Contoh Form Asuhan Pasien

7/24/2019 Contoh Form Asuhan Pasien

1/55

1

CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN


2/55

asien,

Keluarga

Fisio

terapis

Perawat Apoteker

Ahli

Gizi

AnalisRadio

grafer

D J

Model atient Centered Care

(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaoration!

Clinical"Team

#eader Re$iew As%han

&ecara kolaoratifmelak%kan sintesa

' integrasi as%han

pasien#ainnya

1. atient Centered Care ( CC)

asien adalah pusat pelayanan,

Pasienadalah agian dari tim

2. rofesional emberi suhan ( ) diposisi!an di se!itar pasien,

dgn

kompetensi yg memadai sama pentingnya pada kontri%si profesinya t%gas mandiri delegatifkolaoratif mer%pakan model Tim Interdisiplin

". eran # fungsi D J $ sebagai Clini%al &eader,melak%kan Re$iew &intesa

Integrasi as%han pasien )oordinasi (dapat oleh PPA lain!

'. CC merupa!an pende!atan modern, inoatif s%dah men*adi trend globaldalam

ela anan R&


3/55

o

e

n

m

b

u

(

sesmen

asien(Skrining, Periksa Pasien)

1. Pengumpulan Informasi :Anamnesa,pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,dsb

2. Analisis informasi :dihasilkan

Diagnosis / Problem / Kondisi,

identifikasi Kebutuhan an Pasien

3. Susun Rencana Pelayanan/are Plan :

untuk memenu!iKebutuhan an

Pasien

Proses suhan PasienPatient Care

*

+

-mplementasi en%ana

Monitoring

1

2

(-P)

(-M)

2 blokkegiatan


4/55

sesmen asien

(Skrining, Periksa Pasien)

!Peng"#$"lan In%oa'i(

2!Anali'i' in%oa'i (dihasilkan Diagnosis /Problem / Kondisi

)!S"'"n Ren*anaPela+anan,Ca&e Plan (

suhan PasienPatient Care

I#$le#enta'i Ren*anaMonito&ing

1

2

(-P)

(-M)


5/55


6/55

Profesional Pem"eri Asu!an : #P$P% Pera&at% Apoteker%

A!li 'i(i% Fisioterapis% Analis% Radiografer ds"

ase )anager/ )ana*er Pelayanan Pasien% dll

Proses Asu!an Pasien :

Asesmen A&al

Asesmen +lang , -aluasi

Asesmen 'i(i

Asesmen yeri

Asesmen Fungsional / Risiko *atu!

Asesmen Pasien 0erminal

Pelayanan Anestesi Sedasi

0lemenelemen dalam e!am Medis

dengan ola CC


7/55

Prosedur% 0indakan

)onitoring

0ransfer intra!ospital

#isc!arge planning

Pasien pulang

Pasien diru*uk

Area , okasi I'#

Ra&at $alan

Ra&at Inap

Partisipasi Pasien keluarga dalam Proses asu!an

4omunikasi , Informasi , -dukasi

Persetu*uan / penolakan : tindakan% donasi organ%

penelitian


8/55

Asesmen Awal :

o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter Perawat

o Di !awat "alan : oleh Dokter Perawat, !esume !awat

"alan/#ummar$ %ist

o Di !awat Inap : oleh Dokter Perawat, Dietisien

o &nsur'unsur IAP%

Asesmen &lang

o #emua PPA

o

(PP) * (atatan Perkembangan Pasien )erintegrasi / Integrated Asesmen Gi+i

o Asesmen Awal Gi+i, !isiko nutrisional

o Asesmen Gi+i %anjutan,

o )indak lanjut, onitoring

Asesmen -$erio Asesmen Awal -$eri

o Asesmen &langan -$eri

o -!#, .ong aker F!#, F%A((

o Inter0ensi


9/55

Asesmen Fungsional / !isiko jatuh

o Asesmen #ensorik'Kogniti1'otorik2 arthel Inde3

o orse Fall #, 4umpt$ Dumpt$, %ittle #5hmid$

Asesmen Pasien )erminal

o Asesmen awal : In1o'Analisis'Plan 6IAP7 bersama keluarga

o Asesmen &lang : Kaji respons bersama keluarga, IAP

Pela$anan Anestesi * #edasi

o Asesmen P!a anestesi

P!e op 0isito Asesmen P!a Induksi

o onitoring durante anestesi

o Asesmen'monitoring pas5a anestesi!!

o )ermasuk pela$anan sedasi

o Pela$anan edaho Asesmen P!a bedah

o Anestesi lo5almonitoring tanda 0ital 8

o Asesmen pas5a bedah semua PPA terkait

o Perawat : Perioperati0e, Intraoperati0e, Postoperati0e -(P9


10/55

&nit9 khusus, intensi1

)rans1er intrahospital : a,l2Form dgn metode #A!

Dis5harge Plan

o Pada awal admisi rawat inap, updateo #elama dirawat

Proses Pulang

o !esume pasien pulang

o

Instruksi Poses !ujukan

o !# $g dapat memenuhi kebutuhan pasien

o Form rujukan

Partisipasi Pasien keluarga dalam Proses asuhan

o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien' keluarga

o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

o Komunikasi * dukasi

o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian

In1ormed 5on5ent 10


11/55

(PP) * (atatan Perkembangan Pasien )erintegrasi /

Integrated

o #emua PPA men5atat pd 1orm inisarana komunikasi

$ang e1ekti1

o Pen5atatan se5ara kronologis, sesuai urutan waktu

o

DP"P mere0iew, untuk koordinasi, komunikasi, bagiandari asuhan terintegrasi

o Perintah / Plan pada suatu lokasi

o #A!

11


12/55

sesmen -D

1213'


13/55

1323'


14/55

14"3'


15/55


16/55

sesmen -D132

16

Triage

Asesmen

)eperawatan

-D 232


17/55

sesmen -D232

17

Asesmen

Medis


18/55

KARS !i"o A# $%men&a 1'

4orm1Pas

ien

dimbu

lans


19/55

135 235

sesmen 6al .a6at -nap

19

P+,G)A-IA, M+.I& P+,G)A-IA,)+P+RA/ATA,


20/55"35

'35 20

P+,G)A-IA, 0M0MPengka*ian 1%ngsi

&ensorik

)ognitif

Motorik


21/55

735 835 21


22/55

935

535 22

P+R+,CA,AA, P0#A,G " .I&C2ARG+ P#A,,I,G

)riteria .ischarge Planning

3ila salah sat% *awaan 45a6dari kriteria ts d iatas

maka akan dilan*%tkan dgn perencanaan s7


23/55

sesmen 6al Medis132

23

l M di 232


24/55

sesmen 6al Medis232

24

l P t 138


25/55

sesmen 6al P6t138

25

sesmen 6al P6t 238


26/55

26

sesmen 6al P6t238

sesmen 6al P6t"38


27/55

sesmen 6al P6t"38

27

#an*%tPengka*ian

,yeri )omprehensif

sesmen 6al P6t'38


28/55

sesmen 6al P6t'38

2'

sesmen 6al P6t738


29/55

sesmen 6al P6t738

29

sesmen 6al P6t838


30/55

sesmen 6al P6t838

30

:


31/55

Catatan Perkemangan Pasien Terintegrasi,ama Pasien 7 888

Tanggal-am

(Tepi utk).okter

(Tepi utk)

Sta% Klini' lainn+a

,amaTtd

10/5/137.30

8.15

9.10

Dst

Prwt..

Dr..

AhliGizi..

CPP:

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnnbbbbbbbbbb ..( ddd eeee ..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq

S """""hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnnbbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..( ddd eeee ..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp

S Ttttt ff ppppp kkkkkk yyyyyy

O Eee ddddd xxxxxA Aaaaa dddd uuuuuuu aaaaaaaadddddd !!!! ccc." #!!!! $$$$ hhhh %%%%

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat

perkembangan pasien disini, semua PPA membaca semuacatatan

31

:


32/55

32

CPP:

P:


33/55

33

CPP:

KARS !i"o A# $%men&a

PP:


34/55

CPP:

34

; i


35/55

sesmen ;yeri

35

/l ; i


36/55

sesmen /lang ;yeri

36

sesmen 6al i


37/55

sesmen 6al i


38/55

sesmen &an=utan i


39/55

sesmen &an=utan i


40/55

sesmen i


41/55

41

ses e

sesmen i


42/55

42

sesmen .estrain


43/55

sesmen .estrain

43


44/55

Monitoring pd nestesi &o!al

44


45/55

Monitoring pd nestesi &o!al

45

.u=u! !e .* lain


46/55

46

:ransfer


47/55

-ntra >ospital

47

P0.-+P0.:-?0 ;CP


48/55

6-ursing (are Plan7

4'

Pre5p

Intra5p


49/55

49

Post5p


50/55

50


51/55

.iagnosa .P-P .P-P 0tama )et

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir

DMT Dr A!"PD

1//1#

!i$usitis Dr %!"T&T

3//1# Dr A !"PD 3//1# 10//1#

At'r(ma Dr ) !"% *//1# 8//1#

!tr(k' & Dr D !"! 9//1#

Dr D !"! 10//1# 1//1#

+Masuk,)- 11#

Dr !"A$2,) 11#

1orm .aftar .P-P

51

1orm Res%me Rawat -alan


52/55

Tgl ,ama .r " )linik .iagnosis Terapi )et

/3/10 Dr A !"22 uru$k'l )i"r(4l(a6i$ 500mg

8/3/11 Dr % !"PD Pas6a D'mamTi4(i Gastritis

a$itii$ 150 mg

11/7/13 Dr ) !"% Pas6a

A"'$'kt(mi

*/8/13 Dr D !"! P(li$'ur("ati M'th:6(;al 350m6g

Alergi

/3/10 Am(:6illi$

Rawat Inap 9perasi

1*1/3/11 D'mam Ti4(i

1#/7/13 A"'$'kt(mi

Nama "asi'$ N( M

52


53/55

)


54/55

)


55/55

)

Documents

Contoh Form Asuhan Pasien