenopati, sering oleh virus faringitis yang menyebabkan pembesaran “tonsilar” node di bawah sudut mandibula. Kelenjar getah beninbg ini jarang suppurasi, tetapi pembesaran KGB nya sampai beberapa bulan3. Acute suppurative submandibular lymphadenitis disebabkan oleh infeksi stafilokokus atau streptokokusa. Temuan klinis. Limfadenitis supurativa sering ditemukan pada anak 6 bulan sampai 3 tahun. Pembesaran KGB biasanya didahului oleh faringitis atau infeksi saluran nafas atas. Anak tampak sakit, demam, dan iritable. Pembesaran KGB tiba-tiba, eritema, terasa nyeri, dan berkembang jadi selulitis pada bagian bawah dagu, bila jadi abses maka akan ditemukan fluktuasi.b. Patofisiologi. Tidak diketahui dengan pasti mengapa kelenjar submandibula kebanyakan cenderung menjadi infeksi piogenik. Sebelum faringitis streptokokus, hanya kadang-kadang timbulc. Penatalaksanaan. Pemberian antibiotik; ampisilin 25 mg/kgBB qid. Sering kali pada banyak kasus berubah menjadi abses. Adanya tanda fluktuasi merupakan indikasi dilakukan drainase bedah. Insisi dan drainase dilakukan dengan menggunaka sedasi dalam tetapi bisa juga dilakukan tanpa pembiusan. Luka bedah dibalut tekan untuk hemostasis dan memungkinkan jaringan menyembuh dari dalam, dilakukan sekitar seminggu. Kekambuhan jarang terjadi.4. Limfadenitis kronis. Pembesaran KGB yang menetap, lama setelah bukti-bukti adanya infeksi menghilang. Keadaan ini sering sekali dijumpai. Bisa disebabkan oleh infeksi banal maupun spesifik (limfadenitis tbc)a. Limfadenitis kronis oleh infeksi banali. Klinis. Sering dijumpai “tonsillar nodes” . kemungkinan sebelumnya di dapati riwayat faringitis atau ISPA yang disertai pemebsaran KGB yang kemudiqan menetap setelah infeksinya berlsalu. KGB ini biasanya soliter, tidak nyeri, mudash digerakan, dan lunak.ii. Patofisiologi. Pemeriksaan histopatologi didapati gambaran “ reactive hyperplasia” pada biopsinyaiii. Penatalaksanaan. Tidak diperlukan terapi apapun bila ukuran diameternya < 1 cm dan asimptomatik. Banyak pembesaran KGB kronis menghilang sendiri. Beberapa dilakukan biopsi.b. Limfadenitis kronis tuberculose. Biasanya sekunder dari infeksi paru-paru. Di Indonesia sering kali dijumpai (endemis). Infeksi bisa juga disebabkan oleh mycobacterium atipik yang masuk melalui faring (jarang di Indonesia)i. Klinis. Tidak ditemukan riwayat sakit sebelumnya, tidak ada demam maupun leukositosis, nodul membesar tetapi tidak disertai rasa nyeri atau tanda inflamasi. Setelah beberapa minggu, nodule
mengalami degenerasi membentuk “cold absces”, bila tidak diobati, maka akan terdrainase spontan dan terbentuk sinus. Test PPD kulit mungkin positif atau negatif.ii. Patofisiologi. Reaksi granulomatosa dari KGB tipikal oleh tbciii. Penatalaksanaan. Kuratif dilakukan eksisi dan terapi anti tbcc. Penyakit Hodgkin. Sangat jarang ditemukan pada anak-anak pra-sekolah, tetapi frekwensi nya meningkat pada umur belasan dan dewasa muda, sering berupa “solid tumor”. Hampir 1 dalam 100 kasus pembesaran KGB, merupakan keganasan. Hal ini mungkin menyebabkan ketakuan pada para orang tua.i. Klinis. Ada beberapa karakteristik yang merupakan indikasi adanya perubahan ganas pada KGB.1. Tumbuh terus menerus melampaui periode beberapa minggu2. Tanda lokal; tidak disertai rasa nyeri, kemerahan atau fluktuatif3. Bisa ditemukan pembesaran beberapa KGB, atau single4. Kehilangan berat badan, demam malam hari, dan malaise tanpa adanya tanda-tanda infeksi, lebih lanjut harus dicurigai adanya malignansiii. Patofisiologi. Penyakit Hodgkin mungkin merupakan kelompok beberapa KGB leher pada sisi yang sama, tetapi sering bilateral atau berkembang di mediastinum atau abdomen.iii. Penatalaksanaan. Penatalaksanaan primernya dengan kemoterapi dan radiasi. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi.Biopsi pada limfadenitis kronis. Kebanyakan pembesaran KGB tidak dilakukan pembedahan. Biopsi mungkin harus dikerjakan bila diagnosis tidak bisa ditegakkan. Pada banyak kasus, pembengkakan akan hilang dalam 6 minggu, dan menunggu dalam beberapa lama tidak akan memperburuk keadaan bila ternyata kelainan ini adalah Penyakit Hodgkin. Indikasi eksisional biopsi pada pembesaran KGB leher1. Nodule berukuran diameter ≥ 2 cm, dan tetap ada selama ≥ 6 minggu2. Nodule berukuran diameter ≥ 2 cm, yang tumbuh cepat dan terus membesar dalam 2 – 3 minggu3. Teraba keras, melekat dan tidak nyeri5. Kista duktus tiroglosus (KDTG)a. Etiologi. Kista duktus tiroglosus teerjadi akibat kegagalan obliterasi dari duktus tiroglosus setelah penurunan tiroid pada minggu ke 6 umur gestasib. Klinis. Jarang di ketemukan pada masa bayi. Di temukan sering pada masa kanak-kanak dini, berupa massa kistik di garis tengah atau drainase melalui sinus. Mungkin juga tidak tampak sampai begitu ada infeksi dengan abses baru muncul. Kista terletak di tengan atau dekat dengan garis tengah, biasanya “overlying” dengsan ossa hyoid, lebih mendekati dagu atau mungkin juga lebih mendekati sternum. Adanya protrusi lidah menandakan adanya bertumbuhnya massa.c. Patofisiologi. KDTG, berhubungan dengan rongga mulut, memudahkan bakteri menginfeksi kista. Kista dan duktus dilapisi oleh “stratified squamous atau pseudostratified columnar epithelium dan kelenjar sekresi yang memproduksi mukus. Mungkin terdapat kelenjar gondok ektopikd. Penatalaksanaan. Dilakukan eksisi dengan mengangkat massa nya dan sekalian mencegah kambuhnya infeksii. Bila kista sudah terinfeksi, berikan antibiotik. Biasanya memungkinkan untuk eradikasi infeksi, memungkinkan pembedahan di tunda dalam keadaan tidak sedang infeksiii. Pra-bedah dilakukan tiroid-scan
iii. Bagian tengan ossa hyoid harus dipotong diangkat bersama kistanya dan duktusnya sqampai ke foramen os hyoid. Kegagalan mengangkat badian tengan os hyoid, banyak menyebabkan banyaknya kasus residif6. Nodul tiroid. Nodul pada tiroid harus dipikirkan pada diagnosis deferensial bila massa terletan”low anterior” leher. Dianjurkan untuk di buat tiroid scan.7. Kista celah brankial. a. Etiologi. Kelianan dari penutupan dan resorpsi dari celah brankial primitif dan lengkung insang nya memberi kemungkinan timbulnya kista, sinus dan massa.b. Klinis. i. Sinus celah brankialis. Sinus akan tampak sebagai lubang muara pada kulit di angulus mandibula (celah brankial- 1) atau sepsanjang tepi anterior m. sternokleidomastoid (celah brankial-2). Sinus dari celah ke-2 lebih sering dijumpai dan mengeluarkan air liurii. Kista celah brankial. Timbul pada tempat yang sama dengan sinus, tetapi mungkin sulit dibedakan dengan pembengkakan KGB atau benjolan leher lain, terutama bila terinfeksi. Kista celah brankial perta jarang ditemukan.iii. Sisa arkus brankialis. Kecil, berupa massa kartilago terletak subkutis terletak bisa dimana saja disepanjang tepi anterior otot sternokleidomastoid atau didepan telinga.c. Patofisiologi. Sinus celah brankial merupakan sisa embriologis yang terbuka keluar tubuh, sedangkan bila tertutup maka akan membentuk kista.i. Celah brankial pertama meerupakan kelainan yang berhubungan dengan kanalis auditorius eksterna dan berdekatan dengan nerves fasialisii. Kista celah brankial kedua dan sinsus nya berhubungan fossa tonsilaris, melewati bifurkasio arteri karotis dan keluar disepanjang tepi anterior muskulus sternoklleidomastoideusiii. Infeksi berasal dari masuknya kuman melalui kanalis auditorius eksternus atau dibawa masuk ke dalam kista bersama saliva dari faring.d. Penatalaksanaan. Sisa brankial harus dibuang astas indikasi kosmetis dan untuk mencegah terjadinya infeksi. Bila kista terinfeksi, harus diberikan antibiotik sebelum dilakukan pembedahan. Selama pembedahan ,diseksi harus dilakukan sedekat mungkin dengan sepanjang “track” sinus u tuk mencegah terjadinya cedera pada saraf dan pembuluh darah.8. Kista dermoid. Termasuk kista - kista berisi kelenjar sebaseus dan folikel rambut. Kista epidermoid tidak memiliki komponen terswebut. Keduanya berisi material sebasea.a. Etiologi. Kisata dermoid dan epidermoid timbul dari elemen ektodermal dibawah permukaan kulit selama fusi embryogenik.b. Klinis. i. Kista dermoid banyak teredapat di ujung lateral alis (angular dermoid)ii. Kista epidermoid sering ditemukan digaris tengah leher, sehingga sulit dibedakan dengan kista duktus tiroglosus. Bisa timbul dimana sajac. Penatalaksanaan. Kista harus diangkat karena cenderung untuk membesar. Jarang terjadi infeksi.9. Tumor kelenjar liur. Tumor kelejar liur sangat jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi mempunyai bentuk lesi yang bervariasi, bisa bersifast jinak dan yang ganas. Pada bayi sering ditemukan hemangioma jinak atau limfangioma dari kelenjar parotis yang merupakan neoplasma solid seperti yang terdapat pada anak-anak. Sebagian neoplasma solid pada kelenjar liur merupakan neoplasma ganas.
a. Hemangioma merupakan tumor kelenjar liur yang paling banyak, yang secara eksklusis banyak dijumpai pada bayi b. Pada pemeriksaan; ditemukan tanda fluktuatif, lunak, massa yang asimtomatik pada kelenjar parotis.c. Pertumbuhan tumor biasanya meningkat pada umur 12 – 18 bulan dan secaqra spontan akan mengalami involusi yang terjadi sampai umur 5 tahund. Diagnosis biasanya bisa ditegakkan secara klinis, tetapi biopsi dilakukan bila klinis meragukan.e. Penatalaksanaan. Pemberian steroid mungkin bisa menghentiukan pertumbuhannya dan mempercepat involusi. Diberikan prednison 1 mg/kgBB/hari selama 6 minggu. Radioterapi tidak efektif. Pembedahan tidak diindikasikan pada lesi jinak ini, karena tingkat kesulitan pembedahannya dan risiko akan terjadinya cedera pada nerves ke-7. Eksisi diindikasikan untuk sisa deformitas setelah involusi spontan.10. Limfangioma. Termasuk higroma kistik dari parotis atau kelenjar submaksiler yang lebihn jarang dibanding hemangioma tetapi sering kali dikelirukan antara keduanya.a. Limfangioma biasanya akan tampak pada saat lahir dan akan cepat membesar pada beberapa bulan pertama. Bisa juga terjadi hemelimfangioma.b. Tidak seperti hemangioma pada limfangioma harus egera dieksisi sedini mungkin sebelum menjadi lebih besar dan memerlukan insisi dan deseksi lebih luas. Sedapat mungkin menyelamatkan nerves fasialis karena ini merupakan lesi jinak.11. “Mixed tumor” (adenoma pleomorfik) sering ditemukan sebagai tumor jinak yang solid dari kelenjar liura. Secara tipikal timbul setelah umur tahun ke 7 sebagai massa kerad yang asimtomatik dan tumbuhnya lambatb. Kelenjar Parotis merupakan asal dari 90% mixed tumor.c. Penatalaksanaanya adalah eksisi luas dari tumor, dengan perhatian untuk menyelamatkan nerves fasialis. Kemoterapi dan radiasi tidak efektifd. Residifitas pasca reseksi bukannya tidak biasa, terutama bila tidak dikerjakan eksisi luas 12. Tumor jinak yang laina. Hemangioendoteliomab. Limfoepiteliomac. Cystadenomad. Neuromae. Lipoma13. Karsinoma mukoepidermoid, merupsaakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak, hampir sesering “mixed tumor”a. Tumor ini sulit dibedakan dengan mixed tumorb. Angka kesembuhan pasca eksisi nya sangat tinggi, karena sangat jarang bermetastase jauh14. Tumor-tumor ganas lainnya, termasuk karsinoma sel asinar, karsinoma anaplastik, adenokarsinoma, dan berbagai variasi sarkoma. Banyak sekali pasien-pasien dengan tumor ini prognosisnya buruk walaupun sudah dilakukan eksisi radikal 15. Penyakit kelenjar liur non-neoplastika. Parotitis epidemika. Pembengkakan difus, nyeri, tampak sakit berat, amilase meningkatb. Batu saluran kelenjar liur. Dicurigai bilamana terdapat sialodenitis berulang. Diagnosis ditegakan
bilamana adanya kalsifikasi pada foto polos. Diperlukan sialografi.16. Indikasi pembedahan. Diindikasikan untuk hampir semua tumor pada kelenjar air liur. Pembedahan ini merupakan terapi kuratif untuk hampir kebanyakan lesi jinak dan ganas kelenjar liur. Bila diagnosis masih diragukan, dilakukan biopsi. Bila akan dilakukan eksisi radikal termasuk mengangkat neves fasialis, maka pemeriksaan histopatologi definitif harus dilakukan sebelumnya17. Miscellaneous neck massesa. Higroma kistik. Melekat erat, lunak, masa kistik pada leher pada bayi baru lahirb. Kista bronkogeniki. Etiologi. Kista bronkogenik timbul dari forgut. Banyak kista bronkogenik ditemukan pada rongga dada, salah satunya berekembang dileher. Secara histologis kista di servikal sulit dibedakan dengan kista di toraks. Dindingnya berisi tulang rawan, kelenjar mukous, jaringan elastik, dan otot polosii. Temuan klinis. Licin, pembengkakan globuler disebelah anterior atau dibagian sebelah dalam otot sternokleidomastoideus. Kista bisa membesar ≥5 cm. biasanya asimtomatis, tetapi bisa juga terjadi disfagia akibat kompresi kista terhadap esofagus. Pada pemeriksaan sonografi atau CT scan didapati adanya dinding kista yg tebal.iii. Penatalaksanaan. Eksisi kuratifc. Tumor jaringan lunak. Tumor jinak maupun ganas bisa berkembang dari jaringan lunak pada leher dan timbul sebagai tumor asimtomatik. Rabdomiosarkoma paling sering ditemukan pada leher. Bisa juga berupa Lipoma, fibroma, neurofibroma, fibrosarkoma, liposarkoma, neurofibrosarkoma, tetapi sangat jarang d. Metastase tumor. Neuroblastoma meerupakan tumor yg sering bermetastase ke leher pada anak. Bila tumor terdapat di segi tiga posterior atau supraklavikula, tumbuh dengan cepat, maka harus dicurigai adanya tumor metastase. Diindikasikan untuk biopsie. Tortikolis. Teraba sebagai pada keras, terdapat pada otot sternokleidomastoid pada bayi baru lahir.
