Anestésicos Locais

Seminário ME1

Composição da Fibra Nervosa

Mielinização

Nódulo de Ranvier

Tipos de Fibras Nervosas

Classificação Diâmetro (µ) Mielina Condução (m/seg)

Função

A (Alfa e Beta) 6-22 + 30-120 Motor e Propicepção

A (Gama) 3-6 + 15-35 Tônus Muscular

A (Delta) 1-4 + 5-25 Dor, Toque e Temperatura

B <3 + 3-15 Pré-ganglionar Simpática

C 0,3-1,3 - 0,7-1,3 Pós-ganglionar Simpática

Fisiologia da Fibra Nervosa

• Potencial de repouso -60 a -70 mV• Gradiente de K+ de 10X (potencial de -90mV)• Na/K ATPase• Lei do “tudo ou nada”: geração e propagação

Canal de Sódio

Canal de Na+

• FormasRepouso (fechado)AbertoInativo

• Passagem de 107 ions/seg

• Anestésico local: formas aberta e inativa

Potencial de Membrana e o Canal

Bloqueio da Condução

Estrutura Geral

Mecanismo de Ação

• Teria da expansão lipídica

• Teoria da modulação do receptor

• Ação uso-dependente

• Ação dependente do tipo de fibra

• Teoria do comprimento crítico

• Bloqueio de 3 nódulos de Ranvier• ↓ Condutância em 80%

Propriedades

• ↑ Lipossolubilidade

↑ Penetração neuronal

↑ Absorção lipídica

↑ Potência• Ligação Proteica

Apenas a droga livre é ativa• Isômeros

Levógiros são menos tóxicos e potentes

SoluçãoNão Ion

SangueIon

Membrana

CitoplasmaNão Ion

Canal de Na+

Alteração nas Formas

Taquifilaxia

• Repetidas dose do mesmo anestésico diminuem a eficácia

• Dependente da dose e do intervalo• Acompanhada pela eliminação da droga dos

nervos e da pele• Não ocorre quando repetição é feita em intervalos

curtos e a dor não se manifesta

Potência Relativa

Nervo Periférico

Espinhal Peridural

Bupivacaína 3,6 9,6 4

Lidocaína 1 1 1

Clorprocaína Nd 1 0,5

Mepivacaína 2,6 1 1

Propriedades Físico-QuímicasAmidas

pKa Ionização Coef Partição (Lipossolubilidade)

Ligação Proteica

Bupivacaína 8,1 83 3420 95

Levo-Bupi 8,1 83 3420 95

Etidocaína 7,7 66 7317 94

Lidocaína 7,9 76 366 64

Mepivacaína 7,6 61 130 77

Prilocaína 7,9 76 129 55

Ropivacaína 8,1 83 775 94

Propriedades Físico-QuímicasÉsteres

pKa Ionização Coef Partição (Lipossolubilidade)

Ligação Proteica

Clorprocaína 8,7 95 810 Nd

Procaína 8,9 97 100 6

Tetracaína 8,5 93 5822 94

Solução do Anestésico Local

• ph entre 3,9 e 6,47• pKa entre 7,6 e 8,9• Menos de 3% na forma lipossolúvel

AditivosEpinefrina

• ↑ Duração do bloqueio

• ↑ Intensidade do bloqueio

• ↓ Absorção sistêmica• Efeito anlagésico intrínseco por ação nos receptores

-2adrenérgicos no SNC

Aditivos-2 Agonistas

• Ação em receptores espinais e supra-espinhais• Condução das fibras A e C• Sinergismo de ação com anestésicos locais• Não aumenta toxicidade do anestésico local

AditivosOpióides

• Administração no neuroeixo :analgesia por inibição da fibra CSinergismo ↑ Intensidade ↑ DuraçãoNão causa toxicidade

• Administração no nervo periférico: Ausência de benefício

AditivosAlcalinização

• ↓ Latência

• ↓ Duração

• ↑ Formas lipossolúveis• Alcalinização acima de pH 6,05 a 8 pode causar

precipitação da droga

Efeitos da Adição de EpinefrinaNervo Periférico

↑ Duração↓ Nível

Sangüíneo (%)

Bupivacaína + 10-20

Lidocaína ++ 20-30

Ropivacaína -- 0

Efeitos da Adição de EpinefrinaPeridural

↑ Duração↓ Nível

Sangüíneo (%)

Bupivacaína + 12-20

L-Bupivacaína + 10

Lidocaína ++ 20-30

Ropivacaína -- 0

Farmacocinética

• Duração e Toxicidade dependentes do Clearence• Toxicidade dependente dos níveis plasmáticos• Níveis plasmáticos dependentes da absorção,

distribuição e eliminação

Constantes Farmacocinéticas

VDss

L/Kg

Clearence

L/Kg/h

T ½

h

Bupivacaína 1,02 0,41 3,5

L-Bupivacaína 0,78 0,32 2,6

Lidocaína 1,3 0,85 1,6

Ropivacaína 0,84 0,63 1,9

Efeitos das Patologias na Farmacocinética da Lidocaína

VDss

L/Kg

Clearence

L/Kg/h

T ½

h

Normal 1,32 10 1,8

Insuficiência Cardíaca

0,88 6,3 1,9

Doença Hepática 2,31 6,0 4,9

Doença Renal 1,2 13,7 1,3

FarmacocinéticaAbsorção

Local da injeçãoTecido adiposoVascularização

Propriedades da drogaAdição de epinefrinaQuantidade de droga injetadaDiminuída em drogas mais lipossolúveis e

com maior ligação proteíca

Nível Sérico

Intercostal

Caudal

Epidural

Plexo Braquial

Femural

FarmacocinéticaDistribuição

Fluxo sangüíneo para os órgãosCoeficiente de partição compartimentalLigação proteíca

FarmacocinéticaEliminação

• Aminoésteres → Colinesterase

• Aminoamidas → Metabolização hepática

ToxicidadeSNC

• Cruzam barreira hemato-encefálica

• Absorção ou injeção intravascular

• Potencial de bloqueio da condução nervosa

ToxicidadeFatores Predisponentes

• ↓ Ligação proteíca

• ↓ Clearence

• Acidose

• PCO2

• Estado Hiperdinâmico

• Altas doses

ToxicidadeFatores Protetores

• Sedação• Barbitúricos

• Benzodiazepínicos

• Vasoconstritores

Efeitos Sistêmicos

Concentração Plamática

mcg/mlEfeito

1-5 analgesia

5-10Tontura / zumbido /

amortecimento lingua

10-15 Sedação / inconsciência

15-25Coma / depressão

respiratória

>25 Depressão cardiovascular

Toxicidade

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Con

cent

raçã

o Sé

rica

em

O

velh

as (

mcg

/ml)

Convulsão Hipotensão Apnéia ColapsoCirculatório

BupiLevobupiRopi

Convulsão / Coma

Inibitórios Excitatórios

Potência RelativaToxicidade SNC

Bupivacaína 4

L-Bupivacaína 2,9

Lidocaína 1,0

Ropivacaína 2,9

ToxicidadeCardiovascular

• Altas doses• Relacionado a potência da droga• Lidocaína: hipotensão, bradicardia, hipóxia• Bupi, L-Bupi e Ropi: colapso

cardiovascular• L-Bupi e Ropi: mais seguros• Interação com efeitos no SNC: centros

reguladores

Alargamento do QRS

0 2 4 6 8

LevoBupiBupiRopi

Ressucitação Após Infusão Venosa

0 50 100

Bupi

Levobupi

Ropi

Lido

% Cães

Mortalidade

ToxicidadeNeural

• Exposição direta

• Lesão nas células de Schwann• Inibição do transporte axonal

• Quebra da barreira nervo-sangue

• Fluxo sangüíneo neural

• Alteração na integridade da membrana

• Soluções concentradas

ToxiciadeMiotoxicidade

• Mionecrose• Alteração do Ca2+ intracelular

• Reversível

• Clinicamente não evidente

ToxicidadePrevenção

• Aspiração antes de injetar droga

• Dose teste 3ml

• Injeção lenta

• Evitar doses excessivas

• Monitorização

• Benzodiazepínico

• Medidas de suporte• O2• Ventilação

• Sedativos

• Drogas vasoativas

• Antiarritmicos

• Cardioversão

ToxicidadeTratamento

Reação Alérgica

• IgE e Imunidade celular

• Mais comum com aminoésteres• Hidoxilação com formação de Ácido

Paraaminobenzóico

• Preservativos• Metilparabeno

• Metabisulfito

• Teste cutâneos