Managemen Asites Pada Sirosis Hepatis Refarat Aty

Embed Size (px)

DESCRIPTION

managemen asites pada sirosis hepatisrefarat penyakit dalam

Text of Managemen Asites Pada Sirosis Hepatis Refarat Aty

MANAGEMEN ASITES PADA SIROSIS HEPATIS

A. PendahuluanAsites merupakan komplikasi utama dari sirosis, terjadi pada 50% pasien yang di ikuti selama lebih dari 10 tahun. Perkembangan asites penting dalam perjalanan alamiah sirosis karena dikaitkan dengan mortalitas 50% lebih dari dua tahun dan menandakan kebutuhan untuk mempertimbangkan transplantasi hati sebagai terapi pilihan. Sebagian besar (75%) dari pasien yang hadir dengan asites yang mendasarinya adalah sirosis, dengan sisanya karena keganasan (10%), gagal jantung (3%), Tuberkulosis (2%), pankreatitis (1%), dan penyebab langka lainnya. Di United Kingdom kematian karena sirosis telah meningkat dari 6 per 100.000 penduduk di tahun 1993 menjadi 12,7 per 100.000 penduduk di tahun 2000. Sekitar 4% dari populasi memiliki fungsi hati yang abnormal atau penyakit hati, dan sekitar 10-20% dari mereka dengan salah satu dari tiga penyakit hati kronis yang paling umum ( perlemakan hati non-alkoholik, penyakit hati alkoholik, dan hepatitis C kronis). Dengan meningkatnya frekuensi penyakit perlemakan hati alkoholik dan non-alkoholik, akan terjadi peningkatan besar dalam beban penyakit hati yang diperkirakan selama beberapa tahun mendatang dengan peningkatan komplikasi sirosis.

B. DEFINISIAsites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Asites dalam jumlah yang kecil kemungkinan menunjukkan gejala yang asimptomatik, pada peningkatan jumlah cairan dapat menyebabkan distensi abdominal dan rasa tidak nyaman, anoreksia, mual, dan gangguan pernapasan.

Asites Tanpa KomplikasiAsites yang tidak terinfeksi dan yang tidak terkait dengan pengembangan sindrom hepatorenal. Asites dapat dikelompokkan sebagai berikut : Grade 1 ( mild ), asites hanya terdeteksi melalui pemeriksaan USG Grade 2 ( moderate ), asites menyebabkan simetrikal moderate distensi abdomen Grade 3 ( large ), asites yang ditandai dengan adanya distensi abdomen.

Table 1. Tingkatan asites dan pilihan terapiTingkatan asitesDefinisiTerapi

Tingkat 1Asites yang ringan hanya dapat dideteksi dengan USGTanpa terapi

Tingkat 2Asites yang sedang terbukti dengan distensi abdomen yang simetrikalRestriksi masukan sodium dan diuretic

Tingkat 3Asites dalam jumlah besasr ditandai dengan distensi abdomenDilakukan parasentesis diikuti dengan restriksi masukan sodium dan diuretik

Journal of Hepatology 2010 vol. 53

Asites RefrakterAsites yang tidak dapat dimobilisasi atau yang kambuh lebih awal (yaitu, setelah terapi parasentesis) yang tidak dapat dicegah dengan terapi medis. Asites refrakter terdiri dari dua subkelompok yang berbeda, yaitu :

Tabel 2. Definisi dan criteria diagnostic untuk asites refrakter pada sirosisDiuretic-resistant ascitesAsites yang tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan yang terjadi lebih awal yang tidak dapat dicegah karena kurang nya respon terhadap retriksi sodium dan terapi diuretic

Diuretic-intactable ascitesAsites yang tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan yang terjadi lebih awal yang tidak dapat dicegah karena komplikasi dari diuretics-induced yang mana menghindari penggunaan dosis diuretic yang efektif

Requisites

1. Durasi terapiPasien harus menjalani terapi diuretic yang intensif (spironolacton 400 mg/hari dan furosemide 160 mg/hari) selama paling kurang 1 minggu dan diet rendah garam 90 mmol/hari

2. Respon yang kurangKehilangan berat badan 100% menjadi >2 mg/dl pada pasien dengan asites yang berespon terhadap pengobatan3. Diuretic-induced hiponatremia digambarkan dengan penurunan serum sodium > 10 mmol/L menjadi 25 g/l atau 25 g/l pada 30% pasien dengan sirosis tanpa komplikasi, dan pasien dengan sirosis dan tuberkulosis asites mungkin memiliki asites rendah protein. Gradien serum asites-albumin (SA-AG) jauh unggul dalam kategorisasi asites dengan akurasi 97%. Hal ini dihitung sebagai berikut :

SA-AG = konsentrasi albumin serum - konsentrasi albumin cairan asites

Tabel 3. Gradien serum asites-albuminGradien Serum Asites Albumin ( SA-AG )

SA AG 11 g/lSA AG < 11 g/l

Sirosis hepatisKeganasan

Gagal JantungPankreatitis

Sindrom NefrotikTuberkulosis

Amilase asites tinggi adalah diagnostik untuk asites pankreas, amilase cairan asites harus ditentukan dalam pasien dimana ada kecurigaan klinis penyakit pancreas. Sitologi cairan asitesHanya 7% dari sitologi cairan asites positif, pemeriksaan sitologi memiliki akurasi 60-90% dalam diagnosis asites keganasan, terutama ketika beberapa ratus mililiter cairan yang diuji dan teknik konsentrasi yang digunakan. Dokter harus bekerja sama dengan departemen sitologi lokal mereka untuk mendiskusikan kebutuhan cairan sebelum parasentesis. Tetapi investigasi sitologi cairan asites bukan merupakan pilihan untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler primer.

E. PENATALAKSANAAN1. Bed rest 2,4Istirahat pada pasien dengan sirosis dan asites, asumsi postur tegak dikaitkan dengan aktivasi renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatik, pengurangan di tingkat filtrasi glomerulus dan ekskresi natrium, serta respon menurun terhadap diuretik. Efek ini bahkan lebih mencolok dalam hubungan dengan latihan fisik moderat. Data ini sangat menyarankan bahwa pasien harus diobati dengan diuretik saat istirahat. Namun, belum ada studi klinis yang menunjukkan keberhasilan peningkatan diuresis dengan istirahat atau durasi penurunan rawat inap. Tirah baring dapat menyebabkan atrofi otot, dan komplikasi lainnya, serta memperpanjang lama tinggal di rumah sakit, tirah baring umumnya tidak direkomendasikan untuk manajemen pasien dengan asites tanpa komplikasi.

2. Retriksi diet garam 2,4Retriksi diet garam saja dapat membuat balance natrium negatif pada 10% pasien. Pembatasan natrium telah terkait dengan persyaratan diuretik lebih rendah, resolusi asites lebih cepat, dan masa di Rumah Sakit lebih pendek. Di masa lalu, makan garam sering di batasi sampai 22 atau 50 mmol/hari, diet ini dapat menyebabkan malnutrisi protein dan hasil yang serupa, dan tidak lagi dianjurkan. Diet khas Inggris berisi sekitar 150 mmol natrium per hari, dimana 15% dari penambahan garam dan 70% dari makanan kemasan. Diet garam harus dibatasi, 90 mmol/hari (5,2 g) garam dengan menerapkan pola makan tidak tambah garam dan menghindari bahan makanan yang telah disiapkan (misalnya, kue). Bimbingan ahli diet dan informasi leaflet akan membantu dalam mendidik pasien dan kerabat tentang retriksi garam. Obat tertentu, terutama dalam bentuk tablet effervescent, memiliki kandungan natrium yang tinggi. Antibiotik intravena umumnya mengandung 2,1-3,6 mmol natrium per gram dengan pengecualian siprofloksasin yang berisi 30 mmol natrium dalam 200 ml (400 mg) untuk infus intravena. Meskipun secara umum lebih baik untuk menghindari infus cairan yang mengandung garam pada pasien dengan asites, ada peluang, seperti berkembang menjadi sindroma hepatorenal atau gangguan ginjal dengan hiponatremia berat, jika sesuai dan diindikasikan untuk memberikan ekspansi volume dengan kristaloid atau koloid. Untuk pasien sindrom hepatorenal, International Ascites club merekomendasikan infus garam normal.

3. Peran retriksi air 2,4Tidak ada studi tentang manfaat atau bahaya pembatasan air pada resolusi asites. Kebanyakan ahli setuju bahwa tidak ada peran pembatasan air pada pasien dengan asites tampa komplikasi. Namun, pembatasan air untuk pasien dengan asites dan hiponatremia telah menjadi standar praktek klinis di banyak pusat-pusat.

4. Manajemen hiponatremia pada pasien dengan terapi diuretic 2,4 Natrium serum 126 mmo/lUntuk pasien dengan asites yang memiliki natrium serum 126 mmol/l, seharusnya tidak ada pembatasan air, dan diuretik dapat dengan aman dilanjutkan, menunjukan bahwa fungsi ginjal ini tidak memburuk atau belum secara signifikan memburuk selama terapi diuretik. Natrium serum 125 mmol/lUntuk pasien dengan hiponatremia sedang (natrium serum 121-125 mmol/l), terdapat beberapa pendapat mengenai tindakan apa yang sebaiknya dilakukan. Pendapat internasional, di mana konsensus para ahli internasional dilaporkan bahwa diuretik harus dilanjutkan. Diuretik harus dihentikan jika natrium serum 125 mmol/l dan pasien diobservasi. Semua ahli dilapangan merekomendasikan diuretik dihentikan jika natrium serum 120 mmol/l. Jika ada peningkatan yang signifikan kreatinin serum atau kreatinin serum >150 mol/ l, akan direkomendasikan ekspansi volume. Gelofusine, Haemaccel, dan Solusi albumin 4,5% mengandung konsentrasi natrium setara dengan salin normal (154 mmol/l). Hal ini akan memperburuk retensi garam tetapi kita mengambil pandangan bahwa lebih baik untuk memiliki asites dengan fungsi ginjal normal dari pada berkembang dan berpotensi menjadi gagal ginjal ireversibel. Pembatasan air harus disediakan untuk mereka yang secara klinis euvolaemic dengan hiponatremia parah, klirens air bebas menurun, dan yang tidak sedang terapi diuretik, dan di antaranya kreatinin serum normal.

5. Diuretik 1,2,4Diuretik telah menjadi andalan pengobatan asites sejak tahun 1940 ketika pertama kali tersedia. Banyak agen diuretik telah dievaluasi selama bertahun-tahun tetapi dalam praktek klinis dalam hal ini Inggris telah membatasi terutama spironolactone, amilorid, furosemid, dan bumetanide. SpironolactoneSpironolactone merupakan antagonis aldosteron, bekerja terutama pada tubulus distal untuk meningkatkan natriuresis dan mempertahankan kalium. Spironolactone adalah obat pilihan di awal pengobatan asites karena sirosis. Dosis harian inisial 100 mg bisa ditingkatkan sampai 400 mg untuk mencapai natriuresis adekuat. Berjalan lambat 3-5 hari antara awal pengobatan spironolactone dan terjadinya efek. studi kontrol natriuretik telah menemukan bahwa spironolactone mencapai natriuresis lebih baik dan diuresis dari loop diuretic seperti furosemide. Efek samping paling sering spironolakton