Embed Size (px)
DESCRIPTION
SNH PERSYARAFAN
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “AMR”
DENGAN DIAGNOSA SNH TROMBOEMBOLI
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 2-4 NOVEMBER 2015
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 November 2015 pukul 10.00 wita di
Ruang mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama : “AMR”
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : hindu
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jl. Raya sesetan.
Pembayaran : BPJS
No. RM : 15053141
Tanggal MRS : 29 Oktober 2015
Diagnosa Medis : SNH
Penanggung
Nama : “SM”
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
2. Alasan Masuk Rumah sakit
1) Keluhan Utama saat MRS
Lemas seluruh tubuh kanan.
2) Keluhan saat pengkajian
Gatal pada bagian wajah serta pusing kepala hilang timbul.
3) Kronologis Keluhan
Pasien diantar keluarga, dikeluhkan mengalami kelemahan pada separuh
tubuh kanan yang terjadi mendadak pada saat sedang naik motor.
Kelemahan terjadi kurang lebih 3 hari sebelum akhirnya dibawa
kerumah sakit. Kelemahan terjadi bersamaan antara tangan kanan dan
kaki kanan. Kelemahan membuat pasien berjalan sempoyongan. Pasien
berbicara pelo, pasien mengalami demam ketika dibawa ke RSUP
Sanglah
Terapi obat yang diperoleh:
1. Nacl 0.9% 20 tetes per menit
2. Methylperdnisolon 2x 4 mg sebagai pereda inflamasi dan menangani
alergi
3. Ketoconazole 1x200 mg untuk menangani infeksi jamur
4. Hidrokortison 2,5 % + mikonazole 2% 2x sehari untuk mengurangi
infeksi jamur. Merupakan obat topikal
5. Citicolin 2x 500 mg untuk mengurangi kerusakan jaringan otak,
meningkatkan aliran darah ke otak.
6. Asetosaal 1x100 mg sebagai pereda nyeri dan mengirangi
pembekuan darah
7. Ambroxsol syr 3x1 sebagai mukolitik
8. Lactulosa syr 3x1sebagai obat pencahar
9. Simvastatin 1x20 mg sebagai penurun kolesterol
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasien alergi pada stop cold, namun tidak ada laergi pada makanan.
2) Riwayat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ini pertama kali masuk rumah sakit..
3) Riwayat kesehatan
Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda kurang lebih 30 tahun.
Namun berhenti merokok sejak 3 minggu yang lalu.
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
Saat pengkajian: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi kecil.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari
Saat pengkajian: pasien mengatakan menghabiskan makanan yang
diberikan.
c. Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali
dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau khas
Saat sakit : pasien mengatakan belum bisa BAB sejak 3 hari
Saat pengkajian: pasien selama dirawat di Rumah Sakit belum bisa BAB.
BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau. Kira-kira 5 kali
sehari pasien BAK.
Saat pengakajian: pasien mengatakan sejak pagi belum BAK namun
kemarin sore pasien mengatakan sudah BAK.
d. Gerak dan Aktifitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
Sebelum sakit: pasien makan dan mandi secara mandiri. Pasien aktif sebagai
supir.
Saat sakit : pasien mengatakan lemas dan mengalami kelemahan
sehingga sering terjatuh dan sulit melakukan aktivitas.
Saat pengkajian: pasien masih mengalami kelemahan pada tubuh sebelah
kanannya.
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami kesulitan tidur. Pasien tidur kurang
lebih 7 jam per hari. Pasien tidak biasa tidur siang
Saat sakit : pasien mengatakan masih beradaptasi saat awal masuk
rumah sakit.
Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur.
f. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal
Saat sakit : suhu tubuh meningkat menjadi 38oC
Saat pengkajian : suhu tubuh pasien normal 36,8oC
g. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan
aktivitasnya
Saat sakit : pasien mengatakan mandi dibantu oleh keluarga.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum *
Mandi *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Keterangan
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2: dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain
dan alat
Saat pengkajian: pasien mengatakan sudah di lap oleh keluarganya. Pasien
tampak menggunakan pakaian kemeja berwarna merah. Pasien mengatakan
gatal pada bagian wajah dan kulit purih bersisik
h. Rasa Nyaman
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami nyeri pada salah satu bagian
tubuhnya
Saat sakit : Pasien mengatakan nyeri kepala hilang timbul.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan skala
2, nyeri seperti tertipa benda berat dan hilang timbul. Pasien mengatakan
gatal pada daerah wajah dan kepalanya. Pasien tampak sering
menggaruknya.
i. Rasa Aman
Pasien tidak menunjukkan kecemasan.
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya. Pasien menggunakan bahasa bali dan indonesia.
Saat sakit : keluarga mengatakan pasien berbicara masih pelo.
Saat pengkajian: pasien sudah mempu berbicara dengan baik.
k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan rekreasi ke pantai bersama keluarga
Saat pengkajian: pasien mengatakan suka bercengkrama dengan keluarga
yang menunggu di ruamh sakit
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan bekerja sebagai supir
Saat sakit dan saat pengkajian: pasien mengatakan tidak bekerja selama
dirawat dirumah sakit.
m. Pengetahuan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
stroke
Saat sakit : pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai kelemahan
yang dialaminya.
n. Spiritual
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan
berdoa.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum : baik
2) Keadaan umum : lemah
3) Kesadaran : Compos Mentis
4) GCS : E4 V5 M6
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Suhu : 36,8oC
3) Nadi : 88x/menit
4) Respirasi : 22x/menit
c. Keadaan lain
1) BB : 57 kg
2) TB : 160 cm
3) IMT : 20,7 (Baik)
d. Keadaan Fisik
a) Kepala
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. kulit kepala tampak putih bersisik
b) Mata
1) Inspeksi :
a. Mata nampak sembab
b. bentuk mata bulat dengan bulu mata lentik
c. refleks mata baik
d. pupil ishokor
e. lapang pandang baik
f. konjungtiva merah muda.
c) Hidung
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. tidak ada nafas cuping hidung
d. tampak sisik putih sekitar hidung kiri dan kanan
d) Telinga
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. kulit sekitar telinga tampak kering
c. tidak ada sekret
d. pendengaran baik
e) Mulut&gigi
1) Inspeksi :
a. mukosa bibir kering
b. keadaan gigi tidak bersih namun lengkap
c. lidah simetris
d. warna lidah keputihan
e. kulit sekitar mulut hingga dagu tampak sisik keputihan
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada pembengkakan
f) Wajah
1) Inspeksi :
a. Wajah lonjong
b. Wajah tampak kulit kering dan bersisik keputihan
g) Leher
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada pembesaran kelejar tiroid
c. tidak ada pembesaran vena jugularis.
h) Thorax :
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. pergerakan dada simetris
i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
j) Ekstremitas
1) atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang
pada tangan sebelah kiri pasien. Tangan kanan dan kiri tidak tampak
adanya lesi. Tangan kanan pasien sudah mulai dapat digerakkan.
Tonus otot tangan kanan dengan skala 4, tonus otot tangan kiri 5
2) bawah : bentuk normal, jari kaki lengkap. Tidak tampak ada
lesi pada kulit kaki. Kaki kanan pasien sudah dapat digerakkan.
Tonus otot kaki kanan dengan skala 4, tonus otot tangan kiri 5
k) Genetalia
Tidak terobservasi
6. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan diagnostic dengan hasil:
a. Pemeriksaan darah lengkap Tanggal 30 Oktober 2015
PARAMETER HASIL NORMAL KET
WBC 5.28 4.10-11.0
NEU 4.63 2.50-7.50
LYM .298 1.00-4.00 RENDAH
MONO .316 .100-1.20
EOS .001 0.00-.500
BASO .030 0.00-.100
RBC 4.38 4.50-5.90 RENDAH
HGB 13.1 13.5-17.5 RENDAH
HCT 38.1 41.0-53.0 RENDAH
MCV 87.0 80.0-100
MCH 29.8 26.0-34.0
MCHC 34.3 31.0-36.0
PLT 244 150-440
MPV 5.74 6.80-10.0 RENDAH
b. Pemeriksaan bilirubin tanggal 30 oktober 2015
PARAMETER HASIL NORMAL KET
Bilirubin total 0.42 0.30-1.30
Bilirubin indirek 0.37 0.00-0.80
Bilirubin direk 0.05 0.00-0.30
SGOT 28.4 11-33
SGPT 14 11.00-50.00
Total protein 7.27 6.40-8.30
Albumin 2.93 3.40-4.80 Rendah
Globulin 4.34 3.2-3.7 Tinggi
BUN 7 8.00-23.00 Rendah
Creatinin 1.01 0.70-1.20
Natrium 133 136-145
Kalium 4.13 3.50-5.10
c. Pemeriksaan MSCT scan kepala tanggal 29 Oktober 2015
- Susp subacute lacunar infarction di basal ganglia kiri
- Mastoiditis kiri, Sinusitis maksilaris.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Hari / tgl /
jam
Data Fokus Standar Normal Masalah
Keperawatan
1 Senin, 2
november
2015
Pukul
12.00 wita
DO :
TD pasien 130/80
mmHg. Nadi 88x/menit
Pasien tampak gelisah.
GCS : E4 V5 M6,
saturasi O2 = 98%.
Hasil MSCT scan kepala:
-Susp subacute lacunar
infarction di basal
ganglia kiri
-Mastoiditis kiri,
Sinusitis maksilaris.
DS:
Pasien mengatakan sakit
kepala hilang timbul.
Namun sudah mereda
TD: 100/80- 120/80
Nadi :
60-100x/menit
Pasien tidak
mengalami sakit
kepala.
Gangguan
perfusi
jaringan
serebral
2 Senin, 2
november
2015
Pukul
12.00 wita
DO:
Pasien tampak tidak
nyaman dengan sakit
kepala yang dialami
DS:
Pasien mengatakan nyeri
pada kepala dengan skala
2, nyeri seperti tertipa
benda berat dan hilang
timbul
-Skala nyeri 0 (0-10)
-Tidak tampak
meringis
Nyeri akut
3 Senin, 2
november
2015
Pukul
12.00 wita
DO:
Kulit sekitar kepala dan
wajah pasien tampak
adanya sisik berwarna
keputihan. Pasien tampak
sering menggeruk daerah
yang gatal
DS:
Pasien mengatakan gatal
pada wajah dan kulit
kepalanya.
Kulit pasien lembab
dan tidak adanya
sisik keputihan
Pasien tidak
mengalami rasa gatal
Kerusakan
integritas kulit
4 Senin, 2
november
2015
Pukul
12.00 wita
DO:
Pasien tampak di bantu
dalam pemenuhan
kebutuhan kerbersihan
dirinya seperti mandi.
Lidah tampak berwarna
keputihan. ADL score =6
DS:
Pasien mengatakan tidak
dapat melakukan
kebersihan secara
mandiri karena
kelemahan pada bagian
kanan. Untuk mandi
pasien hanya
mengandalkan keluarga
dan perawat.
Pasien dapat
memenuhi
kebutuhan perawatan
diri.
Defisit
perawatan diri
5 Senin, 2
november
2015
DO:
Pasien tampak gelisah.
TD pasien 130/80
Konstipasi
Pukul
12.00 wita
mmHg. Nadi 88x/menit
DS:
Pasien mengatakan sudah
3 hari tidak BAB. Perut
tidak terasa sakit, namun
rasanya begah
2. Analisa Masalah
Masalah 1
P: Gangguan perfusi jaringan serebral
E: Trombus
S: Pasien mengatakan sakit kepala hilang timbul. Namun sudah mereda.
Proses terjadinya:
Adanya sumbatan aliran darah dan oksigen pada otak menyebabkan
terjadinya infark. Sumbatan tersebut memberikan respon nyeri
kepala pada pasien.
Akibat bila tidak ditangani:
Akan menimbulkan kelemahan
Masalah 2
P: Nyeri akut
E: Gangguan Perfusi serebral
S: Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan skala 2, nyeri seperti tertipa
benda berat dan hilang timbul
Proses terjadinya: kurangnya okseigen dan tersumbatnya darah pada
otak dapat mnyebabkan infark. Adanya infark pada bagian cerebral
menyebabkan timbulnya nyeri pada kepala.
Masalah 3
P: Kerusakan integritas kulit.
E: perubahan barier kulit
S: Kulit sekitar kepala dan wajah pasien tampak adanya sisik berwarna
keputihan. Pasien tampak sering menggeruk daerah yang gatal.
Proses terjadinya:
Adanya jamur pada kulit dapat menyebabkan eritema. Penyakit kulit
yang terjadi bisa disebabkan karena adanya infeksi jamur atau
penurunan daya tahan tubuh. Eritema akibat jamur akan semakin
memburuk bila di garuk.
Akibat bila tidak ditangani:
Terjadi lesi pada derah yang mengalami sensasi gatal.
Masalah 4
P: defisit perawatan diri
E: kelemahan otot
S : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan kebersihan secara mandiri
karena kelemahan pada bagian kanan. Untuk mandi pasien hanya
mengandalkan keluarga dan perawat.
Proses terjadinya :
Adanya sumbatan aliran darah dan oksigen serebral menyebabkan
terjadinya infark pada jaringan serebral. Infark berpengaruh pada
kelemahan fisik. Saat terjadi kelemahan fisik pasien akan sulit
melakukan aktivitas terutama dalam perawatan dirinya.
Akibat bila tidak ditangani:
Menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien.
Masalah 5
P: Konstipasi
E: kelemahan Fisik
S : Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB. Perut tidak terasa sakit,
namun rasanya begah
Proses terjadinya : dengan adanya kelemahan fisik, pasien tidak
banyak melakukan aktivitas.hal ini menyebabkan bising usus
menurun
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan perfusi serebral ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan skala 2, nyeri
seperti tertipa benda berat dan hilang timbul.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan thrombus
ditandai dengan Pasien mengatakan sakit kepala hilang timbul. Namun
sudah mereda
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan barier kulit
ditandai dengan Kulit sekitar kepala dan wajah pasien tampak adanya
sisik berwarna keputihan. Pasien tampak sering menggeruk daerah yang
gatal.
d. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot ditandai
dengan Pasien mengatakan tidak dapat melakukan kebersihan secara
mandiri karena kelemahan pada bagian kanan. Untuk mandi pasien hanya
mengandalkan keluarga dan perawat.
e. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan fisik Pasien mengatakan
sudah 3 hari tidak BAB. Perut tidak terasa sakit, namun rasanya begah
C. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
no Hari/
Tgl/Jam
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5 6
1 Senin, 2
Novemb
er 2015
Pukul
12.00
wita
Nyeri akut
berhubungan
dengan gangguan
perfusi serebral
ditandai dengan
Pasien
mengatakan nyeri
pada kepala
dengan skala 2,
nyeri seperti
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan pasien
dapat mengontrol
nyeri yang
dirasakan
1.kaji keadaan umum
kaji skala nyeri
pasien
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
1. mengetahui skala
nyeri pasien
sehingga
memudahkan
melakukan
intervensi lanjut.
2. membantu pasien
mengontrol nyeri
tertipa benda
berat dan hilang
timbul
3.Ajarkan teknik
distraksi nyeri
4. Gunakan
komunikasi
terapeutik agar
pasien dapat
mengekspresikan
nyeri
5. Kolaborasi
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
3.Mengalihkan
erhatian terhadap
nyeri
4.Memudahkan
dalam
berkomunikasi
5.Membantu pasien
menguragi dan
mengontrol nyeri
2 Senin, 2
Novemb
er 2015
Pukul
12.00
wita
Gangguan perfusi
jaringan serebral
berhubungan
dengan thrombus
ditandai dengan
Pasien
mengatakan sakit
kepala hilang
timbul. Namun
sudah mereda
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan pasien
memenuhi
keriteria hasil:
1.Pasien tidak
gelisah
2.Tanda-tanda
Vital dalam batas
normal (TD:
100/80- 120/80
Nadi :
60-100x/menit)
Anjurkan kepada
klien untuk bed rest
total.
Observasi dan catat
tanda-tanda vital dan
kelain tekanan
intrakranial tiap dua
jam.
Berikan posisi
kepala lebih tinggi
15-30 dengan letak
jantung (beri bantal
Untuk mencegah
perdarahan ulang
Mengetahui setiap
perubahan yang
terjadi pada klien
secara dini dan untuk
penetapan tindakan
yang tepat.
Mengurangi tekanan
arteri dengan
meningkatkan
drainage vena dan
tipis).
Anjurkan klien untuk
menghindari batuk
dan mengejan
berlebihan.
Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
batasi pengunjung.
Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat
neuroprotektor.
memperbaiki
sirkulasi serebral.
Batuk dan mengejan
dapat meningkatkan
tekanan intra cranial.
Rangsangan aktivitas
yang meningkat
dapat meningkatkan
kenaikan TIK.
Memperbaiki sel
yang masih viable.
2 Senin, 2
Novemb
er 2015
Pukul
12.00
wita
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan perubahan
barier kulit
ditandai dengan
Kulit sekitar
kepala dan wajah
pasien tampak
adanya sisik
berwarna
keputihan. Pasien
tampak sering
menggeruk
daerah yang gatal
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan pasien
dappat memenuhi
criteria hasil:
1.Gatal berkurang
2.Tidak adanya
luka atau lesi
pada kulit
Kaji adanya
perubahan warna
pada kulit.
Anjurkan pasien
untuk tidak
menggaruk daerah
yang gatal
Anjurkan pasien
untuk mengompres
daerah yang datal
dengan kompres air
hangat
Kolaborasi dalam
Mengetahhui
tindakan selanjutnya
Menghindari
terjadinya lesi.
Memberikan sensasi
nyaman pada pasien
Mengurangi proses
pemberian obat
topikal
inflamasi dan
mencegah infeksi
sekunder.
3 Senin, 2
Novemb
er 2015
Pukul
12.00
wita
Deficit perawatan
diri berhubungan
dengan
kelemahan otot
ditandai dengan
Pasien
mengatakan tidak
dapat melakukan
kebersihan secara
mandiri karena
kelemahan pada
bagian kanan.
Untuk mandi
pasien hanya
mengandalkan
keluarga dan
perawat
Setelah diberikan
askep selama 2x
24 jam
diharapkan
kebutuhan
perawatan diri
klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat
melakukan
aktivitas
perawatan
diri sesuai
dengan
kemampuan
klien
b. Pasien
tampak
bersih dan
rapi
Tentukan
kemampuan dan
tingkat kekurangan
dalam melakukan
perawatan diri.
Beri motivasi kepada
klien untuk tetap
melakukan aktivitas
dan beri bantuan
dengan sikap
sungguh.
Hindari melakukan
sesuatu untuk klien
yang dapat dilakukan
klien sendiri, tetapi
berikan bantuan
sesuai kebutuhan.
Membantu dalam
mengantisipasi/mere
ncanakan
pemenuhan
kebutuhan secara
individual.
Meningkatkan harga
diri dan semangat
untuk berusaha
terus-menerus.
Klien mungkin
menjadi sangat
ketakutan dan sangat
tergantung dan
meskipun bantuan
yang diberikan
bermanfaat dalam
mencegah frustasi,
adalah penting bagi
klien untuk
melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-
sendiri untuk
mempertahankan
Berikan umpan balik
yang positif untuk
setiap usaha yang
dilakukannya atau
keberhasilannya.
Kolaborasi dengan
ahli
fisioterapi/okupasi.
harga diri dan
meningkatkan
pemulihan
Meningkatkan
perasaan makna diri
dan kemandirian
serta mendorong
klien untuk berusaha
secara kontinyu.
Memberikan bantuan
yang mantap untuk
mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi
kebutuhan alat
penyokong khusus.
5 Setelah diberikan
askep selama 3x
24 jam pola BAB
teratur dengan
criteria hasil:
- Pola BAB
dalam batas
normal
- Feses lunak
- Cairan dan
serat adekuat
- Aktivitas
adekuat
Identifikasi faktor-
faktor yang
menyebabkan
konstipasi
Anjurkan pasien
melakukan aktivitas
selama di tempat
tidur.
Sediakan privacy
dan keamanan
Membantu
menentukan
intervensi
selanjutnya
Meningkatkan bising
usus
Membuat pasien
nyaman
- Hidrasi
adekuat
selama BAB
Kolaborasi
penggunaan laxative
Melancarkan BAB
D. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/
jam
No
.dx
Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
1 Senin, 2
Novemb
er 2015
Pukul
12.00
wita
Pukul
12.30
wita
Pukul
13.00
wita
2
2
2
Mengobservasi dan catat tanda-
tanda vital
Memberikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30 dengan letak
jantung (beri bantal tipis)
Mengkaji adanya perubahan
warna pada kuli
DO:
TD= 130/80 mmHg
Nadi = 88x/menit
RR= 22x/menit
Suhu = 36,8oC
DS:
Pasien mengatakan sakit
kepala hilang timbul.
DO:
Pasien tampak tenang dan
kooperatif
DS:
Pasien mengatakan nyaman
dengan posisinya.
DO:
Kulit kepala dan wajah
mengalami perubahan, tampak
bersisik dan agak keputihan.
DS:
Pukul
13.30
wita
Pukul
14.00
wita
Pukul
15.00
Wita
Pukul
15.30
Wita
Pukul
16.00
WIta
3
4
1
1
5
Menganjurkan pasien untuk
tidak menggaruk daerah yang
gatal
Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri.
Mengkaji Skala nyeri pada
pasien.
Mengajarkan pasien teknik
relaksasi nafas dalam
Menganjurkan pasien untuk
miring kanan dan kiri serta tidak
berbaring saja.
Pasien mengatakan gatal pada
bagian wajah dan kepala
DO:
Pasien tampak memahami
saran yang diberikan
DS:
Pasien mengatakan gatal pada
kulit kepala dan wajah.
DO:
Pasien tampak dapat
menggerakkan tangan kanan
dengan hati-hati
DS:
Pasien mengatakan untuk
mandi dank e toilrt masih di
bantu oleh keluarga
DO: pasien tidak tampak
merasa nyeri.
DS: Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul. Nyeri pada
kepala masih dirasakan.
DO: pasien tampak kooperatif
dan mengikuti apa yang
diinstruksikan
DS: pasien mengatakan setelah
menarik nafas dalam nyeri
kepala mereda.
DO: Pasien kooperatif.
DS: pasien mengatakan belum
bisa BAB sejak 3 hari
Pukul
18.00
WIta
5 Kolaborasi pemberian laxative
pada pasien
DO: pasien kooperatif
DS: pasien mengatakan
harapannya agar bisa BAB.
2 Selasa, 3
Novemb
er 2015
Pukul
09.00
wita
Pukul
10.00
wita
Pukul
12.00
wita
Pukul
15.00
wita
3
1,2
1,2
4,5
Kolaborasi dalam pemberian
obat topikal
Menciiptakan lingkungan yang
tenang dan batasi pengunjung
Mengobservasi dan catat tanda-
tanda vital
Memberi motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan aktivitas
DO:
Tidak tampak adanya alergi
dalam penggunaan obat
DS:
Pasien mengatakan semoga
dapat mengurangi rasa gatal.
Pasien hanya di tunggu oleh 1
orang yaitu istrinya.
DO:
TD= 120/80 mmHg
Nadi = 80x/menit
RR= 22x/menit
Suhu = 36,0oC
DS:
Pasien mengatakan sakit
kepala hilang timbul
DO:
Pasein tampak berusaha makan
tanpa bantuan. Pasien tampak
sudah mandi dan segar
DS:
Pasien mengatakan sudah bisa
makan secara mandiri. Namun
untuk mandi masih dibantu
oleh keluarga
Pukul
19.00
wita
Pukul
20.00
wita
Pukul
21.00
wita
3
3
1,2
Menganjurkan pasien untuk
tidak menggaruk daerah yang
gatal
Anjurkan pasien untuk
mengompres daerah yang datal
dengan kompres air hangat
Menciiptakan lingkungan yang
tenang dan batasi pengunjung
DO:
Pasien tampak memahami
saran yang diberikan
DS:
Pasien mengatakan gatal pada
kulit kepala dan wajah sudah
berkurang dan jarang
menggaruknya.
DO:
Pasien tampak tidak
menggaruk daerah wajah dan
kepala.
DS:
Pasein mengatakan gatal sudah
berkurang. Dokter telah
memberikan obat untuk
mengatasi gatal.
Pasien tampak ditunggu oleh
anaknya. Sampiran telah di
tutup.
3 Rabu, 4
Novemb
er 2015
Pukul
07.00
wita
Pukul
07.30
wita
1,5
1,2
Kolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian obat
Mengobservasi dan catat tanda-
tanda vital
Citicolin 500 mg
Asetosal 100 mg
Simvastin 20 mg
laxative
Tidak tampak adanya alergi .
DO:
TD= 120/80 mmHg
Nadi = 80x/menit
RR= 22x/menit
Suhu = 36,0oC pasien tidak
Pukul
08.00
wita
Pukul
09.00
Wita
2
5
Memberikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30 dengan letak
jantung (beri bantal tipis)
Menyediakan privacy dan
keamanan selama BAB
tampak gelisah.
DS:Pasien mengatakan sakit
kepala sudah mereda.
DO:
Pasien tampak tenang dan
kooperatif
DS:
Pasien mengatakan nyaman
dengan posisinya
DO: Pasien tampak sudah BAB
DS: pasien mengatakan setelah
diberikan obat pencahar
akhirnya bisa BAB
E. EVALUASI
No Hari/tgl/jam No.dx Evaluasi Formatif Paraf
1 Selasa, 3
November
2015
Pukul 20.00
wita
1 S:
Pasien mengatakan nyerinya mereda dan
dapat mengontrol rasa nyeri kepalanya.
O:
Pasien tampak tenang dan tidak meringis
kesakitan.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
2 Selasa, 3
November
2015
Pukul 20.00
2 S:
Pasien mengatakan sudah bisa makan secara
mandiri. Namun untuk mandi masih dibantu
oleh keluarga
wita O:
Pasien tampak masih memerlukan bantuan
orang lain untuk mandi. Pasien tampak
bersih dan rapi seusai mandi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi. Beri dorongan dalam
memenuhi kebutuhannya.
3 Selasa, 3
November
2015
Pukul 20.00
wita
3 S:
Pasein mengatakan gatal sudah berkurang.
Dokter telah memberikan obat untuk
mengatasi gatal.
O:
Pasien tampak tidak menggaruk daerah
kepala dan wajah. Kulit wajah masih terlihat
putih bersisik dan kering.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien. Anjurkan rajin
mengoleskan wajah dengan obat topical
yang diberikan
4 Rabu, 4
November
2015
Pukul 08.00
wita
1 S:
Pasien mengatakan nyeri kepala sudah
jarang timbul. Pasien mengatakan bahwa
tangan dan kaki sebelah kanan sudah dapt
digerakkan.
O:
Pasien tampak tidak gelisah. Pasien tampak
dapat menggerakkan tangan dan kaki
kanannya. Tanda-tanda vital pasien dalam
batas normal.
TD= 120/80 mmHg
Nadi = 80x/menit
RR= 22x/menit
Suhu = 36,0oC
A:
Masalah teratasi
O:
Pertahankan kondisi pasien. Evaluasi
kemajuan pasien.
5 Rabu, 4
November
2015
Pukul 09.00
wita
5 S:
Pasien mengatakan sudah dapat BAB dan
perut terasa lega
O:
Pasien tampak tidak gelisah.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “AMR”
DENGAN DIAGNOSA SNH TROMBOEMBOLI
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 2-4 NOVEMBER 2015
Oleh :
Ni Putu Nitasari
P07120013003
3.1 Reguler
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASARJURUSAN KEPERAWATAN
DENPASAR2015
