Asites Pada Sirosis

7/25/2019 Asites Pada Sirosis

1/17

Asites pada Sirosis

PENDAHULUAN

Asites merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pasien sirosishepatis. Penderita dengan tampilan asites, sekitar 75 memiliki penyakit

dasar hati, !" #erhu#ungan dengan keganasan, $ pada gagal jantung, %

tu#erkulosis, ! pankreatitis dan sisanya penye#a# yang sangat jarang. !

Asites pada pasien dengan sirosis terjadi aki#at hipertensi portal serta

retensi garam dan air. Hipertensi portal terjadi aki#at peningkatan tekanan

yang signi&kan dalam 'ena portal. (eturut dengan hokum )hm, tekanan

merupakan aki#at dari resistensi dan aliran. Peningkatan resistensi hepati*

terjadi aki#at #e#erapa mekanisme. Pertama, adanya rosis hati, yakni

sirosis, dimana terjadi kerusakan pada susunan normal sinusoid hepar

sehingga menghalangi aliran darah normal dalam hati. +edua, akti'asi dari

sel stellate hepar, yang menye#a#kan rogenesis, akan mema*u kontraksi

otot polos dan rosis. Pada akhirnya, sirosis #erhu#ungan dengan

penurunan produksi endothelial nitric oxide synthetase eN)(-, yang

kemudian menurunkan produksi nitrat oksidase dan meningkatkan

'asokonstriksi intrahepatik. !

DE /N/(/ 5

Asites merupakan akumulasi *airan dalam rongga peritoneum.

+e#anyakan penye#a# asites adalah hipertensi porta yang #erhu#ungan

dengan sirosis.

Asites tanpa komplikasi

Asites tanpa komplikasi adalah asites yang tidak terin0eksi dan tidak

#erhu#ungan dengan sindrom hepatorenal. 1erdasarkan pemeriksaan

ultrasonogra&, asites dapat dikelompokan menjadi 2

!. 3rade ! mild - 4 asites hanya dapat dideteksi dengan

pemeriksaan ultrasonogra&

%. 3rade % moderate - 4 asites yang menye#a#kan distensi simetris

moderate dari a#domen


2/17

$. 3rade $ large - 4 asites yag ditandai dengan distensi a#domen.

Asites re0rakter

Asites yang tidak #erkurang atau *epat tim#ul kem#ali setelahdilakukan parasentesis terapeutik. +elompok ini dapat di#agi menjadi %

#agian yakni 2

!. Asites resisten diuretik 4 asites yang mun*ul kem#ali setelah

pem#atasan diet garam dan terapi diuretik intensi0

spironolakton ""mg6 hari dan 0urosemid ! " mg6 hari selama

sekurang4kurangnya ! minggu, dan diet garam kurang dari %

gram6 hari-.

%. Asites yang tidak respon dengan diuretik 4 asites yang mun*ul

kem#ali setelah di#erikan terapi diureti* hingga menye#a#kan

komplikasi, sehingga tidak dapat di*apai dosis diuretik yang

e0ekti0.

PA8)3ENE(/( PE91EN8U+AN A(/8E( %,$

Hipertensi porta #erperan penting dalam terjadinya asites pada

penderita sirosis. 8erjadinyaa peningkatan resistensi intrahepatik,

menye#a#kan peningkatan tekanan porta, namun disisi lain terjadi juga

'asodilatasi dari sistem arterial splanknik, sehingga menye#a#kan

peningkatan aliran 'ena porta. +edua kedaaan ini menye#a#kan peningkatan

produksi dari system lim0atik splangnik. a*tor 'asodilator seperti nitrit

oksida #erperan penting dalam terjadinya e0ek 'asodilatasi.

Peru#ahan hemodinamik ini juga terjadi aki#at retensi natrium yang

menye#a#kan akti'asi system rennin4angiotensin4aldosteron. E0ek yang

terjadi pada ginjal aki#at peningkatan aldosteron adalah terjadinya retensi

natrium sehingga memper#uruk asites yang telah ada. :etensi natrium

menye#a#kan akumulai *airan dan ekspansi dari 'olume *airan ekstraseluar,

sehingga terjadilah pem#entukan edema peri0er dan asites. :etensi natrium

merupakan konsekuensi dari respons hemostatik aki#at pengisian sirkulasi

arteri yang merupakan aki#at sekunder dari 'asodilatasi arterial splangnik.

;airan yang #erle#ihan terse#ut se*ara konstan merem#es keluar


3/17

kompartemen intra'as*ular ke dalam rongga peritoneal, namun sensasi dari

pengisian 'as*ular tidak diterima dengan #aik, sehingga proses ini terus

#erlangsung. Hipoal#umenia dan penurunan tekanan onkotik plasma juga

#erperan dalam hilangnya *airan dalam kompartemen 'as*ular ke dalam

rongga peritoneum. Hipoal#uminemia terjadi aki#at penurunan sintetis padapenyakit sirosis.

3am#ar !. 8erjadinya asites pada sirosis 5

8erdapat dua 0aktor penting yang #erperan dalam terjadinya asites

pada sirosis hepatis, yakni 2!. Hipertensi porta

Hipertensi porta meningkatkan tekanan hidrostatik dalam

sinusoid hepar sehingga menye#a#kan transudasi *airan ke dalam

rongga peritoneum. Namun, pasien dengan hipertensi porta

presinusoid tanpa sirosis jarang mengalami asites.

Hipertensi porta merupakan aki#at dari peru#ahan struktural di

dalam hati yang sirosis dan peningkatan aliran darah splangnik.

Deposisi kolagen progresi0 dan pem#entukan nodul meru#ah arsitektur


4/17

normal hati dan meningkatkan resistensi aliran porta. (inusoid menjadi

sulit meregang aki#at pem#entukan kolagen di dalam rongga Disse.

Pasien dengan sirosis dan asites #iasanya mengalami penurunan

resistensi 'as*ular sistemik dan tekanan arteri rata4rata serta terjadi

peningkatan cardiac output . +eadaan ini menye#a#kan terjadinyasirkulasi hiperdinamik.

Pada pasien sirosis, terjadi peningkatan 'asodilator dalam

sirkulasi, seperti glu*agon, vasoactive intestinal peptide , su#stansi P,

platelet activating factor dan prostaglandin. (alah satu mediator

'asodilatasi yang penting adalah nitrit oksida. Produksi dari nitrit

oksida dirangsang oleh endotoksin dan produk #ekteri lainnya, seperti

DNA #akteri dari traktus gastrointestinal, yang tidak dapat diurai

se*ara sempurna aki#at adanya shunt portal4sistemik dan penurunan

0ungsi sel retikuloendotelial pada pasien sirosis.

Penurunan tekanan pada #aroreseptor karotis dan ginjal yang

terjadi aki#at 'asodilatasi pada sirosis, menye#a#kan akti'asi dari

mekanisme neurohormonal untuk meretensi natrium dalam rangka

mempertahankan per0usi yang normal. 9ekanisme ini meliputi system

rennin4angiotensinaldosteron, system sara0 simpatis dan hormone

antidiuretik 'asopressin-.


5/17

3am#ar. Patogenesis terjadinya akti'asi system 'asoakti0 dan

sirkulasi hiperdinamik pada sirosis 5

%. :etensi garam dan air $

Pada sirosis hepatis terjadi 'asodilatasi sitemik, sehingga

menye#a#kan penurunan 'olume darah arterial yang e0ekti0 dan suatu

sirkulasi yang hiperdinamik. 9ekanisme yang #ertanggung ja


6/17

oksida, prostasiklin, serta peru#ahan konsentrasi plasma akan

glu*agon, su#stansi P atau calcitonin gene related peptide .

:etensi natirum dan air dapat meningkatkan 'olume plasma.

=ika keadaan ini *ukup untuk mengisi 'olume intra'as*ular, makan

akti'itas dari system 'asokonstriktor endogen akan menurun, yangkemudian akan menormalkan ekskresi dari natrium dan air.

Peningkatan 'asokonstriksi ginjal pada sirosis merupakan

respons hemostatik aki#at peningkatan akti'itas simpatik ginjal dan

akti'asi dari system rennin4angiotensin4aldosteron untuk menjaga

tekanan darah selama 'asodilatasi sistemik. Penurunan aliran darah ke

ginjal menye#a#kan penurunan laju &ltrasi glomerulus sehingga

menurunkan ekskresi dari garam. (irosis #erhu#ungan dengan

peningkatan rea#sor#si natrium pada tu##ulus proksimal dan distal

ginjal.

Pada sirosis yang terkompensasi, retensi natrium dapat terjadi

karena tidak adanya 'asodilatasi dan hipo'olemia e0ekti0. Hipertensi

porta sinusoidal dapat menurunkan aliran darah ke ginjal.


7/17

D/A3N)(/(!. Penilaian pertama

Penye#a# utama dari asites dapat digali le#ih mendalam dari

anamnesis dan pemeriksaan &sik yang *ermat. Namun, penting untukdisingkirkan penye#a#4penye#a# lain yang menye#a#kan terjadinya

asites.

Pemeriksaan penting pada saat pasien pertama kali datang

adalah pengukuran al#umin atau protein *airan asites, hitung jenis

netro&l dan kultur *airan asites dan amylase dari *airan asites. (itologi

*airan asites diperiksa jika dipikirkan kearah keganasan. Pemeriksaan

lain yang perlu dilakukan adalah ultrasonogra& a#domen untuk menilai

hati, pankreas, kelenjar getah #ening dan ada tidaknya splenomegali.

Pemeriksaan darah yang perlu dilakukan adalah ureum, elektrolit,

pemeriksaan 0ungsi hari, protrombin time , dan hitung jenis lengkap.%. Parasentesis a#dominal

=ika terdapat suatu asites, parasintesis dapat mem#antu dalam

menentukan etiolgoinya. Parasintesis merupakan prosedur bedside

dimana se#uah jarum atau kateter ke*il disuntikkan transkutan untuk

mengam#il *airan asites dari peritoneum. +uadran a#domen #a


8/17

aki#at sirosis memiliki protrombin time yang panjang dan #e#erapa

derajat trom#ositopenia.

$. Pemeriksaan *airan asites 5

a. +ultur dan hitung jenis netro&l *airan asites

(emua pasien harus dilakukan skrining ada tidaknya (1P

Spontaneous Bacterial Peritonitis - yang #iasanya mun*ul pada

sekitar !5 pasien dengan sirosis dan asites. =umlah netro&l

asites yang ? %5" sel6mm $ merupakan diagnosti* dari (1P,

tanpa adanya per0orasi ataupun peradangan dari organ

intraa#domen. +onsentrasi sel darah merah pada *airan asites

adalah > !""" sel6mm $ dan *airan asites #erdarah yakni ?

5".""" sel6 mm $ terjadi pada % penderita dengan sirosis.

(irosis dengan asites yang #erdarah *enderung diperkirakan ke

arah karsinoma hepatoselular.#. Protein dan amylase *airan asites

Pada era kon'ensional, asites di#agi menjadi eksudat dan

transudat, #erdasarkan konsentrasi dari protein *airan asites,

dimana ? %5 g6L atau > %5 g6L. 8ujuan dari pem#agian ini

adalah untuk mem#antu dalam menentukan penye#a# asites.

Pada keganasan #iasanya asites #ersi0at eksudat, sedangkan

pada sirosis #iasanya transudat. Namun, #anyak pemahaman

yang #er#eda dalam praktek sehari4hari. (eperti misalnya, pada

kardiak asites yang merupakan transudat, protein *airan asites

? %5 g6L ditemukan pada ? $" pasien dengan sirosis dan

merekan dengan tu#er*ulosis memiliki protein *airan asites

yang rendah. )leh karena itu, perhitungan Serum Ascites-

Albumin Gradient (AA3- jauh le#ih superior dan memiliki

akurasi hingga @7 .

(AA3 konsentrasi al#umin serum B al#umin *airan

asites


9/17

(AA3 digunakan untuk mem#edakan asites yang

dise#a#kan oleh hipertensi portal atau #ukan. (AA3

menggam#arkan tekanan dalam sinusoid hepar yang

#erhu#ungan dengan gradient tekanan 'ena hepati*a. (AA3

didapatkan dengan mem#agi al#umin asites dengan al#uminserum, dan tidak dipengaruhi oleh dieresis. (AA3 !,! g6dL

menunjukkan adanya hipertensi portal dan mengindikasikan

#ah


10/17

+adar amylase *airan asites yang tinggi merupakan

diagnosti* dari asites pankreatik dan dilakukan pemeriksaan

apa#ila di*urigai adanya penyakit pan*reas.

3am#ar $. Algoritma Pendekatan Diagnosa Asites 5

*. (itologi *airan asites 5

Pada pemeriksaan sitologi *airan asites, hanya 7 dari

*airan asites yang positi0. Pemeriksaan sitologi ini memiliki

akurasi "4@" dalam mendiagnosis keganasan.

:outine )ptional Unusual Unhelp0ul4;ell ;ount

4Al#umin

48otal

protein

4Amylase

4;ulture in #lood

*ultur #ottles

43lu*ose

43ram stain

4LDH

41iliru#in

4;ytologi

481 smear, *ulture,

and P;: test

48rigly*erides

4

;holesterol

4

i#rone*tin

4La*tate

4pH

8a#el !. 8es La#oratorium ;airan Asites 5

PENA8ALA+(ANAAN ,

!. Bed rest ( tirah #aring-

Pada pasien sirosis dengan asites, keadaan #erdiri diperkirakan

#erhu#ungan dengan akti'asi system rennin4angiotensin4aldosteron


11/17

dan system sara0 simpatis, penurunan laju &ltrasi glomerulus dan

ekskresi natrium, seperti penurunan respons terhadap diureti*.

%. Pem#atasan konsumsi garam

Pem#atasan diet garam dapat menye#a#kan keseim#angan

negati'e natrium pada !" pasien. :estriksi natrium dihu#ungkandengan penurunan akan ke#utuhan diureti*, resolusi yang *epat dari

asites dan


12/17

#. Natrium serum > !%5 mmol6L

Pada pasien dengan hiponatremia moderate Natrium

serum !%!4!%5 mmol6L- masih terdapat #er#agai per#edaan

pendapat. Pendapat internasional mengatakan #ah


13/17

dengan spironolakton dapat meningkatkan e0ek natriuresis.

Dosis kedua diureti* ini dapat

*. Diuretik lain

Amilorid #ekerja pada tu#ulus distal dan menye#a#kandieresis pada " pasein dengan dosis !"4 " mg6hari. Namun,

o#at ini *ukup mahal dan kurang e0ekti0 jika di#andingkan

dengan spironolakton. Amiloride dapat menjadi mengganti

spironolakton pada pasien dengan gyne*omasti.

8riamterene,metalaFone dan hidroklorothiaFide juga dapat

digunakan untuk terapi as*ites.

Perlu diperhatikan #ah


14/17

(alah satu penelitia, yang menge'aluasi respons

hemodinamik dan humoral pada !% pasien setelah dilakukan

parasentesis sekitar 5 L menyimpulkan #ah


15/17

Spontaneous bacterial peritonitis (1P- merupakan komplikasi yang

sering dan mematikan pada asites sirosis. (1P juga dapat memper#erat

asites yang dise#a#kan oleh sindrom ne0rotik, gagal jantung, hepatitis akut

dan gagal hati akut, namun jarang dijumpai pada asites maligna. Pasien

dengan (1P #iasanya mengalami penam#ahan ukuran pada lingkar perutG


16/17

terhadap terapi medis, maka sekitar 5" pasien diperkirakan meninggal

dalam #ulan.

Da0tar Pustaka

!. 9oore +P, Aithal 3P. 3uidelines on the 9anagement o0 as*ites in

*irrhosis. 3ut online.%"" G 552!4!%.

%. au*i, 1raun


17/17

5. eldman 9ark, riedman ( la

Documents

Asites Pada Sirosis