ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN Tn. MYNDENGAN DIAGNOSA DM TIPE
IIDI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHTANGGAL 24-26
NOVEMBER 2014
A. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 24 November 2014
pukul 10.00 wita di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.1.
IdentitasPasien Nama : Tn.MYNUmur: 64 tahunJenis kelamin:
Laki-LakiAgama: IslamSuku/bangsa: IndonesiaStatus perkawinan:
Menikah Pendidikan: S1Pekerjaan: Pensiunan TNIAlamat: Jalan Satria
Pendem JembranaPembayaran: BPJSNo. RM: 14.06.74.99Tanggal MRS: 21
November 2014Diagnosa Medis : DM Tipe II , CKD, SNHPenanggung Nama:
Tn. WDUmur: 38 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan :
SwastaHubungan dengan pasien: Anak kandung
2. Alasan Masuk Rumah sakit1) Keluhan Utama. Tangan dan kaki
lemas sejak 1 minggu yang lalu. Sakit pada bagian belakang saat
tidur terlentang.2) Kronologis KeluhanPasien rajin memeriksakan
gula darahnya di rumah sakit di Negara. Atas saran dokter pasien di
sarankan untuk memeriksakan diri ke rumah sakit karena kemungkinan
ada gangguan ginjal akibat Diabetes Militus yang dideritanya.
Pasien pun mengalami kaku pada kaki tan tangan bagian kanan.
Akhirnya setelah 10 hari berlalu pasien memeriksakan diri ke rumah
sakit sanglah.Terapi obat yng di dapatkan oleh pasien: IVFD Nacl
0.9% 20 tpm Captropil 25 mg. obat ini sebagai penurun tekanan
darah. Karena pasien memiliki riwayat hipertensi Asam folat 2 mg
CaCO3 Dextrose 40% 25 ml Lactulac oral Citicolin 500 mg Asetosal
1x100 mg3. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat AlergiPasein mengatakan
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan2)
Riwayat Masuk Rumah SakitPasien mengatakan ini pertama kali masuk
rumah sakit. Biasanya pasien datang ke rumah sakit untuk
memeriksakan DM dan hipertensinya ke dokter. Pasien mengatakan
tidak suka masuk rumah sakit.3) Riwayat Kebiasaan PasienPasien
rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun
pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging
dan suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan
kurang terkontrol4) Riwayat Kesehatan KeluargaAnggota keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien
4. Data Bio-psiko-sosio-spirituala. BernafasSebelum sakit:
pasien bernafas dengan normalSaat sakit: pasien mengatakan tidak
mengalami sulit bernafas b. Makan dan minumSebelum sakit: pasien
mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar. pasien
mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien mengatakan minum
kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehariSaat sakit: ketika masuk
rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan baik, pasien menghabiskan
1 porsi makanan yang disediakan. Pasien hanya minum kurang lebih 4
gelas sehari. Pasien mengatakan selalu haus namun tidak ingin
minum.c. Eliminasi BABSebelum sakit: pasien mengatakan BAB dalam
seminggu kira-kira 3-4 kali dengan konsistensi padat berwarna
kecoklatan dan berbau khasSetelah sakit: pasien selama dirawat di
Rumah Sakit sudah dapat BAB satu kali dengan konsistensi keras dan
berbau khas berwarna agak gelap serta sulit untuk BABBAKSebelum
sakit: pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau. Kira-kira
5 kali sehari pasien BAK.Saat sakit: pasien mengatakan BAK dengan
konsistensi encer dan banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 8
kali. Jika malam hari pasien mengatakan BAK 4 kali selama 1 malam.
Pasien tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika
BAK.d. Gerak dan AktifitasSebelum sakit: pasien mengatakan sebelum
sakit beraktivitas sebagai pensiunan TNI. Pasien terkadang
berolahraga sekitar rumah dan melalukan pekerjaan rumahSaat sakit:
pasien hanya duduk dan tertidur di tempat tidur. Aktifitas seperti
makan dan ke kamar mandi dibantu oleh keluarga. Kasien kesulitan
menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan. e. Istirahat
tidurSebelum sakit: pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul
11 malam dan bangun pada pukul 5 pagi.Saat sakit: pasien mengatakan
terbiasa tidur di tengah malam. Ketika pagi datang barulah merasa
ngantuk.f. Pengaturan suhuSebelum sakit: pasien mengatakan suhu
tubuh selalu normalSaat sakit: suhu tubuh pasien normal 37oCg.
Kebersihan DiriSebelum sakit: pasien mengatakan mandi 2x sehari
atau sesuai dengan aktivitasnyaSaat sakit: pasien mengatakan sudah
mandi namun di bantu keluarga. Pasien senang menggunakan jaken
bermotif tentara dan pasien sangat menjaga kebersihannya.h. Rasa
NyamanPasien mengatakan tidak mengalami nyeri dan mual muntahi.
Rasa Amanpasien tidak mengatakan kecemasannya. Pasien hanya
merindukan kehadiran isrtinya yang sudah meninggal.j.
KomunikasiSebelum sakit: pasien mengatakan dapat berkomunikasi
dengan baik di lingkungan sekitarnyaSaat sakit: pasien mengatakan
dapat berkomunikasi dengan baik. Saat pengkajian pasien mampu
mendengar perkataan perawat dengan jelas. Pasien berkomunikasi
dengan bahasa indonesiak. Rekreasi Sebelum sakit: pasien mengatakan
sebelum sakit beraktivitas untuk merawat keempat anaknya setelah
sang istri meninggalSaat sakit: pasien mengatakan rindu dengan
istrinya. Untuk menghibur diri selama di rawat di rumah sakit
pasien sering mendengarkan lagu karya Ebiet G.A.D baik secara
langsung atau memakai headphone.l. Produktivitas Sebelum sakit:
pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai TNISaat
sakit: pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah
dan melatih anak-anaknyam. Pengetahuan Sebelum sakit: sebelum sakit
pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya.Saat sakit: pasien
mengetahui adanya gangguan ginjal akibat diabetes Militus yang
dideritanya.n. Spiritual Sebelum dan sesudah sakit pasien
mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.
5. Pengkajian Fisika. Keadaan Umum1) Kesan umum: lemah2)
Kesadaran: Compos Mentis3) Bentuk tubuh: Kurus4) Warna Kulit: Sawo
matang5) Risiko jatuh : 8b. Gejala Kardinal1) Tekanan Darah: 140/90
mmHg2) Suhu: 36,5oC3) Nadi: 84x/menit4) Respirasi : 20x/menitc.
Keadaan lain1) BB: 60 kg2) IMT: 22d. Keadaan Fisika) Kepala1)
Inspeksi :a. bentuk simetris b. rambut pendek c. warna rambut
hitamd. distribusi rambut jarange. kulit kepala bersih2) Palpasi
:a. Tidak ada massab. Tidak ada pembengkakanc. Tidak ada bejoland.
Tidak ada nyeri tekanb) Mata1) Inspeksi : a. Mata nampak sembabb.
bentuk mata cekungc. refleks mata baikd. pupil ishokore. lapang
pandang baikf. konjungtiva merah muda.2) Palpasi : a. mata teraba
kerasb. tidak ada nyeri tekan.
c) Hidung1) Inspeksi : a. bentuk simetrisb. tidak ada sekretc.
tidak ada nafas cuping hidung2) Palpasi : a. Tidakada
pembengkakanb. Tidak ada nyeri tekand) Telinga1) Inspeksi :a.
bentuk simetrisb. tidak ada sekretc. pendengaran baikd. tidak ada
lesi2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekanb. Tidak ada massae)
Mulut&gigi 1) Inspeksi :a. mukosa bibir keringb. keadaan gigi
bersih dan lengkapc. lidah simetrisd. warna lidah keputihane. tidak
ada lesi2) Palpasi :a. Tidak ada nyeri tekanb. Tidak ada massac.
Tidak ada pembengkakanf) Wajah1) Inspeksi : a. Wajah terlihat pucat
dan lemasb. bentuk simetris, c. tidak ada lesi2) Palpasi : a. Tidak
ada nyeri tekanb. Tidak ada pembengkakanc. Tidak ada massag)
Leher1) Inspeksi :a. bentuk simetrisb. tidak ada nyeri tekanc.
tidak ada pembesaran kelejar tiroidd. arteri karotis terabae. tidak
ada pembesaran vena jugularis.2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri
tekanb. arteri karotis terabac. tidak ada massad. tidak ada
pembesaran kelenjar tiroide. tidak ada pembesaran kelenjar limfeh)
Thorax : 1) Inspeksi : a. bentuk simetrisb. pergerakan dada
simetris2) Palpasi :a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa c.
pernafasan torakal ves+/+, wh -/- , rh -/-d. vibrasi / getaran
bicara terasa.3) Perkusi :a. bunyi ketukan terdengar dan terasa4)
Auskultasi :a.Terdengar sumbatan aliran udarab.suara nafas
terdengarc.nafas teraturi) Abdomen: bentuk normal, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi.1) Inspeksi :a. Abdomen membesar pada bagian
regio kanan atas, regio kiri atas, regio kanan bawah dan regio kiri
bawah2) Auskltasi : a. terdengar suara bising ususb. suara pembuluh
darah terdengar.3) Perkusi :a. bunyi ketukan terasa dan
terdengar,b. ada gas dan kembung4) Palpasi :a. Tidak ada masab. ada
nyeri tekan pada bagian abdomen bawah regio kanan dan kiri bawahj)
Ekstremitas 1) atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse
dipasang pada tangan sebelah kanan pasien. Tidak ada lesi. Reflex
otot kurang baik tidak bsa di serakkan sempurna2) bawah: bentuk
normal, jari kaki lengkap, tidak ada lesi. Kaki sebelah kanan sulit
di gerakkan. Kaki sebelah kiri mengalami udemak) GenetaliaTidak
terobservasi6. Pemeriksaan Penunjangpemeriksaan diagnostic dengan
hasil:a. Pemeriksaan urine lengkap Tanggal 22 November
2014PARAMETERHASILSATUANKET.
PH6-7.35-7.45
Protein 75 (+ +)Mg/dlpositif
glukosa100 (+ +)Mg/dlpositif
b. Pemeriksaan kimia klinikPARAMETERHASILSATUANNORMALKET
BUN91Mg/dl8.00-23.00tinggi
Creatinin6.32Md/dl0.70-1.20tinggi
c. Analisa Gas DarahPARAMETERHASILNORMALKET
Na132136-145Tinggi
Kalium4.23.50-5.10Normal
PCO23435.00-45.00Rendah
PO217680.00-100.00Tinggi
HCO320.122.00-26.00Rendah
TCO221.124.00-30.00Rendah
d. Gula darah setelah makan pada tanggal 22 adalah 225 mg/dl.
Nilai normal gula darah setelah makan adalah
