Laporan Kasus Asites, Hemel, Sirosis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Laporan Kasus Asites, Hematemesis melena, Sirosis

Text of Laporan Kasus Asites, Hemel, Sirosis

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN KELUHAN PERUT SEMAKIN MEMBESAR Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh :

Anita MayasariH2A010006Pembimbing :

dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAFKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD TUGUREJO SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Anita MayasariNIM

: H2A010006Fakultas

: Kedokteran Umum

Bidang Pendidikan: Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing: dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAFTelah dipresentasikan pada tanggal , 2015Pembimbing

dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAFDAFTAR MASALAHTanggalMasalah AktifMasalah Pasif

23 Juli 2015Sirosis Hepatis-

Ascites grade III

Hematemesis Melena et causa Ruptur Varises esofagus

KASUS

I. Identitas Pasien

Nama

: Tn. SiswoyoUmur

: 54 TahunAlamat

: Kaligading, Boja , KendalAgama

: Islam

Pekerjaan

: WiraswastaStatus

: Menikah

No. RM

: 48-00-81Tanggal masuk: 18 Juli 2015Tanggal periksa: 23 Juli 2015II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Juli 2015 pukul 08.00 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo secara autoanamnesis.A. Keluhan utama: Perut semakin lama semakin membesarB. Riwayat Penyakit SekarangNo.TanggalKeluhan

1.1 bulan SMRS Perut semakin lama semakin membesar secara perlahan Perut dirasakan semakin menegang dan rasa sebah (+) Ke 2 mata menguning secara perlahan (+) Mual (+) Badan lemas (+) Sesak nafas (-)

2.1 minggu SMRS Perut semakin lama semakin membesar secara perlahan Mual (+), muntah berupa darah berwarna kehitaman (+) BAB berwarna kehitaman (+) BAK seperti teh (+) Kedua kaki menjadi bengkak secara perlahan (+)

3.17 Juli 2015 (masuk RS) Perut semakin membesar perlahan, menegang dan rasa penuh diperut Nyeri perut (+) Mual (+)

Muntah darah kehitaman > 5x BAB berwarna kehitaman Kedua kaki bengkak (+) Badan lemas (+)

Pusing (+)

Demam (-)

4.23 Juli 2015 (perawatan hari ke- 5 ) Perut besar, menegang dan rasa penuh diperut Nafsu makan menurun (+) Nyeri perut (+) Mual (+)

Muntah darah kehitaman (+) >4x BAB berwarna kehitaman (+) >3x BAK seperti teh (+) Kedua kaki bengkak (+) Badan lemas (+)

Pusing (+)

Demam (-)

C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa

: diakui, pada tahun 2010 rawat inap di RSDK karena muntah darah kehitaman dan BAB hitam. Pasien mengaku sudah pernah diteropong, namun tidak mengetahui hasil dari teropong tersebut.Riwayat sakit kuning

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkalRiwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat alergi makanan

: disangkal

D. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit kuning

: diakui, pada ibu pasienRiwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat asma

: disangkalE. Riwayat PribadiKebiasaan merokok

: disangkal

Kebiasaan konsumsi alkohol: pernah mengkonsumsi alkohol waktu mudaKebiasaan konsumsi obat-obatan: disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat ditanggung oleh BPJSG. Anamnesis SistemKeluhan utamaPerut semakin lama semakin membesar

KepalaPusing (+), pusing berputar (-),leher kaku (-)

MataPenglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+)

Hidungpilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telingapendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulutsariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

LeherPembesaran kelenjar limfe (-)

TenggorokanSakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasiSesak nafas (-), batuk (-), mengii (-)

Sistem kardiovaskulerSesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinalmual (+), muntah berwarna merah kehitaman (+), BAB darah kehitaman (+),nafsu makan menurun (+)

Sistem muskuloskeletalNyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemes (+)

Sistem genitourinariaWarna seperti teh (+), sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),kencing nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).

Ekstremitas atasLuka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-)

Ekstremitas bawahLuka (-), kesemutan (-) kaku digerakan (-) bengkak (+) sakit sendi (-) panas (-)

Sistem neuropsikiatriKejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem IntegumentumKulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Juli 2015 pukul 08.30 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo.

A. Keadaan Umum: cukupB. Kesadaran

: compos mentisC. Tanda vital

TD

: 118/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)

RR

: 20 x/menit

Suhu : 37 0C (per axilla)D. Status Internus1. Kepala:kesan mesocephal

2. Mata: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)3. Telinga:serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

4. Hidung:nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

5. Mulut:sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)6. Leher:pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)7. Thoraks:

a. Cor

Inspeksi:ictus cordis tidak tampak

Palpasi:ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi:konfigurasi jantung dalam batas normal

Batas atas jatung:ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang jantung:ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung:ICS V linea mid clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi:suara jantung I dan II murni, bising jantung (-), gallop (-)b. Pulmo

DextraSinistra

Pulmo Depan

Inspeksi

Bentuk dada

Hemitohorax

WarnaNormalSimetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit sekitarNormalSimetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit sekitar

Palpasi

Nyeri tekanStem fremitus(-)Normal(-)Normal

PerkusiSonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Stridor Vesikuler(-)

(-)

(-)

(-)Vesikuler

(-)

(-)

(-)

(-)

Pulmo Belakang

Inspeksi

Bentuk dada

Hemitohorax

WarnaNormalSimetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit sekitarNormalSimetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit sekitar

Palpasi

Nyeri tekanStem fremitus(-)Normal(-)Normal

PerkusiSonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Stridor Vesikuler

(-)

(-)

(-)

(-)Vesikuler

(-)

(-)

(-)

(-)

Tampak pulmo anterior

Tampak pulmo posterior

8. AbdomenInspeksi:permukaan cembung, distensi (+), warna sama seperti kulit sekitar, spider nevi (-), venectasi kolateral (+), caput medusa (-) , umbilicus cembung (-)Auskultasi : bising usus (+) melemahPerkusi:Redup Timpani Redup

Redup Timpani Redup

Redup Redup Redup

pekak sisi (+), pekak alih (+),shifting dullness (+) dan traube space redup

Palpasi:nyeri tekan epigastrium (+), hepar, lien dan renal sulit dievaluasi, undulasi (+)Lingkar perut : 104cm

EktremitasSuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Oedem-/-+/+

Sianosis-/--/-

Capillary Refill 1,5 mg%

Asites refrakter atau memerlukan diuretik dosis besar

Kadar albumin rendah (< 2,5 gr%)

Kesadaran menurun tanpa faktor pencetus

Hati mengecil Perdarahan akibat varises esofagus

Komplikasi neurologis

Kadar protrombin rendah Kadar natriumn darah rendah (< 120 meq/i), tekanan systole < 100 mmHgDAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo AW.Buku Ajar I Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi V. Jakarta : InternaPublishing. 2009.2. Waleleng BJ, Abdullah Murdani. Perdarahan Saluran Cerna. SetyoHadi B, et all ed. EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam ( Emergency in Internal Medicine ), Jakarta: InternaPublishing, 2011. 3. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al.Harrison's Principles ofInternal Medicine. Seventeenth Edition. 2008.Suara dasar vesikuler

44