of 29 /29
APENDISITIS I. PENDAHULUAN Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awam adalah kurang tepat Karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. 1 II. ANATOMI Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm (beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum (gambar 1). Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya.

APENDISITIS anyar

Embed Size (px)

DESCRIPTION

oke

Text of APENDISITIS anyar

APENDISITIS

APENDISITISI. PENDAHULUAN

Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awam adalah kurang tepat Karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.1II. ANATOMI

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm (beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum (gambar 1). Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya.

Gambar 1. Anatomi apendiks 9,10,13Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n torakalis X. karena itu nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus.

Perdarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.1,2,3,9,10,13III. FISIOLOGI

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.

Imunoglubulin sekretoar yang dihaslilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung tehadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limfe di sini sangat kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah saluran cerna dan seluruh tubuh.1IV. EPIDEMIOLOGI

Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Sedangkan Insidens apendisitis kronik antara 1-5%.

Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.1V. ETIOLOGI

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria (gambar 2). Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor pencetus di samping hyperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolytica (gambar 3).

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa, semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.1,3,6,7VI. PATOLOGI

Tipe inflamasi terdiri dari2 grup yaitu : Tipe Catarrhall inflamation dan tipe Obstrutive apendicitis. Catarrhal InflamationDimulai dari inflamasi mukosa dan sub mukosa. Sewaktu appendiks dibuka, mucosa terlihat menebal, oedematous, memerah yang kemudian menjadi infark kemerahan gelap, gangren, atau ulkus-ulkus kecil. Madang-kadang appendiks seluruhnya menjadi bengkak, serosa menjadi kaku dan terbungkus eksudat fibrin. Kemungkinan penyebabnya adalah invasi bakteri dari jeringan limfoid pada dinding appendiks. Obstruktive ApendicitisTipe yang berbahaya oleh karena apendiks menjadi lumen yang tertutup mengandung bahan-bahan pembentuk feses. Sewaktu appendiks menjadi obstruksi, proses dimulai dengan akumulasi sekret mucus normal, bakteri berproliferasi menuju dasar jaringan lebih dalam, inflamasi dinding apendiks diikuti trombosis pembuluh darah kemudian timbul gangren yang menjadi perforasi melalui dinding apendiks yang nekrotik.

Gambar 2. Apendisitis akut 7

Gambar 3. Apendisitis supuratif 7Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang akan menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi yang disebut eksaserbasi akut.

Gambar 4. Appendiks fecalith 7

Obstruksi lumen apendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hyperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekalit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan (gambar 4).1,3,6,7VII. GAMBARAN KLINIK

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum fokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri dirasakan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat tanda konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi (gambar 5). Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda Awal

Nyeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual dan anoreksi.

Nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti napas dalam, berjalan, batuk, mengedan.

Gambar 5. Peradangan pada apendiks 10,13

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang.

Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik, gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga samar-samar saja. Tidak jarang terlambat didiangnosis akibatnya lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.

Pada kehamilan, keluham utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat:

Riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu.

Radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik.

Keluhan menghilang setelah apendektomi.

Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut atau ulkus lama di mucosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. 1,2,3,6,7,10,13VIII. PEMERIKSAAN

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,50C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendikuler.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.

Karena terjadinya pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, maka keluhan nyeri apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kanan sampai pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil, karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, maka terbukti proses bukan berasal dari apendiks. Peristalsis usus sering normal; peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.

Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat perempuan terutama masih muda sering timbul gangguan yang mirip dengan apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit genekolog lainnya.1,5,6IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan (gambar 6,7).

Pemeriksaan radiologik kolon :

Persiapan penderita :

1. mengubah pola makan penderita

makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, rendah serat, dan rendah lemak.

2. minum sebanyak-banyaknya

oleh karena penyerapan air di saluran cerna terbanyak di kolon, maka pemberian minum ini dapat menjaga tinja agar tetap lembek.

3. pemberian pencahar

sebaiknya dipilih pencahar yang mempunyai sifat sifat sebagai berikut :

Melembekkan tinja dan meningkatkan peristalsis.

Mempunyai citra rasa yang enak.

Mempunyai kemasan yang menarik

Pengalaman menunjukkan salah satu kegagalan persiapan disebabkan keengganan penderita untuk memakai pencahar.

Cara pemeriksaan :

1. Media kontras

Kontras ayang lazim dipergunakan ialah larutan barium dengan konsentrasi berkisar 70-80 W/V % (Weigth/volume). Banyaknya (ml) larutan sangat bergantung pada panjangnya kolon. Umumnya 600-800 ml sudah memadai.

2. Teknik pemeriksaan

Kontras ganda memang relatif lebih sukar teknik penggunaannya di banding kontras tunggal, karena harus melalui tahapan-tahapan tertentu agar radiografik yang dihasilkan dapat optimal.

Tahapan-tahapan itu meliputi:

A. Tahap pengisianDi sini terjadi pengisian larutan barium ke dalam lumen kolon. Umumnya dapat dikatakan cukup bila sudah mencapai fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi dapat diisi dengan merubah posisi penderita dari terlentang (supine) menjadi miring kanan (right decubitus).

B. Tahap pelapisan

Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan kesempatan pada larutan barium untuk melapisi (coating) mukosa kolon.

C. Tahap pengosongan

Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi sempurna, maka sisa larutan barium dalam lumen kolon perlu dibuang sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali.

D. Tahap pengembangan

Dilakukan pemompaan udara ke dalam lumen kolon.

E. Tahap pemotretan

Setelah seluruh kolon mengembang sempurna, maka dilakukan pemotretan atau eksposur radiografik (radiograpic exposure). Posisi penderita pada saat pemotretan tergantung bentuk kolonnya atau kelainan yang ditemukan.

3. Lama pemeriksaan

Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit. Makin lama pemeriksaan itu berlangsung, kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium di sepanjang kolon makin besar.

4.Alat-alat yang dipakai

Irigator plastik dengan balon dan pompa udara terpasang (attachable cufflator) sangat disukai karena sifatnya yang sehingga penderita tidak perlu meninggalkan meja pemeriksaan pada tahap pengosongan. Foto polos pada apendisitis perforasi :

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran kanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum.

c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.

d. Skoliosis ke kanan.

e. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaaan cairan-cairan akibat paralisis usus-usus lokal di daerah proses infeksi

Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis diperbolehkan.(Gambar 7a). Pada Barium enema didapi tanda radiografi:a. Non visualized yang persiten dari apendiks.

b. Partial visualized dari apendiks.

c. Defect penekanan pada caecum.

d. Iritabilitas caecum dan terminal ileum pada screening.

Gambar 6. Radiologik appendiks normal 7,8

(a)

(b)

(c)

(d)

Gambar 7. (a, b,c ) adalah foto barium normal ketika pasien sedang berbaring, (d) Foto barium enema kontras tunggal 7,8,9,10

Gambar 7b. Foto barium pada appendisitis kronis . pada tanda panah didapatkan dinding mengeluarkan darah, adanya udara bebas pada retro sternal. Pemeriksaan Ct-Scan (gambar 8,910,11,12), USG (gambar 13,14,15) dan MRI (gambar 16,17,18) dilakukan bila telah terjadi infiltrat apendikularis. Ct-Scan apendiks berguna dalam mendiagnosis apendisitis dan periapendiceal abscess begitu juga untuk menyingkirkan penyakit-penyakit lain dari abdomen dan pelvic yang mirip apendisitis pada wanita hamil. Sedangkan Ultrasonografi (USG) merupakan prosedur yang tidak memberikan rasa sakit yang dapat mengindentifikasi pembesaran apendiks atau abses. Sewaktu inflamasi apendiks hanya dapat terlihat pada 50% penderita. USG juga bermanfaat pada wanita karena dapat menyingkirkan adanya kondisi-kondisi ovarium, tuba dan uterus yang mirip apendisitis.

Gambar 8. CT-Scan apendiks normal.di dasar dari cecum ( panah)7,11

Gambar 9. CT-Scan apendiks yang mengalami inflamasi.11

Gambar 10. CT-Scan apendisitis gangren akut 7

Gambar 11. CT-Scan apendicitis perforasi dengan abses7

Gambar 12. CT-Scan apendicitis supuratif akut7

Gambar 13. USG apendisitis normal (A : a.iliaca, V : v.iliaca) 7

Gambar 14. USG apendisitis supurative7 Gambar 15 . USG apendisitis perforasi (C : caecum) 7

Gambar 16. MRI apendisitis normal7

Gambar 17 .MRI apendisitis supuratif akut (a :a.iliaca, v: v.iliaca, c : caecum, p: psoas) 7

Gambar 18. MRI. massa periapendikuler7 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis : terdapat pergeseran ke kiri.

Pemeriksaan urin : sedimen dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14X. DIAGNOSIS BANDING

1. Gastroenteritis

2. Demam dengue

3. Limfadenitis mesenterika

4. Gangguan alat kelamin perempuan

5. Infeksi panggul

6. Kehamilan di luar kandungan

7. Kista ovarium terputir

8. Endometriosis eksterna

9. Urolitiasis pielum/ureter kanan

10. Penyakit lain : divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.1,2,3XI. PENATALAKSANAAN

1. Sebelum operasi

a. Observasi

Dalam 8 - 12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicuragai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah 12 jam setelah timbulnya keluhan.

b. Intubasi bila perlu

c. Antibiotik

2. Operasi apendiktomi/ laparoskopi apendiktomi : Jika dijumpai adanya apendicitis dapat sekaligus diangkat, namun kekurangannya jika disbanding CT Scan dan USG adalah pengunaan general anestesi. (gambar 19).

Gambar 19. Laparoskopi apendiktomi123. Pascaoperasi

Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Pasien dikatakan baik dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

4. Penatalaksaan gawat darurat non-operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.1,2,3,12,14XII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi. Baik berupa perforasi bebas maupun perforasi yang berupa massa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum.

Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Pada massa periapendikuler yang pendindingnya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritonium jika terjadi perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Bila terjadi perforasi akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambah nyeri, dan pembengkakan massa, serta bertambahnya kenaikan leukosit.1,2,3XIII. PROGNOSIS

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.3DAFTAR RUJUKAN1. Pieter John, Sjamsuhidayat R, Jong WJ, Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi Revisi. Jakarta. EGC. 1997.

2. Kartono Darmawan et Apendisitis akuta, Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1995.

3. Mansyur A, Triyanti K, Safitri R et Kolesistitis Akut. Dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3 jilid I., Jakarta , Media Aesculapius FKUI 1999.4. Sudarmo Kuncoro Tonny et Kolon, Radiologik Diagnostik, Jakarta, FKUI, 1999.

5. Palmer P.E.S, Cockshoott W.P,Hegedus V,dkk, Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum, Jakarta, 1995.

6. Apendiks, available at: http://www.medicastore.com7. Apendicitis, available at : www.emedicine.com/radio/topic47.htm8. Apendiks, available at : www.apendiks\appendiks\barium enema.htm9. Appendicitis, available at : www.digestive.niddk.nih.gov/.../index.htm10. Apendix, available at : www.charlieproductions.co.uk/appendix11. Apendicitis, available at: www.clinic-clinic.com/.../abdmn/Intestine.htm12. Appendiks, available at: www.laparoscopic-appendectomy.com13. Apendiks, available at : http://www.ms.wikipedia.org/wiki/Apendiks14. Apendiks, available at : www.nusaindah_tripod.com

PAGE