ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN STROKE NON HAEMORAGIK

DI RSUD Dr. MOEWARDI RUANG ANGGREK 2

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medikal

Bedah

Pembimbing Klinik :Sri Yuliati, S.Kp, Ns.

Disusun Oleh:

Hani Tuasikal

G2B009010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIABETES MELLITUS (DM)

I. PENGAKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 28 – 29 Mei 2012

Ruang : Anggrek 2 kamar 1A

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Gajahan RT 3/1 CL Madu KRA

No. Registrasi : 01130649

Tanggal Masuk : 27 Mei 2012

Diagnosa Medik : Vertigo Sus. SNH

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.P

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Gajahan RT 3/1 CL Madu KRA

Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan pusing, ingin muntah serta terjadi kelemahan dan

kekakuan serta kesemutan pada anggota gerak sebelah kanan meliputi tangan

kanan dan kaki kanan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ini merupakan pertama kali kalien mengalami stroke

dan dimasukin ke RS. Klien mengatakan bahwa setelah klien mandi pad

siang hari klien merasakan kaku (tidak dapat digerakan) pada tangan dan

kaki tangan sehingga klien jatoh dan akhirnya di bawah ke RS. Klien juga

mengatakan bahwa pandangan mata kananya terasa kabur.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami stroke sebelumnya. Keluaraga

klien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan pendengaran pada

telinga kanan dan kiri sejak klien masih kecil. Keluarga juga mengatakan

bahwa klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarag tidak ada yang mengidap stroke. Suami klien juga mempunyai

riwayat hipertensi.

D. Genogram

Ny.S 49 Tahun

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki-laki : Tinggal satu rumah

: Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit : klien merupkan salah satu ibu rumah tangga yang

selalu melakukan pekerjaan rumah. Hubungan dengan tetangga juga

berlangsung dengan baik.

Sesudah sakit : klien merasa lemas dan mati rasa di ekstermitas atas

kanan dan bawah kanan sehingga tidak dapat melakukan aktivitas apapun.

V. RIWAYAT SPRITUAL

Sebelum sakit : klien selalu sholat 5 waktu dan sering djikir pada malam hari.

Sesudah sakit : klien hanya bisa membaca Al-Qur’an, dan belum bisa untuk

sholat karena anggota badan sebelah kanan mati rasa (tidak bisa digerakan)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Keadaan umum : composmetis, dengan E3V5M6

Kalien terlihat pucat dan lemah.

TB : 165

BB : 78

B. Tanda- vital

TD : 130/100 mmHg

R: 16 kali/menit

N : 80 kali/menit

S : 36,5ºC

C. Sistem pernafasan

1) Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat polip pada

hidung, ada sedikit sekret pada hidung.

2) Leher : Tidak terdapat luka, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

massa pada leher. Leher tampak kaku dan cengeng

3) Dada :

- Paru-paru

Inspeksi : Pengembangan dada kiri dan kanan sama

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), ST (-/-)

Palpasi : Fremitus raba kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor

- Jantung

Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

Auskultasi : Bunyi jantung I-II tidak terdengar regi bising

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi :Batas jantung terkesan melebar, apeks terletak pada IC

ke-6

D. Sistem pencernaan

1) Sklera tidak ikterik, bibir lembab dan tidak mengalami kesulitan dalam

menelan. Tidak ada pemberasaran tonsil. Gerakan peristaltik dan

kondisi anus tidak terkaji.

2) Abdomen:

I: warna kulit sama dengan bagian sekitarnya, tidak terdapat lesi, kulit

disekitar perut kering dan tidak bersisik

A: bising usus 10 x permenit

P: tidak terdapat nyeri tekan

P: timpani (abdomen normal)

E. Sistem indra

1) Mata

Simetris, mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

2) Hidung

Tidak terdapat luka pada hidung, tidak terdapat polip, klien tidak

pernah mengalami mimisan maupun trauma pada hidung. Tidak terdapat

pernafasan cuping hidung. Terdapat sedikit sekret namun tidak

menghalangi indra penciuman.

3) Telinga

Simetris, Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat luka

maupun nyeri tekan dan massa pada telinga. Pendengaran sebelah kanan

dan kiri kurang berfungsi. Sehingga pada saat berbicara dengan klien

harus berbicara dengan keras. Akan tetapi klien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

F. Sistem saraf

1) Fungsi cerebral

Status mental :klientidak mengalami disorientasi, klien ingat nama,

alamat, dan usianya. Klien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya

dan mampu mengingat kronologi kejadian penyakit.

2) Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : tidak terkaji

3) Fungsi motorik

Tanggal 28-05-2012

Kekuatan otot Ekstremitas atas 3/5

3/5Ekstremitas bawah

Tonus otot Ekstremitas atas Tidak terkaji

Ekstremitas bawah Tidak terkaji

4) Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : suhu

badan klien normal, suhu badan klien ketika dikaji 36,3oC. Klien

mengatakan kepalanya sering nyeri. Pengakjian nyeri :

P : terdapat emboli CSS pada kepala

Q : klien mengatakan cekot-cekot seperti diremas-remas

R : klien mengatakan nyeri pada seluruh kepala

S : klien mengatakan skala pada skala 7

T : klien merasakan nyeri datang tiba-tiba sehari sekali selama sekitar 20

menit

5) Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : klien tidak dapat

berdiri dan berjalan dan klien masih sering merasa lemas.

6) Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : pada ekstremitas

atas reflek baik. Pada ekstremitas bawah reflek juga memiliki reflek

kurang baik.

7) Iritasi meningen (kakukuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

tidak terkaji

G. Sistem muskuloskeletal

1) Kepala: bentuk kepala mesocephal

2) Vertebrae: vertebre pasien sedikit membungkuk

3) Pelvis: tidak terkaji

4) Lutut: Pada lutut kanan dan kiri klien tidak bisa menggerakkan dan

melipat lututnya.

5) Kaki : akral hangat, kekuatan otot 3

6) Bahu: bahu klien sebelah kiri tidak mengalami bengkak ataupun

kekakuan otot, klien dapat menggerakkan bahunya secara maksimal.

7) Tangan: kekuatan otot pada tangan kanan sebesar 3, sedangakan untuk

tangan kiri 5, sehingga klien mampu menggerakkan tangan kirinya.

H. Sistem integumen

1) Rambut : rambut hitam, ikal, distribusi sedikit kurang merata. Rambut

sedikit kotor

2) Kulit: warna kulit coklat muda merata diseluruh rubuh, kelembaban

kulit normal, turgor kulit baik. Turgor kulit kaki kiri dan kanan baik.

3) Kuku : warna kuku merah muda, kuku tidak mudah patah dan bersih.

I. Sistem endokirin

Tidak mengalami ekskresi urin yang berlebihan, klien tidak mengalami

oligura. Suhu tubuh normal.

J. Sistem perkemihan

Klien mengatakan BAK lancar sekali 4 kali.

K. Sistem reproduksi

Perempuan (Tidak terkaji)

L. Sistem imun

Klien mengatakan tidak mengalami alergi obat maupun alergi makanan.

VII. PENGAKJIAN KEBUTUHAN DASAR.

A. Kebutuhan Nutrisi – Cairan

- Sebelum sakit :

Pasien biasanya makan sehari 3x saat di rumah dengan porsi yang

sesuai dengn kebutuhan klien. Klien biasanya makan nasi, sayur dan

ikan air tawar. Pasien tidak pernah alergi makanan. Pasien setiap

harinya sering menghabiskan 6-8 gelas air putih.

- Sesudah sakit :

Pasien mengatakan sejak berada di rumah sakit, pasien mengalami

penurunan nafsu makan karena kurang suka dengan makanan yang

disediakanoleh rumah sakit. Klien tetap minum sehari sebanyak 6-8

gelas air putih.

B. Kebutuhan Eliminasi ( BAK dan BAB)

- Sebelum sakit :

Klien mengatakan bisanyanya dirumah BAK 2x dan BAB sebanyak 1

kali dalam sehari.

- Setelah sakit :

Klien mengatakan, klien sudah 2 hari ini BAB dengan konsentrasi

padat. BAK klien sehari 3x akan tetapi keluar hanya sedikit. Pasien

terpasang kateter.

C. Kebutuhan istirahat dan tidur

- Sebelum sakit :

Klien mengatakan bisanyanya tidur malam jam 23.00 - 05.00. klien

juga mengatakan bahwa pada siang hari jarang tidur, karena aktivitas

yang padat.

- Setelah sakit :

Klien mengatakan bisanyanya tidur malam jam 20.00 - 05.00. pada

siang hari klien biasanya tidur sekitar 2-3 jam. Klien mengatakan

mungkin dengan tidru rasa nyeri di kepala klien dapat berkurang.

D. Kebutuhan oksigenasi

Sebelum sakit : klien tidak pernah mengalami sesak nafas

Sesudah sakit : A: tidak terdapat sekret yang menghalangi jalur

pernafasan.

B: sesak nafas yang dirasakan mulai berkurang, dengan

RR 24x/ menit

E. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Pasien terlihat sering mengganti posisinya dari tidur miring, terlentang, dan

duduk. Pasien mengatakan bosan dan tidak nyaman dengan suasana kamar

yang panas. Keluarga mengatasi itu dengan menyalakan kipas angin yang

di bawa dari rumah.

F. Kebutuhan Berpakaian

Pasien secara mandiri mengganti pakaian 2 kali sehari, sehari-hari pasien

lebih suka menggunaan baju kaos dan celan kain agar lebih mudah di lepas

dan tidak panas.

G. Kebutuhan Mempertahankan Suhu dan Sirkulasi

Saat dikaji suhu tubuh klien 36,8⁰C. Pasien membaik, akan tetapi masih

lemas.

H. Kebutuhan Personal Hygiene

Dalam memenuhi kebutuhan personal hygiennya pasien dapat mandi

(diusap menggunakan air hangat) yang dibantu oleh suaminya sehari 2 kali.

Keadaan umum pasien tampak bersih dan terawat.

I. Aktivitas / Mobilitas Fisik

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding

dibantu Dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu

Keterangan

INDEK KATZ / angka ketergantungan G

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium: hasil leb darah pada tanggal 28Mei 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi rutin :

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

Golongan darah

Kimia klinik :

Gula darah sewaktu

SGOT

SGPT

Kreatinin

Ureum

Elektrolit

Natrium

Kalium

Klorida

Serologi

Hepatitis

HBsAg

13,2

38

12,4

382

4,57

o

203

17

18

0,9

20

140

4,4

106

-

Non reaktif

gr/dl

%

ribu/ul

ribu/ul

juta/ul

mg/dl

µ/L

µ/L

mg/dl

mg/dl

mmol/L

mmol/L

mmo/L

-

Non

reaktif

13,5 – 17,5

33 – 45

4,5 – 14,5

150-400

450 – 590

60-140

0-35

0-45

0,6-1,1

<50

136-145

3,3-5,1

98-106

-

Non reaktif

B. CT scan

Hasil dari pemeriksaan CT scan adalah : Hidrosefalus obstruktif

C. TERAPI

1. Infus NaCL 0,9% 20 tpm

2. Injeksi vit B1 1 ampul/12 jam

3. Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam

4. Injeksi metoclopramid 1 ampul/12 jam

5. Injeksi metorolac 1 amp

6. Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam

7. Asetazolamid tablet ½-0-0

8. Aspelit 1x80 in

9. Mecobalamin 3x1

10. Anytripilin 2x12,5 kg

11. Captypmal 1x25 amp

IX. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi Diagnosa

1. DS:

- Pasien mengatakan tidak bisa

menggerakan kaki kanannya

- Pasien mengatakan tidak bisa

menggerakan tangankanannya

- Pasien mengatakan melakukan

aktivitas masih dibantu keluaraga

DO:

- Pasien terlihat lemah

- Pasien terlihat pucat

- Nilai motorik kekuatan bagian

ekstermitas kiri +2.

- Respon fisiologik anggota gerak

+2

- Indeks kats angka

ketergantungan G

Hambatan

mobilitas fisik

Penurunan kekutan otot Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekutan otot

2 Ds :

Klien mengatakan nyeri pada kepala

P : terdapat emboli CSS pada kepala

Q : klien mengatakan cekot-cekot

seperti diremas-remas

R : klien mengatakan nyeri pada

seluruh kepala

S : klien mengatakan skala pada

skala 7

T : klien merasakan nyeri datang

tiba-tiba sehari sekali selama sekitar

20 menit

Do :

Ekspresi wajah klien menahan sakit

Nyeri akut Peningkatan TIK Nyeri akut berhubungan dengan

peningkatan TIK

3 DS:

- Klien mengatakan pusing dan

ingin muntah

- Klien mengatakan bahwa

tubuhnya masih lemah untuk

Resiko cidera Vertigo Resiko cidera berhubungan dengan

vertigo

bergerak

DO:

- Pasien terlihat pucat

- Kesadaran CM

- GCS (E3V5 M6)

- Vital sign

TD : 120/80 mmHg

R : 16 kali/menit

N : 80 kali/menit

S : 36,5ºC

X. PRIORITAS MASALAH

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekutan otot

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK

3. Resiko cidera berhubungan dengan vertigo

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Kode

1. Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan penurunan

kekutan otot

Tujuan: Pasien dapat

mempertahankan posisi optimal dan

dibuktikan oleh tak ada kontraktur.

Setelah dilakukan intervensi selama

3x 24 jam, pasien akan:

a. Meningkatkan kekuatan dan

fungsi bagian tubuh yang

terkena atau kompensasi

b. Mendemonstrasikann perilaku

yang memungkinkan melakukan

aktivitas.

c. Mempertahankan integritas kulit

Autogenic training

a. Atur ruangan menjadi tempat yang

tenang dan nyaman.

b. Awasi bagian kulit diatas tonjolan

tulang

Bed Rest Care

c. Hindari penggunaan linen yang

kasar.

d. Mulai latihan aktif/pasif rentang

gerak sendi pada semua ekstremitas

e. Monitor terjadinya konstipasi

f. Monitor status pulomonary

5840

0740

2 Nyeri akut

berhubungan dengan

peningkatan TIK

Tujuan: Nyeri klien dapat teratasi

atau berkurang

Setelah dilakukan intervensi selama

3x 24 jam, pasien akan:

a. Menunjukan penurunan skala

Pain Management

a. Kaji karakteristik nyeri

b. Monitor vital sign dan skala nyeri

c. Jelaskan penyebab nyeri

1400

nyeri menjadi 5

b. Ekspresi wajah rileks

d. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

Jelaskan pada keluarga peran yang dapat

dilakukan untuk mengurangi nyeri.

3 Resiko cidera

berhubungan dengan

vertigo

Cidera tidak terjadi setelah dilakukan

asuhan keperawatan selama 3x24

jam dengan kriteria hasil :

a. Tidak ada pusing

b. Tidak ada vertigo

c. GCS normal

Manajemen lingkungan

a. Sediakan lingkungan yang aman

untuk pasien

b. Menghindarkan lingkungan yang

berbahaya (misalnya memindahlan

perabotan)

c. Memasang side rail tempat tidur

d. Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih

e. Membatasi pengunjung

f. Menganjurkan keluarga untuk selalu

menemani klien

6480

XII. IMPELEMNTASI

N

o.

Tanggal/ Jam No.

Diagnosa

Implementasi Respon pasien TTD

1. 29Mei 2012

10.00 WIB

1

1

1

a. Memonitor bagian kulit di

atas tonjolan tulang

b. Mengatur ruangan menjadi

tempat yang tenang dan

nyaman.

c. Melatih gerak sendi (ROM)

S:-

O:

- Tidak terdapat lesi maupun perubahan

warna kemerahan pada bagian kulit di

atas tonjolan tulang.

S:-

O:

- Pasien terlihat dapat tertidur dengan

nyenyak dan nyaman.

S:

- Pasien mengatakan sudah mulai

mampu menggerakan jari tangan kiri.

O:

- Pasien kooperatif selama pelatihan

ROM

Hani

2. 30 Mei 2012 2 a. Kaji karakteristik nyeri S : Hani

Jam 09.00 WIB

b. Monitor vital sign dan skala

nyeri

c. Ajarkan teknik relaksasi dan

distraksi

P : terdapat emboli CSS pada kepala

Q : klien mengatakan cekot-cekot seperti

diremas-remas

R : klien mengatakan nyeri pada seluruh

kepala

S : klien mengatakan skala pada skala 7

T : klien merasakan nyeri datang tiba-tiba

sehari sekali selama sekitar 30 menit

O : klien terlihat sedikit tidak rileks

S :

TD : 130/100 mmHg

RR : 16x/menit

Nadi :80x/menit

Suhu :36,50 C

O : klien sedikit rileks

S : klien mengatakan sensasi nyeri

berkurang dari skala 7 menjadi skala 5

d. Jelaskan pada keluarga peran

yang dapat dilakukan untuk

mengurangi nyeri

O : klien sedikit rileks

S : keluarga mengatakan akan sering

mengajak ngobrol

O : klien terlihat sering mengobrol dengan

anggota keluarga

3 31 Mei 2012

Jam 10.05 WIB

3 a. Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

b. Menghindarkan lingkungan

yang berbahaya (misalnya

memindahlan perabotan)

c. Memasang side rail tempat

tidur

S:-

O:

- Pasien terlihat nyaman

S: -

O:

- Terlihat tidak ada benda-benda

berbahaya didekat klien

S:

- pasien mengatakan lebih nyaman

kalau terpasang side rail di tempat

tidur biar tidak jatuh.

Hani

d. Menyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih

e. Membatasi pengunjung

f. Menganjurkan keluarga

untuk selalu menemani

klien

O:

- Terlihat Side rail sudah terpasang

ditempat tidur

S:

- Kien mengatakan tidurnya sudah lebih

baik dari kemarin

O:

- pasien terlihat tidur dengan nyenyak

S:-

O: terlihat pengunjung pasien hanya 1-3

orang

S: -

O: terlihat keluarga yakni suami dan

anaknya selalu mendampingi pasien.

XIII. EVALUASI

Tanggal/ Jam No. Diagnosa Evaluasi TTD

28Mei 2012

10.45 WIB

1 S: S: Tn. S mengaku sudah mampu menggerakkan kaki dan tangan kirinya secara

perlahan- lahan.

O: Tidak terdapat lesi pada kulit di atas tonjolan tulang.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:

a. Melatih gerak sendi

b. Memantau kulit di atas tonjolan tulang.

Hani

29 Mei 2012

09.00 WIB

2 S : klien mengatakan skala nyeri berkurang dari skala 7 menjadi skala 5

O : klien tampak sedikit rileks

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

a. Monitor vital sign dan skala nyeri

b. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

c. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan untuk mengurangi

nyeri.

Hani

29 Mei 2012

11.00 WIB

3 S: pasien mengatakan lebih nyaman apabila terpasang side rail biar tidak jatoh

dari tempat tidur dan tidur pasien sudah lebih baik dari kemarin.

Hani

O: pasien terlihat nyaman A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi