Asuhan Perawatan Pasien Stroke

8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke

1/51

Asuhan Perawatan Pasien Stroke

Oleh :

Tim Keperawatan Fakultas IlmuKeperawatan Universitas Respati

Yogyakarta


2/51

S T R O K E

Disability yang luas

Handicap

Kematian (penyebab No. III)

Mengganggu kehidupan sehari-hari

Pasien

Keluarga

Beban masyarakat

Menurunkan kualitas hidup pasien


3/51

Penyakit yang dapat dicegah Stroke adalah emergency/akut

Punya waktu kritikal (golden time)

Pendekatan multi disiplin Asuhan paripurna

Hasil : Turunkan insiden

Turunkan disability & handicap tingkatkan kualitas hidup

Bagaimana stroke seharusnya dilihat :


4/51


5/51


6/51

S T R O K E

Disfungsi neurologi akut akibatgangguan aliran darah otak

mendadak dengan tanda danGejala sesuai daerah fokal otak

yang terkena(WHO, 1989)


7/51


8/51


9/51

Primary motor kortek adalah area 4

Pre motor kortek adalah area 6 dan 8


10/51


11/51


12/51


13/51


14/51


15/51


16/51

KLASIFIKASI

Berdasarkan klinik :

Stroke hemoragik (SH)

Stroke non hemoragik (SNH)

Berdasarkan perjalanan penyakit :

TIAS

Stroke involution

Stroke komplete


17/51

E T I O L O G I

Trombosis

Emboli

Spasme pembuluh darah

Pecah pembuluh darah karena

Aneorisma, Hipertensi berat


18/51


19/51


20/51


21/51


22/51

St Can


23/51


24/51


25/51


26/51


27/51

FAKTOR RISIKO

Non Reversible:

Usia, ras, keturunan, kelamin

Reversible:

Hipertensi, penyakit jantung , policitemi

lipid abnormalitas, obesitas, kontrasepsi

oral, DM,....

Kebiasaan hidup: Diet, kebiasaan rokok,

alkoholik, & aktifitas


28/51

Patofisiologi : Stroke Iskemia

Oklusi

Iskemia

Hipoxia Cerebral

Met. Anaerob

Ggn keseimbangan

Asam basa & elektrolit

Edema SITOGENIK

DefisitNeurologis

INFARK

PTIK


29/51

Stroke Hemoragik

Ruptur pembuluh darahCerebral

Volume/massa cranial

TTIK Defisit Neurogismendadak


30/51

Tekanan darah sistemik

Aliran ke otak

Jaringan otak hipoxia, hiperkarbia, asidosis

TIK & Progressive

TIK > 20 mmHg mengganggu perfusi cerebral


31/51

Tinggi akut Tek darah sistemik

Volume darah ke otak

Meningkat

Ektravasasi edema lasogenik

TTIK

Perfusi cerebral

Defisit neurologis progressive


32/51

DEFISIT NEUROLOGIS AKIBATNEKROSIS CEREBRAL DAN TTIK

Kesadaran

Reflex pupil negatif/lambat

TTV tidak stabil

menunjukan tanda TTIK (Trias TIK)

Perubahan sensorik-motorik

Hemiparesi, gangguan menelan

Gangguan saraf kranial

Gangguan fungsi mental

gangguan komunikasi (apasia, disartria)


33/51

MANAJEMEN KEPERAWATAN

Diawali pengkajian utama :

TTV/stabilitas hemodinamik

Tingkat kesadaran (GCS)

Kepatenan jalan nafas

Tanda pe - TIK Respon pupil lambat/hilang

Saraf kranil : nI, VII, nXII, nIX, X..

Kejang umum/fokal

Indikasi ketidak seimbangan elektrolit

Posisi tubuh, body aligment dan kepala

Indikasi inkontinensia, distensi abdomen

Format check listFormat umumNeuro check list


34/51

MASALAH RISIKO AKIBAT

Kesadaran / IMMOBILISASI

Pneumoni hipostatik

Kerusakan integritas kulit

Perubahan eliminasi

Kontraktur

Disuse atropi (otot)

Kehilangan kemampuan untuk

proteksi diri


35/51

Pasien dgn kes menurunAkan kehilangan kemampuan

Proteksi fisiologis

Intervensi keperawatan

Diarahkan untuk atasi komplikasi

Tindakan antisipasi sangat penting

Seperti :

gerak spontan reflex menelan reflex mengedip respon terhdp

panas, dingin

INGAT !!!!!


36/51

MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Ggn perfusi cerebral

gangguan komunikasi verbal

Gangguan mobilisasi fisik

Risiko aspirasi

Ggn nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh

Risiko volume cairan kurang

Risiko trauma

Risiko ggn integritas kulit

Defisit perawatan diri


37/51

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d kehilangan reflek menelan, GAG,batuk, penurunan kesadaran

Tanda : kesadaran , ronchi +, stridor, lidah jatuh, paresen.XII, ngorok,RR meningkat, sesak,...

Intervensi Kaji tanda obstruksi trakeobrakial Lakukan inhalasi/nebulasi

Lakukan suction dgn tehnik tepat Cegah lidah terjatuh Lakukan bronkial washing Beri bronchodilator sesuai order

Evaluasi

Suara nafas vesikuler RR normal


38/51

Ggn perfusi cerebral b/d edema cerebral, TIK ,

oklusi aliran drh cerebralTanda

Kes , reflexpupil, tanda vitallabil , tanda TIK, perubahan sensorik-

motorik, babinzki (+), stscan tampaklesi perdarahan/edema

cerebral

Intervensi u/ perbaiki gangguan perfusi cerebral

a. Intervensi umum Kaji status neurologi

Ukur TTV secara ketat

Kaji tingkat kesadaran

Kaji tanda TIK

b. Tingkatkan suplay O2 ke otak

Pertahankan jalan napas paten

Pertahankan Hb

Perbaiki sirkulasi, cegah hipo dan hipertensi

Analisa gas darah

Beri terapi O2


39/51

c. Turunkan demand oksigen

Klien bedrest, posisi netral, elevasi kepala tpt tidur 15-30o

Kurangi/turunkan agitasi

Pertahankan lingkungan fisik & psikologisnyaman : tidak gaduh, sedikit hipotermi, batasipengunjung, stimulasi yang menyejukkan

Atur jadwal aktifitas keperawatan

d. Lakukan manajemen TIK

Kolaborasi: Beri osmotik duresic (manitol 20%) Koreksi natrium Kontrol tekanan darah Beri steroid

Buat napas hiperventilasi (PaCO2 25 30 mmHg) Beri anti konvulsan

Mandiri : Monitor intake-output Cegah valsava manuver


40/51

Ggn mobilisasi fisik b/d kerusakan neuromuskular,

kelemahan (hemiparese)

Data:Hemiplegia, lemah, kekuatan otot menurun, ROM menurun, gangguan koordinasi.

Tujuan:

Fungsi optimal motorik tercapai dg kriteria tidak ada kontraktur, Foot droop,

otot kontraksi membaik dan tidak ada ggn integritas kulit

Tindakan:

kaji kemampuan aktivitas

kaji kekuatan otot

rubah posisi setiap 2 jam

beri modifikasi u/ posisi telengkup 2 kali sehari

pasang trohanter roll pada daerah yg lemah

beri penyangga sesuai kebutuhan lakukan ROM

Evaluasi kebutuhan alat bantu

Latihan dilakukan dgn melibatkan keluarga

Kolaborasi:

konsultasi dg ahli fisioterapi

beri obat relaksan otot bila perlu


41/51

Gangguan komunikasi (verbal)

Tanda dan gejala:

Tidak mampu bicara, kelemahan motorik bicara, apasia dan atau disartria

Tujuan:

Komunikasi dpt berjalan dgn baik dgn kriteria pasien dpt mengekspresi perasaan,

memahami maksud dan pembicaraan orang lain, mengungkap kebutuhan secara

verbal/non verbal.

Tindakan:

kaji tingkat kemampuan bicara

lakukan komunikasi dgn wajar, bahasa jelas, sederhana, bila perlu diulang

dengarkan dengan tekun bila pasien berusaha bicara

bila perlu pakai metode menulis antisipasi terhadap kebutuhan klien

latih otot bicara secara optimal

ikutsertakan keluarga

konsultasi dengan ahli terapi wicara


42/51

Gangguan persepsi sensori

Tanda : baal, disorientasi, perubahan perilaku, konsentrasi buruk

Tujuan: persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankanTindakan:

evaluasi proses patogenesia yg mendasari

evaluasi gangguan persepsi: penglihatan, taktil,dsb ciptakan lingkungan nyaman dan sederhana

kaji untuk menbedakan panas/dingin, posisi dan propriseptik

beri stimulasi pada rasa sentuhan

lindungi pasien dari suhu panas berlebihan dan sebaliknya

catat adanya proses hilang perhatian pada salah satu sisi tubuh, dananjurkan keluarga untuk membantu mengingatkan

ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan (parese)

hilangkan stimulus berlebihan seperti bising, agitasi, dll

bicara dengan tenang dan perlahan

lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan oritentasi kembali


43/51

Risiko Aspirasi b/d hilang proses menelan,

Penurunan kesadaranIntervensi

kaji napas setiap 1 2 jam

sedia suction

jangan pernah beri cairan via mulut

rubah posisi setiap 2 jam suction sampai posterior paring dan monitor EKG

saat rawat mulut, suction dihidupkan lakukan dgn 2 orang

Evaluasi

napas vesikuler

RL batas normal


44/51

Gangguan Nutrisi b/d kesadaran menurun,hilang fungsi menelan

Intervensi

kaji indikator kurang nutrisi

timbang berat badan minimal tiap 3 hari

masuk nutrisi via NGT

jumlah kalori sesuai kebutuhan

hindari makan via NGT > 600 cc

beri obat penurun ulser sesuai order

Evaluasi

BB stabil

tonus otot baik

balance nitrogen positive


45/51

Risiko volume cairanIntervensi

catat intake output ketat

kaji status elektrolit : K+, Na, Cl

hindari terapi glukosa + cairan timbulkan

edema cerebral

timbang berat badan tiap hari

pasang folly kateter

Evaluasi

intake output seimbang

urin output - 1 cc/ kg BB/jam

elektrolit batas normal turgor kulit baik

BB stabil


46/51

Risiko trauma b/d kesImmobilisasi, aktifitas kejang

Intervensi

pasang sampiran tempat tidur

observasi kejang

beri bantal penyokong pada ektremitas

memiringkan ke arah penolong

proteksi sumber panas, dingin mata terbuka: beri salep, tutup GAAS basah

beri obat anti konvulsan sesuai order

beri perhatian khusus pada pasien konfuse

hindari pengikatan

Evaluasi

Tidak ada trauma

Tidak terjatuh


47/51

Risiko gangguan integritas kulitb/d immobilisasi/kes

Intervensi

mandi dengan sabun lembut

beri losion, massage

rawat khusus daerah perineal

letakkan dgn matras angin

rubah posisi setiap 2 jamEvaluasikulit intact, turgor normal, elastisitas baik


48/51

PANDUAN TALAKSANA TTIK

TIK tidak stabil: >20 mmHg untuk5 menit atau ada perubahan pupil(dilatasi pupil)

Drainase cairan otak

Hiperventilasi, PaCO2 25 30 mmHgPaO2 > 90 mmHg

Obat sedatif, morphin sulfate/Mediazolon

Manitol 25 g IV selama 15 menit dan

Dilanjutkan dengan Furosemide20 mg IV

Jika tetap tidak berespon diatas 20 mgPertimbangkan untuk melakukan

Koma barbiturat

TIK stabil yaitu < 20 mmHg

Monitor/kaji Pertahankan jalan napas Pertahankan PCO2 25-30 mmHg Kepala tempat tidur ditinggikan

30

o

Pertahankan posisi aligment Pertahankan status cairan Monitor elektrolit natrium Monitor cardiak output dan

CVP atau PCWP


49/51

PENCEGAHAN STROKE

Ruang lingkup: Penyuluhan masyarakat u/ merubah pola hidup yg berisiko tinggi

Intervensi pada kelompok risiko tinggi

Pencegahan primer:

Merubah pola hidup berisiko tinggi u/ terkena stroke

Skrining kelompok risiko tinggi akan adanya: riwayat TIA, Hipertensi,Diabetes, Fibrilasi Atrium, dan Penyakit Jantung Koroner, merokok,

obat antikoagulan

Pencegahan sekunder:

Terapi yang berkelanjutan untuk Hipertensi

Antiplatelet dan atau antikoagulan

Endarterektomi karotis

Nasehat untuk memodifikasi pola hidup

Terapi statin pada pasien dg riwayat infark miokard & kolesterol tinggi

follow-up


50/51

KESIMPULAN

Stroke a/ penyakit akut/ emergency Stroke a/ dapat dicegah Kerusakan neuron setelah serangan progresive Stroke dapat menimbulkan disability dan handicap

Perlu penatalaksanaan cepat dan tepat Multi disiplin approach Tenaga profesional

Hasil : Kualitas Hidup


51/51

Documents

Asuhan Perawatan Pasien Stroke