Hematemesis-melena Pada Sirosis Hati

HEMATEMESIS-MELENA PADA SIROSIS HATINURICHWANI .W. (030.11.220)

IDENTITAS

Nomor RM : 98.77.93Nama : Tn. KJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 46 tahunSuku Bangsa : -Alamat : Jl. Balai Rakyat gg.

Srikaya, RT 07/RW 04. Cakung Timur

Pekerjaan : BuruhPendidikan : -Agama : KristenStatus Pernikahan : Menikah

Ruang rawat : 604Tanggal Masuk : 19 Agustus 2015

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien pada hari Rabu,20 Agustus 2015 di ruang perawatan lantai 6 Barat RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama

• Muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.

RPS

• Pasien datang dengan keluhan utama muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS), yaitu pada jam 23.00 WIB dan 03.00 WIB. Muntah berwarna hitam kental.

• Pada awalnya pasien merasa mual kemudian muntah.

• Pasien juga mengeluhkan buang air besar (BAB) berwarna hitam dengan konsistensi kental.

• Pasien merasakan adanya nyeri di ulu hati.

• Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah menderita penyakit liver pada 3 tahun

yang lalu. Riwayat hipertensi, diabetes, dan asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga• Riwayat hipertensi, asma serta riwayat alergi dalam

anggota keluarga pasien disangkal, namun ibu pasien memiliki riwayat penyakit diabetes.

Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan :• Pasien adalah seorang pekerja buruh. Pasien tidak

merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat transfusi darah (+) pada tahun 2012. Riwayat penggunaan narkoba dan jarum suntik disangkal oleh pasien.

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan :• Pasien pernah mendapatkan perawatan di RS Jawa Tengah

pada tahun 2012 karena penyakit liver. Pasien juga mendapatkan perawatan di RS Budhi Asih pada bulan Juli 2015 karena hepatitis B dan sirosis hepatis.

Riwayat Alergi :• Riwayat alergi pada pasien disangkal.

Riwayat Lingkungan : • Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pencahayaan

dan ventilasi di rumah pasien cukup baik. Kebersihan cukup baik.

ANAMNESIS

Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang, dan lemah.

Kulit : Tidak Ada keluhan.Kepala : Tidak ada keluhan.Mata : Tidak ada keluhan.THT : Tidak ada keluhan. Leher : Tidak ada keluhan.Thoraks : Tidak ada keluhan.Abdomen : Muntah darah hitam (+),

mual (+), BAB warna hitam (+), nyeri perut (+).

SAL. Kemih : Warna kencing seperti air teh.

Genital : Tidak ada keluhan.Ekstremitas : Tidak ada keluhan.

Menurut sistem organ

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis• Kesan sakit : Tampak sakit sedang, lemah• Kesan gizi : Tampak gizi cukup

Keadaan Umum

• TD : 110/40 mmHg• N : 64 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi

cukup, reguler)• RR : 32 x/menit (pernapasan

abdominothorakal)• S : 37,2oC (suhu axillaris)• Antropometri : BB: 60 kg, TB: 165 cm → BMI : 22

(Normal)

Tanda-tanda Vital :

• Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi bermakna (-).

KULIT

• Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

• Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem (-).

• Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)

• Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/+)• Mulut : sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada

efloresensi yang bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus.

KEPALA

• Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar• Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar.• JVP : 5+2 cm H2O

LEHER

• Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris, retraksi otot-otot pernapasan (-).

• Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 ± 1 cm dari garis midclavicula kiri.

• Perkusi : Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.

-batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup

- batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis kanan dengan suara redup - batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup - batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup

• Auskultasi : • Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop

(-). • Paru : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),

Ronki (-/-).

THORAKS

• Inspeksi : Tidak tampak efloresensi bermakna, smiling umbilicus (-), hernia umbilikalis (-), pulsasi abnormal (-), spider naevi (-).

• Auskultasi : BU (+) 4x/menit.• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)• Palpasi : Supel, defense muscular (-), NT (+).

Teraba pembesaran organ (+), ballotement (-)

ABDOMEN

• Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-), palmar eritema (-/-).

• Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.

EKSTREMITAS

JENIS

PEMERIKSAAN HASIL satuan NILAI NORMAL

Leukosit 4.2 ribu/uL 3.8-10.6

Eritrosit 1.7 juta/uL 4.4-5.9

Hemoglobin 3.6 g/dL 13.2-17.3

Hematokrit 11 % 40-52

Trombosit 218 ribu/uL 150 – 440

MCV 68.0 fL 80 – 100

MCH 21.5 pg 26 – 34

MCHC 31.4 g/dL 32 – 36

RDW 22.1 % < 14

KIMIA KLINIK HATI

AST/SGOT 46 mU/dl < 33

ALT/SGPT 43 mU/dl < 50

Pemeriksaan laboratorium (19/8/2015)

JENIS

PEMERIKSAAN HASIL satuan NILAI NORMAL

METABOLISME KARBOHIDRAT

Gula Darah Sewaktu 138 mg/dl < 110

GINJAL

Ureum 49 mg/dL 13 - 43

Kreatinin 0,98 mg/dL <1.2

ELEKTROLIT

SERUM

Natrium (Na) 138 mmol/L 135 – 155

Kalium (K) 4.6 mmol/L 3.6-5.5

JENIS

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI






MCV 72.5 fL 80 – 100

MCH 21.2 pg 26 – 34

MCHC 29.2 g/dL 32 – 36

RDW 20.1 % < 14


JENIS


HEMATOLOGI






MCV 77.8 fL 80 – 100

MCH 23.4 pg 26 – 34

MCHC 30 g/dL 32 – 36

RDW 19.6 % < 14


JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL






MCV 78.0 fL 80 – 100

MCH 25.6 pg 26 – 34

MCHC 32.6 g/dL 32 – 36

RDW 18.9 % < 14


JENIS







MCV 79.7 fL 80 – 100

MCH 26.0 pg 26 – 34

MCHC 32.6 g/dL 32 – 36

RDW 17.6 % < 14


USG ABDOMEN

Kesan : splenomegali dengan v.lienalis melebar disertai ascites et efusi pleura

dextra

EKG (19 AGUST 2015)

Kesimpulan : gambaran EKG normal

Hasil : - Tampak varises esofagus gr. III-IV, banyak

- Mukosa gaster tampak gastropaty hipertensi portal, di antrum tampak erosi

- mukosa duodenum normal, tak tampak kelainan.Kesimpulan : Varises gr. III-IV

RINGKASAN

Pasien laki-laki berusia 46 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam SMRS, yaitu pada jam 23.00 WIB dan 03.00 WIB. Muntah berwarna hitam kental. Mual (+). Keluhan buang air besar (BAB) berwarna hitam (+), dengan konsistensi kental. Keluhan nyeri di ulu hati (+). Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun.

Pasien memiliki riwayat pengobatan penyakit hepatitis B dan sirosis hepatis. Riwayat transfusi darah (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) di regio hipokondrium kanan dan epigastrium. Pemeriksaan laboratorium ditemukan eritrosit 1.7 juta/uL, hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit 11%, MCV 68.0 fL, MCH 21.5 pg, MCHC 31.4 g/dL, RDW 22.1%, SGOT 46 mU/dl, SGPT 43 mU/dl, GDS 138 mg/dl, ureum 49mg/dl.

Dari hasil USG didapatkan splenomegali dengan v.lienalis melebar disertai ascites et efusi pleura dextra. Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan varises gr.III-IV.

ANALISA MASALAH Hematemesis-melena pada sirosis

hepatis

• Anamnesis : adanya muntah darah berwarna hitam kental disertai mual. Pasien mengaku BAB berwarna hitam dengan konsistensi kental. Keluhan nyeri di ulu hati juga dirasakan pasien. Pasien merasa lemas dan adanya penurunan nafsu makan. pasien juga pernah menjalani perawatan penyakit sirosis hepatis dan hepatitis B serta riwayat transfusi (+).

• Pemeriksaan fisik : nyeri tekan (+) di regio hipokondrium kanan dan epigastrium.

• Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit 11%, SGOT 46 mU/dl dan SGPT 43 mU/dl.

Anemia et causa hematemesis-melena

• Anamnesis, yaitu adanya muntah darah berwarna hitam kental, BAB berwarna hitam dengan konsistensi kental, pasien merasa lemas dan lemah.

• Pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis (+/+).

• Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit 11%, eritrosit 1.7 juta/uL, MCV 68.0 fL, MCH 21.5 pg, MCHC 31.4 g/dL, RDW 22.1%,

RENCANA DIAGNOSTIK• Hematologi lengkap • SGOT/SGPT, albumin,globulin• Ureum/kreatinin• EKG• Elektrolit• Pemeriksaan gula darah sewaktu

PENATALAKSANAAN (19/08/2015)

PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : ad malam

Non-farmakologis - Transfusi PRC 750 cc - Oksigen 2 L/menit

- Pemasangan NGT

farmakologis - IVFD Asering/ 8 jam - Dobutamin 5 micro - Kalnex 3x1 - Vit.K 3x1 - Pumpitor 3x1 - Cendantron 3x8mg - Rantin 3x1

VARISES ESOFAGUS

Mekanisme hipertensi portal

VARISES ESOFAGUS

Anastomosis portocaval pada hipertensi porta

VARISES ESOFAGUS

DIAGNOSIS esofagogastroduodenoskopi (EGD

menilai lokasi (esofagus atau lambung) dan besar

varises, tanda-tanda adanya perdarahan yang akan

terjadi (imminent), perdarahan yang pertama

atau perdarahan yang berulang

VARISES ESOFAGUS

Profilaksis Primer : untuk mencegah perdarahan varises.

Bila tidak ditemukan varises: ulangi EGD setiap 2 tahun

Bila ditemukan varises derajat 1: ulangi EGD tiap 1 tahun

Bila ditemukan varises derajat 2-3 : berikan obat penyeka-β nonselektif (propanolol 80-160mh/hari PO) yang dapat dikombinasi dengan isosorbid mononitrat dosis 2x20 mg/hari PO. Penggunaan nitrat sebagai monoterapi tidak direkomendasikan lagi.

Documents

Hematemesis-melena Pada Sirosis Hati