Presented by:Putry Rizqiah

Supervisor:dr. Nurjannah, Sp.A (K)

Case Presentation

Efusi Pleura Pada Pasien Sirosis

Hepatis

Efusi pleur

a

•Disebabkan berbagai mekanisme: peningkatan tekanan kapiler, penurunan tekanan onkotik, peningkatan permeabilitas, sumbatan limfatik

Efusi pleur

a

•Bukan diagnosis, melainkan gejala atau komplikasi

•Penyebab tersering: keganasan, tuberkulosis, pneumonia, empiema, gagal jantung kongestif dan sirosis hepatis

Efusi pleura pada

sirosis hepati

s

•Bersamaan dengan asites

•Berhubungan dengan hipoalbumin akibat penurunan sintesis albumin oleh hati

Pendahuluan

Identitas PasienNama : Muhammad FitraTgl Lahir : 22 Januari 2001 Umur :14 TahunNo. CM :1-03-56-00Pekerjaan : PelajarAlamat : Desa Gp Ulim Tanggal Masuk RS:08 Januari 2015

Tanggal Periksa:15 Januari 2015

Tanggal Pulang:27 Januari 2015

Bengkak di kedua kaki sejak

1 minggu

Bengkak tidak disertai nyeri dan trauma disangkal

Perut terasa membengkak

perlahan lahanSulit bernapas

Batuk berdahak

Kedua mata terlihat kuning

Sering lemas saat beraktivitas

BAK lebih pekat seperti teh sejak 1

minggu

BAB lebih hitam

AnamnesaKU: Bengkak di kedua kaki

•Pasien memiliki riwayat sakit kuning pada usia 5 tahun

Riwayat penyakit dahulu

•Riwayat sakit kuning pada keluarga disangkal

•HT, DM, Alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

•Pasien tidak pernah berobat untuk sakitnya

Riwayat pengobatan

•Ibu ANC teratur di bidan, pasien anak keempat lahir secara pervaginam

•BBL: 2700 gram

Riwayat kehamilan & persalinan

•0-6 bulan:

ASI•6 bln – 2

thn: ASI + MPASI

•2 thn- sekarang:

Makanan keluarga

Riwayat makanan

•Riwayat imunisasi tidak lengkap, namun ibu pasien tidak ingat vaksin yang tidak diberikan

Riwayat imunisasi

Keadaan umum : sakit ringan sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 100/60 Nadi : 96 x / menit

Pernapasan: 24 kali/ menit

Suhu: 36,5° C

Tanda Vital

NormochephaliRambut hitam, sukar dicabut,

distribusi merataWajah udem (-),

Bibir lembab (+), sianosis (-),

Normotia, serumen (-),

NCH (-), sekret (-)

Udem Palpebra (-/-), Sklera ikterik (+/+)

BJ I> BJ IIReg

Bising (-)

SimetrisVesikuler pd paru kanan

Rh (+/+), wh (-/-)

Soepel, distensi (+),

shifting dullness (+)

Edema (+) pada ekstremitas inferior

sianosis (-)Pucat (-)

Pemeriksaan Fisik

Status GiziBB : 42 kg (BB koreksi -10% adalah 37,8 kg)

PB : 140 cm BMI : 21,4%BB/U : < p25 PB/U : < p5BMI/U : < p75

Kesan : Gizi baik

Kebutuhan Cairan : 1500 + (n x 20)=1500 + (17,8 x 20)= 1856 cc/hari

Retriksi cairan 20% 1485 cc/hari

Kebutuhan kalori : RDA (usia tinggi) x BB ideal= 55 kkal/kgBB/Hari x 37 kg= 2035 kkal/Hari

Kebutuhan Protein (RDA) :RDA (usia tinggi) x BB ideal = 1 gr/kgBB/Hari x37 kg= 37 gr/Hari

Pemeriksaan penunjangHemoglobin : 10,0 gr/dlHematokrit : 28%Eitrosit : 3,4 x 106/mm3

Trombosit : 29 x 103U/LLeukosit : 7,2 x 103/mm3

Diftell : 1/0/69/21/10 %Natrium : 133 mmol/LKalium : 4,1 mmol/LClorida : 103 mmol/LMDT : normokrom normositer trombositopeniaHbsAg : negatifProtein total : 4,7Albumin : 1,8Globulin : 2,90Billirubin total : 2,48Bilirubin indirect : 0,49Bilirubin direct : 1,99SGOT : 46SGPT : 34Ureum : 11Kreatinin : 0,60

UrinalisaBerat Jenis : 1,005pH : 9,0Leukosit : NegatifProtein : NegatifGlukosa : NegatifKeton : NegatifNitrit : NegatifUrobilinogen : NegatifBilirubin : NegatifDarah : Negatif

MikroskopikLeukosit : 1-2/ LPBEritrosit : 0-1/LPBEpitel : 1-2/LPK

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Hasil

USG Abdomen Sirosis Hepatis, splenomegali, asites

• Kesimpulan : Pneumonia + Efusi pleura

• Kesimpulan : asites subdiafragma kanandan kiri hingga kavum pelvis, splenomegali dan sirosis hepatis.

Diagnosa Banding1. Sirosis Hepatis + Pneumonia + Efusi Pleura 2. Sindrom nefrotik + Pneumonia + Efusi Pleura3. Sindrom hepatorenal+ Pneumonia + Efusi Pleura

Diagnosa KerjaSirosis Hepatis + Pneumonia + Efusi Pleura

Tata Laksana

Bedrest Diet ML Tinggi protein RGO2 Nasal kanul 2 L/i (k/p)IVFD RL 16 gtt/i mikroInjeksi Ceftriaxone 750 mg/12 jamInjeksi Novalgin 400 mg/12 jamParacetamol sirup 3 x 1 cthSpironolacton 25 mg/12 jam (pulv)Furosemid 7,5 mg/12jam

Planning

• Pantau tanda vital• Pengukuran berat badan per hari

untuk menilai keberhasilan terapi• Koreksi Albumin• Transfusi TC• Pemeriksaan darah setelah koreksi

albumin• Pemeriksaan anti HCV dan anti HAV

PrognosisQuo ad vitam:Dubia ad Malam

Quo ad functionam:Dubia ad Malam

Quo ad sanactionam:Dubia ad Malam

Analisa Kasus

Analisa kasus

Edema timbul akibat tekanan onkotik yang

menurun atau tekanan hidrostatik yang meningkat

Mis:- Kerusakan hepar

- “Kebocoran” ginjal- Kurangnya asupan

protein- Gagal jantung

Bengkak di kakisejak 1 minggu, tidak berkurang

dengan istirahat, tidak disertai nyeri

Pemeriksaan fisik: Pitting edem (+)

Analisa kasus

80% asites disebabkan oleh sirosis hepatis

Penyebab lain: GGK, CHF, keganasan

Pada anak, asites biasanya disebabkan penyakit hati

dan ginjal

Pembesaran abdomen timbul perlahan sejak 8

bulan

Pemeriksaan fisik:Shiffting dullness (+)

Distensi (+)

Analisa kasusPenurunan fremitus dan penurunan suara napas

adanya cairan dalam rongga pleura

Efusi: eksudatif & transudatif

Pada sirosis hati: Efusi timbul dgn asites70% menempati paru

kanan

Kesulitan bernapas

Pemeriksaan fisik:Fremitus vocal yang

melemah pada paru kanan, vesikuler melemah pada

paru kanan

Analisa kasus

Ronkhi

Pneumonia : salah satu komplikasi tersering pasien

tirah baring lama di RS

Infeksi yang sering timbul pada penderita sirosis

hepatis

Batuk berdahak putih kekuningan, timbul dalam

beberapa hari

Pemeriksaan fisik:Ronkhi basah halus di kedua lapangan paru

Analisa kasus

Jaundice: gambaran fisik yang berhubungan dengan

gangguan metabolisme bilirubin

Jaundice pada pasien sirosis hepatis menunjukan

adanya kerusakan sel-sel hati

Mata kuning perlahan, riwayat sakit kuning di usia

5 tahun

Pemeriksaan fisik:Sklera ikterik pada kedua

mata

Analisa kasus

Warna pekat pada urine: gangguan metabolisme

bilirubin

Penyebab:Produksi yang meningkat,

gangguan fungsi hati, gangguan sekresi bilirubin,

sumbatan pada saluran empedu

BAK pekat seperti teh

Analisa kasus

Pada sirosis hati hipertensi portal timbul

varices varices(esofagus & lambung)

Jika terjadi perdarahan : muntah darah

BAB hitam

BAB hitam

Analisa kasus

Sirosis hepatis:

anemia ringan normokromik makrositer, yang kemungkinan

disebabkan oleh adanya perdarahan pada saluran cerna

Trombositopenia pada sirosis hepatis sering diakibatkan oleh

adanya hipersplenisme, disfibrinogenemia dan penurunan produksi trombopoietin oleh hati

Lab:Hemoglobin 10,0Trombosit 29

Analisa kasus

Sirosis hepatis:

Konsentrasi bilirubin dapat normal pada sirosis hati kompensata, tetapi bisa meningkat pada sirosis hati yang lanjut.

Konsentrasi natrium serum akan menurun terutama pada sirosis dengan ascites, dimana hal ini dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.

Lab:

Billirubin total : 2,48Bilirubin indirect : 0,49Bilirubin direct : 1,99

Natrium 133

Analisa kasus

Sirosis hepatis:

Konsentrasi albumin, yang sintesisnya terjadi di jaringan parenkim hati, akan mengalami penurunan sesuai dengan derajat perburukan sirosis. Sementara itu, konsentrasi globulin akan cenderung meningkat yang merupakan akibat sekunder dari pintasan antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid yang selanjutnya akan menginduksi produksi imunoglobulin.

Lab:Protein total 4,7 Globulin 2,90Albumin 1,8

Analisa kasus

Sirosis hepatis:

Melalui pemeriksaan USG abdomen, dapat dilakukan evaluasi ukuran hati, sudut hati, permukaan, homogenitas dan ada tidaknya massa. Pada penderita sirosis lanjut, hati akan mengecil dan nodular, dengan permukaan yang tidak rata dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu, melalui pemeriksaan USG juga bisa dilihat ada tidaknya ascites, splenomegali, trombosis dan pelebaran vena porta, serta skrining ada tidaknya karsinoma hati.

USG: Sirosis hepatis,

splenomegali dan asites

CT Scan:asites subdiafragma kanandan kiri hingga

kavum pelvis, splenomegali dan sirosis

hepatis.

Analisa kasusPembatasan pemberian garam dilakukan agar

gejala ascites yang dialami pasein tidak memberat. Diet cair diberikan karena pasien

mengalami perdarahan saluran cerna. Hal ini

dilakukan karena salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan pecahnya varises adalah makanan

yang keras dan mengandung banyak serat.

Diet makanan lunak tinggi protein rendah garam

Analisa kasus

Diuretic yang diberikan awalnya dapat dipilih spironolakton Apabila pemberian spironolakton tidak adekuat dapat diberikan kombinasi berupa furosemid, Parasintesis asites dilakukan apabila ascites sangat besar

pemberian antibiotik dilakukan untuk terapi pneumonia dan mencegah terjadinya infeksi sekunder lain

Koreksi trombositopenia dan hipoalbumin

SpironolactonFurosemid

Ceftriaxon

Transfusi TCDrip albumin

Kesimpulan

Pada pasien di kasus ini, efusi pleura terjadi akibat sirosis hepatis. Efusi pleura pada pasien sirosis hepatis juga berkaitan dengan keadaan hipoalbuminemia akibat terjadinya penurunan sintesis albumin oleh hati yang akan menyebabkan terjadinya penumpukan cairan sehingga mengakibatkan terjadinya komplikasi seperti edema, asites dan efusi pleura

Efusi pleura bukan merupakan suatu diagnosis penyakit, melainkan suatu gejala atau komplikasi dari suatu penyakit, salah satunya sirosis hepatis.

Efusi pleura yang terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis biasanya timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan pleura dan asites.

Thank You